Как правильно питаться при ХБП (информация для обучения пациентов)

1. Как правильно питаться при ХБП (информация для обучения пациентов)

Представленные материалы носят информационный и/или
рекомендательный характер, в случае обнаружения ошибок,
замечаний или дополнительных вопросов - пожалуйста
обращайтесь по электронной почте: [email protected]
Как правильно питаться при ХБП
(информация для обучения
пациентов)
Ряснянский Владимир Юрьевич
кафедра внутренних болезней и
нефрологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова
2013 г

2. Цели лечебного питания на гемодиализе

1. Уменьшить аккумуляцию токсичных
продуктов метаболизма, воды и
электролитов
2. Предотвращение метаболических
осложнений ХБП
3. Восстановить питательные вещества,
теряемые во время диализа
4. Обеспечить нормальный питательный
статус

3. Цели лечебного питания у больных с трансплантированной почкой

1. Коррекция метаболичеких осложнений:
гипергликемии, дислипидемии, ожирения
2. Контроль артериального давления
3. Снижение потребления белка
(нефропротекция)

4. Контрольные показатели

• Индекс массы тела:
<20 кг/м2 – недостаток питания
20-25 кг/м2 – идеальный вес
26-30 кг/м2 – избыток веса
> 30 кг/м2 - ожирение
Необъяснимое снижение массы тела на 10% за 3 месяца
Мочевина до диализа
Альбумин
Калий
Междиализная прибавка
Фосфор
Холестерин
Прибавка веса между диализами
Глюкоза

5. Основные правила

Диализ:
Трансплантация:
Ограничения:
- Жидкости до 800 мл/сутки
- Натрия до 2 г/сутки
- Калия до 2 г/сутки
- Фосфора до 1-1,4 г/сутки
Восполнение дефицита
- Белка 1,2 г/кг/сутки
- Энергии 30-35 ккал/сутки
Восполнение дефицита белка –
первые ~ 3 месяца
(гиперкатаболизм) 1,4-2,0 г/кг/день
Ограничение
Белка до 0,8 -1,0 г/кг/день
Натрия до 6 г/день (Гипертензия)
Простых углеводов (Сах. диабет)
Жиров (Гиперлипидемия)
Калорий - при повышении ИМТ
больше 26 кг/м2 (Ожирение)

6. Белок: -гемодиализ – 1,2 г/кг день -перитонеальный диализ - 1,4 г/кг день -трансплантация – 0,8 г/кг день

БЕЛОК:
-ГЕМОДИАЛИЗ – 1,2 Г/КГ ДЕНЬ
-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ - 1,4 Г/КГ ДЕНЬ
-ТРАНСПЛАНТАЦИЯ – 0,8 Г/КГ ДЕНЬ

7. Белки

Животного происхождения
Мясо
Птица
Рыба
Молюски
Ракообразные
Яйцо
Молочные продукты
Растительного происхождения
Картофель
Макаронные изделия
Рис
Каши
Бобовые
Хлеб
Правило:
Белок животного происхождения имеет преимущества в связи
с тем, что в нем содержатся незаменимые аминокислоты,
поэтому в рационе должен занимать не менее 50%

8. В рационе должно быть:

Мясо
Рыба
Яйцо
Каши
Молочные продукты
Хлеб
Ограничения - развитие гиперфосфатемии

9. 1 г белка = 4 ккал

10 г белка
= 50 г/мяса, птицы
=75 г/сосиски, бекон
=30-40 г/салями, ветчина
=50 г рыбы
=1,5 яйца
=300 мл молока
=2 упаковки йогурта
=125 г хлеба
=200 г приготовленных макарон
=125 г риса, чечевицы, кукурузы
=50-60 г/бобовых

10. Углеводы - восполнение дефицита энергии – 50-55% дневной потребности

УГЛЕВОДЫ - ВОСПОЛНЕНИЕ
ДЕФИЦИТА ЭНЕРГИИ – 50-55%
ДНЕВНОЙ ПОТРЕБНОСТИ

11. Углеводы

Простые углеводы
Сложные углеводы
• Сахар и сахаросодержащие продукты
• Фрукты
Картофель
Макаронные изделия
Рис
Манная каша
Бобовые
Хлеб
Правило:
Чтобы не было резких колебаний глюкозы в крови и аппетита,
подольше сохранялось чувство сытости отдаем предпочтение
сложным углеводам. Простые – это только для удовольствия

