Расстройства личности

1.

2.

Распространенность РЛ в населении западных стран
Суммарный показатель – 12,3 % (от 4 до 23%)
Кластер РЛ
Разброс показателей
(по кластерам)
Параноидное
1,5
Шизоидное
3,8 - 5,5%
0,9
Шизотипическое
1,2
Антисоциальное
1,8
Пограничное
1,2
Гистрионное
Нарцисcическое
4,3 - 7,9%
1,8
0,6
Избегающее
Зависимое
Обсессивно-компульсивное
2,9
1,2
7 - 18,1%
2,1
%
Zimmerman, Coryell 1989; Black et al. 1992; Maier et al. 1992; Moldin et al. 1994; Klein et al. 1995;
Lenzenweger et al. 1997; Lievsley W.J., 2001; Torgersen et al. 2001; Samuels et al. 2002

3.

Распространенность РЛ среди городских жителей РФ
(не обращающиеся за психиатрической помощью)
Суммарный показатель – 8,2 %
Кластер РЛ
Параноидное
1,2
Шизоидное
Шизотипическое
Антисоциальное
Пограничное
2,0
0,9
1,3
1,4
Гистрионное
Нарцисcическое
Избегающее
1,9
1,4
1,8
Зависимое
Обсессивно-компульсивное
3,5
3,0
%
Чуркин А.А. и соавт., 2001

4.

Развитие учения о психопатиях –
западная психиатрия (XIX век)
Ph. Pinel (1809)
Мания без бреда (manie sans delire)
J. Prichard (1835)
Нравственное помешательство - moral insanity извращение морального чувства, агрессивность,
отсутствие чувства вины, склонность к социальнонеодобряемому поведению
E. Esquirol (1838)
Инстинктивная мономания
U. Trelat (1853)
Люцидное помешательство
B. Morel (1800, 1872)
В рамках учения о дегенерации (вырождении) среди лиц,
предрасположенных к наследственному психозу,
выделяет эксцентричных, оригиналов с фиксированными
идеями, импульсивностью, склонностью к суицидам
J. Koch (1891, 1900)
Введения термина «психопатия» (монография
«О состояниях психической неполноценности»)

5.

Развитие учения о психопатиях –
отечественная психиатрия (XIX век)
П.А. Бутковский (1834)
Выделяет «класс чудаков» вне рамок
психических заболеваний
С.С. Корсаков (1880)
Дисгармония всего строя психики,
не приобретающая форму сумасшествия
Клиническое отграничение психопатий в процессе
судебно-психиатрической экспертизы
Выделение врожденных и приобретенных психопатий
В.Х. Кандинский (1883)
Монография «К вопросу о вменяемости»
И.М. Балинский (1885)
О.А. Чечотт (1885)
В.М. Бехтерев (1886)
Монография «Психопатия (психонервная
раздражительная слабость) и ее отношение
к вопросу о вменении»

6.

Учение П.Б. Ганнушкина о психопатиях
• 100 лет публикациям по проблемам психопатий*
• 80 лет с момента выхода монографии «Клиника
психопатий, их статика, динамика, систематика»
• Клиническая модель психопатий, предложенная
П.Б. Ганнушкиным, сопоставима по значимости с
нозологической парадигмой, разработанной E. Kraepelin
* Психастенический характер, 1907
Постановка вопроса о границах душевного здоровья, 1908
Психика истеричных (к учению о патологических характерах), 1909
Постановка вопроса о шизофренической конституции, 1914
Об эпилепсии и эпилептоиде, 1925
Об эпилептоидном типе реакции, 1927

7.

Динамика психопатий
E. Kretschmer
• Описание механизма ключевого переживания и патологических
реакций (отказа, мнимой смерти, двигательной бури и др.)
K. Jaspers
• Дифференциация аутохтонных фаз (эпизодов) от реакций
и развитий, реализующихся по механизму понятных связей
П.Б. Ганнушкин
реакции
фазы
• Учение о динамике психопатий
• Разработка закономерностей
развития аномальной личности
психопатия
шоки
развития

8.

Динамика психопатий (П.Б. Ганнушкин)
ШИРОКИЙ ПЛАН
УЗКИЙ ПЛАН
Жизненная кривая
конституциональных
психопатов
Психопатологические
расстройства

9.

Динамика психопатий (П.Б. Ганнушкин)
Широкий план – жизненная кривая
конституциональной психопатии
Возрастные кризы
Стойкость
врожденных
свойств,
неизменных
на
протяжении
жизни
пубертатный
инволюционный
Изменения в старости
Акцентуация («выпячивание»)
конституциональных свойств
(эгоизм, черствость, скупость)

10.

- патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью
психического склада и представляющие собой постоянное, чаще
врожденное свойство индивидуума, отчетливо проявляющееся в
детском или пубертатном возрасте периоде или ранее и в ряде
случаев (но далеко не всегда) сохраняющееся в течение всей жизни
Патологические свойства, относящиеся к РЛ, тотальны и определяют
всю психическую структуру личности.
Личностные девиации могут претерпевать известное видоизменение,
т.е. усиливаться и развиваться, или, напротив, становиться в
определенном возрасте (чаще среднем) менее явными.
В отличие от невротических расстройств РЛ эгосинтонны
(индивидуально приемлемы), не воспринимаются как чуждые,
требующие психиатрической помощи.
Диагностике РЛ способствуют социальные критерии: РЛ
констатируются в тех случаях, когда патологические изменения
выражены столь значительно, что препятствуют полноценной
(«безболезненной» как для самого индивидуума, так и окружающих)
адаптации в обществе.

11.

РЛ: необратимые нарушения?
Клинические представления о неизменности
аномалий личности на протяжении жизни
нуждаются в пересмотре
Катамнестические исследования свидетельствуют
о возможности компенсации либо усугублении
характерологических девиаций
• депсихопатизация (Кербиков О.В., 1962)
• ремиссии (Paris J., 2003)

12.

Расстройства личности – клиническая категория
I.
Аномалии, рассматриваемые в рамках РЛ, de facto приобрели
статус клинических синдромов или «действительных болезней»
(диагностические критерии РЛ в DSM-IV соответствуют формату
психопатологических расстройств I оси)
Lopez-Ibor 2000, Jablensky 2002
II.
III.
Критерии выделения пограничного, диссоциального и
шизотипического РЛ соответствуют симптомам,
а не чертам личности
Stone M.H., 2001
Завершение динамики РЛ - психопатический дефект
Исход с дефектом:
• оскудение ресурсов личности (отличается от дефекта при
шизофрении) переход на более примитивный и узкий
способ/уровень существования
• дефектность мышления (легковесность, поверхностность,
суждений)
• снижением потребностей
• сужением взглядов, интересов
Шостакович Б.В., 2006

13.

