Микозы для дерматовенерологов ИПО

1. Доц. кафедры дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО им. проф. В.И. Прохоренкова кмн Гузей Т.Н. 2017

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской
Федерации»
МИКОЗЫ
для дерматовенерологов ИПО
Доц. кафедры дерматовенерологии с курсом
косметологии и ПО им. проф. В.И.
Прохоренкова кмн Гузей Т.Н.
2017

2.

• Цель лекции: дать врачам современный взгляд на
проблему микозов.
• Задачи: 1. Представить современную
классификацию дерматофитов.
• 2. Представить современную классификацию
микозов кожи.
• 3. Представить характеристику микозов по
группам, клинику микозов кожи и её придатков.
• 4. Обратить особое внимание на ошибки
диагностики, диф диагностику.
• 5. Выделить висцеральные формы микозов.
• 6. Дать современные методы диагностики, лечения
и профилактики микозов кожи.

3. План

1. Актуальность, распространенность
микозов.
2. Этиология микозов.
3. Современная классификация микозов.
4. Характеристика микозов по группам.
5. Клиника микозов.
6. Современные методы диагностики
микозов.
7. Принципы лечения микозов.

4.

Литература:
Дерматовенерология [Электронный ресурс] : сб. тестовых заданий с эталонами ответов для клинических
ординаторов, обучающихся по специальности 040104 - Дерматовенерология. - Режим доступа:
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[common]=elib&cat=&res_id=2053 сост. В. И. Прохоренков, Т. А. Яковлева
Красноярск : КрасГМУ, 2011 ЭБС КрасГМУ
Дерматовенерология [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для подготовки к
сертификационному экзамену клинических ординаторов, обучающихся по спец. 140104 - Дерматовенерология.
- Режим доступа: http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[common]=elib&cat=&res_id=28410
сост. В. И. Прохоренков, Т. А. Яковлева, Р. Т. Казанбаев Красноярск : КрасГМУ, 2011. ЭБС КрасГМУ 3
Дерматовенерология [Электронный ресурс] : сб. тестовых заданий с эталонами ответов для подготовки к
сертификац. экзамену клин. ординаторов, обучающихся по специальности 040104 - Дерматовенерология. Режим доступа: http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[common]=elib&cat=&res_id=51625.
сост. Ю. В. Карачева, Т. А. Яковлева Красноярск : КрасГМУ, 2015 ЭБС КрасГМ
Дерматовенерология. Клиническая ординатура [Электронный ресурс] : сб. метод. рекомендаций для
преподавателя к практ. занятиям. - Режим доступа:
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[common]=elib&cat=&res_id=36785 сост. Т. А. Яковлева Красноярск :
КрасГМУ, 2013 ЭБС КрасГМУ
Дерматовенерология. Клиническая ординатура [Электронный ресурс] : сб. метод. указаний для обучающихся к
практ. занятиям. - Режим доступа: http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[common]=elib&cat=&res_id=36786.
сост. Т. А. Яковлева Красноярск : КрасГМУ, 2013 ЭБС КрасГМУ
Дерматовенерология. Клиническая ординатура [Электронный ресурс] : сб. метод. указаний для обучающихся к
внеаудитор. (самостоят.) работе к практ. занятиям. - Режим доступа:
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[common]=elib&cat=&res_id=36787. ост. Т. А. Яковлева Красноярск
КрасГМУ, 2013 ЭБС КрасГМУ
Дерматовенерология. Методы и методики обследования и диагностики больных дерматозами и инфекциями,
передаваемыми половым путем : учеб. пособие для врачей В. И. Прохоренков, Т. А. Яковлева, В. Г. Максименко.
Красноярск : КрасГМУ, 2013.

5.

