Оценка эффективности лекарственных средств

1. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Ю.А.Стреж
зав. отделом клинической фармакологии ОГАУЗ
«ТОКБ»
24 апреля 2014г.

2.

В настоящее время признано, что положительными
результатами лечения признаются лишь те, которые
улучшают качество жизни и, по крайней мере, не
сокращают ее продолжительность,
однако влияние большинства лекарственных
средств
на эти показатели
не изучено.

3.

Ни врач, назначивший лекарство, ни пациент не в
состоянии оценить потребительские свойства
(полезность) приобретаемой в аптеке таблетки,
ампулы и т.п. Основное потребительское свойство
ЛС – лечебное – может и не проявиться у отдельного
больного либо различаться по силе проявления,
даже если эффективность данного препарата
доказана.

4.

5.

R. Nowak (1994)
Эффективность широко применяемых лечебных и
профилактических воздействий по меньшей мере в
80 % случаев просто неизвестна, так как никогда
должным образом не оценивалась.

6. N 61-ФЗ «ОБ ОБРАЩЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ» 12.04.2010Г.

N 61-ФЗ «ОБ ОБРАЩЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ» 12.04.2010Г.
Статья 4. . Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе
24) эффективность лекарственного препарата - характеристика степени
положительного влияния лекарственного препарата на течение, продолжительность
заболевания или его предотвращение, реабилитацию, на сохранение, предотвращение
или прерывание беременности;
Статья 64. Мониторинг безопасности лекарственных препаратов
1.
Лекарственные препараты, находящиеся в обращении на территории Российской
Федерации, подлежат мониторингу безопасности в целях выявления возможных
негативных последствий их применения, предупреждения пациентов и их защиты
от применения таких препаратов.
…
3. Субъекты обращения лекарственных средств обязаны сообщать в установленном
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядке обо всех
случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению
лекарственного препарата, о серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных
нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об особенностях
взаимодействия лекарственных препаратов с другими лекарственными препаратами,
которые были выявлены при проведении клинических исследований и применении
лекарственных препаратов.
4. За несообщение или сокрытие сведений, предусмотренных частью 3 настоящей статьи,
лица, которым они стали известны по роду их профессиональной деятельности, несут
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

7. ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Неверно выбранный препарат
Не адекватные клинической ситуации
разовая/суточная доза
Некорректный режим приёма препарата
Недоучёт факторов, влияющих на конечный
эффект ЛС
Недостаточный контроль в процессе лечения

8. ФАКТОРЫ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ ЭФФЕКТ ЛЕКАРСТВ

Особенности индивидуальной фармакокинетики
лекарства
Возраст
Пол
Хронобиологические аспекты
Приём и характер пищи
Факторы внешней среды
Генетические факторы
Лекарственные взаимодействия
Сопутствующие патологические состояния
Чувствительность организма к лекарству
Приверженность больного лечению

9. ФАКТОРЫ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ ЭФФЕКТ ЛЕКАРСТВ

Особенности индивидуальной фармакокинетики
лекарства
Возраст
Пол
Хронобиологические аспекты
Приём и характер пищи
Факторы внешней среды
Генетические факторы
Лекарственные взаимодействия
Сопутствующие патологические состояния
Чувствительность организма к лекарству
Приверженность больного лечению

10. УЧЕТ ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИХ И ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ЛС

Absorbtion
Distribution
[ ]
effeсts
Métabolisme
Elimination
10

11. ОСОБЕННОСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛЕКАРСТВА

Форма выпуска ЛС
Путь введения (степень абсорбции)
Особенности распределения и транспорта
Способность белков плазмы связывать ЛС
Накопление в жировой ткани
Проникновение через гематотканевые барьеры
(ГЭБ)
Особенности метаболизма (индукция и
ингибирование ферментов печени.
Отвечающих за метаболизм ЛС)

12. ФАКТОРЫ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ ЭФФЕКТ ЛЕКАРСТВ

Особенности индивидуальной фармакокинетики
лекарства
Возраст
Пол
Хронобиологические аспекты
Приём и характер пищи
Факторы внешней среды
Генетические факторы
Лекарственные взаимодействия
Сопутствующие патологические состояния
Чувствительность организма к лекарству
Приверженность больного лечению

13. ДЕТИ

более чувствительны к вызываемым ЛС
изменениям в водно-электролитном обмене и КЩС.
В связи с незрелостью систем организма,
отвечающими за метаболизм и элиминацию ЛС,
требуется особый подход в выборе доз и режима
назначения.

14. ПОЖИЛЫЕ И СТАРИКИ

Угасание активности ферментных систем,
замедление метаболизма, проблемы с элиминацией
лекарств
Полиморбидность патологии
Необходимость
в приёме большого
количества лекарств

15.

