От мониторинга параметров к мониторингу состояния. Смертность во время анестезии

1. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России Отделение анестезиологии-реанимации

Груздев В.Е.
От мониторинга параметров к
мониторингу состояния:
путь вперёд или поворот в
сторону
г. Симферополь, 26 апреля 2018 г.

2.

16 октября 1846 года с
открытием эфирного наркоза
был открыт «Ящик Пандоры»
2

3. Уровень смертности от анестезии к середине 20 века начал представлять собой значимые цифры

В 1957 году в США было проведено 14 000 000
общих анестезий*
Смертность во время анестезии в странах с
развитой медициной тогда составляла
примерно 1:1300 анестезий**
Т.е. в год, непосредственно от анестезии, в
США умирало примерно 10 500 человек (во
Вьетнамской войне гибло 6000 в год)
*HINGSON R. Advances in Anesthesia During the Last Decade. J Natl Med Assoc. 1959 Nov;
51(6): 443–445
**CLIFTON B. , HOTTEN W. DEATHS ASSOCIATED WITH ANAESTHESIA, Royal Prince Alfred
3
Hospital Sydney, Australia, Br. J. Anaesth. (1963) 35 (4): 250-259.

4. Последняя версия стандартов базового мониторинга

ASA Standards for Basic Anesthetic
Monitoring, Committee of Origin:
Standards and Practice Parameters
(Approved by the ASA House of Delegates
on October 21, 1986, and last amended on October 20,
2010 with
an effective date of July 1, 2011)
4

5.

Eur J Anaesthesiol 2010;27:592–597
После внедрения стандартов
мониторинга ситуация изменилась
В настоящий момент риск смерти от
развития жизнеугрожающих осложнений и
побочных эффектов анестезии в
Австралии, Европе и США составляет
примерно 1:100 000 анестезий 1-3
1.
2.
3.
Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105:1087–1097.
Gibbs N, Borton CL. Safety of anaesthesia in Australia. A review ofanaesthesia related mortality 2000–2002. Australian and New Zealand College of
Anaesthetists. http://www.anzca.edu.au/resources/professional-documents/professional-standards/ps7.html. [Accessed 8 April 2010].
Li G, Warner M, Lang BH, et al. Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999–2005. Anesthesiology 2009; 110:759–765.
5

6. Мониторинг (определение термина)*

Мониторинг
параметров —
наблюдение за какими-либо
параметрами.
Мониторинг
состояния —
наблюдение за состоянием объекта…
*Википедия, 2017г, статья «Мониторинг»
6

7. Кто такой интерпретатор?

7

8.

Более 40
параметров
8

9.

9

10. Как быть? Столько всего!!!

10

11.

11

12. Взаимодействие человека и машины*

1 уровень – обнаружение
2 уровень – понимание
3 уровень – осознание значения
Время от обнаружения до
осознания является самым важным
для оценки дисплея.
*Kiefera N., Hoeftb A. Display of information in the operating room. Curr
Opin Anesthesiol 2010, 23:772–777
12

13. Взаимодействие человека и машины*

Причиной значимого числа
критических инцидентов и
смертей в операционной
является человеческий фактор и
это связано с мониторингом
*Kiefera N., Hoeftb A. Display of information in the operating room. Curr
Opin Anesthesiol 2010, 23:772–777
13

14. Взаимодействие человека и машины*

Способность человека воспринимать
информацию за короткое время ограничено
6-7 блоками информации.
При высокой нагрузке и это число
уменьшается.
Другими словами, современные мониторы
отображают гораздо больше информации,
чем может быть быстро обработано
анестезиологом (до 85% всех тревожных
сигналов монитора игнорируются)
*Kiefera N., Hoeftb A. Display of information in the operating room. Curr
Opin Anesthesiol 2010, 23:772–777
14

15. Принципы построения мониторов*

1.
SSSI: один датчик – один параметр
(single-sensor-single-indicator)
1.
Интегрированные:
1.
2.
2.
Пространственно – данные одного типа
– на одном поле
Конфигурационно – связанные
параметры в одной геометрической
форме
Связанная(related) концепция –
интеграция данных и использование
интерпретатора
*Kiefera N., Hoeftb A. Display of information in the operating room. Curr
Opin Anesthesiol 2010,23:772–777
15

16.

