Хронические гепатиты. Циррозы печени

1. ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

Кафедра терапии
педиатрического факультета

2. Хронический гепатит

хронический
воспалительный
процесс, протекающий без улучшения
в течение 6 месяцев.
При очевидном аутоиммунном гепатите нет
необходимости ждать этот срок.

3. Расспрос больного

• Вирусная этиология у доноров во время
сдачи крови;
• Изменение биохимических показателей
крови;
• Указание на переливание крови в
анамнезе;
• Перенесенные острые вирусные
гепатиты;

4. Расспрос больного (продолжение).

• Гомосексуальные контакты;
• Пристрастие к наркотикам;
• Длительный
препаратов;
прием
лекарственных
• Злоупотребление алкоголем;
• Проводимый гемодиализ;
• Различные
слизистых.
повреждение
кожи
и

5. Клинические признаки

• Боли в правом подреберье тупого характера чаще
постоянные;
• Снижение аппетита, отрыжка, тошнота, плохая
переносимость жиров;
• Метеоризм, неустойчивый стул;
• Общая слабость, снижение трудоспособности;
• Желтуха, кожный зуд, гепатомегалия;
• Сосудистые звездочки;
• «Печеночные» ладони.

6. Классификация хронических гепатитов

1. По этиологии
•Аутоиммунный гепатит (1 и 11 типа);
•Лекарственный гепатит;
•Вирусные гепатиты (В, С и Д);
•Первичный билиарный гепатит;
•Болезнь Вильсона-Коновалова;
•Хронический алкогольный стеатогепатит;
•Хронический неалкогольный стеатогепатит;
•«Перекрестные» формы хронического гепатита.

7. Классификация хронических гепатитов

2. По степени активности
(по уровню трансаминаз)
•Легкое поражение – менее 3-кратного
повышения нормы,
•Умеренное – до 10-кратного повышения
нормы,
•Тяжелое – больше 10-кратного повышения
нормы

8. Гистологический индекс активности (индексы Кноделя):

• Перипортальный некроз – 0-10;
• Интерлобулярная дегенерация и фокальный
некроз – 0-4;
• Портальное воспаление – 0-4;
• Фиброз 0-4.

9. Стадии фиброза по системе Metavir

0 стадия – фиброза нет ( F0);
1 стадия – слабый фиброз ( F1);
2 стадия – умеренный фиброз ( F2);
3 стадия – выраженный фиброз (F3);
4 стадия – цирроз печени ( F4).

10. Примеры формулировки диагноза

• Хронический вирусный гепатит (ХВГВ),
умеренной степени активности, индекс
гистологической активности 4, 2 стадия –
умеренно выраженный фиброз.
• Хронический аутоиммунный гепатит 1 типа,
тяжелая степень активности, индекс
гистологической активности 6, фиброз
легкой степени.

11. Лабораторные исследования

• Синдром цитолиза и некрозов – увеличение
трансаминаз, глутаматдегидрогеназы;
• Синдром воспаления –увеличение гаммаглобулинов, изменение осадочных проб;
• Синдром холестаза – увеличение прямого
билирубина, щелочной фосфатазы,
холестерина, липопротеидов;
• Синдром холестаза – увеличение прямого
билирубина, щелочной фосфатазы,
холестерина, липопротеидов;

12. Лабораторные исследования

• Синдром гиперспленизма – анемия,
лейкопения, тромбоцитопения;
• Исследование обмена меди,
церулоплазмина крови, экскреция меди с
мочой;
• Сывороточные антитела к гладким
мышцам, антимитохондриальные, к
микросомам печени и почек;
• Тесты на выявление вирусов В, С и Д.

13. Лабораторные исследования

• Железо сыворотки;
• Трансферрин сыворотки;
• Исследование роговицы с помощью щелевой
лампы;
• Биопсия печени;
• Ультразвуковое исследование печени и селезенки;
• Компьютерная томография.