Изменения
патохарактерологической
структуры РЛ
Динамика психопатий:
современное состояние проблемы
акцентуации
Течение
Lopez-Ibor, 2000
Jablensky, 2002
Периоды ухудшения
Эволюция в течение
жизни
(шизоидное РЛ – изменения
типа фершробен)
Потеря (смена)
типологической
характеристики
РЛ
Ремиссии
Возрастная
ОК РЛ
Избегающее РЛ
«глубокие психопатии» декомпенсации, в том числе
в периоды возрастных кризов
Paris, 2003
хординг/
накопление
ананкастные
свойства
Психопатический
дефект
Шостакович Б.В., 2006

14.

Катамнез РЛ
Тип РЛ
Ремиссия
Потеря
типологической
характеристики
Неизменность
усугубление
ПРЛ
Истерическое
ОКР
Тревожное
(избегающее)
У большинства
(Zanarini М.С.,
2004)
В зрелом возрасте
-------
-------
-------
-------
Трансформация
в ананкастическое РЛ
Обострение в
период
инволюции
Обострение –
патологическая
жадность,
склонность к
накопительству
(хординг),
аффективные
расстройства
-------
22%
дистимия
70% (?)
8%
(Paris, 2001)

15.

Катамнез РЛ
Тип РЛ
Ремиссия
Потеря
типологической
характеристики
Неизменность/
усугубление
Параноидное
Шизоидное
Диссоциальное
Периодическая
декомпенсация,
психогенно
провоцированная
На 3-ем
десятилетии жизни
(Сухарева Г.Е., 1930;
Борисов Д.Ю., 2007)
12%
После 60 лет,
преобладание тревожноастенических черт
----------------------
27%
2/3 неизменность, 1/3
снижения адаптации
(Шостакович Б.В., 2006)
Эволюционирую-щая
шизоидия с изменениями
типа «фершробен»
(Cur R.F.,
Konlar C.G., 2006)
61%
(Robins J.,
1966)

16.

История развития учения о психопатиях
Зигмунд Фрейд
Эмиль Крепелин

17.

История развития учения о психопатиях
Концепции
1. психологические: K. Schneider (1928); H.S. Sulluvan (1947)
идентификация патохарактерологического признака с целым типом личности
2. нажитых психопатий: О.В. Кербиков (1971)
невротические психопатические развития
3. нейрофизиологические: И.П. Павлов (1947)
РЛ – крайние варианты нормальных типов в.н.д.
4. психоаналитические: S. Freud (1908/1925); K. Abraham (1924/1927);
W. Reich (1933); K. Horney (1945); E. Fromm (1947);
H.Kohut (1974); O. Kernberg (1975-1992)
Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2006, 2009
5. статистические: R. Cattell (1957-65); H. Eysenck (1952-1969);
P. Tyrer (1988); W.J. Livesley (1986-92)
шаблоны изменений черт личности от нормальных до патологических
6. нейробиологические: R. Cloninger (1999); T. Millon (1964-86)

18. Психоаналитические концепции

S. Freud
(1908/1925),
K. Abraham
(1924/1927),
W. Reich
(1933)
Патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной из
стадий психосексуального онтогенетического развития:
оральной
(oral-sucking
phase)
зависимость от
матери
анальной
ранние конфликты,
связанные с развитием
навыков
чистоплотности
Anal-expulsive phase:
оральнозависимые
пассивные
амбициозные
самоутверждающиеся
мегаломанические
Anal-retentive phase:
педанты
ригидные
приверженцы порядка
фаллической
ассоциируется с
функциями
гениталий
фаллическинарциссические
честолюбивые
тщеславные
решительные
самоуверенные

19.

Karen Horney (1945)
Выделяет три типа реакций и три типа характеров
1. «Движение к людям» - «уступчивый», склонный
к «уходу в тень», лишённый личных амбиций тип
По ряду параметров этот тип сопоставим с
зависимым РЛ
2. «Движение против людей» - агрессивный
(нарциссический, садистический) тип,
предпочитающий экспансию как решение
конфликтов;
3.
«Движение от людей» - «отстранённый» тип,
активно избегающий контактов с окружающими

20.

Роберт Клонинжер
Биосоциальная теория личности
Структура личности включает три генетически
независимые базисные системы (измерения):
Поиск новизны
Избегание вредностей
Зависимость от вознаграждения
Взаимодействие биогенетических систем определяет все
возможные варианты поведения в различных ситуациях
Личностные
расстройства
Поиск
новизны
Избегание
вредностей
Зависимость от
вознаграждения
Антисоциальное
Высокий
Низкое
Низкая
Гистрионное
Высокий
Низкое
Высокая
Обсессивное
Низкий
Высокое
Низкая
Пассивнозависимое
Низкий
Высокое
Высокая

21. Нейрофизиологические концепции

И.П. Павлов: психопатии - крайние
вариации
нормальных типов в.н.д.,
возбудимого и тормозимого
Кербиков О.В.
группы психопатий
Ушаков Г.К.
Фелинская Н.И.
возбудимые
тормозимые

22.

История развития учения о психопатиях
Концепции
прототипов:
E. Kraepelin (1907) - называл психопатии
«ростками» патологических процессов – эпилепсии
и эндогенных психозов (цит.: Petrilowvitch N., 1960)
П.Б. Ганнушкин (1933)
F. Minkovska (1928)
Г.Е. Сухарева (1935)
Б.В. Шостакович (1987)
психэстетической
пропорции: E. Kretschmer, 1921
Концепция нравственного
помешательства, анетопатия
(отсутствие высших эмоций)

23. Систематики психопатий

E. Kretschmer (1930)
психэстетическая
пропорция
диатетическая
пропорция
Циклоиды и шизоиды –
личности, колеблющиеся между
болезнью и здоровьем:
границы нет

24.

Э.Кречмер.
Строение тела и характер
(перевод с третьего немецкого издания), 1924

25.

