Лекарственные средства при аллергических заболеваниях в период беременности

1. Лекарственные средства при аллергических заболеваниях в период беременности ПСПбГМУ им.акад. И.П.Павлова Руководитель Центра

ранней
диагностики аллергических
заболеваний
ведущий научный сотрудник
д.м.н. О.В.Лаврова

2. Распространенность бронхиальной астмы среди беременных

• Tata LJ et al. (2007) при анализе медицинских
документов
280 тысяч беременных БА
обнаружена в 13,3% случаев
• Louik C et Schatz M (2011) среди 3609
беременных подтвержденный диагноз БА был у
13,9%, а симптомы астмы еще у 16% женщин
• Анкетный скрининг 4000 женщин при постановке
на учет по беременности в СПб (2013-2015)
показал, что симптомы астмы отмечают 14,8%
опрошенных

3. Распределение больных по формам и тяжести течения бронхиальной астмы

Степень
тяжести
Дебют БА
Аллерги- Смешанная Неаллергическая БА
БА
ческая БА
Всего
94
3
3
8,0
БАЛТ(и)
97,4
1
1,6
38,8
БАЛТ(п)
95,2
3,6
1,2
33,0
БАСТ
88,8
7,8
4,4
18
БАТТ
54,5
36,4
9,1
2,2
Всего
93,4
4,4
2,2
100

4. Распространенность аллергического ринита среди беременных

• Различными формами ринита страдает
более 50% беременных женщин
• У больных бронхиальной астмой в период
беременности более, чем в 90% случаев
отмечается аллергический ринит
• Симптомы
аллергического
ринита
отмечают у себя 28% беременных (по
результатам анкетного скрининга в СПб
2013-2015)

5. Распространенность атопического дерматита среди беременных

• Атопическим дерматитом страдает 7,2%
беременных, в 62% случаев отмечается
обострение
заболевания
на
фоне
беременности.
• Сочетание атопического дерматита и
бронхиальной астмы отмечено в 10%
случаев
• У 6% беременных имеется сочетание
бронхиальной
астмы,
аллергического
ринита и атопического дерматита

6. Для обеспечения контроля аллергических заболеваний (АЗ) во время беременности необходимо

• Планирование беременности
• Аллергологическое обследование,
разработка и реализация
профилактических мероприятий
• Консультация пульмонолога,
оториноларинголога, дерматолога,
назначение терапии
• Консультация акушера-гинеколога

7. Научно-практический Центр ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста и первичной профилактики

этого круга
болезней у их детей (организован в 2012г)
В состав Центра входят следующие группы,
обеспечивающие работу Центра, возглавляемые
профессорами и ведущими научными сотрудниками
Университета, по специальностям:
•Аллергология
•Пульмонология
•Дерматология
•Оториноларингология

8.

Организационная структура контроля
за беременными с аллергическими
заболеваниями
Беременные
с диагнозом
АР
анкета по
выявлению
АР
Пульмонолог
оториноларинголог
дерматолог
Беременные с
установленным
диагнозом БА,
анкета по
выявлению БА
Беременные с
установленным
диагнозом АД
анкета по
выявлению АД

9. Частота встречаемости аллергического ринита у беременных с БА

Степень
тяжести БА
Аллергическая Смешанная Неаллергичес
БА
БА
кая БА
Дебют БА
72,3
0
0
БАЛТ(и)
82,3
0
0
БАЛТ(п)
96,2*
1
0
p≤0,05
БАСТ
89,4
2,5
0
БАТТ
60
0
0

10. Среди беременных, страдавших БА в 9,8% случаев заболевание сочеталось с атопическим дерматитом. - Бронхиальная астма тяжелого

течения чаще
развивалась у пациенток с ранним дебютом
атопического дерматита.
- При сочетании БА с АД достоверно чаще (р<0,05)
отмечался токсикоз в первом триместре
беременности (52%), чем при отсутствии у больных
БА явлений АД (34,9%).
- Гестозы отмечены в 40,2% случаев при наличии
атопического дерматита и лишь в 23,3% при его
отсутствии (классификация Российской Ассоциации акушеровгинекологов (2005 г.)