12. 1 г углеводов = 4 ккал

• Источник энергии – должны обеспечивать 50-55%
дневного калоража
• Осторожно так как могут спровоцировать жажду
• Обычно ограничений не требуется (исключение Сахарный диабет и перитонеальный диализ)
• На ПД требуется ограничения поскольку
перитонеальный раствор содержит глюкозу
• Потеря на гемодиализе 25 г/процедуру (если
концентрация глюкозы в диализате =0)
• Сложные углеводы дольше поддерживают чувство
сытости, поэтому лучше позволяют контролировать
вес – в рационе постоянно каши, хлеб, картофель

13. Жиры – 30-35% потребности в энергии

ЖИРЫ – 30-35% ПОТРЕБНОСТИ В
ЭНЕРГИИ

14. Жиры: 1 г жира= 9 ккал

Насыщенные жирные
кислоты
Ненасыщенные жирные
кислоты
Мясо
Яйцо
Масло сливочное
Сметана
Творог
Сыр
Масло растительное
Маргарин
Авокадо
Рыба
Предпочтение – ненасыщенные жирные кислоты

15. Жидкость – междиализная прибавка 3 - 4% от массы тела

ЖИДКОСТЬ – МЕЖДИАЛИЗНАЯ
ПРИБАВКА 3 - 4% ОТ МАССЫ ТЕЛА

16. Когда много жидкости:

Большая прибавка
Одышка
Отеки
Повышение АД
Снижение толерантности к нагрузке

17. Возможности диализа - ограничены

Увеличение ультрафильтрации во время диализа приводит к
осложнениям:
1.
2.
3.
4.
Снижение артериального давления
Судороги
Скрытое повреждению сердца
Повышает риск проведения процедуры диализа
Перед врачом дилемма:
Вариант 1: сниму все что принес, лишь бы пациент был доволен
Вариант 2: чтобы обезопасить пациента от осложнений (он сам не ведает что
творит) придется идти на конфликт

18. Пациент:

«А я могу снять 5-6 литров и
осложнений нет!!!»

19. Оптимальная скорость ультрафильтрации до 10-12 мл/час/кг

Ассоциация между УФ и риском смерти
Вес 70 кг
1 вариант: 840 мл/час или 3280 мл за 4 часа – для молодых без сердечной
недостаточности
2 вариант: 700 мл/час или 2800мл за 4 часа – для пожилых и при сердечной
недостаточности

20. Жидкость – 800 мл/день

Пить из небольших чашек, маленькими глотками
Кусочки льда и лимона – вместо воды
Добавлять лимон или кофе в воду
Предпочтение газированной воде (но без соли)
Ограничение избыточно соленых, сладких и острых блюд
Не пить из крана (налейте в бутылочку, для представления об
объеме)
• Сладкие напитки и алкоголь не освежают, наоборот усиливают
жажду
• Для смачивания губ и рта можно использовать водяной спрей
• Микроклимат помещений не должен быть излишне теплым и
сухим, можно использовать увлажнители (контейнер с водой
на радиатор)

21. Натрия хлорид – Соль дневная норма диализ – 2 г трансплантация до 6 г

Ограничение натрия обусловлено
1. Необходимостью уменьшения поступления жидкости
2. Необходимостью контроля АД
НАТРИЯ ХЛОРИД – СОЛЬ
ДНЕВНАЯ НОРМА
ДИАЛИЗ – 2 Г
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ДО 6 Г

22. Продукты с высоким содержанием соли

• Столовая соль
• Деликатесные, копченые, вяленные мясные и рыбные
продукты
• Промышленным образом приготовленные ракообразные,
моллюски
• Консервированные продукты (мясные, рыбные, овощные)
• Промышленным образом приготовленные пиццы, пироги,
выпечка
• Хлеб
• Майонез, горчица, оливки, чипсы, соленые орешки
• Соленое масло
• Промышленные полуфабрикаты
• Минеральная вода (некоторые виды)
• И т.д.

