Кожный шов

1.

Ярославский государственный медицинский университет
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
СХО 2018-2019
Мастер класс – “Кожный шов”
Ответственная: студентка 6 курса
педиатрического факультета
Худоян Анна

2.

Почему семинар провожу я?
г.Тамбов 2015г
Климов Петр Алексеевич, хирург

3.

Кожный шов- неотъемлемая часть любой операции
Будь то обширное открытое вмешательство или
ушивание незначительных доступов после
эндоскопических операций

4.

Без чего шва не будет?

5.

1.без раны
2.Без инструментов
3.Без шовного материала

6.

В зависимости от вида ранящего орудия и
механизма ранения травматические раны делят
на:
резаные, колотые, скальпированные, рубленые, ушибленные (рваные, размозженные), укушенные,
огнестрельные, а также раны, образующиеся в результате сочетаний указанных факторов, — колоторезаные, рвано-скальпированные и др. По числу выделяют одиночные и множественные ранения.
1) чистые — нетравматические, неинфицированные операционные раны, в которых нет признаков
воспаления, нет сообщения с респираторным, пищеварительным трактом, мочеполовой системой и
ротоглоткой; первично-ушитые и недренированные;
2) чистые контаминированные — это раны, имевшие в процессе операции сообщение с
респираторным, пищеварительным трактом, мочеполовой системой или ротоглоткой при
контролируемых условиях и без необычной контаминации. Раны, когда в процессе операции имело
место небольшое нарушение техники, а также дренированные в послеоперационном периоде;
3) контаминированные — операционные раны со значительными нарушениями стерильности,
значительным истечением содержимого из пищеварительного тракта при операции. Резаные раны,
имеющие признаки острого, негнойного воспаления;
4) операционные инфицированные — «старые» травматические раны с сохранившимися
девитализированными тканями. Раны с признаками инфекции, имеющие сообщение с
перфорированными внутренними органами.

7. Классификация хирургического инструментария

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО
1. Инструменты для разъединения тканей.
ИНСТРУМЕНТАРИЯ
2. Колющие инструменты для выполнения инъекций, пункций, биопсий.
3. Инструменты для соединения тканей.
4. Инструменты кровоостанавливающие:
— для пережатия просвета сосуда;
— для коагуляции крови в просвете сосуда.
5. Инструменты для раздвигания и фиксации краев раны, оттеснения органов и тканей.
6. Инструменты зажимные:
-- для пережатия полых органов;
— для пережатия тканей;
— для фиксации операционного белья.
7. Инструменты, раздавливающие ткани и органы.
8. Вспомогательные инструменты (не соприкасающиеся непосредственно с тканями, но необходимые для приведения
в действие основных инструментов).
9. Инструменты специального назначения, необходимые для выполнения конкретного этапа операции на каком-либо
органе.

8.

Основные инструменты которые
потребуются для наложения кожного шва

9. Виды скальпелей

ВИДЫ СКАЛЬПЕЛЕЙ
• Общехирургические:
- цельнометаллические
(многоразовые);
- разборные скальпели (скальпели
со съёмным лезвием);
- комбинированные одноразовые
скальпели.
• Специальные скальпели
(микрохирургические, глазные,
нейрохирургические и др.).

10. Предназначение остроконечного скальпеля

ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ
ОСТРОКОНЕЧНОГО СКАЛЬПЕЛЯ
• Предназначен для проведения проколов (глубоких, но
не широких разрезов) мягких тканей:
— кожи с подкожной жировой клетчаткой перед
введением троакара для пункции живота или для
формирования лапаропорта при использовании
эндовидеохирургического метода;
— соединительнотканной стенки абсцесса при
хроническом воспалительном процессе;
— прокола стенки прямой кишки, задней стенки
влагалища, мочевого или желчного пузыря.

