Идиопатическая легочная гипертензия

1. Идиопатическая легочная гипертензия

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ
ЛЕГОЧНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ

2. Определение

• Идиопатическая (первичная)
легочная гипертензия (ИЛГ) редкое заболевание
неизвестной этиологии,
характеризующееся
выраженным повышением
общего легочного сосудистого
сопротивления (ОЛСС) и
давления в легочной артерии,
часто прогрессирующим
течением с быстрым развитием
декомпенсации правого
желудочка, фатальным
прогнозом.

3. Диагноз ИЛГ устанавливается при:

• среднем давлении в
легочной артерии (ДЛАср.)
более 25 мм рт.ст. в покое
• и более 30 мм рт.ст. при
физической нагрузке
• нормальном давлении
заклинивания в легочной
артерии (ДЗЛА) (до 1012мм.рт.ст.)
• отсутствии возможных
причин легочной гипертензии
(ЛГ)- заболеваний сердца,
легких, хронической
тромбоэмболии легочной
артерии и т.д.

4. Эпидемиология

• Заболеваемость ИЛГ в общей популяции составляет не более 1-2
случаев на миллион населения в год.
ИЛГ может возникнуть в любом возрасте независимо от пола,
наиболее часто дебют заболевания отмечается в 20-30 лет у
женщин и 30-40 лет - у мужчин.
Расовой предрасположенности к развитию ИЛГ не наблюдается.
Причиной смерти в 47% случаев являлась правожелудочковая
сердечная недостаточность, у 26% больных - внезапная
остановка сердца.

5. Этиология

• Этиология ИЛГ, несмотря на интенсивные
экспериментальные и клинические исследования, до
сих пор остается неизвестной.

6. Наследственность

• Происходит мутация гена, кодирующего
рецептор типа II белка костного морфогенеза
(хромосома 2).
• Носительство мутантного гена проявляется в
изменениях ангиогенеза, сосудистой
дифференциации, органогенезе легких и почек.
• Характерен аутосомнодоминантный тип
наследования с генетической антисипацией, то
есть проявлением заболевания в более раннем
возрасте и в более тяжелой форме в каждом
последующем поколении.
• Отмечается феномен неполной пенетрации: не
у всех носителей мутации развивается
заболевание. По-видимому, для этого
необходимы дополнительные триггеры,
например, полиморфизм генов, кодирующих
NO-синтазу, активин-рецептор-подобную киназу
1, карбимил-фосфат синтазу, синтез
переносчиков серотонина или других факторов,
ответственных за контроль роста клеток
легочных сосудов.

7. Патогенез

В патогенезе ИЛГ следует
выделить четыре основных
патофизиологических феномена:
1.вазоконстрикция
2.редукция легочного сосудистого
русла
3.снижение эластичности
легочных сосудов
4.облитерация легочных сосудов
(тромбоз in situ, пролиферация
гладкомышечных клеток).

8. Современные теории патогенеза ЛГ фокусируются на :

• Дисфункции или повреждении эндотелия с возникновением дисбаланса между
вазоконстриктивными и вазодилатирующими веществами и развитием
вазоконстрикции.
При исследовании вазоактивных субстанций было показана повышенная
продукция тромбоксана и эндотелина-1, дефицит вазодилататора простациклина
и оксида азота.
Из поврежденных клеток эндотелия освобождаются неидентифицированные пока
хемотаксические агенты, вызывающие миграцию гладкомышечных клеток в
интиму легочных артериол.
Секреция локально активных медиаторов с выраженным вазоконстрикторным
действием способствует развитию тромбоза in situ.
Повреждение эндотелия неуклонно прогрессирует, что приводит к
ремоделированию легочных сосудов, нарастанию сосудистой обструкции и
облитерации. Патологические процессы затрагивают все слои сосудистой стенки,
различные типы клеток - эндотелиальные, гладкомышечные, фибробласты.
В адвентиции отмечается повышенная продукция экстрацеллюлярного матрикса,
включая коллаген, эластин, фибронектин и тенасцин. Воспалительные клетки и
тромбоциты также играют важную роль в развитии ИЛГ

9. способствует вазоконстрикции, тромбозам, пролиферативным и воспалительным изменениям в микроциркуляторном русле легких.

