Лечение рассеянного склероза

1. Лечение рассеянного склероза

ЛЕЧЕНИЕ
РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

2. Цели лечения:

купирование обострений заболевания;
снижение частоты обострений;
лечение последствий предыдущих обострений;
предотвращение прогрессирования и
инвалидизации;
симптоматическое лечение:
1. немедикаментозное лечение
2. лекарственная терапия

3. Немедикаментозная терапия

направлена на улучшение функциональных
возможностей и качества жизни
пациентов: уменьшение спастичности,
утомляемости, нейрогенной дисфункции
сфинктеров, когнитивных и аффективных
расстройств

4. Немедикаментозное лечение:

Включает
реабилитационные
мероприятия,
которые должны начинаться как можно раньше – с момента
постановки диагноза, и проводится специализированной
мультидисциплинарной бригадой, в состав которой входят
невролог, физиотерапевт, психолог, эрготерапевт, логопед,
социальный работник и медицинская сестра
Основная
задача
реабилитации
является
поддержание максимально возможной (с учетом степени
инвалидности) активности больного во всех областях
жизнедеятельности

5. Лекарственная терапия:

I. Купирование обострений:
a) Глюкокортикостероиды:
применяются при обострениях, сопровождающихся явными
нарушениями функций (снижение зрения, парезы, нарушения
походки);
проводят пульс-терапию метилпреднизолоном (метипред): в
дозе 1 г вводят в/в капельно на 100 мл 0,9% раствора натрия
хлорида в течение 60 минут 1 раз в день (в утренние часы) в течение
3-5 дней;
перед лечением необходим общий анализ крови, мочи и ее посев;
глюкокортикостероиды противопоказаны при инфекционных
поражениях
б) Плазмаферез :
применяется при тяжелых обострениях, когда сохраняется
выраженная резидуальная симптоматика;
оказывается эффективным у 40% больных, не отвечающих на
глюкокортикостероиды;
проводят 7 сеансов с интервалом в 1 день (т.е. в течение 14 дней);
плазмаферез противопоказан при неустойчивой гемодинамике

6. II.Профилактика рецидивов препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС):

Интерфероны
бета
Глатирамера
ацетат
Митоксантрон

7. Интерфероны:

применяют интерферон β - 1а и β – 1b;
оказывают иммуномодулирующее действие;
снижают проницаемость ГЭБ;
стимулируют Т-супрессоры;
изменяют баланс про- и противовоспалительных
цитокинов;
их применяют при ремиттирующем и вторичнопрогрессирующем течении РС;
позволяют снизить количество рецидивов на 1/3;
на фоне их применения на 50-80% уменьшается
количество очагов на МРТ головного мозга;
они улучшают качество жизни пациентов и их
когнитивные функции

8.

Интерферон β – 1а (ребиф, авонекс):
авонекс назначают внутримышечно по 6 млн. МЕ
(30 мкг) 1 раз в неделю;
ребиф подкожно по 22 или 44 мкг 3 раза в неделю
Интерферон β – 1b (бетаферон)
назначают подкожно по 0,25 мг (8млн. МЕ) через день
Побочные эффекты β-интерферонов:
гриппоподобные симптомы (лихорадка, озноб,
головная боль, миалгия, утомляемость) развиваются у
60% пациентов;
усиление спастичности;
изменение показателей печени (трансаминаз);
лейко- и тромбоцитопения;
депрессия;
тревога, раздражительность

9.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ
ЛЕЧЕНИИ
Β-ИНТЕРФЕРОНАМИ
Ежемесячно контролировать общий анализ
крови (лейкоциты, тромбоциты), уровень
печеночных ферментов и креатинина в крови
Для коррекции гриппоподобного синдрома
назначают НПВС или пентоксифиллин (400-800
мг 2 раза в день)

10. МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ Β-ИНТЕРФЕРОНАМИ

Глатирамера ацетат
(копаксон)
• синтетический
препарат из 4 аминокислот: L-аланина,
L-глутамина, L-лизина, L-тирозина;
•применяют при ремиттирующем течении, непереносимости интерферонов или их недостаточной
эффективности;
• оказывает иммуномодулирующее действие;
• уменьшается на 1/3 частота рецидивов и количество
очагов на МРТ головного мозга;
• он лучше переносится пациентами, не сопровождается
гриппоподобными симптомами;
• не требуется мониторинг общего анализа крови и
активности трансаминаз крови
Препарат вводят по 20 мг подкожно ежедневно

11. Глатирамера ацетат (копаксон)

Митоксантрон (новантрон):
цитостатик, тормозит синтез РНК и ДНК;
подавляет активность Т- и В-клеток, макрофагов,
участвующих в атаке против миелиновой оболочки;
тормозит миграцию воспалительных клеток в ЦНС, с
чем связан основной механизм действия при РС;
применяют для лечения ремиттирующей и
вторично прогрессирующей форм РС, а также при
неэффективности иммуномодуляторов;
препарат позволяет уменьшить количество
рецидивов РС на 67% и замедляет прогрессирование
заболевания

12. Митоксантрон (новантрон):

•препарат вводят внутривенно в дозе 8-12
мг/м² каждые 3 месяца в течение 2-3 лет;
• обладает кумулятивной кардиотоксичностью,
поэтому общая введенная доза не должна
превышать 120-140 мг/м²;
• после 2-летнего курса эффект может
сохраняться в течение 6-12 месяцев

13. Митоксантрон (новантрон):

Побочные эффекты
митоксантрона (новантрона):
развитие необратимой токсической кардиомиопатии;
нарушение функции печени;
нейтропения;
промиелоцитарная лейкемия;
перед назначением препарата необходимо
кардиологическое обследование (ЭКГ, ЭхоКГ);
в процессе лечения каждые 3 месяца проводят ЭКГ и
ЭхоКГ с оценкой фракции выброса левого желудочка;
необходим мониторинг анализа крови, активности
трансаминаз и концентрации креатинина в сыворотке
крови 1 раз в неделю в течение 1 месяца после каждого
введения

14. Побочные эффекты митоксантрона (новантрона):

Симптоматическое лечение РС
тазовые нарушения:
1) при императивных позывах эффективны антихолинергические
препараты: оксибутинин (5 мг 2 - 4 раз в день), толтеродин 1 - 2 мг
2 раза в день (при отсутствии мочевой инфекции и парадоксальной
ишурии);
2) медикаментозное лечение задержки мочи проводят α1 – адреноблокаторами (для снижения тонуса шейки мочевого пузыря) – теразозин
(1 мг на ночь, затем дозу увеличивают, максимальная доза 10 мг/сут.),
доксазозин (1 мг на ночь, далее дозу увеличивают, максимальная доза
10 мг/сут.);
3) при ночном недержании возможно применение десмопрессина
(внутрь 100-200 мкг на ночь, курс лечения не более 3 мес., затем
интервал не менее 1 нед.);
4) при запоре максимально возможная двигательная активность,
коррекция питания, периодические очистительные клизмы,
применение слабительных средств (бисакодил 2 драже (10 мг) перед
сном, гутталакс 10 - 20 капель вечером, эти препараты не рекомендуется принимать более 2 недель подряд)

15. Симптоматическое лечение РС

при эректильной дисфункции применяют ингибиторы
фосфодиэстеразы (силденафил 25 – 100 мг за 1 ч до
предполагаемой половой активности);
при депрессии назначают селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина (сертралин – начальная доза
25 мг внутрь 1 раз утором, через 1 неделю дозу увеличивают
до 50 мг/сут.; флуоксетин – 20 мг утром внутрь во время
еды, возможно увеличение дозу до 40 мг), при
сопутствующих нарушениях сна – амитриптилин –
начальная доза 6,25 – 12,5 мг на ночь, максимальная доза –
150 мг/сут.; проведение психотерапии;
при повышенной утомляемости применяют
антидепрессанты (флуоксетин), амантадин (100 мг 2 раза
в день), средства, оказывающие стимулирующее действие на
ЦНС (церебролизин, кортексин, фенотропил);