11. Предназначение брюшистого скальпеля

ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ БРЮШИСТОГО
СКАЛЬПЕЛЯ
• Брюшистый скальпель предназначен:
— для проведения относительно длинных
прямолинейных (длинных и широких, но не глубоких)
разрезов кожи, подкожной жировой клетчатки,
апоневрозов, мышц;
— для рассечения капсулы суставов, связок, хряща со
значительным усилием на небольшом протяжении.

12. Основные позиции скальпеля в руке хирурга

ОСНОВНЫЕ ПОЗИЦИИ СКАЛЬПЕЛЯ
В РУКЕ ХИРУРГА
Позиция «писчего пера».
Позиция «смычка».

13. Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ,
ОБЛЕГЧАЮЩИЕ РАССЕЧЕНИЕ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14. Хирургические ножницы

ХИРУРГИЧЕСКИЕ НОЖНИЦЫ
• Назначение:
1.
2.
Для тупой (расслоение, диссекция) и
острой (резание) препаровки тканей.
Для иссечения тканей и материалов, в
частности лигатур.
• По форме лезвий:
- прямые (экстракорпоральные
манипуляции, неглубокие раны);
- изогнутые по плоскости (для глубоких
ран);
- изогнутые по ребру (вскрытие стенок
полых органов, в глубине раны).
• По механизму
разрезания:
- шарнирные
(рассекающее действие –
вдоль лезвия в точке резания
(находится при
максимальном
разведении лезвий на
расстоянии2/3 длины
режущей кромки от концов
лезвий.));
- гильотинные
(рассекающее действие –
сверху вниз).

15.

• По конструкции концов
лезвий:
- Ножницы
остроконечные (оба конца
имеют угловую форму).
- Ножницы тупоконечные
(оба конца закруглены).
- Ножницы
комбинированные
остротупоконечные (один
конец острый, другой —
тупой).
- Ножницы пуговчатые
(один или оба конца
лезвий имеют
соответствующее
утолщение на конце).
Купера
СимсаСиболда
Сиболда
Остро- и
тупоостроконечные
Рихтера
Валькера

16. Острая препаровка тканей

ОСТРАЯ ПРЕПАРОВКА ТКАНЕЙ
Правила рассечения тканей ножницами шарнирного типа следующие:
1. Во всех случаях нужно визуально контролировать положение «точки
резания» и тканей.
2. Расположение концов лезвий ножниц в «слепой зоне» может привести к
повреждению тканей в глубине раны.
3. Плоскость лезвий ножниц следует располагать под углом 30-60°, чтобы
одновременно контролировать фазу рассечения тканей.
4. В глубине раны для рассечения тканей или срезания кончиков лигатур
следует использовать только ножницы Купера.
5. После завершения рассечения тканей или хирургических нитей
ножницы следует извлекать из раны в разомкнутом состоянии.
Вводят в сомкнутом.

17.

• чем больше натяжение тканей тем больше
оставляемые концы нитей;
• при использовании рассасывающихся материалов
оставляемые концы должны быть более длинными;
Нить, находящуюся между
режущими кромками
ножниц, слегка натягивают.
Ножницы смещают книзу
до узла, при этом они
должны располагаться в
плоскости, параллельной
поверхности сшиваемых
тканей. Далее
поворачивают ножницы по
часовой стрелке на
45°,отодвигая таким
образом одну браншу
кверху от плоскости раны и
узла. В результате при
смыкании режущих кромок
нити разрезаются на
некотором расстоянии от
узла
• толстые нити следует срезать на большем
расстоянии от узла;
• крученые и плетеные нити должны иметь меньшую
длину оставляемых концов.
• 1 см – для удаляемых швов;
• 3 мм – для неудаляемых швов
из шелка без покрытия,
кручёных, и плетеных
материалов;
• 5 – 6 мм – для неудаляемых
швов из мононитей, или нитей
с полимерным покрытием;
• 1 – 2 мм – при использовании
металлической проволоки.

