Клинический случай. Энцефалопатия смешанного генеза

1. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Государственный медицинский университет г.Семей
Дисциплина «Инфекционные болезни у взрослых»
Докладчик: Мусабалина Э 715 группа
27 декабря

2. Паспортные данные

Ф.И.О.:
С
Дата рождения: 01.12.1954 г.
Домашний адрес: г. Семей
Место работы: пенсионерка
Дата заболевания: 04.12.16г
Дата поступления: 05.12.16
Дата выписки: 21.12.16 г.

3.

Жалобы при поступлении: На
повышение температуры тела до
39,0С, сухой кашель, головную боль,
тошноту, слабость.
Анамнез заболевания: Заболела остро
ночью с 04.12.16 на 05.12.16 г., когда
появились вышеперечисленные жалобы.
Вызвана скорая помощь, которой сделана
«литическая смесь» и была доставлена в
ИБ с диагнозом ОРВИ.

4.

Объективно при поступлении.
Общее состояние при поступлении средней степени
тяжести, за счет интоксикационного , катарально –
респираторного синдромов.
Кожные покровы обычной окраски. Сыпи нет.
Подкожная клетчатка не выражена.
Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Гиперемия и зернистость задней стенки глотки.
Дыхание через нос свободное. В легких везикулярное
дыхание, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 92
уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст.
Язык обложен белым налетом, сухой. Глотание
свободное.
Живот обычной формы, при пальпации мягкий,
безболезненный.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не
пальпируется.
Стул в норме. Мочеиспускание свободное,
безболезненное.
Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон.

5.

06.12.16 г. Состояние больной резко
ухудшилось: усилилась головная боль, на
коже туловища появились пятнисто –
папулезная сыпь, менингеальный синдром
(ригидность з/м – 2,5 п/п, положительный
симптом Кернига), нарушение сознания по
типу сопора с психомоторным
возбуждением. Гемодинамика: АД – 100/70
мм.рт.ст. ЧСС – 90 в мин.

6.

Анамнез жизни: ВГ и
вен. заболевания
отрицает. В 1978 г.
была операция по
поводу туберкулемы
правого легкого,
страдает хроническим
фарингитом,
хроническим
бронхитом. В течение
2-х последних месяцев
лечилась у ЛОР - врача
по поводу фарингита.
Эпидемиологический
анамнез: 23. 11. 16
г. был контакт с
внуком больным
менингококковой
инфекцией.
Амбулаторно
обследована на
менингококки (мазок
из носоглотки) –
результат
отрицательный (со
слов больной).

7. Динамика лабораторных данных (ОАК)

дата
Нв
эритр
лейк
гемат
тромб
лф
м
Нейтр
СОЭ
06.12.
16
137
4,73
20,7
0,389
206
0,042
0,008
0,950
5
08.12.
16
126
4,21
14,6
0,353
230
0,047
0,015
0,938
39
10.12.
16
128
4,39
8,1
0,365
256
0,149
0,115
0,736
36
19.12.
16
116
4,02
5,7
0,343
482
0,378
0,169
0,453
35

8. Динамика лабораторных данных (ОАМ)

дата
цвет
прозр
отн. пл.
белок
Пл.эпит
лейк
06.12.16
желт
полная
1010
нет
сплошь
3-4 в
п/з
12.12.16
желт
полная
1020
нет
сплошь
-----
Анализ мочи по Нечипоренко от 14.12.16 г. Лейк –
1250, эритроциты – нет.

9. Бактериологические и серологические исследования на менингококковую инфекцию

05.12.16 г. посев из носоглотки –
отрицательный
Бактериоскопия ликвора от 07.12.16 г. – диплококки не обнаружено
посев ликвора – от 06.12.16 г. – отрицательный
Посев из элементов сыпи от 07.12.16 г. – отрицательный
РПГА с менингококковыми антигенами гр. «А», «В», «С» от 07.12.16
г. И 14.12.16 – отрицательная.

10. Динамика лабораторных данных (БХАК)

дата
Общ
белок
мочев
креати глюкоза
нин
07.12.1
6
60
5,4
91
12.12.1
6
65
4,6
72
АЛТ
билиру
бин
тимо
л
амилаза
6,4
18,2
15,3
1,4
0,6
4,6
16
19,6
2,6
24

11. Анализ ликвора

дата
цвет
цитоз
белок
лимфоц
нейтр
06.12.1
6
мутный
гнойны
й
неисч
0,33
10%
90%
12.12.1
6
прозр
25кл/
мкл
0,033
76%
24%
хлорид Глюкоз
а
120
ммоль/
л
3,2

12. Данные инструментальных исследований

ЭКГ от 07.12.16 г.: Закл: Синусовая
тахикардия, ЧСС – 106 в 1 мин.,
нормальное положение ЭОС.
Гипертрофия левого желудочка.
Блокада средней ветви ЛНПГ.
Диффузные изменения в миокарде.
R – графия легких от 15.12.16 г.: Закл:
состояние после операции на верхней
доле правого легкого. R +

13. Результаты КТ головного мозга от 15.12.16 г.

