Хирургическое лечение опухолей позвоночника

1.

Военно-медицинская академия
Кафедра военной травматологии
и ортопедии
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ
ПОЗВОНОЧНИКА
Санкт-Петербург
2003 г.

2.

АКТУАЛЬНОСТЬ определяется:
1. Высокой частотой опухолевых поражений позвоночника (3,7 –
5,1% от всей онкологической патологии), а также
злокачественных опухолей позвоночника (68,5% ), в том числе в
результате метастазирования опухолей других локализаций (60,4
– 69,0%)
2. Сложностью установления точного морфологического диагноза
при неизвестном первичном очаге (до 5%)
3. Высоким риском патологического перелома позвонка с
возникновением неврологических расстройств (до 40%)
4. Большой технической сложностью и высокой травматичностью
как радикальных, так и паллиативных операций на позвоночнике
5. Высоким удельным весом больных, находящихся в тяжелом
состоянии, а также пациентов пожилого возраста с наличием
сопутствующей патологией внутренних органов
6. Неразработанностью многих аспектов диагностики и лечения
опухолевых поражений позвоночника

3.

Статистика
Средний возраст
больных составил
52,3 года
(31 – 70 лет)
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ, %
45,5%
54,5%
Мужчины
Женщины
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ИСТОЧНИКУ
ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА, %
88,6
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ
ПОРАЖЕНИЯ, %
56,8%
29,5%
Первичная опухоль
11,4
Метастатическое поражение
13,6%
Шейный
Грудной
Поясничный

4.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ
ПОРАЖЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ
ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА, %
18,2
20,5
2,3
15,9
4,5
4,5
6,8
4,5
Молочная железа
Легкие
Кишечник
Печень
Мочеточник
9,1
13,6
Почки
Щитовидная железа
Простата
Желудок
Неизвестен

5.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО
НАЛИЧИЮ КЛИНИЧЕСКОЙ
СИМПТОМАТИКИ,%
ХАРАКТЕРИСТИКА
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА
БОЛЬНЫХ ПО ШКАЛЕ ASIA, %
86,4
63,6
36,4
11,4
6,8
6,8
Боль в спине
Корешковая боль
Парез
Нарушение функции тазовых органов
9,1
11,4
9,1
А
В
С
D
E

6.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКУЮ ТАКТИКУ ПРИ
ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Шкала для определения хирургической тактики (по K. Tomita, 2001)
I. Степень злокачественности первичной опухоли:
1) медленнорастущие – 1 балл (молочная железа, простата, щитовидная железа
и др.)
2) опухоли с умеренной скоростью роста – 2 балла (почки, мочеточник и др.)
3) быстрорастущие – 4 балла (легкие, печень, желудок, кишечник, неизвестный
источник)
II. Наличие метастатического поражения жизненно важных органов
(легкие, печень, почки, мозг):
1) нет метастазов во внутренние органы – 0 баллов
2) метастазы, подлежащие удалению или лечению с хорошей
клинической эффективностью – 2 балла
3) некурабельные метастазы – 4 балла
III. Наличие метастатического поражения скелета:
1) одиночные изолированные метастазы в позвоночник при
отсутствии других поражений скелета – 1 балл
2) одиночные метастастазы или изолированные метастазы в
позвоночник в сочетании с поражением других костей, а также
множественное метастатическое поражение позвоночника – 2 балла

7.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ХАРАКТЕРУ ОПУХОЛЕВОГО
ПОРАЖЕНИЯ, %
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТЕПЕНИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ ОПУХОЛИ, %
38,6
38,6
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО НАЛИЧИЮ И
ХАРАКТЕРУ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО
ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, %
36,4
22,7
52,3
11,4
Медленно растущие опухоли
Опухоли со средней скоростью роста
Быстро растущие опухоли
Нет
Курабельные
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ХАРАКТЕРУ
МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СКЕЛЕТА, %
47,7
52,3
Солитарные
Множественные
Некурабельные

8.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА
1. Первичная опухоль позвоночника или одиночный метастаз
при операбельном или неустановленном первичном очаге
2. Выраженный вертеброгенный болевой синдром при
неэффективности консервативного лечения
3. Наличие неврологического дефицита, обусловленного
компрессионной миело- или каудопатии
4. Наличие патологического перелома тела позвонка,
выраженной или прогрессирующей деформации
позвоночника (синдром нестабильности)
5. Прогрессирующая нестабильность позвоночника после
лучевой терапии
6. Первичные или метаститические опухоли, резистентные к
лучевой терапии
7. Множественные метастазы в позвоночник при
неустановленном первичном очаге (биопсия)

9.

ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ БИОПСИИ
ТЕЛА ПОЗВОНКА

10.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА
ПОЗВОНОЧНИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ОПУХОЛЕВОГО
ПОРАЖЕНИЯ, абс.
1 группа (до 5 баллов): радикальное удаление опухоли
(передний, задний или комбинированный доступ)
2 группа (5 – 10 баллов): паллиативные стабилизирующие или
декомпрессивно-стабилизирующие операции из переднего или
заднего доступов
3 группа (более 10 баллов): паллиативные декомпрессивностабилизирующие операции из заднего доступа
26
1 группа
2 группа
3 группа
12
6

11.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, абс.
по виду операции
Спондилэктомия
по виду хирургического доступа
Корпэктомия
Резекция тела
14
16
Расширенная
ламинэктомия
8
20
12
12
6
Передний
Задний
Комбинированный
по способу фиксации
по способу декомпрессии
нервно-сосудистых элементов позвоночного канала
Задняя фиксация
Передняя
фиксация
Комбинированная
фиксация
23
14
7
Задняя
декомпрессия
24
30
Передняя
декомпрессия

