Епілепсія і вагітність

1.

Епілепсія і вагітність
Мочарський І.Ф.
Волинська обласна психіатрична лікарня №1

2.

Епілепсія
одне з найбільш частих
захворювань, з яким
доводиться мати справу
акушерам – гінекологам,
оскільки зустрічається з
частотою 1 на 200 жінок, які
відвідують жіночі консультації

3.

Епілепсія
що не супроводжується
вираженими розладами
психіки, не віднесена до
«Переліку хвороб, при яких
вагітність та пологи
загрожують життю матері та
майбутній дитині….», а також
до «Переліку підстав за
наявності яких можливе
штучне переривання
вагітності, строк якої
становить від 12 до 22 тижнів»

4.

Ризик народження дитини з
вадами
розвитку в популяції складає
2-3%.
При епілепсії цей ризик
збільшується, але за умови
ретельного планування та
оптимального
медикаментозного лікування у
92-96% випадків є шанс
народити здорову дитину

5.

Інші ризики
У жінок з епілепсією, що
вживають ПЕП ризик
народження в малому
гестаційному віці вдвічі вищий
Ризик перинатальної
смертності у новонароджених
від жінок з епілепсією
відсутній

6.

Жінки з епілепсією
мають на 25-30% меншу
можливість завагітніти і
виносити дитину, ніж жінки в
загальній популяції. Це
пояснюється як соціальними,
так і органічними причинами.
Напади і ліки можуть впливати
на гіпоталамо-гіпофізарну
систему і порушувати
овуляцію.

7.

При вагітності
у 20-33% жінок з епілепсією
частота нападів збільшується,
у 50-83% залишається без
змін і у 7-25% частота нападів
зменшується
У 13%жінок епілепсія дебютує
в період вагітності

8.

Причини почастішання нападів у
вагітних
Порушення сну і
нерегулярність прийому ліків є
причиною почастішання нападів у
70% вагітних
Зміни у вмісті статевих
гормонів, метаболізмі ПЕП
Інсомнія, яка може бути
зумовлена фізичними причинами,
психологічним дискомфортом,
рухами плоду, ніктурією
Нерегулярний прийом ліків,
зумовлений переконанням жінок, що
будь-які ліки під час вагітності
шкідливі для дитини

9.

Напади будь-якого типу
у матерів в першому триместрі
вагітності можуть збільшити ризик
розвитку мальформації у дітей до
12.3% порівняно з 4% у дітей
матерів, хворих на епілепсію, але
без виникнення нападів в цей період
вагітност

10.

Генералізовані тоніко-клонічні
напади (ГТКН)
• можуть викликати гіпоксію у матері
і плоду з розвитком ацидозу;
• навіть після єдиного ГТКН можуть
виникнути інтракраніальні
крововиливи у плоду, викидні,
завмирання вагітності, сповільнене
серцебиття плоду протягом 20 хв.;
• розрив навколоплідних оболонок з
розвитком інфікування
• відшарування плаценти;
• слід переконати хвору обмежити
прогулянки без супроводу,
користування транспортом тощо

11.

Безсудомні напади
(переважно складні парціальні)
можуть бути небезпечні тоді, коли
вони супроводжуються падінням
хворої або іншими видами
травматизації (опіки, поранення
тощо)

12.

Планування вагітності
(контрацепція)
• Найкращим вибором контрацепції є
вживання комбінованих протизаплідних
таблеток з вмістом естрогену
щонайменше 50мг/день або бар’єрні
негормональні методи
• Протиепілептичні препарати (ПЕП), що
мають ферментіндукуючі властивості
(барбітурати, карбамазепін, дифенін)
знижують ефективність гормональних
контрацептивів
•Не знижують ефективності
контрацептивів бензодіазепіни,
вальпроати(Вальпроком),
леветирацетам (Левіцитам),
ламотриджин (Ламотрин),
топірамат (Топірамакс)

13.

Планування вагітності
Вагітність у жінок з епілепсією по
можливості має бути плановою
• При дуже частих нападах рішення
про вагітність повинне бути
ретельно зваженим із врахуванням
ситуації в родині, можливості
повсякчасної допомоги близьких (як
під час вагітності, так і під час
пологів)
• При виражених розладах психіки
рішення про вагітність та її
збереження має прийматись за
участю психіатра

14.

Планування вагітності (лікування)
• Якщо нападів не було 2-3 роки
розглянути можливість відміни ПЕП;
відміна має бути завершена не
пізніше 6 міс. до запліднення
• Дози проти епілептичних
препаратів (ПЕП) до настання
вагітності мають бути зменшені до
мінімально ефективних
• Розглянути можливість переходу на
монотерапію ПЕП
• Не змінювати ПЕП, якщо хвора в
ремісії
• Замінити ПЕП менш тератогенним,
якщо ремісії немає
• Фолієва кислота 4-5 мг/добу
за 3 міс. до і після звернення

15. Принципи лікування епілепсії у вагітних

(особливо при наявності ГТКН)
Перевага – за пролонгованими формами ПЕП
Доза ПЕП - мінімально ефективна
Збільшення дози:
при почастішанні нападів
Не переривати лікування
в останньому триместрі
• Бажаний моніторинг концентрації ПЕП в крові

16.