наследственная предрасположенность
реализуется под воздействием
факторов риска
изменение различных типов клеток (тромбоциты,
гладкомышечные, эндотелиальные, воспалительные
клетки), а также в экстрацеллюлярном матриксе
микроциркуляторного русла легких.
Дисбаланс между тромботическими,
митогенными, провоспалительными,
вазоконстриктивными факторами и механизмами
обратного действия - антикоагулянтными,
антимитогенными, вазодилатирующими
способствует вазоконстрикции, тромбозам,
пролиферативным и воспалительным изменениям
в микроциркуляторном русле легких.
Обструктивные процессы в легочных
сосудах при ИЛГ являются причиной
повышения ОЛСС, вызывая перегрузку
и декомпенсацию правого желудочка.

10. Клиническая картина

11. Одышка

• наиболее постоянным, часто
первым симптомом ИЛГ.
одышка инспираторного
характера
возникает при интенсивной
нагрузке
прогрессирует до одышки в
покое
приступов удушья при этом
обычно не наблюдается.

12. Механизм одышки

• Одышка связана с уменьшением
минутного объема сердца при
физической нагрузке, рефлекторным
возбуждением дыхательного центра с
барорецепторов стенки сосуда в ответ
на повышение давления в легочной
артерии. В развернутой стадии
заболевания присоединяются
нарушения газового состава крови и
кислотно-щелочного равновесия.

13. Боли в грудной клетке

• разнообразного характера -
давящие, ноющие, колющие,
сжимающие
продолжительностью от
нескольких минут до суток;
возникают без четкого начала и
часто усиливаются при
физических нагрузках,
обычно не купируются приемом
нитроглицерина.
У ряда пациентов ИЛГ отмечаются
типичные боли ангинозного
характера, что может маскировать
ишемическую болезнь сердца и
даже острый инфаркт миокарда.

14. Механизм боли

• Боли в области сердца при ИЛГ могут
быть обусловлены уменьшением
сердечного выброса и снижением
давления в коронарных артериях,
выраженной гипертрофией правого
желудочка с развитием относительной
коронарной недостаточности в связи с
низким минутным объемом и
возрастанием потребности миокарда в
кислороде, а также относительно
слабым развитием коллатерального
кровоснабжения, висцеровисцеральным рефлексом при
перерастяжении легочной артерии, а
также гипоксией

15. Головокружения и обмороки

• Головокружения и обмороки у (50-60%) больных ИЛГ
• провоцируются физической нагрузкой,
• появляется бледность, затем цианоз кожи лица,
конечностей, затемнение сознания.
Продолжительность обмороков от 2 до 20 минут.

16. Механизм обмороков

• Среди возможных механизмов синкопальных и
пресинкопальных состояний при ИЛГ следует
отметить уменьшение сердечного выброса при
физической нагрузке, каротидный рефлекс,
церебральный ангиоспазм с развитием гипоксии
головного мозга.

17. Другие симптомы

• Сердцебиения и перебои в работе
сердца (60-65%) часто возникают на
фоне физических нагрузок, при этом
на ЭКГ злокачественные нарушения
ритма не регистрируются, чаще синусовая тахикардия.
• Кашель отмечается у трети больных
ИЛГ, связан с застойными явлениями
и присоединением воспалительных
изменений в легких и бронхах.
• Кровохарканье (до 10% больных
ИЛГ) обычно возникает однократно,
но может продолжаться несколько
дней, связан с тромбоэмболией
мелких ветвей легочной артерии или
разрывом мелких легочных сосудов
на фоне высокой ЛГ.

