Антибиотикопрофилактика в акушерской практике

1. Антибиотикопрофилактика в акушерской практике

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В АКУШЕРСКОЙ
ПРАКТИКЕ
ЗАГОРОДНИКОВА КСЕНИЯ АЛЕКСАНДРОВНА
К.М.Н., PHD, ЗАВ. ОТДЕЛОМ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ ФГБУ «НМИЦ ИМ. В.А.АЛМАЗОВА» МЗ РФ
РУКОВОДИТЕЛЬ ЦЕНТРА БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ BABYRISK

2. «критические» периоды для антибиотикопрофилактики

«КРИТИЧЕСКИЕ» ПЕРИОДЫ ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Преждевременное излитие околоплодных вод
Кесарево сечение
Колонизация родовых путей перед физиологическими родами

3. Преждевременное излитие околоплодных вод - опасность

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ОПАСНОСТЬ
По данным ВОЗ 15 млн детей ежегодно рождаются преждевременно
Частота в разных странах от 5 до 18% от общего числа рожденных детей
Миллион детей умирают в результате осложнений, связанных с преждевременными родами
Причины: многоплодная беременность, инфекции, СД, АГ
25-38% преждевременных родов провоцируются преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ)
ПИОВ осложняют 2-3,5% беременностей
ПИОВ в 30% заканчивается прерыванием беременности
ПИОВ
Premature rupture of the fetal membranes.
Parry S, Strauss JF 3rd
N Engl J Med. 1998 Mar 5; 338(10):663-70.
ПР

4. ПИОВ и инфекции

ПИОВ И ИНФЕКЦИИ
Патогенез ПИОВ ассоциирован с инфекционным процессом
40% всех преждевременных родов происходят в результате инфекции
При ПИОВ положительные бак.культуры в амниотической жидкости 32,4%, при целом плодном пузыре –
12,8%
Патогенез прерывания беременности при инфекции связан с формированием провоспалительных
цитокинов, активацией простагландинов
Окончательно не ясно, является инфекция причиной, или следствием ПИОВ
После ПИОВ без лечение в 60% случаев развиваются инфекционные осложнения
Chorioamnionitis and early childhood outcomes among extremely low-gestational-age neonates.
Pappas A, Kendrick DE, Shankaran S, Stoll BJ, Bell EF, Laptook AR, Walsh MC, Das A, Hale EC,
Newman NS, Higgins RD, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human
Development Neonatal Research Network.
JAMA Pediatr. 2014 Feb; 168(2):137-47.
Semin Neonatol. 2002 Aug;7(4):259-74.
Infection and prematurity and the role of preventive strategies.
Romero R1, Espinoza J, Chaiworapongsa T, Kalache K.

5. Польза антибиотикопрофилактики при ПИОВ

ПОЛЬЗА АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ПИОВ
Снижение риска хорионамнионитов
Уменьшение риска прерывания беременности – продление беременности
Уменьшение риска инфекции у новорожденного

6. Протокол Мерсера

ПРОТОКОЛ МЕРСЕРА
614 женщин с ПИОВ на сроке 24-32 недели
Антибиотикопрофилактика или плацебо
Ампициллин 2 г 4 р/сут в/в +
эритромицин 250 мг 4 р/сут
в/в (48 ч)
Антибиотикопрофилактика приводила к вдвое большей частоте сохранения
беременности
Частота неонатальных осложнений снижалась с 53 до 44%
Частота неонатального сепсиса (исключены носители стрептококка группы
В) 8,4% vs 15,6%
Амоксициллин 250 мг 3 р/сут
+ эритромицин 333 мг 3 р/сут
внутрь (до 7 дней)
Авторы рекомендовали короткий курс интенсивной АБТ при ПИОВ на
относительно ранних сроках
Mercer, BM; Miodovnik, M; Thurnau, GR; et al. (1997-09-24). "Antibiotic therapy for reduction of
infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled
trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units
Network". JAMA: the Journal of the American Medical Association. 278 (12): 989–95.

7. Исследование ORACLE

ИССЛЕДОВАНИЕ ORACLE
4826 женщин с ПИОВ до 37 недель
4 группы: 325 мг амоквиклав+250 мг эритромицин; амоксиклав + эритромицин плацебо; эритромицин +
амоксиклав плацебо; амоксиклав плацебо + эритромицин плацебо – все 10 дней или до родов
Эритромицин был ассоциирован с пролонгацией беременности (умеренно достоверно)
Амоксиклав пролонгировал беременность, но увеличивал частоту энтероколита у детей
При целом плодном яице антибиотики не могли пролонгировать беременность
Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes:
the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Kenyon SL, Taylor
DJ, Tarnow-Mordi W; ORACLE Collaborative Group. Lancet. 2001 Mar
31;357(9261):979-88. Erratum in: Lancet 2001 Jul 14;358(9276):156.