• Письмо Минздрава РФ №16-2/10/2-6455 от 26 августа 2014 года о
включении модуля «терапия острой и хронической боли в реализуемые
программы повышения квалификации и профессиональной переподготовки
мед. специалистов»
• Электронные ресурсы
• 1. ЭБС Colibris
• 2. ЭБС Консультант студента
• 3. ЭМБ Консультант врача
• 4. ЭБС ibooks
• 5. НЭБ eLibrary
• 6. БД Scopus
• 7. БД Web of Science
• 8. БД Oxford University Press
• 9. БД SAGE Premier
• 10. ЭБС Bookup
• 11. СПС Консультант Плюс

6. Актуальность, распространенность В настоящее время возрос интерес ученых всего мира к поражениям различных органов и тканей

организма человека патогенными и условно –
патогенными грибковыми инфекциями. Рост заболеваний, сопровождающихся
различными иммунодефицитными состояниями!
Наиболее частые возбудители микозов - род Candida.
ВОЗ: 1/5 часть населения Земли страдает или хоть раз перенесла различные
формы кандидоза.
Грибы рода Candida - редкий патоген.
В наст время - один из основных оппортунистических микроорганизмов,
вызывающих внутрибольничные инфекции. 4 место по частоте среди
выделяемых из крови микроорганизмов и на первом по смертности от
внутрибольничных септических состояний в США!
Рост малассезиозов, плесневых дерматофитов.
На долю микозов приходится от 37-42% от всех болезней кожи и ногтей.
Микозы стоп по частоте приближаются к простудным заболеваниям. У 18-40%
больных обезображивающие изменения ногтей вызывают возбудители микозов
стоп.

7. Этиология

400 болезнетворных грибов!
Классификации возбудителей.
За рубежом 3 уровня биологической защиты (BSL): I
– условно-патогенные грибы, вызывают глубокие
микозы на фоне иммунодефицита. II - условнопатогенные грибы, глубокие микозы встречаются
регулярно. III – диморфные возбудители эндемических
микозов, криптококкоза и редкие нейротропные
возбудители феогифомикоза.

8.

В России 4 группы патогенности возбудителей
инфекционных заболеваний (I-IV по
убыванию), в зависимости от опасности, которую
они представляют не только для человека, но и
общества.
Большинство возбудителей микозов - к IV группе
патогенности (оппортунистические инфекции).

9. Классификация МКБ-10 (1999 г)

1. Дерматофитии поражают кожу и ее придатки.
2. Малассезиозы кожи.
3. Кандидоз кожи и слизистых оболочек.
4. Редкие поверхностные микозы.
5. Подкожные микозы.
6. Оппортунистические глубокие микозы.
7. Эндемические глубокие микозы.

10. Классификация МКБ-10 (1999 г)

• 1. Дерматофитии поражают кожу и её придатки. Код
МКБ-10, В 35
• 1.1. Дерматофитии волосистой части головы и области
бороды
• 1.1.1. Микроспория волосистой части головы
• 1.1.2. Трихофития волосистой части головы
• 1.1.3. Фавус (парша)
• 1.1.4. Инфильтративно-нагноительная форма дерматофитии
• 1.1.5. Дерматофитии области бороды и усов
• 1.2. Дерматофитии ногтей (онихомикозы)
• 1.2.1. Дистальная форма онихомикоза
• 1.2.2. Поверхностная форма онихомикоза.

11. Классификация МКБ-10

1.2.3. Проксимальная форма онихомикоза
1.3. Дерматофитии кистей
1.4. Дерматофитии стоп
1.4.1. Сквамозная форма.
1.4.2. Межпальцевая форма
1.4.3. Дисгидротическая форма
1.4.4. Острая форма
1.5. Дерматофитии гладкой кожи
1.6. Черепитчатый микоз (токело)
1.7. Паховая дерматофития

12. Микроспория

1. Обусловленная антропофильными
грибами
2. Обусловленная зоофильными
грибами
3. Обусловленная геофильными
грибами

13. Микроспория гладкой кожи

14. Микроспория волосистой части головы

15. Люминесцентное свечение при микроспории

16. Трихофития

• Поверхностная трихофития гладкой
кожи
• Поверхностная трихофития волосистой
части головы
• Инфильтративно-нагноительная
трихофития
• Хроническая форма трихофитии

17.

18. Трихофития гладкой кожи

19. Трихофития, инфильтративно-нагноительная

20.

