Противосудорожные препараты во время беременности

1.

КАЗАХСКИЙ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ
С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
С.Д.АСФЕНДИЯРОВ
АТЫНДАҒЫ
ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА
УНИВЕРСИТЕТІ
КАФЕДРА: КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Тема: Противосудорожные препараты во время
беременности
Подготовила:Нахаева У.П.
6 курс
Интерн акушерства и гинекологии
Проверила:
Алматы 2018 г.

2. Эпилепсия и беременность

Определение
• Эпилепсия – это стойкое церебральное
расстройство разной этиологии, при
котором отмечаются высокая
вероятность развития эпилептических
приступов в будущем и связанных с
ними нейробиологические, когнитивные,
психологические и социальные
последствия

3.

Классификация по
ЭТИОЛОГИИ
Идиопатическая – генетически обусловленная
• Конкордантность по эпилепсии от 60 до 90% у однояйцевых и от 15 до 35% у
двуяйцевых близнецов.
• Заболеваемость одного из родителей эпилепсией является фактором риска от 2 до
8%.
Симптоматическая – возникает после заболеваний:
• черепно-мозговых травм,
• нейроинфекций,
• энцефалопатий,
• острых нарушений мозгового кровообращения
Криптогенная – условная категория, т.к. в связи с техническим
развитием может быть перенесена в категорию симптоматическая

4. Эпидемиология

Классификация эпилепсии и
эпилептических синдромов
• Локализуемая эпилепсия (фокальная,
парциальная): лобная, височная, теменная,
затылочная
• Генерализованная эпилепсия (идиопатическая и
симптоматическая).
• Эпилепсия и синдромы, четко
неклассифицируемые как фокальные и
генерализованные (судороги новорожденных,
миоклонус-эпилепсия и др.).
• Специфические синдромы (фебрильные
судороги, при острых метаболических и
токсических нарушениях)

5. Эпидемиология

Судорожный очаг
Причины развития
судорожного очага
Ишемия
Перинатальные осложнения,
Травмы головы,
Соматические или
инфекционные заболевания,
Опухоли
Аномалии головного мозга,
Нарушения обмена веществ,
Инсульт,
Токсическое воздействие
различных веществ
эпилеп
тогенн
ый очаг

6. Эпидемиология

Патогенез эпилепсии

7. Эпидемиология

Клиника
1. Судороги.
2. Аура.
3. Нарушение сознания.
4. Развитие личностного дефекта.
5. Развитие осложнений
• со стороны различных органов (на сегодняшний день
– минимизированы в связи с более адекватно
проволимой трерапией)

8. Определение

Клиническая картина
генерализованного судорожного
припадка:
• Инициальная фаза - потеря сознания, падение, крик,
судорожные сокращения мышц грудной клетки.
• Тоническая фаза: 15-20 сек., тоническое напряжение
мышц голова запрокидывается, опистотонус, апноэ.
• Клоническая фаза: 2-3 мин.: клонические сокращения
мышц конечностей, туловища, шумное дыхание, прикус
языка.
• Постприпадочная фаза: зрачки расширены, отсутствует
их реакция на свет, мышечная гипотония, отсутствие
сухожильных рефлексов, может быть непроизвольное
мочеиспускание, дезориентация, может быть сон. Общая
продолжительность припадка 4-5 минут.

9. Классификация

Противоэпилепти́ческие
препара́ты (антиконвульса́нты,
лат. convulsio — судорога) —
фармацевтические препараты
противосудорожного действия, применяемые для
лечения эпилепсии, купирования мышечных
судорог различного происхождения (при эпилепсии,
эклампсии, интоксикациях, столбняке).

10. Эпилепсия (G40)

Классификация
• Общим для противоэпилептических препаратов
принципом работы является снижение частоты
срабатывания нейронов.
• Такое действие обычно достигается в основном
тремя путями:
1. усилением активности тормозных нейронов,
например, стимулируя активность ГАМКрецепторов
2. торможением возбуждающих рецепторв
нейронов, например, снижая активность NMDAрецепторов.
3. прямым влиянием на проведение
электрического импульса, например, регулируя
ионные каналы нейронов.