Заключение.: КТ – признаки
дисциркуляторной энцефалопатии, с
очагами дисциркуляции различной
степени давности. Умеренно
выраженный перивентрикулярный
лейкоареоз. Вторичная умерено
выраженная смешанная
гидроцефалия заместительного
характера. Синдром Фара. КТ –
признаков интракраниальных
образований и гематом не выявлено.

14. Невропатолог

06.12.16 г. (16:30) – на момент осмотра
данных за неврологическую патологию нет.
Рекомендовано: обследование в динамике
06.12.16 г. (19:20) – Д/з: гнойный
менингит. Рекомендовано: 1) коррекция
антибактериальной терапии 2)
регидратация в/в до 600 мл. 3) L – лизин
эсцинат 10,0 + Na Cl 0,9% 200 мл – в/в 1
раз в день №5

15.

07.12.16 г. Осмотрена совместно с зам.
директора Исабаевой Э. К. проф.
Муковозовой Л.А., доцентом Нуралиновой
Г.И., зав. отд. Алиевым Б. А. Заключение: У
больной вероятный случай
менингококковой инфекции.
Менингококцемия. Менингококковый
менингит, тяжелое течение. ИТШ 1 ст. Отек
головного мозга. Лечение согласовано.

16. Консультация невропатолога

07.12.16 г. - Д/з: гнойный менингит.
Рекомендовано: 1) перевод в ОРИТ, 2)
отменить кортикостероиды, 3) контроль
водного баланса. Объем вводимой
жидкости до 2 л. Подсчет количества мочи,
4) увеличить дозу антибиотиков, 5)
контроль АД.

17.

08.12.16 г. Осмотрена совместно с зам.
директора Исабаевой Э. К. проф.
Муковозовой Л.А., доцентом Нуралиновой
Г.И., зав. отд. Алиевым Б. А., лечащим
врачом Левашовой Л.Г. : в динамике
отмечается улучшение состояния.
Рекомендовано: консультация ЛОР врача,
терапевта для исключения первичного
очага инфекции. Лечение продолжать

18. Консультации ЛОР – врача и терапева

ЛОР - врач осмотр
08.12.16 г. – ЛОР
патологии нет.
Терапевт осмотр
08.12.16 г. – данных
за внебольничную
пневмонию нет.

19. Динамика состояния пациентки

На фоне проводимого лечения 08.12.16 г.
Состояние больной улучшилось.
Восстановилось сознание, но периодически
отмечалось возбужденное состояние.
Ригидность з/м – 2 п/п. температура
нормальная.
10.12.16. присоединились зрительные и
слуховые галлюцинации, непостоянного
характера.
12.12.16 г. Сознание ясное, адекватная,
ориентирована в собственной личности, в
месте нахождения, хорошо вступает в контакт.

20. Невропатолог

12.12.16 г. Данных за очаговую
неврологическую симптоматику нет.
Рекомендовано: с учетом частых слуховых
галлюцинаций коснультация психиатра.

21.

Психиатр осмотр 12.12.16 г. –
Галлюцинаторный синдром органического
генеза (энцефалопатия интоксикационная
сосудистая?).
Рекомендовано:
1) аминазин 0,025 по схеме,
2) контроль и коррекция АД,
3) КТ головного мозга,
4) ЭЭГ.

22. Невропатолог

21.12.16 г. Д/з: Энцефалопатия
смешанного генеза. Рекомендовано:
фенибут 250 мг – по 1 таб х 3 раза в день
30 дней.

23.

Клинический диагноз: Вероятный случай
менингококковой инфекции, тяжелое
течение, генерализованная форма.
Менингококцемия. Менингококковый
менингит, тяжелое течение. ИТШ 1 ст. Отек
головного мозга.
Сопутствующий диагноз: Энцефалопатия
смешанного генеза. Галлюцинаторный
синдром.

24. Получала лечение:

1. Стол №15
2. Sol: левомицетин сукцинат 1,5 г в/в №3 с 07.12.16 г.
3. Sol: пенициллин 24 млн(3 млн х 8 раз) в сутки в/м с пробой № 6
4. Sol: цефтриаксон 3,0 г*2р/сутки в/в № 8
5. Sol: пенициллин 10 млн в/в кап на физ. р-ре №2
6. Sol:маннит 15% - 100,0 в/в кап №5
7. Sol: фуросемид 40 мг в/в №5
8. Sol: дексаметазон 48 мг в/в №1
9. Sol: дексаметазон 16 мг в/в №1
10. Sol: дексаметазон 8 мг в/в №1
11. Sol: флунол 100,0 в/в №3
12. Sol: ККБ 100 мг в/в №10
13. Sol: рибоксин 10,0 в/в №10
14.Sol: гептрал 400,0 в/в стр №5
15. Sol: Вит «С» 5% - 10,0 в/в №7
С целью купирования психомоторного возбуждения Sol: брузепам 2,0
в/в №8, Sol: ГОМК 10,0 в/в №4, таб. Аминазин 25 мг на ночь №9

25.

21. 12. 16 г. На момент выписки состояние
удовлетворительное. Температура
нормальная. Менингеальных знаков нет.
Очаговых симптомов нет. Чувствительность
сохранена. Координационные пробы
выполняет.
Д/з: Энцефалопатия смешанного генеза.
Рекомендовано: наблюдение у
невропатолога и психиатра, терапевта по
месту жительства.