«Одним из самых ярких моих воспоминаний о
медицинском институте в Шотландии было наше
обучение основам фармакотерапии. Раз за разом в
больницу поступали пожилые люди в ужасно тяжелом
состоянии. Несчастные студенты-медики, которых
посылали обследовать этих дряхлых стариков,
возвращались в полном недоумении, так как
симптоматическая картина этих пациентов не подходила
ни к одному описанию болезней в наших учебниках...
Спустя несколько дней эти люди, которых привозили в
больницу в таком ужасном виде, покидали ее
самостоятельно вполне здоровыми. За время их
пребывания произошло только одно: им отменили все их
лекарства и повторно назначили только те, которые
были признаны абсолютно необходимыми. Этих людей
отравляло сочетанное действие и взаимодействия
четырех, шести или даже девяти препаратов, которые
они глотали.»
Др. Норман Сван [Norman Swan],
продюсер и ведущий программы The Health Report
на радиоканале АВС в Австралии .

16.

17.

18. ФАКТОРЫ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ ЭФФЕКТ ЛЕКАРСТВ

Особенности индивидуальной фармакокинетики
лекарства
Возраст
Пол
Хронобиологические аспекты
Приём и характер пищи
Факторы внешней среды
Генетические факторы
Лекарственные взаимодействия
Сопутствующие патологические состояния
Чувствительность организма к лекарству
Приверженность больного лечению

19.

При назначении β-АБ у женщин АД снижается хуже, чем
у мужчин. При этом амлодипин, напротив, лучше
действует на представительниц слабого пола.
Верапамил снижает артериальное давление у
шестидесятилетних дам лучше, чем у тридцатилетних.
Среди мужчин данный феномен не отмечается.
Аспирин предупреждает инфаркт и инсульт у мужчин
гораздо лучше, чем у женщин.
женщины при приеме антидепрессантов на треть чаще
достигают полного восстановления, несмотря на то, что
исходно депрессия порой у них бывает более глубокой,
чем у мужчин.
Алосетрон и тегасерод , разработанные для лечения
СРК, оказывает терапевтическое действие только у

20. ФАКТОРЫ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ ЭФФЕКТ ЛЕКАРСТВ

Особенности индивидуальной фармакокинетики
лекарства
Возраст
Пол
Хронобиологические аспекты
Приём и характер пищи
Факторы внешней среды
Генетические факторы
Лекарственные взаимодействия
Сопутствующие патологические состояния
Чувствительность организма к лекарству
Приверженность больного лечению

21. ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Хронестезия – циркадные изменения в
чувствительности биологических систем
организма к лекарствам:
собственно циркадные – в течение суток
циркатригентанные – в течение месяца
цирканнуальные – в течение года.
Хронергия – ритмические изменения в биосистемных эффектах,
и отсюда в эффективности лекарств.

22.

морфин более активен в начале второй половины дня, чем ранним утром или
ночью
нитроглицерин при стенокардии более эффективен утром, чем во второй половине
дня
наилучший эффект от антигистаминных препаратов достигается при назначении
их в вечернее время
Наиболее выраженный мочегонный эффект фуросемида наблюдается при приеме
его в 10 ч, максимальное выведение с мочой калия – при приеме в 17 ч, натрия – в
13 ч.
применение фуросемида у больных с хронической недостаточностью
кровообращения в 6–7 ч утра натощак в дозе 20 мг дает больший салуретический и
мочегонный эффект, чем применение днем или вечером в дозе 40 мг.
Контрацептивные препараты рекомендуют принимать в вечерние часы
Большая чувствительность к снотворным и наркозным средствам наблюдается в
вечерние часы, а к анестетикам в стоматологии — в 14–15 ч дня (в это время и
рекомендуется удалять зубы).
При лечении гипертонической болезни, особенно второй стадии, когда есть
изменения в сердце и кризы, для больных важно выявить часы максимального
подъема артериального давления и принимать лекарства за 1 ч до этого. Такая
схема приема препаратов дает хорошее снижение артериального давления уже на
четвертые сутки при 5–10% побочных явлений. При обычном приеме препарата
улучшение наступает лишь на десятые сутки и при 60% побочных явлений.
эуфиллин и кофеин во вторую фазу цикла разрушаются медленнее, а
противосудорожный препарат фенитоин – напротив, быстрее.
за 7–10 дней до месячных артериальное давление у большинства
женщин повышается на 5–10 мм рт.ст.– требуется коррекция
дозы гипотензивных препаратов
В летнее время доза L-тироксина должна быть уменьшена
в сравнении с получаемой зимой

23. ФАКТОРЫ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ ЭФФЕКТ ЛЕКАРСТВ

Особенности индивидуальной фармакокинетики
лекарства
Возраст
Пол
Хронобиологические аспекты
Приём и характер пищи
Факторы внешней среды
Генетические факторы
Лекарственные взаимодействия
Сопутствующие патологические состояния
Чувствительность организма к лекарству
Приверженность больного лечению

24.