Дерматофития волосистой части головы: фавус. Обширный очаг
облысения, в пределах которого наблюдаются атрофия кожи, рубцевание и
скутулы — желтоватые толстые корки, пронизанные сохранившимися
волосами. При посеве выявлен Trichophyton schoenleinii.

21. Микозы стоп, кистей

• Эритематозно-сквамозная форма
• Дисгидротическая форма
• Интертригинозная форма. Интертриго опрелость
• Онихомикоз

22. Микоз стоп, дисгидротическая форма

23. Микоз стоп, интертригинозная форма

24. ФОРМЫ ОНИХОМИКОЗОВ

• Нормотрофическая
• Гипертрофическая
• Атрофическая

25. Онихомикоз, нормотрофическая форма

26. Онихомикоз, гипертрофическая форма

27. 2. Малассезиозы кожи (Malassezia – инфекции) Код МКБ-10: В36.1

Разноцветный (отрубевидный) лишай
Malassezia – фолликулит
Неонатальный пустулез
(Malassezia – пустулез или acne neonatorum)
По мнению некоторых авторов, к
малассезиозам относятся себорейный
дерматит и некоторые формы хронических
дерматозов.

28. Отрубевидный лишай

29. 3. Кандидоз кожи и слизистых Код МКБ-10: В37.0, В.37.2-4

• В системе МКБ-10 поверхностные формы кандидоза
помещены в paздел В37 (кандидоз). Сюда входят
кандидоз полости рта (кандидный стоматит В37.0),
кандидоз кожи и ногтей (В37.2), вульвовагинальный
кандидоз (В37.3) и кандидоз «других урогенитальных
локализаций» (В37.4).
• Кандидоз полости рта и глотки
• Вагинальный кандидоз
• Кандидоз кожи
• Кандидоз ногтей и паронихия
• Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек
• Висцеральный кандидоз

30.

3.1. Кандидоз полости рта и глотки
3.1.1. Острая псевдомембранозная форма
3.1.2. Хроническая псевдомембранозная форма
3.1.3. Острая атрофическая форма
3.1.4. Хроническая атрофическая форма
3.1.5. Срединный ромбовидный глоссит
3.1.6. Хроническая гиперпластическая форма
3.1.7. Хроническая гранулематозная форма
3.1.8. Эрозивно-язвенная форма
3.1.9. Кандидоз углов рта
3.1.10. Кандидный хейлит
3.1.11. Кандидоз глотки и миндалин

31.

• 3.2. Вагинальный кандидоз (занимает 2 место среди всех
инфекций влагалища; во время беременности встречается в
40-46% случаев, является причиной осложнений
гестационного периода.
• 3.3. Кандидоз кожи
• 3.3.1. Кандидоз крупных складок кожи
• 3.3.2. Кандидоз межпальцевых складок
• 3.3.3. Кандидоз кожи вне складок
• 3.3.4. Кандидный баланит и баланопостит
• 3.3.5. Кожные аллергические реакции, ассоциируемые с
кандидозом
• 3.3.6. Кандидный фолликулит
• 3.4. Кандидоз ногтей и паронихия
• 3.4.1. Кандидная паронихия
• 3.4.2. Кандидный онихомикоз
• 3.5. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек

32. Ангулярный кандидоз (заеда)

33. Кандидоз кожи в обл межпальцевой складки стопы

34.

Кандидоз кожи: пеленочный дерматит. В месте контакта кожи с
подгузником — сливающиеся эрозии с шелушением по краям и дочерними
пустулами за пределами очага поражения

35. 4. Редкие поверхностные микозы. Код МКБ-10: В36

• 4.1. Белая пьедра код В36.2,
• 4.2. Черная пьедра – код В36.3
• 4.3. Tinea nigra код В36.1 («черный
лишай»)
• 4.4. Плесневые онихомикозы – код
В36.8 (уточненные) или В36.9
(неуточненные).

36. 5. Подкожные микозы.