SSSI
Конфигурация
Пространственно
Интерпретатор
16

17.

Анестезия
Корковые компоненты
Сон
Энтропия
17

18. Электроэнцефалография

Бодрствование
Седация
Наркоз
18

19. Энтропия – результаты измерения

• RE – (Response Entropy) ответная
энтропия, основанная на анализе ЭЭГ и
ФЭМП
Бодрствование – 100%, наркоз 40-60%
• SE – (State Entropy) спектральная
энтропия, основанная на анализе ЭЭГ
Бодрствование – 90%, наркоз 40-60%
19

20. Зачем ?

Применение
энцефалографического
мониторинга позволяет снизить
частоту интраоперационного
пробуждения до 0,04% (на 82%)*
*Errando C. at al. Awareness with recall during general anaesthesia: a prospective
observational evaluation of 4001 patients; BJA; 2008; 101: 178-85
20

21. ОГРАНИЧЕНИЯ МОНИТОРИНГА ЭНТРОПИИ (причины ошибок)

1. Дети младше 2 лет
2. Применение Кетамина
3. Эпилептический приступ,
последствия ЧМТ
4. Резкое переохлаждение пациента
21

22. Человек или интерпретатор: кто лучше в оценке ЭЭГ?

Можно ли научить анестезиологов
интерпретировать влияние общей анестезии
на электроэнцефалограмму?
22

23. Анестезиолог v.s. Монитор (дружеское противостояние?!)

23

24. Электроэнцефалография

RE
Бодрствование
100%
80%
80%
Седация
60%
60%
Наркоз
40%
24

25. В исследовании приняли участие 40 анестезиологов одного госпиталя

Процент ошибок
Анестезиологи – 41%
Компьютерный интерпретатор(монитор) – 30%
Процент грубых ошибок
(нераспознанное интранаркозное
пробуждение)
Анестезиологи – 100%
Монитор – нет
25

26. Причины человеческих ошибок (или почему интерпретатор лучше)

Достоверно больше совершили
ошибок:
Анестезиологи, которым
звонили по телефону
Анестезиологи после дежурства
26

27.

Анестезия
Подкорковые компоненты
Обезболивание
SPI (Surgical Pleth Index)
27

28. Плетизмограмма

Плетизмография отражает изменения в объеме
конечности или органа, вызванные изменениями
количества находящейся в них крови.
По амплитуде можно достаточно достоверно
оценить периферическую перфузию, а по
вариабельности – волемию.
28

29. Принцип методики

Хирургический плетизмографический
индекс (SPI) – параметр, основанный на
измерении амплитуды и интервала пульса
на плетизмограмме (N – 20-50%)
Отражает гемодинамическую реакцию на
боль и действие анальгетиков
29

30. Принцип

PBInorm – нормализованный межпульсовой
интервал
PPGAnorm – нормализованная
фотоплетизмографическая амплитуда пульсовой
волны
30

31. Ограничение методики (причины ошибок)

Применяется у взрослых (>18 лет) пациентов в
состоянии общей анестезии
Исключения
Кардиостимулятор
Остановка сердца, шок, резкая гипотензия
Гипотермия, вазоспазм
Дефект межжелудочковой перегородки
Длительное применение высоких дозировок
препаратов, влияющих на ЧСС
(антихолинергические, кардиовазотоники)
31

32. Первая попытка графически показать адекватность анестезии

Экран BalView
1.
2.
3.
4.
Не больно, хороший
сон
Больно, но пациент
спит
Не больно, но плохо
спит
Выход из наркоза
32

33. Методики мониторинга обезболивания

Интерпретатор
33

34. Измерение вариабельности различных видов давления

34

35. Мониторинг вариабельности АД способен оценить степень волемии и прогнозировать ответ на инфузию