11. Эпилепсия (G40)

Эпилепсия и
беременность. Статистика
• Распространенность эпилепсии среди
населения достигает 1%, при этом до 40%
больных являются женщинами
детородного возраста.
• По другим данным, около 1% беременных
женщин страдают эпилепсией;
• У 13—15% заболевание впервые
проявляется во время беременности, у
части больных эпилептические
пароксизмы (приступы) наблюдаются
исключительно во время беременности —
так называемая гестационная эпилепсия

12. Эпилепсия (G40)

Особенности приема противоэпилептических
препаратов при беременности и кормлении
грудью
• Парциальная эпилепсия, за исключением
редких случаев, не является
противопоказанием для беременности и
родов, беременность необходимо
планировать. Женщины должны быть
информированы о возможности
тератогенного действия
противоэпилептических препаратов.
Желательна подготовка к беременности,
оптимизация противоэпилептической терапии
(с учетом потенциально тератогенного
действия препаратов) до ее наступления.

13. Эпилепсия (G40)

• Препаратами с наименьшим тератогенным
действием являются ламотриджин,
леветирацетам, карбамазепин. За месяц до
планируемого зачатия и в течение первых
12 недель беременности на фоне приема
противоэпилептических препаратов
рекомендуется прием фолиевой кислоты (5
мг/сут). Грудное вскармливание возможно
при приеме большинства
противоэпилептических препаратов в
терапевтических дозах.

14. Классификация по ЭТИОЛОГИИ

Исходы беременности на
фоне приема ПЭП
• 1. Группа без пороков развития;
• 2. Группа с большими пороками развития. Под
БПР понимают выраженные аномалии органов
и систем, видные (проявляющиеся) сразу при
рождении или в течение первых 6 недель жизни
и требующие специального лечения
• 3. Группа с другими аномалиями (малые пороки
развития (дисэмбриогенетические стигмы),
хромосомные нарушения, дефекты одного
гена). Задержку развития плода и дисморфии,
по тяжести не попадающие в категорию
больших пороков, даже если они значительны
косметически, относили в группу малых
структурных аномалий.

15. Классификация по МЕХАНИЗМУ РАЗВИТИЯ

• Эпилепсия - одно из наиболее
распространенных хронических заболеваний, с
которым приходится иметь дело акушерам.
• Эпилепсия может осложнять течение
беременности и приводить к развитию
врожденных аномалий у новорожденных. При
этом риск внутриутробной и неонатальной
смерти в 2-3 раза превышает таковой для
населения в целом.
• Врожденные аномалии разной степени тяжести
встречаются у 4-10% детей, матери которых
страдают эпилепсией. Кроме того, у них часто
наблюдаются снижение массы тела, замедление
роста и нарушения когнитивных функций

16. Этиопатогенез

• Большие аномалии представляют собой
структурные дефекты, формирующиеся во
время органогенеза и приводящие при
отсутствии лечения к серьезным нарушениям
функции органов или смерти.
• Они включают расщелину позвоночника (spina
bifidum), врожденные заболевания сердца,
ротолицевые расщелины ("заячья губа" и
"волчья пасть"), атрезию кишечника и
урогенитальные дефекты (гипоспадия).
• К малым аномалиям относят структурные
отклонения от нормы, не приводящие к
серьезным медицинским или косметическим
последствиям, например, нарушения
морфологии лица (V-образные брови, низко
расположенные уши, широкий рот) и
гипоплазию дистальных фаланг и ногтей.

17.

Планирование беременности
• Женщинам, страдающим эпилепсией, следует
объяснять необходимость планирования
беременности. Они должны быть информированы
о потенциально опасных последствиях
противосудорожной терапии для плода и
необходимости обследований с целью выявления
врожденных аномалий. Для предупреждения
случайной (незапланированной) беременности
следует обеспечить надежную контрацепцию.
Наилучшим методом контрацепции для женщин,
получающих противосудорожные средства с
индуцирующим действием на ферменты печени
(карбамазепин, фенитоин, примидон,
фенобарбитал), являются внутриматочные
устройства.