11. Частота встречаемости осложнений беременности у больных с сочетанием различных аллергических заболеваний

БА
n
Гестозы
1044 243 23%
БА+АД
102
БА+АР
890
БА+АР+АД
63
40,2%
43 p<0,01
254 28,5%
38,8%
24 p<0,05
Угроза
прерывания
в 3 триместре
198
19%
16
15,5%
147
16,5%
28,1%
p<0,05
18

12. Лечение беременных, страдающих аллергическими заболеваниями

Очевидно, что лечение беременной – это
лечение и матери и ребенка, поэтому к нему
предъявляются повышенные требования
Среди большинства больных и части врачей,
в особенности акушеров-гинекологов,
распространено предубеждение против всех
групп лекарственных препаратов,
применяющихся для лечения аллергических
заболеваний, в особенности это касается
группы ГКС (ингаляционных и интраназальных)
Инструкции к лекарственным средствам дают
неверную или ограниченную информацию об их
безопасности при беременности

13. Отчет рабочей группы NAEPP – 2004

Отсутствие адекватного контроля бронхиальной
астмы представляет больший риск для плода,
чем применение любых препаратов для
лечения этого заболевания. Правильный
контроль заболевания должен обеспечивать
женщине, страдающей бронхиальной астмой,
возможность
нормального
вынашивания
ребенка с минимальным риском для плода или
вовсе без этого риска.

14. Установлено, что противоастматические препараты (β2-агонисты, ингаляционные глюкокортикостероиды) не оказывают негативного

влияния на плод или мать.
Лечение
страдающих
бронхиальной
астмой беременных женщин должно
проводиться в соответствии с принятыми
рекомендациями
по
лечению
бронхиальной
астмы.
Руководство по диагностике, лечению и профилактике
бронхиальной астмы под редакцией академика РАМН,
профессора А.Г.Чучалина. Москва, 2005

15. Для большинства противоастматических препаратов нет оснований считать, что они могут оказывать негативное влияние на плод.

Адекватно контролируемое лечение
теофиллином, ИГКС, β2-агонистами,
антилейкотриеновыми препаратами, не
сопровождается увеличением частоты
пороков плода. Основная задача заключается
в достижении контроля симптомов
заболевания и поддержании нормальной
функции легких.
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.
Пересмотр 2007г.

16. Федеральные рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (2016г.)

Используйте короткодействующие β2-агонисты как
обычно.
Используйте пролонгированные β2-агонисты как
обычно.
Назначайте ИГКС как обычно.
Используйте пероральные и в/в теофиллины как
обычно.
Используйте таблетированные кортикостероидные
препараты как обычно.
Прием антагонистов лейкотриенов может
продолжаться у беременных женщин, хороший
контроль заболевания у которых достигнут
благодаря этой группе препаратов.

17. Симптоматическая терапия БА на фоне беременности

При редкий приступах удушья, затруднения
дыхания, кашля (не более 2 раз в месяц)
назначаются β2-агонисты по требованию:
сальбутамол, беротек, беродуал. Лучшая
переносимость отмечается у сальбутамола в
виде вентолина.
При
более
частых
приступах
удушья
необходимо
назначение
ингаляционных
глюкокортикостероидов (ИГКС), β2-агонисты
назначаются перед использованием ИГКС
для расширения бронхов.

18. Результаты исследования безопасности β2-агонистов короткого действия

С 1993 по 2004 год было проведено одно
экспериментальное исследование на животных
и пять клинических исследований, в которые
было включено 6667 беременных женщин, из
которых у 1929 страдали астмой, из них 1599
принимали ингаляционные β2-агонисты.
Данные этих исследований подтвердили
безопасность применения β2-агонистов во время
беременности.
Наиболее
предпочтительным
является
сальбутамол
из-за
своей
исключительной
безопасности и наибольшего количества данных
о безопасности его использования у беременных

19. После приема максимально разрешенных доз β2-агонистов не меняются: - артериальное давление и частота сердечных сокращений у

матери
- частота сердечных сокращений плода
- данные допплерометрии
фетоплацентарного комплекса
W.F. Rayburn et al. (1994)

20. Результаты исследования безопасности β2-агонистов длительного действия

В последние годы широко используются в
клинической
практике
ингаляционные
β2агонисты длительного действия – сальметерол и
формотерол. Фармакокинетика и токсичность
данных препаратов аналогична ингаляционным
β2-агонистам
короткого
действия,
за
исключением их более длительной ретенции в
легких. В США предпочтительным считается
назначение сальметерола, так как он более
длительно используется в этой стране. Анализ
течения беременности и родов у женщин,
использовавших
формотерол,
показал
отсутствие различий в исходах беременности с
группой больных, получавших β2-агонисты
короткого действия (Wilton LV et Shakir SA, 2002).

21. Результаты исследования безопасности ИГКС во время беременности

Действие ИГКС на мать и плод было тщательно
изучено в исследованиях на животных и у 6113
женщин,
получавших
будесонид
в
период
беременности.
Выводы:
• использование ИГКС позволяет снизить риск
обострений астмы и увеличить дыхательные
объемы;
• не выявлено данных о связи увеличения
количества аномалий развития или других
неблагоприятных перинатальных исходов с
использованием ИГКС.