8. Мета-анализ

МЕТА-АНАЛИЗ
22 исследования 6872 женщин
Антибиотикопрофилактика (АБП) пролонгирует беременность
АБП уменьшает частоту хорионамнионита
АБП уменьшает частоту неонатального сепсиса
АБП уменьшает частоту использования сурфактанта, оксигенотерапии.
Продолжительность АБП во всех случаях составляла 7-14 дней
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 2;(12):CD001058. doi:
10.1002/14651858.CD001058.pub3.
Antibiotics for preterm rupture of membranes.
Kenyon S1, Boulvain M, Neilson JP.

9. Критика ORACLE

КРИТИКА ORACLE
Назначение эритромицина стало рутинной практикой
Частота эритромицин-устойчивых стрептококков группы В увеличилась с 6% в 2002 г. до 11% в 2006 г.
Антибиотики значительно повышали частоту ДЦП – слишком низкие дозы АБ?
Lancet. 2008 Oct 11;372(9646):1276-8. doi: 10.1016/S01406736(08)61248-9. Epub 2008 Sep 17.
Antibiotics in preterm labour--the ORACLE speaks.
Russell AR1, Steer PJ.

10. Выбор антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики

ВЫБОР АНТИБИОТИКА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Уреаплазма 47%
Микоплазма 30%
Гарднерелла 25%
Бактероиды 30%
Стрептококки (В) 15%
Кишечная палочка 8%
Реже – энтерококки, и др.
Макролиды
Метронидазол
Доксициллин
Клиндамицин
Ампициллин
Амоксициллин

11.

Антибиотик
Gentamicin
Гентамицин
Clindamycin
Клиндамицин
Lincomycin
Линкомицин
Erythromycin
Эритромицин
Roxithromycin
Рулид
Clarithromycin
Кларитромицин
Azithromycin
Сумамед
Josamycin
Вильпрафен
Spiramycin
Ровамицин
Lomefloxacin
Максаквин
Levofloxacin
Таваник
Moxifloxacin
Авелокс
Sparfloxacin
Спарфло
Ofloxacin
Офлаксацин
Doxycycline
Доксициклин
Mycoplasma
genitalium
Ureaplasma.s Ureaplasma.s
Mycoplasma
p doxycycline
p
hominis
(+)
doxycycline (-)
>64
1-10
<1
<1
0.2-1
0.008-0.063
>64
>64
1-8
<1
>64
>64
0.015
>64
0.12-1
0.12-1
0.015
>64
0.06-0.5
0.06-0.5
0.015-0.06
>64
0.015-0.03
0.015-0.06
0.015-0.03
32->64
0.06-0.25
0.12-0.5
0.015-0.03
0.06-0.25
0.03-0.12
0.03-0.12
0.12-1
32->64
4-32
8-32
2-4
1-4
0.5-4
0.5-4
0.5-1
0.12-0.5
0.5-1
0.5-1
0.05-0.8
0.015-0.06
0,25
0.25-1.0
0.03
0.03-0.12
0.12-0.25
0.06-0.25
1-2
0.25-1
1-2
1-2
0.06-0.12
0.03-16
0.06-0.5
>64
19th European Congress of Clinical Microbiology
and Infectious Diseases
Helsinki, Finland, 16 - 19 May 2009
Antimicrobial susceptibility of genital Mycoplasma
hominis
and Ureaplasma urealyticum
Turan H., Ozcimen E., Arslan H.

12. Срок ПИОВ

СРОК ПИОВ
Основные преимущества АБП имеет при более ранних сроках: до 32 недель
После 32 недель АБП и консервативная тактика рекомендованы в случае незрелости легких
При продлении беременности на сроке после 32 недель преимуществ в отношении исхода меньше, чем
рисков
8615 женщин – планируемая индукция родов ассоциирована с более низкой частотой инфекционных
осложнений у матери, более низкой частотой сепсиса у детей
Planned early birth versus expectant management
(waiting) for prelabour rupture of membranes at term
(37 weeks or more) – Cochrane 2017

13. Нарушения вагинальной флоры – нужна профилактика?

НАРУШЕНИЯ ВАГИНАЛЬНОЙ ФЛОРЫ – НУЖНА ПРОФИЛАКТИКА?
Бактериальный вагиноз (полный анаэробный, неполный)
Нарушения флоры (отсутствие лактобактерий)
Аэробный вагинит
Микоплазма хоминис
В случае лечения бактериального вагиноза эрадикация может быть достигнута, но снижение риска
ПВ – нет
BJOG. 2009 Sep;116(10):1315-24. doi: 10.1111/j.14710528.2009.02237.x. Epub 2009 Jun 17. Predictive value for preterm
birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic
vaginitis during the first trimester of pregnancy. Donders GG1, Van
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD000262.
Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
Brocklehurst P1, Gordon A, Heatley E, Milan SJ.