Поражают дерму и более глубокие мягкие ткани,
иногда и костную ткань. Эти инфекции объединяет
механизм инфицирования – т. н. травматическая
имплантация возбудителя. Все эти инфекции не
контагиозны.
• 5.1. Споротрихоз
• 5.1.1. Кожно-лимфатическая форма
• 5.1.2. Локализованная кожная форма
• 5.1.3. Диссеминированная форма.
• 5.2. Хромомикоз
• 5.3. Эумицетома

37.

• 5.4. Феогифомикоз – группа инфекционных заболеваний
кожи и подкожных тканей, вызываемых несколькими
темноокрашенными плесневыми грибами.
• 5.5. Энтомофторамикозы – группа редких инфекционных
заболеваний слизистых оболочек и подкожных тканей,
вызываемых грибами – зигомицетами из порядка
Entomophthorales.
• Код МКБ-10: В46.8
• 5.6. Риноспоридиоз
• Код МКБ-10: В48.1
• 5.7. Болезнь Лобо - редкое инфекционное заболевание кожи
и подкожных тканей, вызываемых грибом Lacazia loboi .
• В классификации МКБ-10 болезнь Лобо отнесена к разделу
В48.0 («лобомикоз»), в числе «микозов, не
классифицированных в других разделах» (В48).

38.

Споротрихоз: споротрихозный шанкр. В месте внедрения возбудителя —
язва, окруженная темно-розовой кожей. Увеличены подмышечные
лимфоузлы

39. Мицетома. Стопа, лодыжки и голень обезображены отеком, сливающимися подкожными узлами, язвами и опухолевидными разрастаниями,

напоминающими цветную капусту. Возбудитель —
Madurella mycetomatis, следовательно, это эумицетома.

40. 6. Оппортунистические глубокие микозы

Группа инфекций, вызванных условно-патогенными
грибами, развивающихся на фоне тяжелого
иммунодефицита и приводящих к поражению
висцеральных органов и глубоко лежащих тканей.
Часть оппортунистических микозов являются СПИД
– ассоциированными!
Глубокий кандидоз
Аспергиллез
Мукороз
Криптококкоз

41. Криптококкоз: флегмона. Предплечье обезображено язвами, рубцами и массивными корками. Заболевание возникло на фоне

иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки.

42.

Криптококкоз: диссеминированная инфекция. Лицо усеяно папулами и узлами, по цвету не
отличающимися от окружающей кожи. Заболевание началось с поражения легких, затем
инфекция гематогенным путем распространилась на кожу. У больного — ВИЧ-инфекция.
Менингита нет, хотя при криптококкозе особенно часто страдают мозговые оболочки.
Дифференциальная диагностика проводится с контагиозным моллюском, который нередко
встречается у ВИЧ-инфицированных. (Публикуется с разрешения доктора Loic Valiant)

43. 7. Эндемические глубокие микозы

Группа инфекций, обусловленных
диморфными грибами, обитающими в почве
определенных географических областей, и
отличающихся респираторным механизмом
заражения. Большинство случаев проявляется
как острая пневмония, а у лиц с сохранным
иммунитетом имеет абортивное течение.
Прогрессирование с тяжелым исходом
наступает на фоне иммунодефицита, в
частности, при СПИД.

44.

• 7.1. Гистоплазмоз
• Код МКБ-10: В39 7.1.1. Острая легочная форма
гистоплазмоза
• 7.1.2. Хроническая легочная форма
• 7.1.3. Медиастинальная форма
• 7.1.4. Диссеминированный гистоплазмоз
• 7.1.5. Первичный гистоплазмоз кожи
• 7.2. Бластомикоз
• Код МКБ-10: В40
• 7.2.1. Острая легочная форма
• 7.2.2. Хроническая легочная форма
• 7.2.3. Бластомикоз кожи

45.

7.2.3.1. Хроническая кожная форма
7.2.3.2. Первичный кожный бластомикоз.
7.2.4. Бластомикоз костей и суставов
7.2.5. Бластомикоз мочевыводящих путей и половых органов
7.2.6. Диссеминированный бластомикоз других локализаций
7.3. Паракокцидиоидоз
Код МКБ-10: В41
7.3.1. Острая легочная форма
7.3.2. Подострый паракокцидиоидоз
7.3.3. Хроническая легочная форма
7.3.4. Диссеминированный паракокцидиоидоз
7.3.4.1. Паракокцидиоидоз слизистых

46.