16. Симптоматическое лечение РС

для уменьшения спастичности применяют
миорелаксанты - баклофен (начальная доза – 5 мг 2 раза
в сутки после еды, максимальная суточная доза – 25 мг 4
раза в день), сирдалуд (2-8 мг 3 раза в день), мидокалм
(по 50 мг 3 раза в день, оптимальная доза: 150 мг 3 раза
в день); препараты, воздействующие на кальциевые
каналы - габапентин (300-900 мг 3-4 раза в день);
назначают гимнастику, массаж, проводят нервномышечную электростимуляцию;
при болях и пароксизмальных симптомах применяют
габапентин (300-900 мг 3-4 раза в день); препараты,
блокирующие натриевые каналы - карбамазепин (100600 мг 3 раза в день); амитриптилин (до 150 мг на
ночь)

17. Симптоматическое лечение РС

Показание к оперативному
лечению
выраженный крупноразмашистый тремор,
значительно нарушающий передвижение и
самообслуживание больного, не поддающийся
лекарственной терапии, может стать показанием
к контралатеральной длительной стимуляции
таламуса или аблативной таламотомии

18. Показание к оперативному лечению

Прогноз при РС
• прогноз при РС весьма неопределенный;
• инвалидность большинства больных при
естественном течении наступает в течение первых 510 лет от начала болезни;
• 50% пациентов утрачивают возможность
самостоятельно ходить через 15 лет после начала
заболевания;
• средняя продолжительность заболевания
в настоящее время составляет 20 лет и более;
• беременность не ухудшает прогноз
заболевания

19. Прогноз при РС

РС и беременность
• в настоящее время установлено, что беременность
не ухудшает прогноз заболевания;
• частота рецидивов во время беременности
уменьшаются, но увеличиваются в последующие
3 месяца после родов;
• у женщин с РС частота мертворождений,
эктопических беременностей и выкидышей не
превышает таковой в общей популяции

20. РС и беременность

Неблагоприятные
прогностические факторы РС:
мужской пол;
начало заболевания в пожилом возрасте;
дебют с двигательных или мозжечковых нарушений (по
сравнению с чувствительными расстройствами или
поражением черепных нервов, особенно зрительного);
короткий промежуток времени между первой и второй
атакой;
высокая частота рецидивов в ранних стадиях заболевания;
неполная ремиссия после первых рецидивов;
ранняя инвалидизация;
большое количество очагов на МРТ головного мозга

21. Неблагоприятные прогностические факторы РС:

Профилактика РС
Методов первичной профилактики не существует.
Вторичная профилактика подразумевает предупреждение
обострений и замедление темпов прогрессирования
патологического процесса за счет длительной
иммуномодулирующей терапии. Определенный профилактический потенциал имеют и мероприятия по предупреждению у
больных инфекций, интоксикаций и переутомлений, а также
повторные курсы (весной и осенью) витаминов группы В и
биостимуляторов.
Противопоказаны бальнеотерапия и грязелечение.
Санаторно-курортное лечение общеукрепляющего типа
может быть рекомендовано пациентам на начальных стадиях
заболевания в климатической зоне их проживания

22. Профилактика РС

Список использованной литературы:
Григорьева В.Н., Белова А.Н. Методика клинического исследования нервной
системы. Учебное пособие. – М., 2006. – 279 с.
Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / Под ред. Е.И.Гусева,
А.Н.Коновалова, А.Б.Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. –
С. 239 - 267.
Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии:
справочник / О.С. Левин. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. –
352 с.
Мументалер М., Маттле Х. Неврология. – перевод с немецкого О.С. Левина. – М.:
МЕДпресс-информ, 2007. – 560 c.
Неврология: национальное руководство / под ред Е.И.Гусева, А.Н.Коновалова,
В.И.Скворцовой, А.Б.Гехт. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. –
С. 909 - 921.
Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология: Учебник. В
трех томах. – Т. II. – М.: Медицина, 2002. – С. 250 – 266.
Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы /
Под ред. В.Н.Штока, О.С.Левина. – М.: ООО «Медицинское информационное
агентство», 2006. – С. 88 - 99.