Хронический холецистит

1. Хронический холецистит

2. Этиология

Воспаление стенки желчного пузыря, желчных протоков может быть как инфекционным, так и
неинфекционным.
Инфекционный процесс в желчном пузыре, как правило, бактериальный, реже вирусный. Из
бактерий чаще возбудителями являются представители аутофлоры — кишечная палочка,
стафилококки, энтерококки, протей; реже — тифозная и паратифозная, дизентерийные
палочки, что и определяет тяжелое, затяжное течение этих инфекций у ряда больных. У детей
грудного возраста холецистит может быть проявлением или следствием перенесенного
сепсиса. Вирусы эпидемического гепатита (реже аденовирусы и энтеровирусы) могут вызывать
воспалительный процесс в стенке желчных путей и без участия бактерий. Хронический
холецистит в ряде регионов может быть и паразитарной этиологии — кошачья и печеночная
двуустки.
Неинфекционный воспалительный процесс в желчных путях может быть вызван забросом
желудочного и панкреатических соков за счет дуоденобилиарного рефлюкса при
гипотонической дискинезии, аллергическими реакциями при атопическом диатезе.

3. Патогенез

4.

5. Клиническая картина

Среди жалоб наиболее частые: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность,
головные боли, субфебрильная температура тела (приблизительно у '/, больных), потливость,
тошнота, горечь во рту, пониженный аппетит, реже — рвота, отрыжка, запор или неустойчивый
стул, дерматиты. Наиболее частым симптомом холецистита являются боли в животе. Боли
ноющие, давящие, тупые, усиливаются через 20-30 мин после приема холодной, жирной,
жареной пищи, острых блюд, газированных напитков. Боли могут быть и не связаны с приемом
пищи, а возникать после физического переутомления, нервного напряжения или без видимой
причины. Периодически боли принимают приступообразный характер и тогда бывают
колющими, режущими или раздирающими и продолжаются от получаса до нескольких часов.
Локализация болей различна: у 50% больных — в правом подреберье, у 30 % — в эпигастрии, а
у части больных — без определенной локализации. Боли обычно стихают через 2-3 ч после
возникновения

6.

Из объективных симптомов холецистита у детей чаще всего находят
следующие: резистентность мышц в правом подреберье, симптом Кера
(болезненность в точке желчного пузыря, усиливающаяся в момент вдоха),
симптом Ортнера (болезненность при косом ударе по правому подреберью),
симптом Мерфи (резкая болезненность на вдохе при глубокой пальпации в
правом подреберье, больной иногда даже прерывает вдох — симптом
прерванного вдоха), симптом Грекова—Ортнера (появление болезненности в
зоне желчного пузыря при поколачивании по реберной дуге справа), симптом
Лепине (болезненность при постукивании согнутыми пальцами в области
желчного пузыря), симптом Менделя (болезненность при поколачивании
по брюшной стенке на вдохе), болезненность при пальпации в треугольнике
Шоффара.

7.

У детей при хроническом течении холецистита почти всегда в той или иной
степени поражен желудок. Если в первые годы возникновения холецистита
сопутствующие гастриты чаще гиперацидные, то при многолетнем его течении
они принимают гипоацидный характер. Измененная стенка желчного пузыря при
многолетнем течении холецистита может оказаться сращенной с кишечником, в
частности, с правым изгибом толстого кишечника (синдром Вербрайка), что
сопровождается усилением болевого синдрома и его интенсивности с
уменьшением болей ночью, когда больной находится в горизонтальном
положении.
У 40-50% детей с хроническим холециститом нарушена внешнесекреторная
функция поджелудочной железы по типу диспанкреатизма, ибо общий
желчный проток проходит через pancreas.