23. 1 г соли

= 80 г хлеба
= 50 г сыра
= 50 г варенной ветчины
= 100 г панированной рыба
= 20 г сосисок, копченной ветчины
= 50 г консервированного паштета
Советы:
1. Для придания вкуса следует использовать чеснок, лук,
петрушку, специи, лимонный сок
2. Не использовать диетическую соль с низким содержанием
натрия, поскольку в ней много калия

24. Калий – дневной лимит – 2 г

КАЛИЙ – ДНЕВНОЙ ЛИМИТ – 2 Г

25. Когда много калия

• Выраженная мышечная слабость вплоть до
полной обездвиженности (атонический
паралич)
• Чувство онемения лица, языка, ног и рук
• Тошнота
• Преходящие кишечные колики или диаррея
• Нарушения ритма сердца до полной остановки
• Внезапная смерть

26. Выживаемость у пациентов, получающих хронический гемодиализ в зависимости от уровня калия (3 года наблюдения, n=74219)

Наилучшая выживаемость
ассоциируется с
предиализным уровнем
калия 4.6 - 5.3 ммоль/л
Kovesdy et all Clin J Am Soc Nephrol 2:999–1007, 2007

27. Частота развития гиперкалиемии у пациентов, получающих ЗПТ на протяжении 12 мес наблюдения (n=150)

100%
90%
6,7
12,7
80%
34,0
70%
Калий
(ммоль/л)
60%
50%
>6
59,3
24,0
4,5-5,5
40%
< 4,5
30%
36,0
20%
10%
5,5-6
21,3
6,0
0%
средние значения
максимальные значения
Средние значения превышавшие 6 ммоль/л, отмечались у 6,7% больных, в то же
время у 34% на протяжении года отмечалось как минимум однократное повышение
калия выше 6 ммоль/л
Собственные данные

28. Соблюдение диетических рекомендаций в отношении калия

Frohnert PP et al. J. Lab. Clin. Med. 1968, 71 (5): 840–846.
Buemi M et al.Renal Failure 2009; 31: 75–80.
Dumler F, McCullough PA. Advances in Chronic Kidney Disease 2004; 11(3): 261–273.
Genovesi S et al. Am J Kidney Dis 2005; 46: 897–902.

29. Взаимосвязь между ежедневным потреблением белка и преддиализным уровнем калия

1 мэкв калия = 1 ммоль
= 39,1 мг;
1 г калия = 25,6 ммоль;
1 г KCl = 13,4 ммоль
калия.
Kovesdy et all Clin J Am Soc Nephrol 2:999–1007, 2007

30. Информация для размышления

• Все основные продукты, источники
животного белка, которые должны
присутствовать в рационе содержат
значимые количества калия – без них не
обойтись
• «Сверхнормативный» калий приходит из
менее значимых овощей и фруктов,
бобовых или совсем не нужных грибов и
орехов

31. Соблюдение диеты – устраняет гиперкалиемию как фактор риска смерти

Риск смерти в зависимости от приема
калия с пищей у пациентов на диализе
Соблюдение диеты –
устраняет
гиперкалиемию как
фактор риска смерти
Выживаемость пациентов,
получающих хронический
гемодиализ зависит от
количества потребляемого с
пищей калия (n=224)
Noori et al. Am J Kidney Dis. 2010 August ; 56(2): 338–347

32. Продукты богатые калием

• Диетическая соль
• Арахис, фисташки, грецкий орех , авокадо, фундук… и продукты,
которые их содержат (нуга, миндаль, пасты и т.д.)
• Сухофрукты: абрикосы, инжир, изюм, финики, бананы, каштаны
и продукты, которые их содержат
• Бобовые (сухие): чечевица, белые бобы, горох, конские бобы и
др.
• Грибы
• Травы: швейцарский мангольд, шпинат, укроп, салат, петрушка.
• Цельнозерновые злаки: хлеб грубого помола, рис
• Шоколад, какао
• Кетчуп

33.

Фрукты с низким содержанием калия
(меньше 150 мг на 1 порцию)
Овощи с низким содержанием калия
(меньше 200 мг на 1 порцию)
Яблоко, лимон, груша – маленькие
Виноград – 10 виноградинок
Стручковая фасоль, цуккини, капуста,
лук, морковь, перец, редис
Фрукты с умеренным содержанием
калия (150-250 мг на 1 порцию)
Овощи с умеренным содержанием
калия (200 -350 мг на 1 порцию)
Апельсин – 1 маленький
Персик, мандарин – 1 среднего
размера
Папайя – 1 кусок
Спаржа, китайская капуста, цветная
капуста, тыква, лук порей, кукуруза,
помидоры
Фрукты с высоким содержанием калия
(больше 250 мг на 1 порцию)
Овощи с высоким содержанием калия
(больше 350 мг на 1 порцию)
Авокадо, киви, нектарин – 1 среднего
размера
Банан – 1 маленький
Дыня – 1 кусок
брокколи, картофель, шпинат, томат
(паста, пюре), морские водоросли