Модели, сопоставимые с концепцией
E. Kretschmer
1. КОНЦЕПЦИЯ CONSTITUTIO IDEO-OBSESSIVA
[Суханов С.А., 1908]
2. СУБСИНДРОМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ:
РЛ – субсиндромальный этап течения
эндогенного процесса [Снежневский А.В., 1972;
Tyrer P., Bateman A.W., 2004]
3. МОДЕЛЬ СПЕКТРА
РЛ и аффективные заболевания – единый
патологический процесс [Akiskal H., 1988]

26. Типы расстройств личности по МКБ-10

ПАРАНОИДНОЕ
F 60.0
параноический тип психопатии
ШИЗОИДНОЕ
F 60.1
шизоидный тип психопатии
ДИССОЦИАЛЬНОЕ
F 60.2
группа эмоционально
тупых личностей
ЭМОЦИОНАЛЬНО НЕУСТОЙЧИВОЕ
F 60.3
ИМПУЛЬСИВНЫЙ ТИП
F 60.30
ПОГРАНИЧНЫЙ ТИП
F 60.31
импульсивное расстройство
личности
F 60.4
истерический тип психопатии
F 60.5
ананкастический вариант
психастенической психопатии
ТРЕВОЖНОЕ (уклоняющееся)
F60.6
тревожно-мнительный характер
ЗАВИСИМОЕ
F 60.7
частично совпадает с
астеническим типом психопатии
ИСТЕРИЧЕСКОЕ
АНАНКАСТИЧЕСКОЕ
(обсессивно-компульсивное)

27. Типы расстройств личности

ПАРАНОИДНОЕ
F 60.0
параноический тип психопатии
ШИЗОИДНОЕ
F 60.1
шизоидный тип психопатии
ДИССОЦИАЛЬНОЕ
F 60.2
группа эмоционально тупых
личностей
ЭМОЦИОНАЛЬНО НЕУСТОЙЧИВОЕ
F 60.3
ИМПУЛЬСИВНЫЙ ТИП
ПОГРАНИЧНЫЙ ТИП
F 60.30
F 60.31
импульсивное расстройство
личности
ИСТЕРИЧЕСКОЕ
F 60.4
истерический тип психопатии
АНАНКАСТИЧЕСКОЕ
(обсессивно-компульсивное)
F 60.5
ананкастический вариант
психастенической психопатии
ЗАВИСИМОЕ
F 60.7
частично совпадает с
астеническим типом психопатии
ТРЕВОЖНОЕ (уклоняющееся)
F 60.6
тревожно-мнительный характер
МКБ - 10
НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ КОНСТИТУЦИЯ
ИПОХОНДРИЧЕСКОЕ
Ганнушкин, 1933
Akiskal, 1987
Zerssen, 2002
АФФЕКТИВНОЕ
ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ
301.22
НАРЦИССИЧЕСКОЕ
301.81
DSM - IV

28.

Систематика «РЛ – нажитые психопатии»

29.

Психосоматические акцентуации
(соматоперцептивные психопатии R. Lemke, 1957)
Соматопатия
(Schneider K., 1928)
Проприоцептивный
диатез
(Rado S., 1953)
Соматотония
(Scheldon W., 1951;
Braun E., 1957)
Cегментарная
деперсонализация
(Ladee G.A., 1966)

30.

Дифференциация РЛ в зависимости от
типологии соматоперцептивных акцентуаций
Образ тела
Соматопатия/
невропатический
диатез (K.Schneider, 1950)
Сегментарная
деперсонализация
Вегетативная
лабильность,
астенические
проявления,
повышенное внимание
к здоровью
Эгодистонность к
проявлениям телесной
сферы,
безразличие к
собственному здоровью
Сформированный
Несформированный
Соматотония
(W. Sheldon, 1940)
(G.A.Ladee,1966)
Эмоциональное
отношение к телу
Принятие
Отторжение
Уровень внимания
к телесным
сенсация
Высокий
игнорирование
Тревога о
здоровье
Выраженная
Слабая
Страх
смерти/
серьзеной
болезни
Выраженный
непринятие болезни
Низкий/
Отсутствует/
Ощущение
повышенного
телесного тонуса,
рациональное
отношение к здоровью
Механистическое
отношение к телу
Низкий
Ситуационная
(при ургентной патологии)
Отсутствует

31. Параноидное (параноическое) РЛ

Распространенность
F60.0
0.5 – 2.5% в населении США [DSM-IV-TRTM]
1.5% для городского населения РФ [Чуркин А.А. с соавт., 2000]
ПЕРВОЕ ОПИСАНИЕ: V. Magnan, 1893
Дегенеративная конституция, предрасполагающая к
“bouffée delirante des dégénérés” –
«идиосинкартическое мышление, повышенная сенситивность,
подозрительность
ГЕНЕЗ
1)
Конcтитуционально-генетическое предрасположение
прототип – генетически и феноменологически параноидное РЛ
относится либо к паранойе, либо к параноидной шизофрении
[Akhtar S., 1990]
2)
Дополнительные факторы
- Перинатальные травмы, органические заболевания ЦНС
3)
Неосознанная гомосексуальность, подавление
гомосексуальных тенденций [Freud S., 1911]

32.

Параноидное (параноическое) РЛ
Повышенное самомнение (грандиозность)
Надменность, высокомерие, убежденность в
собственной непогрешимости и правоте
(несогласный с параноиком в его глазах либо
глупец, либо враг)
Тенденция к утверждению в профессиональной
деятельности собственной ведущей роли в ущерб
производственным или научным приоритетам
F60.0

33.

Параноидное (параноическое) РЛ
Подозрительность
Обостренная восприимчивость к явлениям и событиям, хотя бы
косвенно подтверждающим недоверие к окружающим –
основная стратегия поведения
(«узники ненависти»
[«Prisoners of Hate» по Beck A., NY, 2000])
Опасения преследования
Перманентное ощущение враждебности с патологической фиксацией
на действительных или воображаемых обидах («коллекционеры
несправедливостей» - Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2006)
приобретает в определенных ситуациях свойства идей отношения и
преследования (сослуживцы – «предатели», соседи и родственники
вступают в сговор с целью причинить вред)
Чаще речь идет о незавершенных психопатологических образованиях
– нестойких, несистематизированных, подверженных обратному
развитию
F60.0

34.

Параноидное (параноическое) РЛ
Ограниченные (не умные),
лишенные чувства юмора,
прямолинейные,
склонные к ручному труду,
эго-дистонные к собственному телу
«Люди сверхценных идей» [Ганнушкин П.Б., 1933]:
• патологические ревнивцы
• сутяги
• фанатики
• изобретатели
F60.0

35.