7.3.4.2. Паракокцидиоидоз кожи.
7.3.4.3. Паракокцидиоидоз лимфатических узлов
7.3.4.4. Паракокцидиоидоз висцеральных органов
7.4. Кокцидиоидоз.
Код МКБ-10: В38
7.4.1. Острая легочная форма
7.4.1.1. Диффузная (эпидемическая) острая легочная форма
7.4.2. Хроническая легочная форма
7.4.2.1. Персистирующая пневмония
7.4.2.2. Прогрессирующая пневмония
7.4.3. Диссеминированный кокцидиоидоз

47.

• 7.4.3.1. Диссеминированный кокцидиоидоз кожи
• 7.4.3.2. Диссеминированный кокцидиоидоз костей и
суставов
• 7.4.3.3. Диссеминированный кокцидиоидоз головного мозга
• 7.4.3.4. Диссеминированный кокцидиоидоз на фоне
иммунодефицита
• 7.5. Эндемический пенициллиоз.
• Код МКБ-10: В48.4
• В классификации МКБ-10 пенициллиоз может
рассматриваться как в разделе В48.4 (пенициллиоз), так и
В20 (ВИЧ-ассоциированные инфекции), а именно В20.5 –
«болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов».
Клинические формы пенициллиоза не выделяются.
• 7.5.1. Легочная форма.
• 7.5.2. Диссеминированная форма

48.

Кокцидиоидоз: диссеминированная инфекция. На щеке и носу — два
изъязвленных узла, покрытых корками. Заболевание началось с легочной
инфекции, а затем возбудитель гематогенным путем попал в кожу.
(Публикуется с разрешения доктора Francis Renna)

49. Диагностика микозов

Классическая микробиологическая
(микологическая) лабораторная диагностика
микозов основана на следующих этапах:
• 1) сбор материала, его хранение и транспортировка
в лабораторию;
• 2) микроскопия патолоического или биопсийного
материала;
• 3) выделение возбудителя с его последующей
идентификацией.
Материал
любая ткань или биологическая жидкость из организма
человека. Наиболее часто - кожа, волосы, ногти,
выделения из дыхательных путей, тканевые
биоптаты, кровь, ликвор.

50.

Методики гистопатологической окраски
• Обнаружение гриба или его частей в ткани является
надежным основанием для диагноза. В настоящее время
применяется ряд специальных окрасок, хотя иногда можно
увидеть грибы и при обычной окраске гематоксилином и
эозином.
Другие методики
• Для обнаружения Histoplasma capsulatum в крови и
костном мозге применяют окраску по РомановскомуГимзе, реже используется окраска по Райту. Для
обнаружения инкапсулированных Cryptococcus neoformans
используют окраску с муцикармином по Саутгейту. Для
обнаружения темнопигментированных грибов
используется окраска по Массону-Фонтана,
окрашивающая меланин клеточных стенок.
• Посев: среда Сабуро, среда СМВ (мясопептонная с
сердечно-мозговой вытяжкой) и их модификации.

51.

Иммунологическая и молекулярная диагностика
• Не связанная с выделением возбудителя лабораторная
диагностика проводится при подозрении на глубокие и
диссеминированные микозы. Такой вид диагностики
представляется очень ценным, поскольку из крови и многих
глубоких локализаций выделить возбудителя удается очень
редко.
• Иммунологическая диагностика основана на
обнаружении антигенов возбудителя в крови или иных
биологических жидкостях, т.е. частиц возбудителя в
локализациях, в норме стерильных.
• Молекулярная диагностика (ПЦР) позволяет обнаружить
в крови или иных средах организма фрагменты клетки
возбудителя или продукты его метаболизма без помощи
иммунологических методов, т.е. не используя антитела.

52.