ионы кальция, содержащиеся в молоке и молочных продуктах
(творог, кефир), образуют комплексные соединения,
взаимодействуя с тетрациклинами;
белки молочных продуктов — с кофеином и его препаратами;
дубильные вещества (чай, кофе) и фитин (орехи, пшеница), а
также молочные продукты — с препаратами железа;
уксусная, лимонная и другие кислоты, образующиеся при
пищеварении,— с препаратами кальция;
белки пищи — с сульфаниламидами, сердечными гликозидами,
антикоагулянтами.
пища с высоким содержанием жиров, белков или углеводов
уменьшает всасывание в кишечнике оксациллина, ампициллина,
изониазида.
редис, белокочанная капуста, зеленый салат содержат вещества,
способные снижать действие гормональных препаратов
щитовидной железы (L-тироксина)
Грейпфрутовый сок необратимо ингибирует
CYP3A4 (изоформа цитохрома Р450) и
Р-гликопротеина, повышая токсичность
статинов, амиодарона, диазепама,
винкристина и колхицина.

25. ФАКТОРЫ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ ЭФФЕКТ ЛЕКАРСТВ

Особенности индивидуальной фармакокинетики
лекарства
Возраст
Пол
Хронобиологические аспекты
Приём и характер пищи
Факторы внешней среды
Генетические факторы
Лекарственные взаимодействия
Сопутствующие патологические состояния
Чувствительность организма к лекарству
Приверженность больного лечению

26.

При повышении температуры тела всасывание и транспорт
лекарственных веществ протекает быстрее, а при понижении
они замедляются.
в жаркую погоду введение атропина сульфата может вызвать
смертельный исход ввиду угнетающего влияния на
потовыделительную функцию организма.
После курса рентгенотерапии у больных извращается
действие кофеина
Понижение атмосферного давления на 10–12 мм рт. ст. может
привести к сосудистым нарушениям
поднимающееся барометрическое давление оказывает большое
влияние на суставы.
Дождливая погода вызывает депрессию,
удушье, головокружение, понижение
общего тонуса, усталость и обмороки.

27. ФАКТОРЫ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ ЭФФЕКТ ЛЕКАРСТВ

Особенности индивидуальной фармакокинетики
лекарства
Возраст
Пол
Хронобиологические аспекты
Приём и характер пищи
Факторы внешней среды
Генетические факторы
Лекарственные взаимодействия
Сопутствующие патологические состояния
Чувствительность организма к лекарству
Приверженность больного лечению

28. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГОРАЗДО РЕЖЕ ВЛИЯЮТ НА ХАРАКТЕР ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВ (ФАРМАКОДИНАМИКУ), ЧЕМ НА ИХ ПРЕВРАЩЕНИЕ В

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГОРАЗДО РЕЖЕ ВЛИЯЮТ НА ХАРАКТЕР ДЕЙСТВИЯ
ЛЕКАРСТВ (ФАРМАКОДИНАМИКУ), ЧЕМ НА ИХ ПРЕВРАЩЕНИЕ В
ОРГАНИЗМЕ (ФАРМАКОКИНЕТИКУ). ТЕМ НЕ МЕНЕЕ У НЕКОТОРЫХ НАЦИОНАЛЬНЫХ И
РАСОВЫХ ГРУПП СУЩЕСТВУЮТ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО
УЧИТЫВАТЬ.
Обнаружена ассоциация между полиморфизмом генов, кодирующих b1 и
b2-рецепторы, и вариабельностью урезающего ЧСС и
антигипертензивного эффекта b-АБ и агонистов b-адренорецепторов.
Одним из наиболее изученных генетических полиморфизмов у человека
является I/D (вставка/делеция) вариант гена ангиотензинпревращающего
фермента, который определяет активность этого фермента. У носителей
генотипа DD, гомозиготных по D-аллелю, активность АПФ в плазме
крови повышена, соответственно, и концентрация прессорного пептида
ангиотензина II у них выше, чем у лиц с генотипом II.
Результаты проведенных исследований позволили идентифицировать два
гена, которые вносят вклад в вариабельность необходимой дозы
варфарина: ген CYP2C9, продукт которого опосредует удаление активного
энантиомера лекарственного препарата; ген VKORC1, кодирующий часть
комплекса витамина К, т.е. саму лекарственную мишень.
У пациентов-носителей аллелей CYP2C19*2 и CYP2C19*3 метаболизм
клопидогреля ослаблен, эффект - снижен.
интерферон гораздо менее эффективен при лечении гепатитов у
чернокожих пациентов, чем у белых пациентов не латиноамериканского
происхождения
эффекты лозартана менее выражены при лечении чернокожих пациентов

