Антитромботическая терапия

1. Антитромботическая терапия: нерешенные вопросы

Гусев ВВ
18.10.2016

2. ОНМК

Инсульт
ТИА
Клинический синдром,
возникающий в результате
ишемии или геморрагии и
характеризующийся остро
возникшим общемозговым и
(или) очаговым дефицитом.
• 24 часа
• Соотносится с определенным
бассейном

3. Классификации и формулировка диагноза

4.

5. КРИТЕРИИ TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment

1) Атеросклероз крупных артерий
(атеротромботический): 45–50 %
2) Кардиоэмболия: 20-30%
3) Лакунарный (окклюзия артерий мелкого
калибра): 10-20 %
4) Инсульт другой уточненной этиологии
5) Инсульт неуточненной этиологии:
- 2 или более причины
- причина не выявлена
Stroke. 1993;24:35-41

6. Инсульт: до, во время и после: цели антитромботической терапии

• Первичная профилактика
(антитромбоцитарная,
антикоагулянтная)
• Реперфузионная терапия
(фибринолитическая)
• Профилактика сопутствующих
осложнений (антитромбоцитарная,
антикоагулянтная,
фибринолитическая)
• Вторичная профилактика
(антитромбоцитарная,
антикоагулянтная)
Инсульт: до, во время и после:
цели антитромботической терапии

7.

Рекомендации
• ECS 2012 - 2015
• European Stroke Organisation
(ESO) 2008…-2015
• National Institute for Health
and Clinical Excellence (NICE)
2012- 2015
• ASA-AHA 2012-2013-2015
• EHRA (2013)
• Национальные рекомендации
(ВНОК) 2012
• Российские рекомендации по
инсульту
Порядки (как?)- №928
Стандарты (что?)- №513
Препараты
Аспирин
Клопидогрель
Дипиридамол
Варфарин
Новые оральные
антикоагулянты
(апиксабан, дабигатран,
ривароксабан)
Вне TOAST• Пентоксифиллин
http://www.rosminzdrav.ru

8.

До инсульта
(первичная профилактика)
• Аспирин
• Варфарин
• Ривароксабан
• Дипиридамол
• Клопидогрель
После инсульта
(вторичная профилактика)
• Аспирин
• Клопидогрель
• Варфарин
• Ривароксабан
• Дипиридамол

9. Про аспирин:

• Кишечнорастворимая
оболочка?
• Магний?
• Гастропротекторы?

10. Про дозы аспирина

• ????????
•¼?
• 50? 100? 325?
• 1 мг на 1 кг массы тела

11. Про логику

• Пациентам, перенесшим инсульт, рекомендуется прием
антитромботической терапии
(Класс I, уровень А).
• Больные, которым не показана антикоагулянтная терапия,
должны получать антитромбоцитарную терапию (Класс I,
уровень А).
• Рекомендуется назначение комбинации аспирина и
дипиридамола, или клопидогреля. В качестве альтернативы
возможно использование аспирина или трифлюзала
(Класс I, уровень А).
Когда начинать?- СРАЗУ!!!

12. Про доказательства

• Комбинация клопидогреля и аспирина не рекомендована для
пациентов после недавно перенесенного инсульта, за
исключением специальных показаний (например, нестабильная
стенокардия, или не-0-образующий инфаркт миокарда, или
недавнее стентирование) с продолжительностью терапии до 9
месяцев
(Класс I, уровень А).

13. Про здравый смысл

• У пациентов, перенесших инсульт на фоне приема
антитромбоцитарных препаратов, необходима повторная оценка
патофизиологических механизмов и факторов риска инсульта
(Класс IV, GCP).
По крайней мере, комбинация препаратов (аспирин +
дипиридамол)

14. Варфарин:

Почему да?
ASA/AHA 2006
ESO
(MHO 2,0-3,0)
Пациенты после ИИ
или ТИА
• МА, ФП,
кардиоэмболический
инсульт
• Пожилой возраст- не
противопоказание
Почему нет? (III,C)
• Приверженность терапии
• Частые падения
• Эпилепсия
• ЖК кровотечения
• Россия: малая доступность
лабораторного контроля

15. Варфарин: о чем помним?

Что нового?
Подбор дозы
• МНО!
• 2,0-3,0
• www.varfarin.ru
• Дабигатран (Прадакса)
• Ривароксабан (Ксарелто)
• Апиксабан (Эликвис)

16. Про Россию и пациентов

• При отказе от приема
антикоагулянтов
• При невозможности назначить
антикоагулянт
• Аспирин

17. Про деньги:

ЧТО?
КОМУ?
• Коагулограмма
• МНО
• Тромбоэластограмма
• ЭКГ
• УЗ сосудов
• Эмбологенный мониторинг
• Полиморфизмы генов системы
коагуляции
• ОНМК !
• ТИА !!
• Другие риски

18. Про пентоксифиллин:

«другие уточненные»
«криптогенные»
• Тромбофилии
• Индивидуальная
чувствительность
• По данным аггрегатограммы

19. Аспирин для вторичной профилактики:

Почему да?
• Большое количество исследований
• Практически все национальные
рекомендации
• Просто и привычно
Сколько? 75-325 мг/сут
Мужчинам и женщинам старше 45 лет?
При асимптомном стенозе ВСА (>50%)- IIБ
У пациентов с неклапанной МА моложе 65
лет
• У пациентов с МА, не имеющих
возможность принимать антикоагулянт
AITIA, 1978г, 319 б-х, снижение риска инсульта и смерти на 30% (Stroke 8, 301 – 318, 1978; Stroke 9,
309 – 318, 1978),
CCS, 1978г, 863 б-х, снижение риска инсульта и смерти на 31% (N Engl J Med 299, 53 – 59, 1978),
AICLA, 1983г, 808 б-х, снижение риска инсульта и смерти на 29% (Stroke 14, 5 – 14, 1983; Presse Med
Почему нет?
• Предшествующий прием
аспирина (Резистентность?
Не принимали?
Неадекватная доза?)
• Индивидуальная
непереносимость
• Риск осложнений (подходы к
гастропротекции)
• Прием совместно с НПВС
• Особенности гемостаза
(«липкие тромбоциты»)
Аспирин для вторичной
профилактики:

20. Про сроки:

На примере аспирина:
• На всю жизнь?
• С возможностью пересмотра
терапии???
• Нет данных

21. Итак, …

• Аспирин (1 мг на кг массы) - по прежнему препарат выбора
(первичная и вторичная профилактика)
• Альтернатива- клопидогрель (75 мг) и сочетание аспирина с
дипиридамолом (во вторичной профилактике)
• Существуют дополнительные показания к применению
дипиридамола в качестве монотерапии (25- 400 мг)
• Существуют четкие показания к применению варфарина (МНО
2,0- 3,0)
• Появились препараты (ривароксабан (20 мг), которые при
наличии показаний могут являться альтернативой варфарину
• Возможны причины для использования дополнительной
антиагрегантной терапии (пентоксифиллин)
• Несмотря на многочисленные протоколы, программа
профилактики инсульта должна быть максимально
индивидуализирована

22. 90% наших забот связаны с событиями, которые никогда не произойдут. М.Тетчер

23. Спасибо за внимание!

В.В.Гусев, к.м.н., заведующий неврологическим отделением МАУ ЦГКБ №23
Г. Екатеринбург
(343)2073634