Параноидное (параноическое) РЛ
Принимают медицинскую помощь лишь
от ограниченного числа доверенных лиц
с подозрением относятся к предполагаемому
вмешательству
расценивают инвазивные процедуры на
собственную свободу

36. Шизоидное РЛ

F60.1
Шизоидное РЛ
0.5 – 7% в населении США [Stone M., 1993]
Распространенность
3% для городского населения РФ
(только шизотипическое РЛ) [Чуркин А.А. с соавт., 2000]
Объединяет широкий круг
разнородных свойств личности
Включает сочетание полярных патохарактерологических свойств
(«личность шизоида состоит из многих сегментов»)
Bleuler E., 1903
Шизоидный характер
(«у шизоидов различают внешнюю сторону и глубину»)
Kretchmer E., 1924
•Шизоидные черты в преморбиде шизофрении:
– аутичные, замкнутые
– раздражительные, нервные, упрямые, капризные
– избегающие работы, неустойчивые, бродяги
– «образцовые дети», добросовестные, аффективно
– дефицитарные
Kraepelin E., 1913

37. Шизоидное РЛ (основные свойства)

F 60.1
Формирование в детском возрасте
аутисты с искаженным развитием [Сухарева Г.Е., 1959]
детская аутистическая психопатия [Asperger H., 1944]
«мягкий аутизм» [Ritvo E., 1986]*
• Интровертированность (аутизм)
• дискомфорт в области человеческих отношений
(«шизоид не смешивается со средой» [E. Kretschmer, 1921, с. 156])
• амбивалентность:
стремление к сближению (общение в узком кругу) – дистанцирование
СТРАТЕГИЯ ДИСТАНЦИРОВАНИЯ (разъединяющее поведение [H. Sullivan, 1953])
• открытое незамаскированное дистанцирование
• дистанцирование скрытое за маской поверхностных отношений
(многочисленные поверхностные контакты при отсутствии глубоких
интимных отношений)
• невозможность формирования эмоционально значимых –
в перспективе длительных – отношений
• конверсия застенчивости в сексуальную сферу (импотенция и пр.)
[M. Kantor, 2003]
* Цит.: Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., Личностные и диссоциативные расстройства., 2006

38. Шизоидное РЛ (основные свойства)

F 60.1
Психэстетическая пропорция
(спектр от робких, чувствительных до равнодушных и тупых)
гиперестезия
(сенситивные шизоиды)
анестезия
(экспансивные шизоиды)
«утонченно-холодные аристократы»
«холодные деспоты»
«вспыльчиво-тупые»
• Аристократизм, изысканность, стилизованные манеры (Шерлок Холмс)
Kretchmer E., 1924
• Дисгармония психического облика и поведения (парамимия, диспластичность,
угловатость моторики; сочетание элегантности и неряшливости в одежде)
• Социальная ценность
– Схоласты, отстраненные от действительности схематики (непрактичные, нелюдимые,
кабинетные ученые);
– Преобразователи общества, революционеры (идеалисты, фанатики, деспоты)
– Коллекционеры, деятели искусства с абстрактной направленностью творчества (поиск новых
форм, отрыв от действительности)
– Независимо и оригинально мыслящие ученые, философы, выдвигающие приоритет собственных
представлений над реальностью (парадоксальность мышления - превалирование процессов
ассимиляции над аккомодацией [Piaget J.,1969]) устанавливающие непредвиденные факты и
взаимосвязи между явлениями

39. Шизоидное РЛ и ассоциированные расстройства

Шизоидность
Мягкие шизоидные черты
(находятся на грани патохарактерологических
и «нормальных» личностных свойств)
«Он ушел в свою скорлупу
«Он лишь краем уха слушает, что ему говорят»
«Он всегда озабочен/рассеян»
«Он живет в мире идей»
«Он непрактичный тип»
«Он очень успешен, однако безжалостен

40. Шизоидное РЛ (основные свойства)

Шизоидное, шизотипическое РЛ
Избегают, отрицают проблемы со
здоровьем
Медицинские рекомендации и
режим соблюдают лишь под
контролем персонала или
родственников

41.

Социопатии
Клиническое
направление
Возбудимые
Социологическое
направление
Концепция морального
помешательства
ПРЛ
импульсивные
Выделение
других
типов РЛ

42.

Диссоциальное (антисоциальное) РЛ
(криминальные психопаты [S.B. Maughs, 1972])
Возбудимый личностный
радикал
+
ранний
алкоголизм/наркотизация,
склонность к асоциальному
поведению, совершению
противоправных действий,
неприятие
конвенциональных
моральных норм

43.

Диссоциальное РЛ (эмоционально тупые)
F 60.2
В населении: 3% мужч; 1% женщ [DSM-IV-TR]
Распространенность
Распространенность в течение жизни
(на основе интервью с психиатрами)
3,3% мужч
0,9% женщ
[Cloninger C., Reich T.,
Guze S.B., 1975]
Отличительные свойства диссоциального РЛ
• Неспособность следовать конвенциональным правилам поведения;
• Отсутствие социальных эмоций, чувства симпатии к окружающим,
привязанности даже к близким родственникам (иногда даже
ненависть к ним);
• Неспособность к систематическому труду, леность
• Неспособность извлечь уроки из негативного опыта;
• Склонность к злоупотреблению алкоголем, наркотиками
• Склонность к кражам и грабежам
• Склонность к жестоким действиям по отношению к животным
• Сексуальная агрессивность
Прототип – Тони Монтана в исполнении Аль Пачино («Лицо со шрамом»)
Конфликтные (Streitsuchtige)
«Враги общества» (E. Kraepelin, 1915)
«Они невозмутимы и глухи, ничему не
сочувствуют, ни к кому не испытывают
привязанности, лишены чувства чести и
стыда, равнодушны к хуле и похвале»

44.

Диссоциальное РЛ
Стремятся получить вторичную
выгоду от болезни
(избежать следственных действий,
получить б/л, инвалидность) –
«выплакать» или добиться своего с
помощью манипуляций и обмана

45.

«Успешный» психопат
(“successful” psychopath) [Hall J.H., Bennina S.D., 2006]
Концепция, на первый взгляд
КАЖУЩАЯСЯ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ,
«успешных» не криминальных психопатов
в ее современном виде берет начало
в трудах H.M. Cleckley (The Mask of Sanity, 1941)
H.M. Cleckley выделял группу носителей ядерных,
присущих криминальным психопатам, личностных свойств
(внешнее обаяние, эгоцентризм, манипулятивное поведение,
отсутствие чувства вины, эмпатии, паразитический стиль жизни),
которые реализуют эти свойства таким образом,
что избегают ареста и заключения

46.

«Успешный» психопат
(“successful” psychopath) [Hall J.H., Bennina S.D., 2006]
Среди «мягких» (mild degree) психопатов –
активно функционирующие индивидуумы,
представители любой профессии
(врачи, бизнесмены, адвокаты) и любого
социального слоя
Основное направление социальной активности –
достижение успеха, победа над конкурентами,
их дискредитация
Методы - обман, провокации, интриги,
дезинформация при игнорировании интересов
и системы ценностей других людей

47.

Диссоциальное РЛ с патологией влечений
по аддиктивному типу (1)
• Особая группа диссоциального (истеро-возбудимого ) РЛ
• Доминируют расстройства влечений с признаками
аддиктивного поведения
(спортивная аддикция с влечением к экстремальным видам
спорта, увлечение компьютерными играми [активная форма
технозависимости], алкоголизм, злоупотребление
психоактивными веществами, патологическая склонность к
азартным играм)
• Динамика связана с интоксикацией ПАВ, триггерным
воздействием соматогенных, экзогенных (черепно-
мозговая травма) и психогенных (реакция тяжелой
утраты) факторов

48.

