Желчнокаменная болезнь

1. Желчнокаменная болезнь

Лекция
Проф. д.м.н. А. В. Бородач
Ж ЕЛ Ч Н О К А М ЕН Н А Я
Б О Л ЕЗ Н Ь

2. Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать Лучше один раз сделать, чем сто раз увидеть Мудрость начинается с учёбы

Старинная китайская поговорка

3. Распространённость ЖКБ

Распространённость Ж КБ

4. распространённость ЖКБ

распространённость Ж КБ
Заболеваемость ЖКБ в Западной
Сибири : мужчины – около 2%, женщины
– 10%. В год в РФ выполняется 110
тысяч холецистэктомий, в Новосибирске
и НСО – около 2 тысяч

5. Индейцы мапуче - чемпионы мира по ЖКБ

И ндейцы м апуче -чем пионы
м ира по Ж КБ

6. Распространённость ЖКБ

Холестерин и ж елчны е
кислоты

7. Холестерин и желчные кислоты

Холестериновые камни

8. Холестериновые камни

Камни из полимеров билирубина
конкременты, состоящие
из полимеров билирубина
чёрные или тёмнокоричневые, очень
прочные
не поддаются литотрипсии
реже встречаются камни
из пальмината кальция,
карбоната кальция,
фосфата кальция
светлые, иногда белые,
бугристые
также не поддаются
литорипсии [F.Cetta // Ann.
Surg. - 1991]

9. Камни из полимеров билирубина

Бурые пигментные камни
В качестве матрицы преципитации желчных конкрементов могут
служить любые инородные тела желчных протоков
нерассасывающийся шовный материал
Паразиты
Дренажи
Чаще всего, однако, матрицей преципитации при пигментном холелитиазе
являются бактериальные тела. Камни, состоящие из билирубината кальция и
пальмината кальция, а также смешанные камни, при электронной микроскопии
обычно содержат в центре грамотрицательные кишечные бактерии
[Opisthorchiasis-associated biliary stones: light and scanning electron microscopic
study / B.Sripa, et al // World J. Gastroenterol. – 2004]
Напротив, конкременты из холестерина, полимеров билирубина,
карбоната и фосфата кальция – как правило, стерильны
[J.W.Leung, et al // J. Clin. Microbiol. – 1989
M.A.Martin, et al // Tokushima J. Exp. Med. – 1989
A.L.Smith, et al // Arch. Surg. – 1989
L.Stewart, et al // J. Gastroenterol. Surg. - 2002]

10. Бурые пигментные камни

бурые пигментные камни
у пожилых людей обоего
пола
при хронических гепатитах
и циррозах печени
после хирургического
лечения желчнокаменной
болезни
другие случаи синдрома
избыточной
бактериальной
колонизации кишечника
(дисбактериоз)

11. бурые пигментные камни

Смешанные камни
Видна слоистость

12. Смешанные камни

Кальциево-ф осф атны е
кам ни
нарушения
минерального
обмена:
1) климактерический
остеопороз
2) заболевания
паращитовидных
желёз
3) характерно
сочетание ЖКБ и
МКБ

13. Кальциево-фосфатные камни

«Фарфоровый» желчный пузырь

14. «Фарфоровый» желчный пузырь

Желчнокаменная болезнь у детей
2.1% имеют холелитиаз в популяции от 2 до 18
лет
Характерные причины:
гемолитические заболевания (гиперспленизм,
малярия и т.д.)
Кистозный фиброз (муковисцедоз - дефект 7й
хромосомы, аутосомнорецессивный тип
наследования, частота – 1:2000 новорождённых)
химиотерапия
В популяции < 2 лет ЖКБ встречается наиболее
часто в связи с пороками развития желчного
пузыря или желчных путей
Микролитиаз – у 78,5% детей любого возраста, при
проведении длительного парэнтерального питания
У каждого 20-го из них формируется ЖКБ
[Herzog D, Bouchard G., World J Gastroenterol., 2008]

15. Желчнокаменная болезнь у детей

Ф орм ы ж елчнокам енной болезни
(холелитиаза)
Холецистолитиаз (90%)
Холедохолитиаз (5-
10%)
Холангиолитиаз (менее
1%)

16. Формы желчнокаменной болезни (холелитиаза)

холедохолитиаз
Клиника:
• Билиарные колики
• Острый
или хронический холецистит
• Механическая желтуха
• Острый
или хронический холангит
• Острый панкреатит

17. холедохолитиаз

м играция кам ня из пузы ря в
общ ий ж елчны й проток
желчный пузырь
расширенный
пузырный проток

18. миграция камня из пузыря в общий желчный проток

Карл Лангенбух,
основатель билиарной хирургии (1882
год)
Желчный пузырь следует удалять не потому, что в нём камни,
а потому, что именно он эти камни порождает

19.