18. Диагностика

• Диагностический поиск при ИЛГ направлен на
установление генеза и тяжести ЛГ, оценку
функциональных и гемодинамических особенностей
заболевания.

19. Анамнез

• В ряде случаев при ИЛГ удается выявить факторы, связанные с
дебютом или обострением заболевания. Наиболее часто
возникновение первых симптомов или ухудшение состояния у
больных ИЛГ происходило после гриппа, ОРВИ - до 60%, после
острого бронхита или пневмонии - 13%. Роды, аборты
предшествовали развитию заболевания почти у трети больных.
Обострение тромбофлебита, стрессовые ситуации, инсоляция
также могли вызывать появление симптомов или способствовать
прогрессированию заболевания. Сбор семейного анамнеза наличие у родственников симптомов легочной гипертензии позволит исключить семейные формы заболевания.

20. Физикальное исследование

• При физикальном осмотре больных
ИЛГ часто
выявляется акроцианоз выраженный в
различной степени.
При длительном течении болезни у
больных ИЛГ отмечаются изменения
фаланг пальцев по типу «барабанных
палочек» и ногтей в виде «часовых
стекол».
При развитии правожелудочковой
сердечной недостаточности - набухшие
шейные вены, гепатомегалия,
периферические отеки, асцит.
При аускультации сердца
выслушивается акцент II тона над
легочной артерией, пансистолический
шум трикуспидальной недостаточности,
шум Грехэма Стилла - диастолический
шум недостаточности клапана легочной
артерии.

21. Лабораторные исследования

• Больным ИЛГ необходимо проводить
рутинные анализы крови
биохимический и общий анализы крови,
а также гормональный - для оценки
функции щитовидной железы,
иммунологические - антитела к
кардиолипину, волчаночный
антикоагулянт,
исследование коагулограммы, уровней
D-димера, антитромбина III, протеина С
для исключения тромбофилии.
Всем пациентам для уточнения генеза
ЛГ необходимо проведение теста на
ВИЧ-инфекцию, поскольку ВИЧинфицированные больные имеют
высокий риск развития ЛГ по
сравнению с общей популяцией.

22. Инструментальные исследования

23. Электрокардиография

• Электрокардиография (ЭКГ) у больных ИЛГ выявляет
• отклонение электрической оси сердца вправо (79%),
• признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка
(87%),
• дилатации и гипертрофии правого предсердия (p-pulmonale).
• Однако чувствительность ЭКГ составляет лишь 55% и
специфичность - 70%, поэтому метод не является выбором
для скрининга больных. Неизмененная ЭКГ не исключает
диагноз ИЛГ.

24. Рентгенография органов грудной клетки

• У 90% больных на момент
диагностики выявляется
повышение прозрачности
легочных полей на периферии за
счет обеднения легочного рисунка.
• Основными рентгенологическими
признаками ЛГ являются
выбухание ствола и левой ветви
легочной артерии, которые
формируют в прямой проекции II
дугу по левому контуру сердца,
• расширение корней легких,
• на более поздних стадиях
заболевания - увеличение правых
отделов сердца.

25. Трансторакальная ЭХОКГ

Трансторакальная ЭХОКГ неинвазивный метод диагностики
ЛГ, позволяющий не только
оценить уровень систолического
давления в легочной артерии, но и
судить о причинах и осложнениях
повышения давления в малом
круге кровообращения.
При ИЛГ можно выявить:
• расширение верхней полой
вены, правого желудочка, правого
предсердия,
• снижение сократительной
функции правого желудочка,
• парадоксальное движение
межжелудочковой перегородки,
• наличие перикардиального
выпота.