Тератогенність ПЕП
Ризик вад розвитку на тлі ПЕП в
середньому вдвічі вищий ніж в популяції
Жодна вада розвитку не є
специфічною для певного ПЕП
Найбезпечніші - леветирацетам
(Левіцитам), ламотриджин (Ламотрин),
карбамазепін (Карбамазепін ФС),
топірамат (Топірамакс)
Найнебезпечніші – Вальпроати
(10.73%), Фенітоїн (9%)
Ризик мальформацій значно
зростає при застосуванні 2-3 ПЕП

17.

Порушення розвитку плода
• Діти, які зазнали впливу
вальпроату внутрішньоутробно,
мають підвищений ризик розладу
аутистичного спектру (в 3 рази),
дитячого аутизму (в 5 разів), ніж у
популяції, відстають у ранньому
розвитку, мають нижчі інтелектуальні
здібності (30-40% випадків)
• Синдром «млявої дитини» на
тлі вживання вагітною барбітуратів

18.

Нагляд за вагітними з епілепсією
• При ремісії нападів огляд неврологом
та ЕЕГ 1 раз на 2міс., гінекологом –
згідно з нормативами
• При персистенції нападів огляд
неврологом та ЕЕГ не рідше 1 раз на 1
міс., гінекологом 1 раз на 2 тижні

19.

Раннє виявлення вад розвитку плоду
УЗД при постановці на облік, на 11-12 тижні, 19-тижні, далі – раз на місяць
Біохімічний скринінг
11-14т. –РАРР-А+вільний β-ХГЛ
18-20т.- АФП+вільний β-ХГЛ+ЕЗ
Консультація генетика до 17 тижня вагітності

20.

Пологи
• Природні при компенсованій і
субкомпенсованій епілепсії
• Знеболення пологів (епідуральна
анестезія)
• Інтенсивна терапія новонародженого
(відсмоктування слизу, апаратне
дихання, не медикаментозна
профілактика асфіксії)
Новонародженому 1 мг.віт.К
внутрішньомязево (якщо вагітна
отримувала карбамазепін, фенітоїн чи
фенобарбітал)

21.

Кесарів розтин
Епістатус
Різке почастішання важких епінападів перед пологами
Негативна динаміка стану плоду
Наявність акушерських показань

22.

Напади в пологах
• Чи у найближчий період 1-5% вагітних з
епілепсією
• Діазепам 10-20мг в вену
• Залежно від акушерської ситуації –
виключення другого періоду пологів
При неповному розкритті шийки матки і
неефективності протисудомної терапії краніотомія

23.

Післяпологовий період
• Зниження потреби в ПЕП після пологів
може викликати передозування аж до
інтоксикації (сонливість, ністагм,
атаксія). Добова доза має бути
зниженою (краще після дослідження
концентрації в крові) або ж до дози
перед вагітністю
• Можливий синдром відміни у немовлят,
якщо проводилась терапія
барбітуратами та бензодіазепінами
Динамічний нагляд за немовлятами
неврологом у грудному віці

24.

Вигодовування
• Відмова від грудного вигодовування є
необґрунтованою, оскільки з молоком
немовляті ліків потрапляє менше ніж під
час вагітності
• При вживанні матір’ю барбітуратів,
бензодіазепінів можлива інтоксикація
немовляти (сонливість, поганий апетити,
гіпотрофія), що потребує припинення
лактації
• В інших випадках – годування під
ретельним наглядом за станом
немовлят, в положенні лежачи

25.

Співвідношення вмісту ПЕП в молоці до вмісту в плазмі крові матері
Вальпроати (Вальпроком) – 3-5%
Фенітоїн – 20 %
Барбітурати – 36-50%
Карбамазепін (Карбамазепін ФС)– 41%
Ламотриджин(Ламотрин) – 40-60%
Леветирацетам (Левіцитам)- 7-22%

26.

Нормативна база
Наказ УОЗ Волинської ОДА № 9/од від
10.01.2003р.
«Про вдосконалення пренатальної
ультразвукової діагностики вроджених
вад розвитку та пренатальної
диспансеризації вагітних в області»

27.

Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення
талон 1
п.28 Біохімічний скринінг на вроджені вади розвитку плоду (за згодою жінки)
(ф.113-0, затверджена наказом МОЗ України 13.02.2006р. № 67)

28.

29.

30.

31.

отокол первинної, екстреної, вторинної (спеціалізованої) та третинної високоспеціалізо
Епілепсія у дорослих
затверджено наказом МОЗ України 17.04.2014р. №276