34. Дневной лимит

1 сырой овощ
1 овощ, прошедший кулинарную обработку
1 сырой фрукт
1 фрукт, прошедший кулинарную обработку
Овощи почистить, порезать на небольшие кусочки и выдержать 2-3
часа в воде, готовить в большом количестве воды
Тушение, приготовление на пару, в микроволновой печи - исключено
Сырые фрукты –очистить от кожицы

35. Способы уменьшения калия в овощах и фруктах

Мытье
•Порезать и промыть
•Мыть в проточной воде (или большом количестве)
•Подержать в воде
Приготовление
•Снять кожицу (морковь, картофель)
•Приготовление в большом количестве воды
•Смена воды в процессе приготовления
•Готовить порезанными на маленькие кусочки
•Слить воду после приготовления
Прочее:
Фрукты: предпочтение фруктовым салатам, не
использовать получившийся сироп
Замораживание-оттаивание

36. Фосфор

ФОСФОР

37. Когда много фосфора

Кожный зуд
Развитие вторичного гиперпаратиреоза
Поражение костей
Кальцификация сосудов
Повышение риска смерти

38. Уровень фосфора и риск смерти

Relative Mortality Risk (RR)
1.50
N=6407
1.39†
1.25
1.00
1.18*
1.00
1.00
0.40-1.45
1.46-1.80
1.02
1.81-2.10
2.11-2.55
Serum Phosphorus Quintile (mmol/L)
*P=0.03 при сравнении с фосфором 1.46-1.80 ммоль/л.
†P<0.0001 при сравнении с фосфором 1.46-1.80 ммоль/л
Block GA et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.
2.56-5.50

39. Потребление белка и дневное поступление фосфора

M. Rufinoet al. Nephrol Dial Transplant ( 1998) 13: [Suppl 3]: 65–67

40. Баланс фосфатов у пациентов на ГД

Cozzolino M et al J Am Soc Nephrol 12: 2511–2516, 2001

41. Информация для размышления

• Все основные продукты, источники животного
белка, которые должны присутствовать в
рационе содержат значимые количества
фосфора – без них не обойтись
• При соблюдении рекомендаций – у
большинства поступление фосфора будет
всегда больше того, что можно удалить
диализом
• При выборе рациона всегда исключать
продукты, которые богаты фосфором

42. Фосфор - рекомендации

-
8-17 мг/кг/день или 1000-1400 мг/день
1 г белка = 10-13 мг фосфора
При гиперфосфатемии:
Выбирать пищу с максимальным соотношением:
белок/фосфаты (исключить: яичный желток, моллюски,
субпродукты, молоко, сыр, орехи и бобовые, а также
продукты с пищевыми добавками и консервантами)
- 800-1000 мг/день
- Интенсификация диализа
- Прием фосфат-связывающих препаратов

43. Продукты богатые фосфором

Субпродукты: печень, мозг, почки
Некоторые виды рыб: сардины, дорада, сельдь
Птица: гусь, голубь,фазан
Цельнозерновые злаки: хлеб грубого помола, рис
Сыры: твердые сорта
Бобовые (сухие)
Проросшие семена пшеницы, овсянка
Присутствует во многих пищевых добавках, которые
добавляются в качестве стабилизатора

44. «Скрытый» фосфор – может удваивать поступление фосфатов

Фосфорная кислота
Е 338
Фосфат натрия
Е 339
Натрия триполифосфат
Е 340
Фосфат кальция
Е 341
Фосфат магния
Е 343
Дифосфаты
Е 450
Трифосфаты
Е 451
Полифосфаты
Е 452
Фосфатид аммония
Е 442
Натрия алюминия фосфат кислый
Е 541

45. Немного о кальции

• У пациентов на диализе прием больше 1,5
г/сутки элементарного кальция (3 г
Карбоната кальция) ассоциируется с
повышением риска кальциноза
• Прием Карбоната кальция обусловлен
необходимостью связывания в кишечнике
фосфора
• Как правило лишний кальций - вред

46. Рекомендации по продуктам

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОДУКТАМ

47. Белок животного происхождения

продукты
Мясо, птица, рыба, яйцо
Нутриенты
Белок животного происхождения, незаменимые
аминокислоты, фосфор.
Может быть натрий в деликатесах и промышленно
приготовленных продуктах
Диетические
рекомендации
Обязательно минимум 1 р/ден
До диализа: ограничение
Диализ: употребление при каждом приеме пищи, нет
ограничений, исключение – гиперфосфатемия на фоне
приема большого количества белковой пищи
Трансплантация: употребление при каждом приеме
пищи, могут быть ограничения, особенно при ухудшении
функции трансплантата
Красное мясо – не обязательно – лучше заменить белым
2-3 р/нед – рыба (профилактика сердечно-сосудистых
болезней)