18. Иглодержатели

ИГЛОДЕРЖАТЕЛИ
1 — рабочие концы с
фиксирующей
нарезкой; 2 — замок; 3
— рукоятки;
4 — кольца для
фиксации
иглодержателя в руке;
5 — кремальера.

19. Виды иглодержателей

ВИДЫ ИГЛОДЕРЖАТЕЛЕЙ
Вебстера, 115
мм, для нитей 8/0,
9/0, 10/0.
Холси, 130 мм,
для нитей 3/0, 4/0,
5/0, 6/0.
Райдера, 140 мм,
для нитей 4/0, 5/0,
6/0.
Криля-Вуда, 150
мм, для нитей 3/0,
4/0, 5/0, 6/0.
Мейо-Гегара, 180
мм, для нитей 4/0,
5/0, 6/0.

20.

Правильно
Неправильно

21. Снаряжение иглодержателей иглой

СНАРЯЖЕНИЕ ИГЛОДЕРЖАТЕЛЕЙ
ИГЛОЙ
• Иглу для наложения шва зажимают в иглодержателе.
Для этого иглодержатель берут в правую руку и
захватывают иглу за стержень, не доходя 2-3 мм (или
на границе 2/3 (3/4)) до игольного ушка так, чтобы
кончики губок иглодержателя выступали на 1-2 мм, а
угол, образованный губками иглодержателя и
стержнем иглы, был близок к 90°. Острие иглы
должно быть обращено влево, ушко - вправо, а оба
конца изогнутой иглы – вверх.
+
-

22.

• Нить (длина ее должна быть 1820 см для отдельного узлового
шва и 40-45 см для
непрерывного) укладывают
вместе с иглодержателем в
правую руку и прижимают к
ладони или иглодержателю.
Левой рукой нить натягивают,
проводят под иглой в угол,
образованный стержнем иглы и
кончиком губок иглодержателя.
Затем нить в натянутом
состоянии укладывают в
прорезь игольного ушка.
Подтягивая за один из концов
нити, располагают ее в игле
таким образом, чтобы короткий
конец составлял 1/3 или 1/4
часть общей длины.

23.

24. Пинцеты

ПИНЦЕТЫ
• Анатомические пинцеты имеют
поперечные насечки. Предназначены
для фиксации хорошо
кровоснабжаемых, легко ранимых
тканей (брюшина, стенка сосуда,
кишка, мышца и т. д.)
• Хирургические пинцеты предназначены
для надежного удерживания тканей. Их
особенность — сходящиеся зубцы на
концах инструмента. Внедрение этих
зубцов в толщу ткани позволяет прочно
захватывать собственную фасцию,
апоневроз, кожу. Недопустимо
применение этих пинцетов для захвата
стенок полых органов, мышц, сосудов,
нервов.

25.

• Хват пинцета осуществляется по типу «писчего пера»!

26.

=

27. Метрические характеристики хирургической иглы

МЕТРИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИГЛЫ

28. Классификация хирургических игл

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИГЛ
• По конструкции игольного ушка:
- с неразрезным ушком (закрытое ушко, портновские
иглы);
- с разрезным ушком (открытое ушко, «французское»
ушко, ушко по типу «ласточкиного хвоста»,
неатравматическая игла);
- атравматические иглы (иглы без ушка).

29.

30.

• По конструкции тела иглы:
- круглые иглы (колющие, кишечные);
- трёхгранные (режущие):
- прямо-режущие (вогнуторежущая);
- обратно-режущие (reverse
cutting, реверсивно-режущие,
выгнуто-режущие);
- ланцетовидные (шпателевидные,
четырехгранные, трапециевидные);
- прямоугольные;
- таперкат (колюще-режущие иглы);
- троакарные (колюще-режущие
иглы).
Колющий
Прямо режущий
Обратнорежущий
Обратнорежущий с микроострием
Ланцетовидный
Троакарный
Таперкат
Тупой

31.