18. Судорожный очаг

Ламотриджин (Lamotrigine)
Эпилептал, Ламотрин 25,50,100, Ламитар,
Ламиктар, Ламитрил, Героламик.
• МД связан с блокированием вольтажзависимых натриевых каналов
пресинаптических мембран нейронов в фазе медленной иннактивации
и угнетением избыточного высвобождения глутамата.
• Монотерапия и дополнительная терапия эпилепсии.
• Парциальные и генерализованные припадки, включая тоникоклонические приступы,
• приступы, связанные с с-мом Леннокса - Гасто
• Таблетки 25 мг, 50 мг , 100 мг ,150 мг,
200 мг

19. Механизм развития генерализованной эпилепсии

• При монотерапии взрослым и детям старше
12 лет – нач.доза - 25 мг 1 р / сут -2 нед.,
затем 50 мг / сут -2 нед., в дальнейшем дозу
повышают на 50 - 100 мг каждые 1-2 недели
до достижения оптимального эффекта.
• обычная поддерживающая доза 100 - 200 мг
/ сут в 1 или 2 приема.
• Дети от 2 до 12 лет – нач. доза 0,3 мг / кг /
сут в 1 или 2 приема -2 нед., затем 0,6 мг / кг
/ сут в 1 - 2 р/ сут -2 нед. , в дальнейшем
дозу повышают на 0,6 мг / кг каждые 1-2
недели до достижения оптимального
эффекта,
• обычная поддерживающая доза 1 - 15 мг /
кг / сут в 1 или 2 приема.
• ПЭ: диплопия, атаксия, головные боли,

20.

Карбамазепин
(Carbamazepine)
Карбамазепин, ЗЕПТОЛ,
КАРБАЛЕКС,МЕЗАКАР, Тегретола,
Финлепсин, Финлепсин РЕТАРД,
Карбасан, Тимонил.
Оксепин 300 мг (Окскарбазепин).
• применяют при психомоторной эпилепсии,
парциальных формах эпилепсии, вторичногенерализованных формах.

21. Клиника

• Таблетки по 200 мг, 400 мг
• начальная доза составляет 200 мг 1 - 2 г / сут,
затем дозу медленно повышают до оптимальной,
которая обычно составляет
600 - 1 200 мг в несколько приемов;
• ПЭ: тошнота, атаксия, диплопия, сонливость, брадикардия,
диспепсия, лейкопения.
• ПП: гиперчувствительность, атриовентрикулярная
блокада, заболевания костного мозга; гематологические
болезни, нарушение образования порфирина, т.е.острая
перемежающаяся порфирия; тяжелые нарушения
функции печени, почек, сердечной деятельности, обмена
натрия, простатит , глаукома БА

22.

Леветирацетам
• Монотерапия, в том числе на старте
терапии, фокальной эпилепсии как без
генерализации, так и с генерализацией у
взрослых и детей с 16 лет, в качестве
дополнительной терапии некоторых
форм идеопатической генерализованной
эпилепсии- юношеской миоклонической
эпилепсии, первично-генерализованных
тонико-клонических судорог

23. Эпилепсия и беременность

• 1000—3000 мг в сутки в два приема.
Начальная лечебная доза 500 мг 2 раза
в сутки, но некоторые специалисты
рекомендуют начинать с 250 мг 2 раза в
сутки. Суточная доза может быть
увеличена в зависимости от
клинической реакции и переносимости
до 1500 мг 2 раза в сутки.
• Изменение дозы на 500 мг может
осуществляться каждые 2-4 недели.

24. Важно знать каждому ВОП

Топирамат (Topiramate)
ТОПИЛЕПСИН, ТОПИРОМАКС, Дроплет, Эпирамат,
РАНТОПИР, Топамакс, ТОПИЛЕКС, ТОПИРАМИН,
ТОПИРОЛ.
• как монотерапия для лечения взрослых и детей старше 2
лет с парциальными эпилептическими припадками,
первично генерализованными тонико-клоническими
припадками.
• как дополнительная терапия при парциальных
эпилептическихприпадках, первично- генерализованных
тонико-клонических приступах, при приступах,
ассоциированных с с-мом Леннокса-Гасто.