14. Лечение

Двигательный режим – больные со
слабой степенью активности могут
вести обычный образ жизни с
ограничением
физической
активностьи.
Питание
Базисная диета – стол №5. При
алкогольном
гепатите
часто
развивается белковая недостаточность

15. Хронические вирусные гепатиты (ХВГ В)

• В мире более 2 миллирдов контактов с
вирусом, из них у 400 миллионов –
хроническое течение с исходом в цирроз
печени и гепатоцеллюлярный рак. Ежегодно
умирает около 1 миллиона человек.
• ХВГВ это ДНК-содержащий вирус, нет
прямого цитопатологического действия на
гепатоциты, ведущая роль – Т-клеточным
иммунным реакциям.

16. Патогенез (фазы развития)

• 1.Иммуно-толерантная фаза: трансаминазы
– норма, в крови увеличение антигенов
вируса, высокая концентрация вирусных тел,
терапия неэффективна.
• 2.Иммунологической активности:
увеличение трансаминаз, увеличение
концентрации вирусных тел, исчезают
антигены, определяются антитела, в печени
– некроз и воспаление.Эффективна терапия.

17. Патогенез (продолжение)

• 3. Фаза носительства: трансаминазы –
норма, антитела к вирусному антигену,
концентрация вирусных тел падает.
Пораженные вирусами гепатоциты
погибли, прогрессирование хронического
гепатита замедляется.

18. Диагностика хронического гепатита В

• 1. Наличие поверхностного антигена HBV
( HBsAg) в крови;
• 2.Показатель активности - уровень
трансаминаз (АлАТ и АсАТ). Нормальная их
активность не исключает гистологическую
активность;
• 3.Биоптаты печени – дистрофия и некроз
гепатоцитов, воспаление и фиброз;

19. Клиника хронического гепатита В

• Специфические симптомы отсутствуют у
большинства пациентов;
• У
остальных
классическая
клиника
хронического гепатита;
• В
10-20%
случаев
внепеченочные
проявления (узелковый полиартериит,
гломерулонефрит,
криоглобулинемия,
апластическая анемия и др.).

20. Лечение хронического гепатита В

• Альфа-Интерферон 10 МЕ 3 раза в неделю,
12 месяцев;
• Лавимудин внутрь 100 мг\сут., не менее 12
месяцев;
• Комбинация указанных препаратов.

21. Хронический вирусный гепатит D

У
большинства
быстрое
прогрессирование
с
формированием цирроза печени. В
крови высокий титр IgG.
В лечении – альфа-интерферон п/к
10 МЕ 3 раза в неделю в течение 12
месяцев.

22. Хронический вирусный гепатит С

• Вирусом гепатита С инфицировано 3%
населения Земли (180 мил.);
• 40% всех гепатитов – это ХВГ С,
вызывающий цирроз и рак печени;
• Возраст заболевания 15-29 лет;
• Вирус гепатита С – РНК-содержащий,
оболочечный вирус с 6 основными
генотипами (1а, 1b, 2а, 2b, 3а и т.д.)

23. Клиника хронического гепатита С

• вялотекущее заболевание, может протекать
совершенно бессимптомно;
• Главным является астено-невротический
синдром: слабость, периодически плохое
самочувствие;
• Часто наблюдается тупая постоянная боль
или тяжесть в правом подреберье, тошнота,
снижение аппетита, кожный зуд.

24. Внепеченочные проявления хронический гепатит С (3 группы):

1. Заболевания, при которых роль вируса
доказана: смешанная криоглобулинемия,
мезангиокапиллярный гломерулонефрит;
2. Заболевания, при которых вирус один из
этиологических факторов: узелковый
полиартериит, синдром Шегрена (6);
3. Заболевания, требующие дополнительных
доказательств (19): СКВ и др.

25. Лечение хронического гепатита С

• Общепринятой схемой лечения считается
комбинация альфа-интерферона и
рибаверина, пролонгированные формы –
пегинтерферон – в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в
неделю. Рибаверин 2 раза в сутки во время
еды от 800 до 1200 мг. Продолжительность
лечения составляет 12 мес.

26. Диагностика вируса С

1. Основной маркер вируса –HCV РНК,
необходимо определение генотипа вируса:
при 1 генотипе хуже поддается лечению
интерфероном.
2. Уровень трансаминаз редко бывает
высоким.
3. Гистология: сочетание воспалительнонекротических, жировых изменений.