22. У матерей, получавших терапию ИГКС, были нормальные уровни кортизола и эстриола плода, вес детей при рождении не отличался от

среднепопуляционного.
В многоцентровых исследованиях, относящихся к группе
доказательности «А» не обнаружено связи приема ИГКС с
частотой встречаемости преждевременных родов,
гипотрофии плода, рождением маловесных детей,
материнской и детской смертностью.
Препаратом выбора из ингаляционных кортикостероидов
является будесонид, так как убедительных данных о его
безопасном применении у беременных имеется больше,
чем о других ингаляционных кортикостероидах.
Популяционное исследование 2014 года, проведенное в
Канаде показало, что различий в течении и исходах
беременности у женщин, получавших будесонид и
флютиказон не имеется.

23. Базисная терапия БА во время беременности

При назначении ИГКС в период беременности
рекомендуется Пульмикорт-турбухалер (если
больная до беременности получала другой
препарат группы ИГКС или ИГКС/ДДБА –
характер терапии сохраняется)
Более оправданным является назначение
комбинированных препаратов, содержащих
бета-2-агонист длительного действия
(сальметерол, формотерол) и
глюкокортикостероид
Симбикорт, серетид, форадил-комби, зенхейл

24. Лечение аллергического ринита при беременности

• Наиболее эффективны при лечении АР
глюкокортикостероидные препараты для
интраназального применения
• Подбор препарата производится врачом с
учетом индивидуальной чувствительности
больной
• Лечение аллергического ринита должно
проводиться не курсами, а до
восстановления носового дыхания

25. Интраназальные кортикостероиды

Предпочтение должно отдаваться
препарату Тафен-назаль (содержит
будесонид)
При отсутствии эффекта может быть
назначен любой препарат из группы
интраназальных ГКС
Самые современные препараты могут у
некоторых больных уступать по
эффективности препаратам более ранних
сроков разработки.

26. Лечение атопического дерматита при беременности

Рекомендуется
воздержаться
от
назначения антигистаминных препаратов,
особенно на ранних сроках.
В особо тяжелых случаях для коррекции
зуда возможно применение лоратадина
или цетиризина.
Антигистаминные препараты назначаются
на строго ограниченный срок (не более 710 дней).

27. Лечение атопического дерматита при беременности

Одним из наиболее важных триггерных факторов
является нарушение деятельности ЖКТ
Для коррекции состояния ЖКТ применяются
желчегонные и гепатопротективные препараты
(Хофитол, Гепабене, Эссенциале форте Н),
препараты лактулозы (Дюфалак, Нормазе,
Лактусан, Лактофильтрум), пробиотики.
Длительное применение беременной женщиной
пробиотических препаратов снижает риск развития
у ребенка атопического дерматита

28. Лечение атопического дерматита при беременности

Необходимо регулярно использовать современные
эмоленты (при обострении АД желательно, чтобы
препарат содержал противозудные и
заживляющие компоненты).
Используются препараты аптечной косметики
сбалансированного состава (линии базового ухода
Эмолиум, Ля Рош Позэ, Урьяж, А-Дерма, Авен и
др).
Для очищения применяется моющие средства с
кислым рН и кремовой добавкой («мыло без
мыла»).

29. Лечение атопического дерматита при беременности

• В случаях выраженного обострения допустимо
применение
коротких
курсов
топических
глюкокортикостероидов:
мометазона фуроата
(Элоком),
метилпреднизолона
ацетоната
(Адвантан), гидрокортизона бутирата (Локоид).
• Эти
препараты
обладают
минимальной
биодоступностью, т.е. риск развития системных
побочных эффектов практически сведен к нулю.
• При легких обострениях атопического дерматита,
для
усиленной
релипидации,
оправдано
применение крема «Локобейз Рипеа». Препарат
наносится обычно один раз в сутки – на ночь.

30. Рекомендации по родоразрешению больных бронхиальной астмой

• Рекомендуется родоразрешение через
естественные родовые пути
• При наличии акушерских или каких-либо других
показаний – кесарево сечение под эпидуральной
анестезией
• При стимуляции
родовой
деятельности
не используются препараты простагландина F2α
• Если своевременно не назначена базисная
терапия бронхиальной астмы, показана
подготовка к родам введением преднизолона
внутривенно капельно

31. Получить пособие для врачей и задать вопросы можно по адресу [email protected]

32. МедицинаДляЛюдей «Как предупредить бронхиальную астму у Вашего ребенка»

33.

34. Все беременные, страдающие бронхиальной астмой, или аллергическим ринитом, или атопическим дерматитом (экземой) должны получать

направление по форме 057/у-04 к
каждому специалисту отдельно.
Если у пациентки отмечаются признаки каждого
из заболеваний, направлений должно быть три.
Телефоны для записи:
к пульмонологу 3387832, запись Пн-Пт 9:0015:00
к ЛОР-врачу +79215991730,запись Пн-Пт 9:00 15:00
к дерматологу +79216406975, запись вторник
18.00-20.00, среда 10:00-13:00