Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

к.м.н. Колыгин Алексей Вадимович

2.

• Каждый год язвенная болезнь желудка и 12ПК поражает
более 4 миллионов людей во всем мире
• 20-30 % пациентов имеют осложнения заболевания
• 2-14% язв будут перфорировать

3.

• Смертность 10-40%
• Больше половины пациентов - женщины

4.

5.

Этиология:
• Н.pylori
• НПВС
• Стероиды
• Курение
• Употребление соленой пищи
• Сезонность?

6. Классификация

1. По этиологии: прободение хронической и острой язвы (гормональной,
стрессовой или др.);
2. По локализации:
• а) язвы желудка (с указанием анатомического отдела),
• б) язвы двенадцатиперстной кишки (с указанием анатомического
отдела);
3. По клинической форме:
• а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);
б) атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой
сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в
изолированную спайками полость);
• в) сочетание прободения с другими осложнениями язвенного
процесса (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация);
4. По выраженности перитонита

7. Успешная операция

Диагностика
Показания к операции
Предоперационная подготовка
Техника операции
Послеоперационный период

8. Диагностика

• «кинжальная» боль в животе (95%) - (симптом Dieulafoy)
• «доскообразное» напряжение мышц живота (92%)
• язвенный анамнез

9. Диагностика

• положительные симптомы раздражения брюшины в
первый час – 98%.
• исчезновение печеночной тупости (симптом Clark) и
появление высокого тимпанита над печенью (симптом
Спижарного) – 37%.

10. Диагностика

Рентгенография
свободный газ в брюшной полости.
диагностическая точность до 80%.
В положении стоя
В положении лежа на
спине
определяется
только при большом
скоплении газа
В положении
латеропозиции

11. Диагностика

Компьютерная томография
свободный газ в брюшной полости
жидкость в брюшной полости
дефект стенки полого органа
диф.диагноз с другими острыми заболеваниями
диагностическая точность до 98%.

12. Диагностика

Компьютерная томография
до 12% больных с травматической перфорацией могут иметь
нормальную КТ картину.
Перорально рентгеноконтрастный препарат. Выполнение КТ.

13. Диагностика

УЗИ
Перитонеальный лаваж заменен на протокол FAST focused
assessment by sonography for trauma

14. Диагностика

УЗИ
Свободный газ 75%

15. Диагностика

УЗИ
Свободная жидкость 95%

16. Диагностика

ЭГДС
Позволяет установить наличие прободной язвы в 90% случаев.
Показана при отсутствии симптомов перитонита и при подозрении
на прикрытую перфорацию.
ЭГДС после проведения рентгенографии, УЗИ, КТ

17. Диагностика

Осмотр
Рентгено
графия
УЗИ
КТ /
контраст
ЭГДС

18.

Йохан Микулич-Радецкий
“Столкнувшись с прободной язвой желудка или кишок, каждый
доктор должен решиться на открытие живота, зашивание
отверстия, и устранение возможного или имеющегося
воспаления путем тщательного туалета брюшной полости.”

19.

Хирургическое лечение
Предоперационная подготовка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
общегигиеническая обработка
выведение желудочного содержимого
выведение мочи
антибиотикопрофилактику
профилактику тромбоэмболических осложнений
предоперационная подготовка не должна увеличивать
сроки до выполнения операции.
Каждый час отложенной операции уменьшает шанс
выжить больного на 2,4%

20.

Хирургическое лечение
1. Ушивание прободного отверстия.
2. Иссечение прободной язвы, с возможной
пилоропластикой и ваготомией
3. Резекция желудка.

21.

Roscoe R. Graham
У нас нет иного обязательства перед такими больными, кроме спасения их
жизней. Любую хирургию, нацеленную на большее, можно в значительной
степени расценить как вмешательство не в свои дела.
Мы не обязаны во время операции выполнять какую бы то ни было
процедуру, направленную на излечение больного от дуоденальной язвы.

22.

Лапароскопическое ушивание
Показания:
1.
2.
Локализация прободного отверстия на передней стенке желудка или
двенадцатиперстной кишки.
Небольшие размеры язвенного дефекта.
5 мм

23.

Лапароскопическое ушивание
Когда не рекомендуется ?
Шкала Boye
Фактор
Баллы
АД сис. менее 100 мм рт ст
1
Госпитализация свыше 24ч
1
Сопутствующие заболевания
(ASA >3)
1
2 балла – EAES не рекомендует лапароскопическое ушивание
Достоверность прогноза 93,8%

24.

Ушивание
Можно выполнить в большинстве случаев.
Исключения:
1. прорезывание ушиваемых тканей нитями
2. сомнения в герметичности ушитого прободного отверстия из-за
инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта
3. стеноз пилородуоденальной зоны
4. прободение гигантской или пенетрирующей язвы
5. прободение каллёзной язвы
6. подозрение на малигнизацию язвы

25.

Ушивание

26.

Методы ушивания
Узловые:
Одиночный узловой
П-образный
Z-образный

27.

Методы ушивания
узловыми однорядными швами с подшиванием
пряди сальника в виде плаща к линии шва

28.

Методы ушивания
Ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с
тампонированием перфорационного отверстия прядью сальника на ножке
(операция Оппеля – Поликарпова, операция Cellan–Jones, Graham)
Cellan – Jones
Graham

29.

Лапароскопическое ушивание
Количество в отдельных клиниках - от 46% до 92%.
Ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки может быть
дополнено ваготомией по усмотрению хирурга.
Условия применения метода: В первые сутки после операции больным
назначается инъекционная форма ингибитора протонной помпы.

30.

Лапароскопическое ушивание
Противопоказания:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Труднодоступная локализация язвы.
Большой диаметр прободного отверстия.
Подозрение на малигнизацию язвы.
Каллезная язва.
Перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм.
Вторичный разлитой гнойный перитонит, тяжёлый сепсис.
Наличие сопутствующих заболеваний и состояний, препятствующих
наложению карбоксиперитонеума .

31.

Лапароскопическое ушивание
Частота конверсий - от 0 до 29%.
Наиболее распространенные причины конверсии:
1. Размер прободного отверстия более 10 мм.
2. Труднодоступная локализация язвы.
3. Сомнения в надежности швов в зоне инфильтрации.

32.

Лапароскопически
ассистированное ушивание
Этапы:
1. диагностическая лапароскопия
2. удаление выпота и санация брюшной полости
3. минилапаротомия
4. ушивание прободного отверстия
5. ушивание минидоступа

33.

Лапароскопическое ушивание против открытого ушивания
Лапароскопическое
Открытое
Раневая инфекция
1%
6,1%
Несостоятельность
2%
2%
2,5%
5,8%
п/о летальность
Ранняя реабилитация
+

34.

Послеоперационный период
1. в/в ИПП
2. назогастральный зонд
3. антибиотикотерапия
FTS (Fast track surgery) ERAS (Еnhanced recovery after surgery)*
1.
2.
3.
4.
ранняя реабилитация больного
раннее начало послеоперационного перорального приема жидкости и пищи
раннее удаление мочевого катетера
отказ от использования назогастрального зонда.
* местный неотграниченный перитонит. При ранних признаках осложнённого
течения послеоперационного периода или при отсутствии перистальтики
кишечника программа останавливается

35.

Тот кто боится старых ошибок и закрывает перед ними дверь,
также закрывает дверь и перед новой истиной

36. Спасибо за внимание

к.м.н. Колыгин Алексей Вадимович