14. АБП при кесаревом сечении

АБП ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

15. Метаанализ существующих исследований (Cochrane)

МЕТААНАЛИЗ СУЩЕСТВУЮЩИХ ИССЛЕДОВАНИЙ (COCHRANE)
Пенициллины и цефалоспорины имеют одинаковую ценность в профилактике эндометрита, ИМВП,
сепсиса, раневой инфекции после кесарева сечения
Эффективным и достаточным является введение 1й дозы в/в после пережатия пуповины
Кесарево сечение
(после пережатия
пуповины)
Streptococcus spp,
Enterococcus spp.,
Staphylococcus spp,
анаэробы
АМО/КК
Цефазолин +
Метронидазол
Достаточно введение 1
дозы
Gyte et al 2014

16. Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S, Saade GR, Spong CY, Andrews WW. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean

TITA AT, ROUSE DJ, BLACKWELL S, SAADE GR, SPONG CY, ANDREWS WW.
EMERGING CONCEPTS IN ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS FOR CESAREAN DELIVERY: A SYSTEMATIC REVIEW.
OBSTET GYNECOL. 2009 MAR;113(3):675-82.
В современных рекомендациях предлагается цефазолин,
Однако добавление азитромицина или метронидазола позволяет до 2х раз
Уменьшить частоту инфекционных осложнений. Требуются сравнительные
Исследования и изучение влияния на младенцев

17. Профилактика септических осложнений в т.ч. после прерывания беременности

ПРОФИЛАКТИКА СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В Т.Ч. ПОСЛЕ
ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Лечение бактериального вагиноза
Метронидазол per os (500 мг 2 р/сут 7 дн)
Клиндамицин per os
Метронидазол или клиндамицин гель интравагинально
При хирургической процедуре
Метронидазол 1г ректально
Доксициклин 100 мг 2 раза в день или азитромицин 1
г per os
Mary et al. 2010

18. Рекомендации центра по контролю и профилактике заболеваний США

РЕКОМЕНДАЦИИ ЦЕНТРА ПО КОНТРОЛЮ И
ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ США
Бактериальный вагиноз у беременных:
Метронидазол 500 мг per os 2 раза в день 7 дней
Метронидазол гель 0,75% - 5г на ночь 5 дней
Клиндамицин крем 2% - 5 г на ночь 7 дней
Трихомониаз у беременных:
Метронидазол 2 г per os однократно
Кандидоз:
Клотримазол/миконазол/тиоконазол/бутоконазол/терконазол крем вагинально 7 дней (системное лечение не
рекомендуется!)

19. Санация родовых путей?

САНАЦИЯ РОДОВЫХ ПУТЕЙ?
Мета-анализ 11 исследований, с использованием хлоргексидина для санации родовых путей не выявил
преимуществ таких мероприятий
Авторы не ставят точку
BMC Pregnancy Childbirth. 2018 May 8;18(1):139.
What is the result of vaginal cleansing with chlorhexidine
during labour on maternal and neonatal infections? A systematic
review of randomised trials with meta-analysis.
Bell C1, Hughes L2, Akister T3, et al

20. Риски, связанные с антибиотикопрофилактикой

РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКОЙ
Безопасность для плода
Безопасность при ГВ
Селекция устойчивости
НЛР/нарушения микрофлоры у матери
Отсроченные НЛР/нарушения микрофлоры у ребенка

21. Тератогенны ли антибиотики?

ТЕРАТОГЕННЫ ЛИ АНТИБИОТИКИ?
Пенициллины и многие цефалоспорины безопасны для беременной и плода
Тетрациклины могут вызывать нарушение роста костей, дисколорацию зубной эмали
Фторхинолоны могут вызывать нарушение дифференцировки хрящевой ткани
Макролиды – нет данных о тератогенности. Вероятнее всего безопасны для плода
Метронидазол – НЕ ТЕРАТОГЕНЕН по результатам большого числа исследований
www.reprotox.org

22. Совместимы ли антибиотики с ГВ?

СОВМЕСТИМЫ ЛИ АНТИБИОТИКИ С ГВ?
При применении всех антибиотиков у ребенка возможны нарушения стула, колонизация кандида
Специфической терапии не требует!
Бета-лактамы безопасны
Метронидазол плохо проникает в молоко (метаболит - лучше), меньше, чем при использовании для
лечения инфекций у детей. Не вызывал специфичных осложнений у детей
Тетрациклины – короткие курсы допустимы, т.к. в молоко проникает малое количество, в ЖКТ ребенка
всасывание затруднено (кальций молока связывает тетрациклин)
Макролиды – малое количество проникает в молоко.

23. Опасности

ОПАСНОСТИ
Согласно большинству исследований у младенцев, рожденных
матерями после антибиотикопрофилактики, наблюдается
дисбиоз;
В случае практики продленного введения антибиотиков:
Селекция устойчивой флоры
Повышение риска инфекционных заболеваний у матери и ребенка
Затрудненное становление грудного вскармливания
Bedford Russell AR, Murch SH. Could peripartum antibiotics
have delayed health consequences for the infant? BJOG 2006;
113: 758–65
Применение антибиотиков в ряде исследований
ассоциировано с астмой и аллергиями у детей

24. Благодарю за внимание!

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!