25. Важно знать каждому ВОП

• Таблетки по 25 мг, 50 мг, 100 мг, 200 мг.
• монотерапия для взрослых начинать с 25 мг на ночь -1
нед., в дальнейшем можно увеличивать на 25 - 50 мг с
недельным или двухнедельным интервалом и принимать
ее в 2 приема;
• начальная доза топирамата при монотерапии у взрослых 100 мг / сут, а максимальная рекомендуемая доза - 500 мг
/ сут;
• у пациентов с рефрактерными формами эпилепсии
допустимые дозы до 1 000 мг / сут.
• МСД для взрослых составляет 1 600 мг.
• ПЭ: головокружение, атаксия, снижение массы тела.
• ПП: гиперчувствительность к препарату, детский возраст
до 2 лет.

26. Эпилепсия и беременность. Противопоказания.

Фенитоин (Phenytoin)
Дифенин
• преимущественно большие
эпилептические припадки;
• эпилептический статус ,
• с тонико-клоническими судорогами.
•Таблетки по 0,117 г

27. Эпилепсия и беременность. Статистика

• Сначала по ½ -1 табл. 3 р / сут, затем с
постепенным медленным увеличением на 1
табл. за месяц
до достижения поддерживающей дозы 3-5
табл. / сут.
ПЭ: нистагм, сонливость, атаксия, двоение, психическая
замедленность.
ПП: СН (с-м Адамса-Стокса, AV блокада II и III
степени, синоатриальная блокада, синусовая
брадикардия), нарушение функции печени и почек;
кахексия; порфирия, повышенная чувствительность.

28. Тактика невролога

Добиться максимально
стойкой ремиссии
• Согласно статистическим
данным ремиссия в приступов
Э. в течении последних 2 лет
прогностически благоприятна
в отношении беременности.

29. Тактика невролога

Схема ведения
Параметр
При
компенсированно
м течении
При
парциальных
припадках
Регулярность наблюдения
неврологом
1 раз в 2 мес
1 раз в 1 мес
Регулярность наблюдения
акушером-гинекологом
Согласно
нормативам
1 раз в 2 мес
1 раз в 2
При каждом
обращении к
неврологу
ЭЭГ-исследование
Определение концентрации АЭП
Гормоны фетоплацентарного
комплекса и a-фетопротеин
С конца 1 триместра и далее 1
р/мес
Динамическое УЗИ плода
при постановке на учет, в 19–21-ю
нед., далее - 1 раз в 4 нед
Допплерометрию
С 20 нед. беременности – каждый
месяц
Консультация генетика
До 17 нед.

30. Тактика ВОП

Испытание родами
• Оптимальным видом обезболивания
для женщины, страдающей
эпилепсией, будет эпидуральная
анестезия. Медикаментозное
обезболивание (например, петидин)
может спровоцировать судороги.

31. Тактика ВОП

• Наличие эпилепсии не является
показанием для кесарева сечения,
поэтому большинство пациенток с
таким диагнозом могут рожать
естественным путем. Выбор метода
родоразрешения будет зависеть от
общего состояния матери и плода, а
также наличия других показаний или
противопоказаний со стороны обоих.
Кесарево сечение проводится у
женщин, страдавших частыми
судорожными приступами в течение
последних недель беременности.

32. Тактика акушера-гинеколога

Ведение послеродового
периода.
В послеродовом периоде
повышается риск обострения
эпилепсии
В течении послеродового
послеродового периода – снижение
потребности в АЭП
• Интоксикация АЭП обусловлена
относительным повышением концентрации
АЭП

33. Ведение послеродового периода.

Отказ от грудного
вскармливания необоснован
• во время беременности попадание
АЭП в кровь ребенка обычно
выше, чем с молоком матери.
Кормление грудью необходимо
осуществлять в положении лежа,
для того чтобы в случае развития
припадка избежать травмы.

34. Ведение послеродового периода.

Заключение.
• Благодаря современным средствам лечения
эпилепсии позволяющим осуществлять
монотерапию данного заболевания
появилась возможность вполне успешно
сохранять беременность. А в совокупности с
новейшими генетическими методами
исследования в области генетики можно
предотвратить рождение ребенка с
врожденной патологией.