48. Молочные продукты

продукты
Молоко, молочные продукты, сыры
Нутриенты
Белок животного происхождения, кальций, фосфор.
Все сыры- соленые
Диетические
рекомендации
До диализа: ограничение
Диализ: употребление при каждом приеме пищи, нет
ограничений, исключение – гиперфосфатемия на фоне
приема большого количества молочной пищи.
3 молочных продукта в день, мягкий сыр не больше 1
порции в день
Трансплантация: 4 молочных продукта в день,
исключение – ухудшение функции трансплантата

49. Зерновые и бобовые

продукты
Хлеб, зерновые, сухие бобовые
Нутриенты
Белок растительного происхождения, сложные углеводы,
калий.
Диетические
рекомендации
Обязательно с каждым приемом пищи не только с целью
восполнения энергетических потребностей (калорийность),
но и с целью исключения эпизодов голода между приемами
пищи (чтобы «под ложечкой не сосало»)
До диализа: ограничение
Гемодиализ: употребление при каждом приеме пищи, нет
ограничений в количестве, исключение цельнозерновые
злаки (калий!); сухие бобовые – не чаще чем 1 раза в 2
недели вместо отварных овощей и картофеля
Перитонеальный диализ: употребление при каждом приеме
пищи, в случае гипергликемии – оценить количество
Трансплантация: употребление при каждом приеме пищи, в
случае гипергликемии – оценить количество

50. Овощи и фрукты

продукты
Овощи, фрукты
Нутриенты
Калий, простые углеводы
Диетические
рекомендации
До диализа: нет ограничений, за исключениев случаев
гиперкалиемии
гемодиализ: 1 сырой овощ + 1 овощ, прошедший
кулинарную обработку + 1 сырой фрукт + 1 фрукт,
прошедший кулинарную обработку
Остерегаться: супы, фруктовые соки – источник калия и
жидкости
Перитонеальный диализ: если нет гиперкалиемии овощи без ограничений, фрукты – не более 3-х в день
Трансплантация: овощи без ограничений, фрукты – не
более 3-х в день

51. Сахаросодержащие продукты

продукты
Сахар и сахаросодержащие продуты
Нутриенты
Простые углеводы
Диетические
рекомендации
Можно обойтись без них, единственная задача восполнение калорий и получение удовольствия
До диализа: ограничений нет
Гемодиализ: ограничений нет, но могут спровоцировать
жажду
Перитонеальный диализ: исключение в связи с высоким
содержанием глюкозы в перитонеальном растворе
Трансплантация: исключение во время терапии с
высокими дозами препаратов, в дальнейшем
ограничение с целью контроля веса

52. Жидкость

продукты
Жидкости
Нутриенты
Вода
Диетические
рекомендации
Из напитков только Н2О - незаменима
До диализа: объем зависит от функции почек
Гемодиализ: объем зависит от диуреза:
Мочи нет – 750 мл/день
Моча есть – диурез+500 мл/день
Перитонеальный диализ: объем зависит от диуреза
Трансплантация: как минимум 1,5л/день
Многие минеральные воды - соленые

53. Жиры

продукты
Масла и жиры
Нутриенты
Жиры
Диетические
рекомендации
Обязательно для обеспечения калорийности пищи
Предпочтения - маслам
Если есть дислипидемия- строгое ограничение животных
жиров

54. Спасибо за внимание

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

55. Проблемы

Зубы: мягкая пища, супы, йогурты, котлеты и т.д.
Нарушения вкуса: использовать специи, чеснок, лук,
масла, уксус, лимон
Отсутствие аппетита, быстрая насыщаемость: дробное
питание
Недостаток калорийности: добавить жиры и углеводы
Недостаток белка: добавить фарш, сыр в супы
Депрессия и нежелание готовить, отсутствие
социальной поддержки: использование готовой
пищи, полуфабрикатов (где только найти таковые
без консервантов?)

56. Эквивалентные количества калия

= 200 г отварных овощей, кукурузы,
картофеля
=100-150 г сухих бобовых
=200 г яблок, груш, клубники
=150 г вишни, апельсинов, слив
=100 г киви, бананов, дыни, абрикосов,
винограда