27. Аутоиммунный гепатит

• хроническое воспалительное заболевание
печени
неизвестной
этиологии,
характеризующееся
обширным
воспалением
и
протекающее
со
значительной гипергаммаглобулинемией и
появлением в сыворотке широкого спектра
аутоантител.
• В 80% - женщины, возраст начала
заболевания – от 10 до 20 лет.

28. Классификация ХАГ

1. Аутоиммунный гепатит типа 1:
•антинуклеарные антитела ( ANA) – у 70-80%
пациентов;
•Антитела к гладким мышечным клеткам
(SMA) – у 50-70%;
•Антинейтрофильные цитоплазматические
антителае р-типа (p- ANCA).

29. Классификация (продолжение):

2. Аутоиммунный гепатит типа 2 (АИГ-2):
•антитела к микросомам печени или почек
типа 1 (анти-LKM-1), у 100%,иногда в
сочетании с анти-LKM-3;
•антитела к печеночному цитозольному
протеину (анти-LC-1);
3. Аутоиммунный гепатит типа 3 (АИГ-3):
•анти-SLA, анти - LP.

30. Принципы лечения ХАГ:

• Основой терапии являются ГКС:
метилпреднизолон в суточной дозе 60
мг/сут в течение 1 недели, 40 мг/сут. – 2
неделя, 3 и 4 недели – 30 мг/сут.,
поддерживающая доза 20 мг/сут.
• С целью повышения эффективности и
уменьшения побочных эффектов ГЛС
добавляют азатиоприн в дозе до 100 мг/сут.

31. Хронический лекарственный гепатит

• лекарственное
поражение
печени,
включающее
широкий
спектр
патологических
процессов,
которые
развиваются в ней при введении
препаратов в терапевтических дозах.
• Описано более 1000 лекарств, вызывающих
гепатотоксические реакции.
• Частота развития их составляет 10%.

32. Принципы лечения:

• Максимально быстрая отмена препарата;
• Синдромная терапия;
• Использование глюкокортикостероидов –
Метилпреднизолон внутрь 24-28 мг/сут.,
снижая дозу на 4 мг до нормальных
биохимических показателей;
• Использование урсодезоксихолевой
кислоты – внутрь 250 мг/сут длительно.

33. Болезнь Вильсона-Коновалова

• наследственное заболевание, которое
проявляется преимущественно в молодом
возрасте и характеризуется циррозом
печени, дегенерацией базальных ядер
головного мозга, появлением зеленоватокоричневой пигментации по периферии
роговицы (кольцо Кайзера-Флейшера).
Причиной этого – повышенное накопление
меди в тканях.

34. Формы болезни

• Фульминантый гепатит – прогрессирующая
желтуха, асцит, печеночная и почечная
недостаточность. Уровень меди в сыворотке
и моче очень высокий;
• Хронический гепатит: желтуха, высокая
активность трансаминаз,
гипергаммаглобулинемия, через 2-5 лет
неврологическая симптоматика;
• Цирроз печени.

35. Лечение болезни Вильсона

• В диете ограничивают продукты с высоким
содержанием меди (шоколад, арахис,
грибы, печень, ракообразные);
• Пеницилламин – 1,5 г/сут в 4 приема
внутрь. Улучшение развивается медленно
(после 6 месяцев постоянного приема).
• Прекращение приема может привести к
обострению заболевания.

36. Цирроз печени.

• Термин «цирроз» был введен R. Laennec в
1826 году для обозначения заболевания,
характеризующнгося
сморщенной
уплотненной печенью рыжего цвета.

37. Определение цирроза печени (ВОЗ)

• Диффузный
процесс
в
печени,
характеризующийся
фиброзом
и
трансформацией нормальной структуры
печени с образованием узлов;
• Цирроз печени представляет собой
финальную стадию ряда хронических
заболеваний печени.