26. Катетеризация правых отделов сердца

• «Золотым стандартом» для
верификации диагноза ИЛГ
является катетеризация правых
отделов сердца с точным
измерением давления в
легочной артерии и
определением сердечного
выброса, ОЛСС. ИЛГ
устанавливается при ДЛАср.
более 25мм.рт.ст. в покое или
более 30мм.рт.ст. при нагрузке,
ДЗЛА менее 15 мм.рт.ст.
(прекапиллярная ЛГ), ОЛСС
более 3 мм рт.ст/ л/мин.

27.

Для определения степени тяжести легочной
гипертензии рассчитывают сопротивление легочных
сосудов (СЛС) по формуле Вуда:
• СЛС = (ДЛАсредн. –ДЗЛА)/СВ
• где СВ — сердечный выброс. Легочная гипертензия
считается легкой, если показатель составляет 2–5 ЕД,
умеренной — 5–10 ЕД, тяжелой — более 10 ЕД .

28. Пробы с вазодилататорами

• Острые пробы с
вазодилататорами (простагландин
Е1, ингаляцинный оксид азота)
позволяют оценить
вазореактивность легочных
сосудов у больных ИЛГ.
Критериями положительной пробы
являются снижение ДЛАср. более
чем на 10 мм рт.ст. при
увеличении или неизменной
величине сердечного выброса.
Положительную пробу с
вазодилататором имеют примерно
10-25% больных ИЛГ.

29. КТ и МРТ

• Спиральная рентгеновская
компьютерная томография (КТ)
КТ позволяет оценить состояние
легочных полей, а также сердца и
сосудов с помощью
контрастирования полостей
сердца и просвета сосудов при
внутривенном введении 80-120мл
контрастного вещества.
• Магнитно-резонансная
томография (МРТ)
Преимуществом МРТ
является отсутствие лучевой
нагрузки, неинвазивность,
естественный контраст от
движущейся крови.

30. Для определения толерантности к физическим нагрузкам

• Тест 6-минутной
ходьбы
• Кардиопульмональны
й нагрузочный тест

31. Лечение

Цели лечения больных ИЛГ: снижение давления в
легочной артерии, предотвращение прогрессирования
заболевания, лечение осложнений.
Показания к госпитализации:
• дебют клинических симптомов, указывающих на наличие у
больного ЛГ (диагностический поиск и выбор лечебной
тактики),
• появление симптомов, указывающих на прогрессирование
ИЛГ,
• развитие осложнений ИЛГ (декомпенсация по большому
кругу кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии).

32. Немедикаментозные мероприятия

• Пациентам ИЛГ показаны физические
нагрузки, не сопровождающиеся выраженной
одышкой, синкопе, болями в грудной клетке.
Альвеолярная гипоксия усугубляет легочную
вазоконтрикцию, поэтому больным ИЛГ
противопоказано пребывание в условиях
высокогорья. При авиаперелетах больные
могут нуждаться в оксигенотерапии.
Соблюдение водно-солевого режима
требуется при появлении признаков
декомпенсации кровообращения. Больным
ИЛГ необходимо избегать простудных
заболеваний, прежде всего гриппа, которые
могут ухудшить течение заболевания.
Женщинам, имеющим ИЛГ, следует
рекомендовать барьерные методы
контрацепции. Беременность может привести
к драматичному ухудшению состояния, часто
летальному исходу.

33. Медикаментозная терапия

34. Антикоагулянты и дезагреганты

Антикоагулянтная терапия показана всем больным в
связи с наличием венозного стаза при сниженном
сердечном выбросе, образованием тромбов в мелких
артериях и гиперкоагуляцией.
Дозу подбирают так, чтобы поддерживать МНО в
диапазоне 1,5–2,5
• Варфарин, гепарин, низкомолекулярный гепарин,
аспирин

35. Диуретики

• Мочегонные препараты позволяют улучшить
клиническое состояние больных ЛГ и рекомендуются
во всех случаях развития декомпенсации

36. Кислородотерапия

• Большинство пациентов с ИЛГ имеют незначительную
артериальную гипоксию в покое. У ряда больных с
выраженной гипоксемией обнаруживается вторичное
открытие овального окна. Важно поддерживать
сатурацию крови на уровне не менее 90%.