Анатомический комментарий
супрадуоденальный
ретродуоденальный
интрапанкреатический
папилла

20. Анатомический комментарий

Нормальная ЭРПХГрамма

21. Нормальная ЭРПХГрамма

Диагностика холедохолитиаза

22. Диагностика холедохолитиаза

Операционный дуоденоскоп, папиллотомы,
корзинка Дормиа, катетер Фогерти

23. Операционный дуоденоскоп, папиллотомы, корзинка Дормиа, катетер Фогерти

ЭРХПГ и папиллосфинктеротомия

24. ЭРХПГ и папиллосфинктеротомия

Эндоскопическое ультразвуковое
исследование

25. Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Анатомический комментарий
х
о
л
е
д
о
х
Из анатомического атласа Ф.Неттера, 1989

26. Анатомический комментарий

папиллосфинктеротомия
вклиненный
конкремент

27. папиллосфинктеротомия

Эндоскопическая литоэкстракция
корзинка
Дормиа
зонд типа
Фогарти
контактная
литотрипсия

28. папиллосфинктеротомия

Эндоскопическое лечение
холедохолитиаза

29. Эндоскопическая литоэкстракция

Эндоскопическая
папиллотом ия

30. Эндоскопическое лечение холедохолитиаза

Противопоказания к ЭРПХГ
• Абсолютные:
• Отказ пациента от манипуляции
• Сердечно-сосудистая и\или
дыхательная недостаточность
• Относительные:
• Анатомические аномалии глотки,
пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки
• Состояние после резекции
желудка по Бильрот-2 или Ру
• Псевдокиста поджелудочной
железы
• Парафатериальные дивертикулы

31. Эндоскопическая папиллотомия

П араф атериальны е дивертикулы и
холедохоцеле
Парафатериальны
е дивертикулы
Тип А
Тип В
Тип С
Холедохоцеле –
врождённое
кистозное
расширение
интрадуоденальн
ого отдела
холедоха
а
b
c

32. Противопоказания к ЭРПХГ

Кровоснабжение желчных путей
a. hepatica propria
a. hepatica com.
a. cystica
a. gastroduodenalis
a. pancreaticoduodenalis
sup.post.
a. pancreaticoduodenalis
sup.ant.
papilla duodeni major
wirsung

33. Парафатериальные дивертикулы и холедохоцеле

Кровотечение из зоны
папиллотом ии
• Встречается с частотой 5-15%
• Наиболее вероятное осложнение при
• Механической желтухе с
гипокоагуляцией
• Синдроме портальной гипертензии

34. Кровоснабжение желчных путей

Забрю ш инная перф орация
При
длине
12п.
киш ки
папиллотомии,
превышающей размер
дуоденального окна
(крупный камень)
Лечение:
При удовлетрительном
общем состоянии лечение
консервативное
Постельный режим
Голод
Постоянная назодуоденальная
аспирация
При клинике перитонита,
септического шока,
отсутствии
положительной динамики
в течение 6-12 часов
Экстренная лапаротомия,
ушивание перфорации
Доступы:
Трансдуоденальный