38. Распространенность

1. Чаще болеют мужчины в возрасте 30-65
лет;
2. У 5% населения мира выявляются
хронические вирусные гепатиты;
3. У 13 на 1000 населения – алкогольное
поражение печени;
4. У 30-40% развивается цирроз печени;
5. Смертность от цирроза печени растет.

39. Этиология циррозов печени

1. Вирусы гепатитов В,С и D;
2. Алкоголь;
3. Тезаурисмозы – болезни накопления
(гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова,
недостаточность альфа-антитрипсина,
гликогенез IV типа, галактоземия, тирозиноз);
4.Длительный внутри- и внепеченочный
холестаз (ПБЦ, ПСХ).

40. Этиология

5.Иммунные нарушения (исход
аутоиммунного гепатита);
6.Нарушение венозного оттока от печени
(синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная
болеезнь, констртктивный перикардит);
7.Интоксикации, токсическое воздействие
лекарств (метотрексат, амиодарон,
противотуберкулезные проепараты, НПВС и
др.)

41. Этиология

8. Детский индийский цирроз;
9. Криптогенный цирроз;
10. Недоедание;
11. Инфекции и паразитарные инвазии
(малярия, сифилис новорожденных,
бруцеллез, шистоматоз, эхинококкоз,
токсоплазмоз и др.)

42. Патогенез цирроза печени

• В основе патогенеза лежит некроз
печеночных
клеток,
обусловленный
непосредственным
воздействием
этиологических
факторов,
а
также
аутоиммунной и иммунной агрессией.
Некрозы гепатоцитов ведут к колляпсу
печеночных долек с формированием
пассивных септ.

43. Патогенез

• Второе важное звено патогенеза –
формирование
и
прогрессирование
фиброгенеза с последующим выраженным
фиброзом, появлением узлов регенерации,
образование «ложных долек» и шунтов
между портальной системой и системой
печеночных
вен.
Это
приводит
к
нарушению нормальной архитектоники
печени.

44. Морфологическая классификация циррозов печени

• Мелкоузловой (микронодулярный) –
мелкие узлы регенерации одинаковые по
размеру, характерны для ранних стадий.
• Крупноузловой (макронодулярный) – узлы
разных размеров, больше 5 мм в диаметре,
характерен для поздних стадий развития.
• Смешанный – количество крупных и мелких
узлов приблизительно одинаково.

45. Клиника циррозов печени

• Тяжелое
заболевание
с
большим
количеством симптомов.
• Жалобы:
повышенная
утомляемость,
уменьшение
массы
тела,
желтуха,
анорексия, диспепсия, метеоризм, боли в
животе, носовые и десневые кровотечения,
снижение либидо и потенции.

46. Клиника

При расспросе больного имеют значение:
•Профессия (контакт с гепатотоксичными
веществами – работники нефтехимической и
нефтеперерабатывающей промышленности)
•Пол - мужчины чаще болеют вирусным
циррозом В, гемохроматозом, первичным
склерозирующим холангитом . У женщин
чаще аутоиммунный гепатит.

47. Клиника

• Возраст: аутоиммунный цирроз – 15-25 лет,
вирусный цирроз В – старше 25 лет,
вирусный цирроз С – любой возраст;
• Постоянное место жительства: у
иммигрантов с Востока, из Африки чаще
вирусные циррозы В и Д;
• Перенесенный в прошлом острый гепатит,
наличие хронического гепатита;

48. Клиника

Прием гепатотоксических лекарств;
Переливание крови и ее компонентов;
Беспорядочные половые связи;
Злоупотребление алкоголя,
наркомания;
• Отягощенная наследственность по
заболеваниям печени.

49. Осмотр больного с циррозом печени

1.Характер питания: уменьшение жира и
мышечной массы;
2.Лихорадка – субфебрильная;
3.Гиперкинетический тип кровообращения;
4.Печеночный запах изо-рта;.
5.Желтуха;
6.Кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы;
7.Пигментация («сосудистые звездочки»).

50. Осмотр (продолжение)

• 8.Пальмарная эритема («печеночные
ладони»).
• 9.Белый цвет ногтевых пластинок.
• 10. Гипогонадизм.
• 11.Уваеличение околоушных желез.
• 12.Живот: асцит, симптом «голова медузы».
• 13.Неврологические признаки (тремор,
ступор, кома).