• Хроматография как метод диагностики в
настоящее время ограничивается несколькими
микозами, как правило – кандидозом.
• Применение ПЦР в настоящее время также
ограничено. Имеющиеся методики страдают от
недостатка чувствительности (глубокие микозы,
дерматофитии) или специфичности
(контаминация условно-патогенными грибами).
• Вместе с тем генодиагностика представляется
наиболее перспективным методом диагностики
микозов, в ближайшее время способным
заменить классические микробиологические
методы.
• Люминесцентная диагностика!

53.

Классификация антимикотиков по
механизму действия
• А. Препараты, повреждающие внешние
оболочки клеток грибов: клеточную стенку и
мембрану. Конечные мишени действия являются
специфичными для грибов.
• В. Препараты, действующие на
внутриклеточные процессы (размножение, синтез
белков, нуклеиновых кислот и других важных
веществ).
• Устойчивость грибов может быть исходной,
существующей с начала лечения (воздействия
препарата), или приобретенной, развивающейся во
время лечения

54. Современные системные антимикотики

Амфотерицин В
• Амфотерицин – противогрибковый антибиотик из ряда полиеновмакролидов, вырабатывается аскомицетом Streptomyces nodosus1.
Флуконазол
• Флуконазол – препарат из группы азолов.
Итраконазол
• Итраконазол – препарат из группы азолов, является синтетическим
ди-оксолановым производным триазола.
Итраконазол
• Итраконазол – препарат из группы азолов, является синтетическим
ди-оксолановым производным триазола.
Кетоконазол
• Кетоконазол – препарат из группы азолов, является синтетическим
диоксолановым производным имидазола.

55.

Нистатин
• Нистатин – противогрибковый антибиотик из ряда полиеновмакролидов, продуцируемый актиномицетами Streptomyces noursei и
Streptomyces albidus.
Тербинафин
• Тербинафин – препарат из группы аллиламинов, производное Nметил-нафталенметенамина.
Гризеофульвин
• Гризеофульвин оказывает фунгистатическое действие, препятствуя
делению грибов, действует только на дерматофиты.

56. Современные местные антимикотики

Полиеновые антибиотики.
Нистатин- противогрибковый антибиотик из ряда полиенов-макролидов.
Амфотерицин В
• Амфотерицин – противогрибковый антибиотик из ряда полиеновмакролидов.
Натамицин
• Натамицин – противогрибковый антибиотик из ряда полиенов –
макролидов, продуцируемый актиномицетом Streptomyces natalensis.
Производные азолов
Бифоназол
Бифоназол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое
производное имидазола
Изоконазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое
производное имидазола.
Кетоконазол
Кетоконазол – противогрибковый препарат из группы азолов.

57. Современные местные антимикотики

Клотримазол
Клотримазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое
производное имидазола.
Миконазол
Миконазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое
производное имидазола.
Оксиконазол
Оксиконазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое
производное имидазола.
Микозан Аналоги - препараты-антимикотики: Батрафен; Демиктен; Ламизил;
Лоцерил; Экзодерил; Микосептин; Микозидин; Метилсалицилат.

58.

• Микоспор – набор для ногтей, содержит
бифоназол и 10% мочевины (действие
онихолитическое и антимикотическое).
• Ногтивит – ung косметическое средство для
безболезненного снятия ногтевой пластинки.
• Лаки: Лоцерил (Аморолфин 5% 2.5 мл),
Батрафен (Циклопирокс), Биопокров Микоз,
Офломил (Аморолфин ), Демиктен, Микозан.
• Для обработки обуви: спрей Микостоп,
спрей Ламизил, пищевой уксус,
хлоргексидин.

59.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Заключение
Микозы кожи и её придатков – распространенная
патология.
Рост микозов во всем мире. Связь с
иммунодефицитом, в т. ч с ВИЧ-инфекцией.
Трансформация условно патогенных дерматофитов
в патогенные.
Рост микозов с вовлечением внутренних органов.
Микозы – источник сенсибилизации (микогенные
бронхиальная астма, экзема, васкулиты и т.д.)
Увеличение резистентности микозов к
антимикотикам.