Диссоциальное РЛ с патологией влечений
по аддиктивному типу (2)
2 этапа динамики
I. Острый (продолжительность от 10-20 мин до 1-3 сут): ипохондрический
раптус с картиной экзистенциального криза
[Дубницкая Э.Б., Романов Д.В., 2007]
• флоттирующая тревога с ощущением угрозы существованию,
• растерянность
• страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти
II.Затяжное течение в форме постаддиктивной ипохондрии
[РомановД.В,Волель Б.А]: явления медицинской аддикции
• стремление к обследованиям у широкого круга специалистов
• многократные госпитализации в лечебные учреждения различного
профиля
• обращению к новым диагностическим и лечебным методикам
• постоянное перемещение от одного специалиста к другому
(«медицинская одиссея» [Reckel K., 1978])
• самонаблюдение с танато- и нозофобией – страхом последствий
нераспознанного, чаще сосудистого или неврологического заболевания

49.

Пограничный (BPD) тип РЛ:
эпидемиология
2%
Распространенность в населении
10%
Среди контингента амбулаторной
психиатрической сети
30 - 60%
1,7% женщин
0,98% мужчин
4,5% женщин
2,7% мужчин
7,8% женщин
5,1% мужчин
Среди лиц с РЛ
DSM-IV-TR, 2005
Развернутые синдромы BPD среди
не обращавшихся за психиатрической
помощью городских жителей РФ
Импульсивность и брутальность
Гневливость
Чуркин А.А.и соавт., 2000
F 60.31

50.

Пограничный (BPD) тип РЛ
F 60.31
пограничный невроз [Stern A., 1938]
истероидный пограничный тип [Esser B.R., 1965]
отчасти соответствует неустойчивому типу [Ганнушкин П.Б., 1933]
Аффективный дисбаланс с явлениями реактивной лабильности
Латентное состояние с неустойчивостью настроения, реализующееся при изменении
ситуации и воздействии внешних вредностей быстрым (внезапным) переходом от
эутимии к биполярным / монополярным фазам
Психопатологические расстройства
Аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные реакции, фазы, дистимии,
хронические гипомании, ПТСР, сезонные депрессии)
В отличие от биполярных заболеваний – не витализируются
Определяются негативной аффективностью
Коморбидны с кататимными, сверхценными образованиями,
расстройствами влечений
Транзиторные психотические эпизоды
Паранойяльные, сенситивные реакции, ипохондрические, диссоциативные
расстройства с аутоагрессивными поступками

51.

Пограничный (BPD) тип РЛ
(отчасти соответствует неустойчивому типу)
Сплиттинг (расщепление) – нарушение самосознания
идентичности Я, преимущественно альтернативная оценка
окружающего мира («хорошо – плохо»)
«Интенсивные», но нестойкие связи с людьми,
быстрая смена увлечений, резкие повороты судьбы
«Они стабильны в своей нестабильности» (по М. Шмидберг)
Импульсивность, сопровождающаяся конфликтами с
окружением, аутодеструктивными тенденциями, манипулятивными
суицидальными попытками
Относительно хорошая социальная адаптация
F 60.31

52.

Пограничный (BPD) тип РЛ
Манипулятивное поведение с
чрезмерной требовательностью
сочетается с зависимостью
(«прилипчивостью»);
соблюдение мед. рекомендаций
сменяется аутоагрессией и
суицидальными тенденциями

53. Клиническая концептуализация некриминальных психопатий

F 60.30
Импульсивный тип
• Влечения
• Инстинкты
• Неконтролируемые побуждения
Определяют
образ
жизни
• Импульсивные реакции
(в том числе акты аутоагрессии),
побеги из дома, начиная с подросткового
возраста
• Дисфории с приступами ярости, гнева,
вспыльчивостью и раздражительностью
• Акты агрессии, связанные не с бездушием,
но с аффективными разрядами

54. Клиническая концептуализация некриминальных психопатий

Истерическое (гистрионное) РЛ:
эпидемиология
F60
2 - 3% В населении США
10 - 15% Среди госпитализированных и
амбулаторных психически больных
DSM-IV-TR, 2005
1,7% женщин Среди не обращавшихся за
0,98% мужчин психиатрической помощью городских
жителей РФ
Чуркин А.А.и соавт., 2000
При распространенности в населении 1-3% частота ИРЛ в молодом
возрасте одинакова для мужчин и женщин, а начиная со среднего
возраста чаще выявляется у женщин
Nestadt G. et al., 1999

55.

Замена понятия
«истерический»,
приобретшего бытовой
Неоднозначность
характер
применения
термина
«гистрионный»
РЛ драматического
кластера (не включает
конверсионную и
диссоциативную истерию)

56.

Расстройство личности истерического
(гистрионного) типа
Дефицитарность
эмоциональной
и когнитивной
сферы
Лабильность,
неустойчивость
сознания собственной
личности
с принятием
заимствованных из
сфер воображения
неадекватных
реальным
возможностям ролевых
позиций

57.

Концепция импрессионистического
когнитивного стиля истерической личности
D. Shapiro, 1965
• Для когнитивного стиля истерической личности
характерна глобальность (импрессионистичность),
при недостаточной остроте восприятия деталей
• «Импрессионистический» подход способствует
построению условно идеализированных,
упрощённых образов себя и окружающих,
отвлекая от неприятной реальности

58.

Модели ролевых отношений
M.J. Horowitz, 1991
• Лица с расстройствами истерического круга
склонны
к принятию определённого образа – «ментальной»
репрезентации себя (в роли «добродетельного индивида»,
либо «сексуальной звезды», либо «трогательного, но никому
не нужного бродяги» и т.п.) и штампов ролевого
поведения для других (в ролях «заинтересованного
поклонника», «внушающего доверие покровителя» и др.)
• Истеричные в большинстве своем претендуют на роль
наивных и доверчивых, рассматривая такую позицию
как наиболее удобный путь к манипуляции
сослуживцами, друзьями и поклонниками.
• Соблазнение и манипуляция являются ключевыми
звеньями взаимодействия гистрионных личностей с
другими людьми [R.F. Bornstein, I.L. Malka, 2009]

59.

Феномен злокачественного инфантилизма
(Тхостов А.Ш. и др., 2007)
(культ гебоидофрении)
Зиновьев П.М.
(1927)
• взрослые дети
Кречмер Э.
(1924)
• взрослые подростки
• старики/старухи подростки
Остроглазов В.Г.
(2007)
• «синдром малыша» пожизненный пубертатный
криз, обрывающийся смертью
от старости

60.