35. Кровотечение из зоны папиллотомии

О стры й послеоперационны й
панкреатит

36. Забрюшинная перфорация 12п.кишки

Синдром Кароли, или кисты 5го типа

37. Острый послеоперационный панкреатит

Синдром Кароли

38. Синдром Кароли, или кисты 5го типа

Литогенез: микролитиаз
Микролитиаз, или появление в желчи кристаллов
или гранул минеральных и (или) органических
веществ размером 1 миллиметр и менее,
рассматривается как обратимое нарушение
коллоидного равновесия желчи, первая стадия
литогенеза [I.A.Bouchier // Keio J. Med. - 1992;
L.Dayan, et al // Journal de Chirurgie (Paris). – 1976]
Микрогранулы могут быть взвешены в желчи или
образовывать рыхлые агломераты, в которых
плотные частицы скреплены между собой
слизевой матрицей. Такие агломераты носят
название «замазки», или «сладжа»
По химическому составу различают
холестериновый, пигментный и смешанный
микролитиаз (МЛТ) [P.Pazzi, et al / Dig. Liver Dis. –
2003; S.P.Lee, et al // Gastroenterology. – 1988]
Диагностика МЛТ складывается из
трансабдоминального УЗИ
эндоскопического УЗИ, обладающего большей
чувствительностью (но не более 60%). При
выполнении УЗИ определяется в виде
низкоамплитудных эхосигналов без акустической тени
микроскопии желчи, полученной при дуоденальном
зондировании [400] – главный метод диагностики
[E.A.Shaffer // Curr. Gastroenterol. Rep. – 2001]
• Клиника:
• Билиарные колики
• Хронический панкреатит
• Острый панкреатит

39. Синдром Кароли

П абло Л уис М ириззи

40. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки

Синдром Мирицци (Мириззи)
• Клиника:
Билиарные колики
Острый или хронический холецистит
Механическая желтуха
Острый или хронический холангит

41. Литогенез: микролитиаз

холедохолитиаз

42. Пабло Луис Мириззи

Механическая желтуха

43. Синдром Мирицци (Мириззи)

Механическая желтуха

44. Синдром Мирицци

Механическая желтуха

45. холедохолитиаз

Ятрогенная механическая желтуха

46. Механическая желтуха

Гнойный холангит

47. Механическая желтуха

Микробный пейзаж желчи при холангите
Грам-отрицательные:
Klebsiella species 31-72 %
Escherichia coli 43-35%
Enterobacter species 17-48%
Pseudomonas species 12-33%
Citrobacter species 17-24%
Proteus species 12-13%
Грам-положительные:
Enterococcus 36-33%
Streptococcus species 24-48%
Облигатные анаэробы:
Bacteroides species 17-13%
Clostridium species 2-7%
Грибы

48. Механическая желтуха

Методы лечения ЖКБ
Холелитиаз:
Холецистэктомия
Солитарный холедохолитиаз без выраженного
расширения протока и кист:
Холедохолитотомия, временное наружное дренирование
желчного протока (наружная холедохостомия)
Резидуальный холедохолитиаз
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
При неудаче или невозможности – трансдуоденальная
папиллосфинктеропластика
Множественный холедохолитиаз
Ширина холедоха < 20 мм – Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия
Ширина холедоха > 20 мм – супрадуоденальная
холедоходуоденостомия

49. Ятрогенная механическая желтуха

Спонтанные билиодигестивные свищи и
желчнокаменная кишечная непроходимость

50. Гнойный холангит

Транспапиллярное назобилиарное
дренирование

51. Микробный пейзаж желчи при холангите

Диагностика холедохолитиаза

52. Методы лечения ЖКБ

Баллонная дилятация фатерова сосочка

53. Спонтанные билиодигестивные свищи и желчнокаменная кишечная непроходимость

Интраоперационная холедохоскопия

54. Транспапиллярное назобилиарное дренирование

Интраоперационная диагностика
холедохолитиаза

55. Диагностика холедохолитиаза

Холедохолитотомия при
лапароскопической холецистэктомии
Chamberlain & Blumgart \ Hepatobiliary Surgery \ 2002

56. Баллонная дилятация фатерова сосочка

Лапароскопическая холедохолитотомия

57. Интраоперационная холедохоскопия

Причины механической желтухи
 Benign Disease
Choledocholithiasis
Papillary stenosis
Choledochal cystic disease
Postsurgical stricture
Mirizzi's syndrome
Pancreatic pseudocyst
Sclerosing cholangitis
Parasitic disease
Neoplastic Disease
Pancreatic adenocarcinoma
Cholangiocarcinoma
Gallbladder carcinoma
Ampullary/gastroduodenal carcinoma
Periampullary/periportal lymphoma
Metastatic disease
Neuroendocrine tumors

58. Интраоперационная диагностика холедохолитиаза

Традиционные холедохолитотомия и
холедоходуоденостомия

59. Холедохолитотомия при лапароскопической холецистэктомии

Спасибо за внимание!