51. Лабораторные исследования при циррозе печени

• Общий анализ крови: анемия (гипохромная и
гиперхромная, позднее гемолитическая),
лейкопения (1,5-3,0 тыс. лейкоцитов),
тромбоцитопения (тромбоциты 60-90 тыс.).
• Биохимический анализ крови может выявлять
ряд синдромов:
1. синдром цитолиза и печеночно-клеточных
некрозов (повышение активности трамсаминаз,
глутаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы.

52. Лабораторные исследования (продолжение)

2.Синдром
нарушения
синтетической
функции
печени
(гепатодепрессия)
–
снижение
свертывающих
факторов
и
альбуминов крови.
3.
Синдром
мезенхимально-клеточного
воспаления – изменение осадочных проб,
повышение
уровня
гамма-глобулинов
сыворотки.

53. Лабораторные исследования

4. Синдром холестаза – повышение уровня
прямого билирубина, щелочной фосфатазы,
ГГТП, холестерина, В-ЛП.
5. Синдром клеточной регенерации и
опухолевого роста (появление в сыворотке
крови А-фетопротеина).
6. Синдром шунтирования печени –
повышение уровня аммиака в крови.

54. Лабораторные исследования

7. Уровень электролитов, бикарбонатов,
мочевины, креатинина в сыворотке крови и
экскреция натрия с мочой;
8.Исследование обмена железа (уровень в
сыворотке крови, насыщение трансферина
железом и ферритина), повышение экскреции
железа с мочой – признаки гемохроматоза;
9.Исследование обмена меди.

55. Лабораторные исследования

10.Иммунологические исследования крови:
маркеры вирусных гепатитов;
11.Антитела
к
гладкой
мускулатуре,
антинуклеарные, микросомам печени и
почек (выявление АИЦ);
12. Антимитохондриальные антитела (при
ПБЦ).

56. Инструментальные исследования

• ЭГДС – выявление варикозно расширенных
вен пищевода и кардиального отдела
желудка при синдроме портальной
гипертензии, гепатогенных эрозий и язв в
желудке и 12-ти перстной кишке;
• Лапароскопия – визуализация печени,
осуществление прицельной биопсии.

57. Инструментальные исследования

• УЗИ и КТ – увеличение размеров печени и
селезенки, неравномерная плотность ткани с
участками повышенной эхогенности, асцит,
признаки портальной гипертензии, признаки
холестаза;
• Пункционная биопсия печени при количестве
тромбоцитов крови выше 80 тыс., ПТИ выше
50% под контролем УЗИ;
• ЭЭГ при неврологических нарушениях.

58. Оценка степени тяжести цирроза печени по Child - Pugh

Показатели
Баллы
1 балл
2балла
3 балла
Хорошее
Среднее
Сниженное
(истощение)
Асцит
Нет
Контролируемый
Рефрактерный
Энцефалопатия
Нет
Небольшая/
Умеренная
Умеренная/
выраженная
Уровень билирубина
(норма 28 ммоль/л
или 1,26 г/100мл)
28-45
< 2,0
45,1-67,2
2-3
Более 67,2
>3,0
Уровень альбумина
(норма 50-62% или
35-40 г/л)
Более 50%
>35
40-50%
28-35
Менее 40%
< 28
1-3
4-6
>6
80-100%
60-80%
< 60%
Питание
Протромбиновое
время, сек
ПТИ (норма 80-110%)

59. Оценка степени тяжести цирроза печени по Child - Pugh

• Один критерий класса А оценивается в 1
балл,
• Один критерий класса В – в 2 балла,
• Класса С – в 3 балла.
• При сумме баллов менее 5 средняя
продолжительность жизни пациентов
составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более
– 2 месяца.

60. Компенсированный цирроз печени

• Заболевание может быть выявлено случайно,
при обследовании по поводу другой
патологии.
• Большое значение имеет динамическое
наблюдение за больными с хроническими
гепатитами.
• Важно
учитывать
данные
анамнеза
(субфебрилитет,
сосудистые
звездочки,
пальмарная эритема,гепато-спленомегалия.