Типология
истерического расстройства личности
Гистрионное РЛ
Оживленные (гипертимные) истерики
Псевдологи
Лицемерные (disingenuous) истерики [Th. Millon, 1988]
Истеро-ипохондрическое РЛ (конверсионная истерия)
Диссоциативная личность [McWilliams, 1994],
диссоциативное расстройство идентичности
Фанатики чувства
[П.Б. Ганнушкин, 1942]
• посвятившие себя «служению» (devote)
• пограничные эротоманы
• сталкеры

61.

Гистрионное РЛ
Стремление «казаться больше, чем есть на самом деле» [K. Jaspers., 1925],
быть в центре внимания; «жажда признания» [K. Schneider., 1923] –
экстравертированность, кричащие формы одежды, театральность
поведения, конфликты, «сцены»
Бурные (не соответствующие ситуации) эмоциональные реакции
(«эмоциональный шантаж») при нестойкости, поверхностности,
быстрой смене эмоций
Внушаемость, подверженность влиянию окружающих, склонность к
подражанию, отчетливая зависимость от внешней ситуации
[C.G. Jung, 1921]
Сексуальная провокативность, склонность к флирту, стремление
привязать к себе партнера; намеренная «обольстительность» облика и
поведения в сочетании с холодностью в интимной сфере
Чрезмерная озабоченность внешним видом и физической
привлекательностью, связанные со стремлением привлечь внимание,
произвести впечатление, очаровать окружающих

62.

Оживленные (гипертимные) истерики
(T. Millon, 1996 )
«прожигатели» жизни,
инфантильные,
гиперактивные,
«потакатели»
главная задача –
услужить, доставить
удовольствие
окружающим
роль – «незаменимые
мальчики на побегушках»
«светские львы» -
гиперконформные,
гиперактивные
завсегдатаи юбилеев,
банкетов, фестивалей

63.

Псевдологи
патологические лгуны («Die pathologische Lüge» A. Delbruck, 1891)
мифоманы (E. Dupré, 1909)
псевдология фантастика (С.С.Корсаков, 1913)
лгуны и обманщики (E. Kraepelin, 1915)
патологические лгуны (П.Б. Ганнушкин, 1933)
склонность к патологическому фантазированию
вера в реальность созданных воображением ситуаций
(Хлестаков)
стремление (приводящее к столкновениям с законом)
воплотить в жизнь фантастические замыслы
Социальное значение:
из числа псевдологов формируется галерея мелких мошенников, прорицателей, вымогателей,
брачных аферистов
Прототип – Жасмин Фрэнсис в исполнении Кейт Бланшет («Жасмин», Вуди Аллен)

64.

Диссоциативное расстройство идентичности
(расстройство множественной личности - РМЛ)
DSM-IV-TR – 300.14; МКБ-10 F44.81
точная распространенность в населении неизвестна
доля РМЛ от всех госпитализированных по поводу психических расстройств 0,5-2%
доля в структуре психических расстройств 5%
соотношение мужчин и женщин 1:5
средний возраст на момент установления диагноза РМЛ – 28,5 лет
наиболее яркие проявления «множественности» относятся к 3-4 декаде жизни
Kaplan H.I., Sadock B.J., 2005; Putnam F.W., 2004
РМЛ история:
Первое описание РМЛ принадлежит Парацельсу (1646)
Janet P. – описание нескольких случаев РМЛ (1889-1890)
Prince M. – монография «Диссоциация личности» (1906)
DSM III – выделение РМЛ как самостоятельной диагностической категории (1980)
DSM-IV-TR – диссоциативное расстройство идентичности (2000)

65.

Диссоциативное расстройство идентичности
(расстройство множественной личности - РМЛ)
DSM-IV-TR – 300.14; МКБ-10 F44.81
РМЛ - хроническое диссоциативное расстройство
Скрытые свойства личности начинают
действовать самостоятельно
Диссоциативное расстройство идентичности
Два или более обособленных личностных состояний
(«личность-двойник» - Стивенсон Р.Л.
«Странная история мистера Джекила и доктора Хайда», 1886)

66.

Истерическое РЛ
Проявляют непостоянство в выполнении
медицинских рекомендаций в сочетании
с чрезмерной требовательностью к
врачам и персоналу
Драматизируют соматические жалобы,
что приводит к перерасходу
медицинских ресурсов

67.

Нарциссическое РЛ
DSM-IV-TR – 301.81
до 0,4%
Распространенность в населении США
Reich J. et al, 1989
< 1%
2-16%
50-75%
В населении
В клинических выборках
Мужчины среди лиц с НРЛ
DSM-IV-TR
Чаще наблюдается у лиц с высшим образованием и в отдельных
профессиональных группах (военнослужащие)
50-75%
1,7% женщин
0,98% мужчин
Среди не обращавшихся за психиатрической
помощью городских жителей РФ
Гендерное распределение
Чуркин А.А.и соавт., 2000

68.

НРЛ относится к аномалиям, дисбалансированным в плане
«Я – другие» , но в отличие от зависимого и истерического типов
в этой альтернативе доминирует Я
Диагностические критерии нарциссического РЛ по DSM-IV
грандиозное высокомерие, самонадеянность, надменность
охваченность фантазиями о неограниченном успехе, власти,
красоте или идеальной любви
уверенность в собственной уникальности, которая дается лишь
особо одаренным или высокопоставленным особам
потребность в чрезмерном восхищении
сознание собственной избранности
позиция эксплуататора в межличностных отношениях
неспособность к эмпатии, пониманию чувств и потребностей
окружающих
зависть к достижениям других
вызывающее поведение

69.

Нарциссы с комплексом «Нобелевской премии»
Интеллектуалы (не лишенные способностей), постоянно
стремящиеся к новым успехам, богатству, власти,
общественному признанию, славе
Tartakoff H., 1966
«Амурные нарциссы»
(The Amorous Narcissist T. Millon, 1996)
комплекс Дон-Жуана Fenichel (1995)
«маленький гигант большого секса» Ф. Искандера
стремление постоянно («перемещаясь от одного объекта к другому»)
демонстрировать сексуальные притязания к представителям
противоположного пола - ведущая обсессия при этом варианте НРЛ
лишены сексуальных ограничений
партнер существует не как личность, а как средство достижения успеха

70.

Нарциссическое РЛ
Занимают позицию неформального лидера –
обесценивают роль врача
(предпринимают поиск «настоящих» экспертов),
обращаются с персоналом как с прислугой,
что приводит к конфликтам
Потребность в превосходстве приводит к
недостаточному использованию медицинских
ресурсов

71.