12.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ
ПОЗВОНОЧНИКА (по K. Tomita, 2001)
без выхода опухоли за
пределы тела позвонка
с выходом опухоли за
пределы тела позвонка
Тип 1
Тип 4
множественное
поражение
Тип 5
Тип 2
Тип 3
Возможны радикальные
операции
Тип 6
Тип 7
Паллиативные операции

13.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
ПО ХАРАКТЕРУ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПРОЦЕССА
III В
А
С
I зона – задний доступ, задняя фиксация
позвоночника
II зона – заднебоковой доступ, задняя
фиксация позвоночника
IV
II
II
III зона – передний доступ, передняя или
задняя фиксация позвоночника
IV зона – комбинированный доступ,
передняя, задняя или
комбинированная фиксация
позвоночника
I
II
IV
III
II
II
I
I

14.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ХАРАКТЕРУ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
ОПУХОЛИ В ПОЗВОНКЕ, %
III В
А
С
72,7
61,4
38,6
IV
29,5
II
II
I
I зона
II
IV
III
II
II
I
I
II зона III зона IV зона

15.

ВЫБОР СПОСОБА ВНУТРЕННЕЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ОПЕРАЦИИ И ПЛАНИРУЕМОЙ ЛУЧЕВОЙ
ТЕРАПИИ
Планируется
Не планируется
проведение лучевой
проведение лучевой
терапии
терапии
Комбинированная
фиксация
Спондилэктомия
Субтотальная
спондилэктомия
(из заднего или
заднебокового
доступа)
Корпэктомия
Резекция тела
позвонка
Расширенная
ламинэктомия
Задняя фиксация
(при поражениях
позвонков 6, 7
типов
предпочтение
отдается
многоопорным
ламинарным
системам)
Задняя фиксация
Передняя или
задняя фиксация
Передняя или
задняя фиксация
Задняя фиксация

16.

1 ГРУППА ОПЕРАЦИЙ
(до 5 баллов): радикальное удаление опухоли
СПОНДИЛЭКТОМИИ ИЗ КОМБИНИРОВАННОГО
ДОСТУПА С ЗАДНЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
ПОЗВОНОЧНИКА

17.

18.

1 ГРУППА ОПЕРАЦИЙ
(до 5 баллов): радикальное удаление опухоли
СПОНДИЛЭКТОМИИ ИЗ КОМБИНИРОВАННОГО
ДОСТУПА С КОМБИНИРОВАННОЙ ФИКСАЦИЕЙ
ПОЗВОНОЧНИКА

19.

20.

1 ГРУППА ОПЕРАЦИЙ
(до 5 баллов): радикальное удаление опухоли
СПОНДИЛЭКТОМИИ ИЗ КОМБИНИРОВАННОГО
ДОСТУПА С УКОРОЧЕНИЕМ
И ЗАДНЕЙ ФИКСАЦИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА

21.

22.

1 ГРУППА ОПЕРАЦИЙ
(до 5 баллов): радикальное удаление опухоли
КОРПЭКТОМИИ ИЗ КОМБИНИРОВАННОГО
ДОСТУПА С ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ ТЕЛ
ИМПЛАНТАТАМИ И ПЕРЕДНЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
ПОЗВОНОЧНИКА

23.

24.

25.

26.

27.

2 ГРУППА ОПЕРАЦИЙ
(5 – 10 баллов):
ПАЛЛИАТИВНЫЕ СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ
ИЛИ ДЕКОМПРЕССИВНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ИЗ
ЗАДНЕГО ИЛИ ПЕРЕДНЕГО ДОСТУПОВ

28.

29.

30.

31.

3 ГРУППА ОПЕРАЦИЙ
(более 10 баллов):
ПАЛЛИАТИВНЫЕ ДЕКОМПРЕССИВНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ИЗ ЗАДНЕГО
ДОСТУПА

32.

33.

34.

35.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ОПУХОЛЕВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА
ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ, %
Вертеброгенный болевой синдром
Компрессионная радикулопатия
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ДЕКОМПРЕССИИ НЕРВНО-СОСУДИСТЫХ
ЭЛЕМЕНТОВ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА, абс
Компрессионная миело- или каудопатия
Нарушение функции тазовых органов
9
До операции
После операции
5
4
4 4
86,4
36,4
3
2
15,9
6,8
11,4
До операции
6,8 2,3
2,3
После операции
1
0
А
0
В
С
D
E

36.

СРЕДНИЕ СРОКИ ВЫЖИВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ХАРАКТЕРА ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ СКЕЛЕТА, мес.
СРЕДНИЕ СРОКИ ВЫЖИВАНИЯ
БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ
ОПУХОЛИ, мес.
40,8
Медленно
растущие
опухоли
24,2
10,0
Опухоли со
средней
скоростью
роста
Быстро
растущие
опухоли
СРЕДНИЕ СРОКИ ВЫЖИВАНИЯ БОЛЬНЫХ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ И ХАРАКТЕРА
МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРЕННИХ
ОРГАНОВ, мес.
36,8
16,5
8,7
Нет
Курабельные
Некурабельные
34,8
СРЕДНИЕ СРОКИ ВЫЖИВАНИЯ
БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ХАРАКТЕРА МЕТАСТАТИЧЕСКОГО
ПОРАЖЕНИЯ СКЕЛЕТА, мес.
17,9
Солитарные
Множественные