37. Сердечные гликозиды и инотропные препараты

Снижение сократимости правого желудочка
при ЛГ является одним из важнейших
механизмов развития и прогрессирования
сердечной недостаточности, поэтому
инотропные препараты могут быть
показаны больным ЛГ.
• Внутривенное введение дигоксина
больным ИЛГ способствует некоторому
повышению сердечного выброса и
сопровождается существенным
уменьшением уровня норадреналина в
плазме крови.
• Сердечные гликозиды могут назначаться в
редких случаях мерцательной аритмии у
больных ЛГ для урежения желудочкового
ритма.
• Добутамин у больных ЛГ используется
лишь в терминальной стадии заболевания
и в ряде случаев позволяет достичь
стабилизации состояния

38. Антагонисты кальция

Рекомендуется назначение
дигидропиридиновых антагонистов
кальция и дилтиазема
• Выбор препарата определяется
исходной частотой сердечных
сокращений.
• Пациентам с частотой сердечных
сокращений в покое менее 80 ударов
в минуту следует рекомендовать
антагонисты кальция
дигидропиридинового ряда.
• При относительной тахикардии
(частота сердечных сокращений в
покое более 80 ударов в минуту)
следует отдать предпочтение
дилтиазему.

39. Простагландины

• Простагландины (ПГ)- это
липидные соединения
уникальной структуры,
образуемые из единого
субстрата арахидоновой
кислоты, медиаторы
биологических функций,
участвующие в том числе в
регуляции сосудистого тонуса.
В настоящее время ПГ
являются перспективной
группой препаратов для
лечения ЛГ, поскольку помимо
вазодилатирующего обладают
антиагрегационным и
антипролиферативным
действием.

40. Антагонисты рецепторов эндотелина

Эндотелин-1 (ЭТ-1) – это пептид
эндотелиального происхождения,
характеризующийся мощным
вазоконтрикторным и митогенным
свойствами в отношении
гладкомышечных клеток. ЭТ-1
связывается с двумя типами
рецепторов- типа А (ЭТА),
локализующимися на
гладкомышечных клетках и типа В
(ЭТВ), локализующимися на
эндотелиальных и
гладкомышечных клетках.
Активация ЭТА- и ЭТВ-рецепторов
гладкомышечных клеток вызывает
вазоконстрикторный и митогенный
эффект.
• Бозентан - первый препарат из класса
антагонистов рецепторов к ЭТ,
блокирующий оба типа рецепторов.
• Ситаксентан относится к селективным
блокаторам эндотелиновых рецепторов
типа А. Препарат обеспечивает
блокирование негативных
вазоконстрикторных эффектов
эндотелина А в малом кругу
кровообращения, поддерживая
вазодилатирующую функцию и функцию
клиренса эндотелина-1 у рецепторов
эндотелина В

41. Оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5

• Оксид азота - мощный эндогенный вазодилататор,
селективно действующий на сосуды малого круга
кровообращения
• Силденафил- мощный селективный ингибитор
фосфодиэстеразы тип 5, предотвращая деградацию
цГМФ, вызывает снижение легочного сосудистого
сопротивления и перегрузки правого желудочка.

42. Комбинированная терапия

• Использование для лечения
пациентов с ИЛГ комбинации
лекарственных препаратов,
воздействующих на различные
патофизиологические механизмы,
является чрезвычайно
привлекательным подходом. При
этом возможно одновременное
назначение двух препаратов либо
присоединение второго или
третьего препарата к
предшествующей терапии,
которая оказалась недостаточно
эффективной.

43. Хирургическое лечение

• Предсердная
септостомия, то есть
создание
перфорации в
межпредсердной
перегородке,
• Трансплантация
легких или комплекса
сердце-легкие

44. Спасибо за внимание