F 60.5
Ананкастное - обсессивно-компульсивное РЛ
(анальный характер S.Freud)
1%
3 - 10%
Распространенность в населении
Среди контингента учреждений
психиатрической службы
DSM-IV-TR
3% развернутые проявления
4,2% умеренные проявления
Среди не обращавшихся
за психиатрической
помощью городских
жителей РФ
Чуркин А.А.и соавт., 2000

72.

Ананкастное - обсессивно-компульсивное РЛ
F 60.5
(анальный характер S.Freud)
Чрезмерная осторожность и склонность к сомнениям
Озабоченность деталями (организацией, правилами, графиками)
в ущерб общему плану и прогнозу перспектив деятельности
Перфекционизм
Чрезмерная поглощенность работой («трудоголизм»)
Приверженность социальным условностям
Консерватизм в вопросах морали и этики
Ригидность, авторитаризм, упрямство
Сопротивление новым начинаниям, приверженность авторитетам
Упорное стремление завершить любой объем работы собственными силами
Отказ делегировать свои полномочия и функциональные обязанности другим
и нетерпимость к невыполнению собственных указаний
Бережливость (скупость), неспособность избавиться от старых, ненужных вещей
Неспособность к релаксации, избегание развлечений
Ограниченность в выражении эмоций (слова нужны не для сопереживания, а
для сокрытия чувств)

73.

Ананкастное - обсессивно-компульсивное РЛ
F 60.5
(анальный характер S.Freud)
Перфекционизм в психологии и психиатрии
ПЕРФЕКЦИОНИЗМ (Barns, 1880; Pacht C., 1983) чрезмерная педантичность, точность, приверженность
порядку и регламентации:
«есть место для всего и все должно быть на своем месте»
Выделяют перфекционизм
субъективно ориентированный
(высокие индивидуальные личностные стандарты)
объективно ориентированный
(нереально высокие стандарты для других – РЛ с «карательным»
поведением)
социально предписанный
(завышенные требования со стороны «значимых других» –
родители ожидают от пациента совершенства)

74.

Границы ананкастического РЛ
НОРМА
БОЛЕЗНЕННЫЙ
ПРОЦЕСС
АДАПТИВНОСТЬ
СОВПАДЕНИЕ С
СОЦИАЛЬНАЯ
ПСИХОПАТОЛОГИ-
ПРИЕМЛЕМОСТЬ
ЧЕСКИМИ
(ГИПЕР-
ХАРАКТЕРИСТИКАМИ
СОЦИАЛЬНОСТЬ)
ОКР

75.

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) РЛ
Стремятся в точности выполнять
назначения и требуют
разъяснений, когда вносятся
изменения в первоначально
намеченные процедуры

76.

Тревожное (уклоняющееся) РЛ
F 60.6
Психастения (Janet P.)
Тревожно-мнительный характер (Суханов С.А., 1905)
Avoidant personality (Millon T., 1969-1975)
Тревога «вперед» (футуристическая направленность тревоги
по Е.А. Личко, 1987), обостряющаяся в преддверии даже
незначительных событий, в новых, незнакомых ситуациях
с тенденцией к избегающему поведению,
Гиперчувствительность в сфере социальных и
интерперсональных отношений (сенситивные психастеники по Т.И.
Юдину, 1926, hypersensitive avoidant Millon T., 1999)
Гиперреактивность в отношении чувств и поступков окружающих
(заботливые родители, самоотверженные дедушки и бабушки)
Склонность к сомнениям
(в отличие от ананкастов больше сомневаются в себе, чем в других)
Заниженная самооценка

77.

Зависимое расстройство личности
F60.7
(Vaillant G.E., Perry J.Ch., 1980)
Среди не обращавшихся за психиатрической
помощью городских жителей РФ
В рандомизированных
эпидемиологических выборках
3,5%
Чуркин А.А.и соавт., 2000
1,5-7,9%
Torgersen S. et al., 2001; Drake R.E.,
Vaillant G.E., 1985; Tyrer P., 2005
Склонность к перекладыванию на других (чаще на одну персону)
ответственности за большую часть решений в своей жизни
Подчинение своих нужд нуждам того, от кого зависят;
при том, что эти нужды не обязательно будут совпадать
Трудности в выражении независимых взглядов и в проявлении
несогласия со значимыми другими из-за страха быть
брошенными ими
Чувство беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного
страха неспособности к самостоятельной жизни
Страх разрыва со своим покровителем
Трудности в принятии повседневных решений без совета
и убеждений со стороны других лиц

78.

Зависимое РЛ
психологическая
клиническая
социальная
Характеристика феномена зависимости -
психологическая, клиническая, социальная характеристика
Зависимость
тотальная
отвечает всем
критериям
зависимой личности
Зависимость
парциальная
Псевдопсихопатия
Акцентуация
(резидуальное состояние
по типу зависимых
[Максимов В.И., 1987])
при РЛ тревожного,
– нажитой инфантилизм,
явления астенического
дефекта
Зависимость –
культуральный
стиль
демонстративного
кластеров
Функция
социального
обучения
теория социального
обучения
[Bandura, 1977]

79.

Расстройства личности аффективного спектра
Циклоиды (Kretschmer E., 1933; Ганнушкин П.Б., 1933)
Конституционально-депрессивные (Ганнушкин П.Б., 1933)
Депрессивное расстройство личности (Akiskal H., 1987)
Гипертимики

80.

Гипертимное РЛ
Трудности концептуализации в пределах расстройств личности:
• отсутствие социальных критериев РЛ – вместо препятствий к адаптации
в обществе – социально одобряемые черты личности
• неопределенность границ, разделяющих гипертимию как РЛ и гипоманию
Градиент повышенного настроения
Нормальное
настроение
Гипертимный
темперамент
Субсиндромальная
гипомания
Нет нарушений поведения
Четыре «Р» [Christopher M., Doran, 2008]
• Продуктивность (Productivity)
• Предсказуемость (Predictability)
• Позитивность (Positivity)
• Навыки общения (People skills)
Гипомания
Есть нарушения поведения
Мания

81.

Гипертимия: основные признаки
(клинические, психологические)
• Повышенная энергичность (стабильно высокий темп жизни, активность и
продуктивность)
• Оптимизм (анастрофическое мышление F. Colom, E. Vieta, 2007; оптимистическая
оценка собственных возможностей, реальной ситуации, перспектив)
• Синтонность (дружелюбие, коммуникабельность, хорошие навыки и
непринужденность общения)
• Креативность, гедонизм, чувство юмора
• Уверенность в себе – в правильности, обоснованности своих суждений и
поступков
• Поиск новизны (склонность к риску, реализующаяся как в актуальных
начинаниях, так и в многочисленных планах)
• Коморбидность с изолированными фобиями (включая ипохондрические),
навязчивостями или ритуалами
• Соматотония [Sheldon W., 1942] – гипертрофированное сознание
соматического Я с ощущением повышенного телесного тонуса,
потребностью в физической активности (занятия спортом), толерантностью
к высоким нагрузкам (экстремальные условия труда, хорошая переносимость
экологически неблагоприятных факторов); «культ тела» со стремлением к
поддержанию «безупречной» физической формы (здоровый образ жизни,
заимствованный из популярных стереотипов)

82.