61. Декомпенсированный цирроз печени

• Проявляется
печеночно-клеточной
недостаточностью,
портальной
гипертензией,
ее
осложнениями
и
системными
проявлениями
(синовит,
синдромы
Рейно,
Шегрена,
лимфоаденопатии,
цитопении,
гломерулонефрит,
кожные
васкулиты,
аутоиммунный тиреоидит, васкулит, артрит.

62. Осложнения цирроза печени

• Портальная гипертензия;
• Кровотечение из варикозно расширенных
вен пищевода, желудка, прямой кишки;
• Асцит (с или без инфицирования
асцитической жидкости);
• Печеночная энцефалопатия;
• Гепаторенальный синдром;
• Гипонатриемия разведения.

63. Портальная гипертензия

• клинический симптомокомплекс, который
гемодинамически проявляется патологическим
повышением портального градиента давления,
что сопровождается формированием портосистемных коллатералей, через которые
происходит сброс крови из портальной вены в
обход
печени
(клинически
значимая
портальная гипертензия – при повышении
портального градиента более 10 мм рт.ст.).

64. Клиника портальной гипертензии

Спленомегалия;
Варикоз вен пищевода и желудка;
Расширение вен передней брюшной стенки;
Развитие
«застойной»
портальной
гастропатии, энтеропатии и колонопатии;
• На УЗИ – увеличение размера диаметра
воротной
и
селезеночной
вен,
портокавальных коллатералей.

65. Портальная гипертензия и кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка

• Это критическое состояние, при котором в
течение последующих 6 недель умирает
более 20% больных.

66. Асцит

• Патологическое накопление жидкости в
брюшной
полости,
развивается
из-за
снижения синтеза альбуминов, обструкции
внутрипеченочных
сосудов,
снижения
суточной экскреции натрия с мочой до 5
ммоль/л, активации ренин-ангиотензиновой,
альдостероновой, симпатической нервной
систем, усиление продукции председного
натрийуретического фактора.

67. Печеночная энцефалопатия

• комплекс потенциально обратимых нервнопсихических нарушений, возникающих в
результате печеночной недостаточности
и/или портосистемного шунтирования крои.
• Диагностика: увеличение концентрации
аммиака крови, ЭЭГ, КТ, ЯМРТ.
• Клиника: расстройство сознания, изменение
личности, расстройство интеллекта.

68. Гепаторенальный синдром

• Это
функциональная
почечная
недостаточность,
протекающая
без
органических изменений почек.

69. Примеры формулировок диагноза

1. Цирроз печени алкогольный. Класс С по
Чайлд-Пью, декомпенсированный.
Осложнения:
Печеночно-клеточная
недостаточность II – III степени, портальная
гипертензия: варикозное расширение вен
пищевода
II
–
III
степени,
асцит,
гепатоспленомегалия
с
синдромом
гиперспленизма, гепаторенальный синдром,
ХПН II ст., энцефалопатия.

70. Лечение циррозов печени

• Диета – стол №5, с ограничением соли (не
более 5г/сут., ограничение приема
жидкости - менее 1500 мл/сут., адекватная
диуретическая терапия, снижение массы
тела на 2-4 кг в неделю, поддержание
нормального электролитного состава).

71. Антифибротическая терапия

1.Устранение действия причинного фактора
(интерфероны, нуклеозидные аналоги);
2.Воздействие на иммунные механизмы
воспаления (урсофальк, глюкокортикоиды –
будесонид и др.);
3.Антиоксидантная защита мембран клеток
печени (токоферол и др.);
4.Торможение активация звездчатых клеток
(сафиронил).

72. Симптоматическая терапия

• Для лечения мучительного кожного зуда –
фенобарбитал, рифампицин, холестриамин,
налоксон, плазмаферез;
• Трансплантация печени – это средство
выбора
при
развитии
декомпенсированного цирроза. Годовая
выживаемость составляет 90%.

73.

• Спасибо за внимание.