29. ФАКТОРЫ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ ЭФФЕКТ ЛЕКАРСТВ

Особенности индивидуальной фармакокинетики
лекарства
Возраст
Пол
Хронобиологические аспекты
Приём и характер пищи
Факторы внешней среды
Генетические факторы
Лекарственные взаимодействия
Сопутствующие патологические состояния
Чувствительность организма к лекарству
Приверженность больного лечению

30. ФАКТОРЫ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ ЭФФЕКТ ЛЕКАРСТВ

Особенности индивидуальной фармакокинетики
лекарства
Возраст
Пол
Хронобиологические аспекты
Приём и характер пищи
Факторы внешней среды
Генетические факторы
Лекарственные взаимодействия
Сопутствующие патологические состояния
Чувствительность организма к лекарству
Приверженность больного лечению

31. ФАКТОРЫ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ ЭФФЕКТ ЛЕКАРСТВ

Особенности индивидуальной фармакокинетики
лекарства
Возраст
Пол
Хронобиологические аспекты
Приём и характер пищи
Факторы внешней среды
Генетические факторы
Лекарственные взаимодействия
Сопутствующие патологические состояния
Чувствительность организма к лекарству
Приверженность больного лечению

32.

Исследование ПРЕМЬЕРА показало, что в России из тех,
кому был назначены статины, реально выполняли
предписания врача в течение 6 мес. 71,1 %, 1 года –
22,8 %, 3 лет – 6,6 %, более 3 лет – 1,6 %
долгосрочная приверженность к любому лечению,
независимо от заболевания, низкая и не превышает
50 %
при лечении АГ терапевтическая комплаентность
составляет 40 %, при СД и эпилепсии – 50 %, при
гиперлипидемии – 62 %
отказ от приема β-адреноблокаторов происходит в 25 %
случаев после 6 мес. от начала приема
66 % пациентов предпочитают не принимать постоянно
лекарственные препараты

33. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВ

Опрос
Физикальное обследование
Лабораторные тесты
Инструментальные методики
Определение концентрации ЛС в крови и других
биологических жидкостях организма
(лекарственный мониторинг)
Фармакогенетическое тестирование

34. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ МОНИТОРИНГ

Определение правильного режима
дозирования ЛС индивидуально для каждого
пациента
Определение оптимальной концентрации ЛС
для достижения лучшего эффекта
Предупреждение развития токсических
эффектов ЛС
Контроль изменений в организме пациента и
возможность влияния на режим дозирования в
процессе терапии

35.

Корреляция между концентрацией ЛС в крови и
клиническим эффектом, как правило, значительно
выше, чем корреляция между дозой принятого ЛС и
клиническим эффектом
Эта зависимость может отсутствовать, если
действующим агентом является не само ЛС, а его
метаболиты, а также, если действие ЛС необратимо.

36. ЛС, ПОДЛЕЖАЩИХ ЛЕКАРСТВЕННОМУ МОНИТОРИНГУ

опасные из-за своей токсичности
имеющие узкий диапазон терапевтической
концентрации
применяемые для длительной терапии
применяемые у пациентов в критических
состояниях
обладающие большой вариабельностью ФКпараметров (Т½)
с нелинейной фармакокинетикой
обладающие большим объёмом распределения по
организму
имеющие крутой подъём концентрации в крови

37. КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ЛЕКАРСТВЕННОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ

высокий риск передозировки ЛС
отсутствие ожидаемого эффекта от стандартной
дозы ЛС
невозможность определения достижения
адекватной дозы ЛС другими способами
в случаях, когда симптомы заболевания похожи на
симптомы передозировки ЛС
при ожидаемом взаимодействии ЛС, изменяющем
фармакокинетические и фармакодинамические
параметры одного или нескольких ЛС
при патологических состояниях организма
пациента, изменяющих фармакокинетические и
фармакодинамические параметры одного или
нескольких ЛС
При инверсии ожидаемого клинического эффекта
ЛС

38. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ МОНИТОРИНГ

Фенобарбитал: терапевтический диапазон
концентраций в крови 15-40 мг/л
Дигоксин: концентрация в крови ребенка 3
мг/л не является токсической
Ванкомицин: концентрация в крови 10-40
мкг/мл, токсическая >30 мкг/мл, остаточная 515мкг/мл (при лечении MRSA-инфекций при
МПК ≥2 мкг/мл: 25-30 мкг/мл и 15-20мкг/мл).
Гентамицин: концентрация в моче в 10-100 раз
превышает концентрацию в крови, в то время
как в желчи составляет 20-80%.

39. NB!

Прежде, чем судить об эффективности или
неэффективности ЛС, необходимо тщательно
анализировать причины, которые могут
помешать достичь клинического эффекта.
Только при исключении устранимых причин
снижения эффективности ЛС можно говорить
об отсутствии или снижении терапевтического
эффекта.

40. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!