Типология гипертимного РЛ
• Уравновешенные (энергичные практики E. Kretschmer)
• Конституционально-возбужденные E. Kraepelin
(шизотимы E. Kretschmer)
• Гипертимные спорщики
(псевдокверулянты, эксплозивные K. Schneider)
• Безудержные (социально неустойчивые K. Schneider)
• Гипертимики с явлениями «pseudologia phantastica»
A. Delbruck (шарлатаны, аферисты)
• Оживленные (гипертимные) истерики
• Ленивые сибариты (E. Kretschmer)

83.

Социальные роли гипертимиков
• Одаренные гипертимики - ученые (например,
психологи, но не математики или физики), артисты
• Энергичные практики – администраторы,
менеджеры среднего звена, адвокаты,
военнослужащие
• Безудержные, социально неустойчивые,
шарлатаны - субъекты с криминальными
наклонностями

84.

Депрессивное РЛ (ДРЛ)
(DSM-IV TR, Appendix B)
• Правомерность выделения ДРЛ –
предмет дискуссии
• Данные о распространенности
ДРЛ отсутствуют

85.

Диагностические критерии ДРЛ
Первазивные, берущие начало в раннем пубертате
• депрессивный строй мышления и поведения
• пессимизм, уныние, безрадостность, мрачность,
подавленность, отсутствие чувства удовольствия
• убежденность в собственной беспомощности,
неадекватности, малоценности
• чувство вины, угрызения совести
• чрезмерная серьезность при отсутствии чувства юмора
• фиксация на отрицательных сторонах жизни
• склонность к тревоге, беспокойству

86.

ДРЛ и дистимия
• Психогенный дебют
ПРИЗНАКИ
ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ
ДИСТИМИИ
ОТ ДРЛ
• Позднее начало
• Ремиссии и рецидивы
• Циркадианный ритм
• Соматический комплекс
(нарушения сна, потеря
аппетита)

87.

РЛ – объект психотерапевтического воздействия
Психотерапия (групповая и индивидуальная)
является единственным патогенетическим методом
лечения РЛ. Эффективность психотерапии при
лечении РЛ оценивается с пределах 40-60%.
В.В. Макаров, 2000; A. Jakubik, 2002
Психотерапия –
метод лечения тяжелых личностных расстройств
диалектико-бихевиоральная
когнитивно-аналитическая
психодинамическая,
сфокусированная на «переносе»
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2006; Ryle A., 1990;
Linehan M. et al., 1991; Kisley S., 1999

88.

РЛ – объект психотерапевтического воздействия
Психотерапия (групповая и индивидуальная)
является единственным патогенетическим методом
лечения РЛ. Эффективность психотерапии при
лечении РЛ оценивается с пределах 40-60%.
В.В. Макаров, 2000; A. Jakubik, 2002
Психотерапия –
метод лечения тяжелых личностных расстройств
диалектико-бихевиоральная
когнитивно-аналитическая
психодинамическая,
сфокусированная на «переносе»
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2006; Ryle A., 1990;
Linehan M. et al., 1991; Kisley S., 1999

89.

Потребность в психофармакотерапии при разных типах РЛ
и большом депрессивном расстройстве (БДР)
(% пациентов, получавших психофармакотерапию)
Антидепрессанты
Обсессивнокомпульсивное
Антипсихотики
Нормотимики
Гипнотики
Избегающее
Анксиолитики
Пограничное
Шизотипическое
БДР
0%
10%
20%
Статистически достоверные различия
в сравнении с БДР (р<0.05)
30%
40%
50%
60%
70%
D.S. Bender et al, 2001

90.

Модели психофармакотерапии РЛ
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ (данные литературы) (1)
Teodor Millon. Disorders of personality. 1996, p.173
“… the personality disorders long-standing and pervasive, stand like stone monoliths…
Persons are not clay waiting to be passively resculpted.”
M.H. Stone. Abnormalities of personality. 1993, p.17
“The psychopath …seldom if changes for the better”
(III)

91.

Модели психофармакотерапии РЛ
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА (2)
Мишени психофармакологического воздействия
Производные от
личностных комплексов
психопатологические
образования
(III)

92.

Методика психофармакотерапии РЛ
РЛ
с явлениями
психопатологического
диатеза
• объем необходимого
медикаментозного воздействия
сопоставим с таковым при
психофармакотерапии
процессуальных расстройств
Направлена на
достижение
• проводится чаще стационарно
ремиссии
• зависит от структуры синдрома
(купирующая
• высокие и средние дозы
психотропных средств
терапия)
• парентеральное введение
РЛ
прототипические
проводится
амбулаторно по типу
поддерживающей
терапии
малые дозы
психотропных
средств
Направлена на
дезактуализацию
психопатологической
симптоматики
(коррекция
аномальных черт и
социально
неодобряемого
поведения)

93.

Психофармакотерапия РЛ с явлениями
психопатологического диатеза
Шизотипическое РЛ
Параноидное РЛ
Пограничное РЛ
ТРАДИЦИОННЫЕ АНТИПСИХОТИКИ
Галоперидол
+
+
--
Клопиксол
+
+
--
Перициазин
+
+
--
Трифлюоперазин
+
+
--
Амисульприд
+
+
+
Арипипразол
+
+
+
Кветиапин
+
+
+
Оланзапин
+
+
+
Рисперидон
+
+
+
СИОЗС (флувоксамин,
пароксетиин и др.)
--
--
+
ИОЗСН
--
--
+
Хронобиотики
--
--
+
АТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ
АНТИДЕПРЕССАНТЫ

94.

Психофармакотерапия прототипических РЛ
АНКСИОЛИТИКИ
Модуляторы ГАМК-системы
этифоксин (Стрезам)
лучшие показатели безопасности
в ряду анксиолитиков
Производные
бензодиазепина
• Диазепам
• Клоназепам
• Лоразепам
• Феназепам и др.
Производные
дифенилметана
• Гидроксизин (атаракс)
Производные бензимидазола
• Афобазол
АНТИПСИХОТИКИ
Атипичные
• Амисульприд
• Кветиапин
Традиционные
• Хлорпротиксен
• Алимемазин
• Пропазин
• Перфеназин