Вдох
Miller R.D., Anesthesia, 2009, 7-th edition
35

36. Мониторинг вариабельности АД способен оценить степень волемии и прогнозировать ответ на инфузию

Вариабельность систолического давления
Используется для ранней диагностика гиповолемии*
Вариабельность пульсового давления
используется для оценки восприимчивости к объёмной
нагрузке*
Норма:
<10% - при всех видах операций**
<5,8% - при операциях с однолегочной ИВЛ***
* Р.Миллер, Анестезия, 7-е издание,из-во «Человек», С.-Петербург, 2015 г., с.1372-1374.
** De Waal EEC, Rex S, Kruitwagen CLJJ, Kalkman CJ, Buhre WF. Dynamic preload indicators
fail to predict fluid responsiveness in open-chest conditions. Crit Care Med. 2009;37:510–5.
*** Lee J, Jeon Y, Bahk JH, Gil NS, Hong DM, Kim JH, Kim HJ. Pulse pressure variation as a
predictor of fluid responsiveness during one-lung ventilation for lung surgery using thoracotomy:
randomised controlled study. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:39–44.
36

37. Вариабельность систолического и пульсового АД

37

38. Можно измерять индуцированную вариабельность (это точнее)

38

39. Можно измерять индуцированную вариабельность (это точнее)

Изменения вариабельности
оценивались после быстрой (10-20 мин)
инфузии 500 мл коллоидного
плазмозаменителя.
39

40. Можно измерять индуцированную вариабельность (это точнее)

40

41. Индукция происходит серией форсированных вдохов

41

42. Сравнение чувствительности и специфичности показателей вариабельности пульсового давления(PPV) и сердечного выброса(SVV)

Сравнение чувствительности и специфичности показателей
ROC curves
for PPV, SVV, and angle
of RSVT. A,давления(PPV)
area under the receiver
operating characteristic
вариабельности
пульсового
и сердечного
curve.
выброса(SVV)
C. J. C. Trepte et al. Br. J. Anaesth. 2013;111:736-742
© The Author [2013]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of
Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please email:
[email protected]

43. Вариабельность ЦВД тоже может быть достоверной

43

44. Вариабельность ЦВД тоже может быть достоверной

44

45. Ну вот и дожили…?

45

46.

Вот так это выглядит…
46

47. «Китайский сервиз»

1. Седация под
контролем ЭЭГ
2. Инфузия
анестетика
3. Автоматическая
инфузия
миорелаксанта
под контролем
НМП
47

48. Новое в мобильном подходе к мониторингу

48

49.

49

50.

50

51.

51

52. Выводы

Применяя современные принципы мониторинга можно
уверенно и безопасно проводить анестезию любой
сложности
Остаётся открытым вопрос: что безопаснее?
Интерпретация анестезиологом большого
количества объективных показателей (SSSI)
или
2. Оценка анестезиологом небольшого
количества интерпретированных
компьютером показателей, характеризующих
целые грани гомеостаза (обезболивание,
седация, миоплегия и т.п.)
1.
52

53.

Процент ошибок
Анестезиологи – 41%
Компьютерный интерпретатор(монитор)
– 30%
Процент грубых ошибок
(нераспознанное интранаркозное
пробуждение)
Анестезиологи – 100%
Монитор – нет
53

54. Интерпретация мониторинга

Путь вперёд к
безопасной
анестезии или
уход «в сторону»
от истинного
состояния
пациента
?
54

55. Мониторинг состояния «взвешенный подход»

55

56.

Современные возможности
медицинской
прибороизобретательности
позволяют увидеть на
экране монитора ещё и не то!
Но главное…
56

57. Между аппаратно-мониторным комплексом и пациентом должен находиться настоящий профессионал

57

58.

!!!
58

59. Конфликт интересов

Автор выражает благодарность фирме
«GE» за помощь в подготовке
презентации.
59

60.

Спасибо за
внимание
60