8. Диагностика

Анализ крови клинический подтверждает воспаление в организме в период обострения:
увеличенное число лейкоцитов (нейтрофилов), ускоренная СОЭ. В период ремиссии все
показатели будут в пределах нормы. При длительном течении холецистита число лейкоцитов
может даже снижаться. Биохимический анализ крови: повышенная активность ферментов и
увеличение билирубина свидетельствуют о холангите, нарушении функции печени и развитии
гепатита. Анализ кала поможет обнаружить паразитарную инвазию. Дуоденальное
зондирование: клиническое исследование желчи выявляет повышение количества лейкоцитов,
слизь, кристаллы холестерина. Можно диагностировать и наличие лямблий или описторхий
(кошачьей двуустки). Инструментальные методы: УЗИ является для детей основным методом
диагностики холецистита. Исследование позволяет определить увеличенные или уменьшенные
размеры и объем желчного пузыря, утолщение стенок больше 1 мм, выявить деформацию
пузыря, наличие камней, оценить сократительную способность желчного пузыря.
Холецистография (рентгенологическое исследование с использованием контраста) у детей
используется в редких случаях из-за лучевой нагрузки. Метод дает возможность оценить форму
и расположение желчного пузыря, моторику и эвакуаторную функцию (скорость опорожнения
пузыря).

9. Лечение

Немедикаментозное лечение:
Стол N 5 по Певзнеру. Общим принципом диетотерапии является частый дробный прием пищи (до 5-6
раз в день), в одни и те же часы с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Стол N 5 имеет
энергетическую ценность 2500-2900 ккал с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов и
витаминов. Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение
растительных. Среди продуктов, содержащих животный белок, предпочтение должно отдаваться
нежирным сортам мяса (говядина, птица, кролик, рыба). В стадию обострения заболевания мясные
блюда приготавливаются в отварном и паровом виде. Для предупреждения застоя желчи и улучшения
пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей,
гречневая и пшенная каши, чай с молоком, кефир,свежие и печеные яблоки, отвар шиповника, компот
из сухофруктов, пшеничный хлеб и сухари. Всем больным рекомендуется обильное питье (до 2 л в
сутки). Из рациона больных исключают острые и холодные блюда, приправы, спиртные напитки,
жареную, жирную, копченую пищу, изделия из теста, особенно сдобного, мясные и рыбные бульоны,
газированные и холодные напитки, орехи, кремы. Продукты, содержащие большое количество
холестерина (печень, мозги, яичные желтки, бараний и говяжий жиры и др.). Тактика лечения пациентов
с ЖКБ во многом определяется клиническим течением заболевания (частота и степень выраженности
желчных колик), количеством, размерами, составом конкрементов, функциональным состоянием желчного
пузыря и некоторыми иными факторами.

10.

Медикаментозное лечение:
Антибактериальные препараты при хроническом
некалькулѐзном холецистите назначаются в
случае бактериальной этиологии:
ампициллин 4-6 г/сут
цефазолин 2-4 г/сут
гентамицин 3-5 мг/кг/сут
клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.
цефотаксим
кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки
эритромицин 0,25 г 4-6 раз в сутки
ципрофлоксацин 500-750 мг 2 раза в сутки
Лечение антибактериальными средствами проводят в
среднем не менее 8-10 дней.
Метронидазол 500 мг х 2-3 раза в сутки
Орнидазол 500мг: при лямблиозе обычно назначают
по 1,5г препарата 1 раз в день (Орнидазол желательно
принимать вечером). Длительность курса лечения – 12 дня.
Миотропные спазмолитики:
1. Антихолинергические средства:
атропин 0,1% - 1 мл;
платифиллин 0,2% - 2 мл;
метацин 0,1% - 1 мл.
2. Спазмолитические средства:
дротаверин 2% 2-4 мл внутримышечно или
внутривенно;
папаверин 2% - 2 мл под кожу;
мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в
день в течение 2-4 недель;
гимекромона по 200-400 мг 3 раза в сутки
перед едой за 15-20 мин.;
гиасцина бутилбромид 2% — 2 мл
внутримышечно, внутривенно капельно, затем в
драже по 10 мг × 3 раза в день.

11.

Подавление рвоты и тошноты при хроническом холецистите
Метоклопрамид 2 мл × 2 раза внутримышечно или внутривенно;
Домперидон 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней.
Холелитолитические средства перорально – в ряде случаев эффективны
при рентгенонегативных (холестериновых) камнях:
Урсодезоксихолевая кислота по 8-15 мг/кг/сут в 2-3 приѐма внутрь в течение
длительного времени (до 2 лет)