• Необходимый размер
хирургической неатравматической
иглы хирург определяет сам в
зависимости от объема
сшиваемых тканей и размера и
глубины раны, а затем подбирает
размер нитей в зависимости от
характера сшиваемых тканей. В
случае атравматического шовного
материала, хирург лишь
подбирает необходимый размер
нити, а соответствующий размер
иглы уже подобран
производителем.

32. Формы выпуска шовного материала

ФОРМЫ ВЫПУСКА ШОВНОГО
МАТЕРИАЛА

33.

34.

• По строению различают следующие виды ни
А. Мононить -представляет собой единое волокно с
гладкой поверхностью.
К этому виду нитей относятся такие широко
используемые материалы, как пролен,
ПДС, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен,
суржипро, мирален, дафилон,
корален (флексамид), максилен, стальная проволока и
др.
Б. Комплексная нить состоит из множества волокон
(полифиламентная). В зависимости от способа
соединения этих волокон выделяются три
вида комплексных нитей.
I. Крученая — волокна нити скручены по оси,
например, лен, крученый
шелк, капрон.
II. Плетеная — волокна сплетены подобно канату,
например, лавсан, этибонд, мерсилен, мерсилк,
нуролон, дексон II и др.
III. Нить с покрытием — плетеная нить, пропитанная и
(или) покрытая полимерными материалами, например,
викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон,
супрамид, фторэкс, фторлин.

35.

• По способности к рассасыванию
(биодеструкции) в тканях организма
выделяются три вида шовных материалов
А. Р а с с а с ы в а ю щ и е с я (абсорбирующиеся) — кетгут (простой, хромированный, с
ускоренным сроком рассасывания), материалы на основе полигликолидов (викрил, полисорб, Дексон, максон, ПГА, ПГЛ, ПГК), материалы на основе целлюлозы (окцелон, капелон, римин),
на основе полиглекапрона 25 (монокрил), полидиоксанон (ПДС и ПДС II), полиуретан, сухожильные
нити.
Б. У с л о в н о р а с с а с ы в а ю щ и е с я — шелк (обработанный силиконом и вощеный),
полиамид (капрон);
В. Н е р а с с а с ы в а ю щ и е с я — полиэфиры (мерсилен, этибонд, лавсан, суржидак,
этифлекс, тикрон), полиолефины (пролен, суржипро, полипропилен, суржилен, полиэтилен)7фторполимеры (фторэст, гортекс, фторлон, фторэкс, фторлин), металлическая проволока
(стальная, нихромовая 27, платиновая), лен, хлопок, конский волос.

36.

• По источнику, из которого производятся
шовные материалы, они подразделяются на:
А. П р и р о д н ы е о р г а н и ч е с к и е (биологические): кетгут овечий и крупного
рогатого скота, шелк, конский волос, нити из фасций, сухожилий, артерий, нервов,
мускульных тяжей, брюшины, твердой мозговой оболочки животных, нити из пуповины
человека, лен, производные целлюлозы (окцелон, кацелон, римин).
Б. П р и р о д н ы е н е о р г а н и ч е с к и е : металлическая
проволока (стальная, нихромовая, платиновая).
В. П о л и м е р н ы е и с к у с с т в е н н ы е и с и н т ет и ч е с к и е .
I. Производные полигликолевой кислоты.
1. Гомополимеры полигликолевой кислоты (дексон).
2. Сополимер производных гликолевой и молочных кислот, полиглактин-910, из которого
производятся следующие нити: викрил — плетеная нить с покрытием, состоящим из
полиглактина-370 и кальция стеарата; ПГЛ (ПГК) — отечественный крученый шовный
материал и ПГА — отечественный плетеный шовный материал.
3. Сополимер гликолида и Е-капролактама (монокрил).
4. Сополимер гликолевой кислоты и триметилена карбоната (максон).

37.

Кожный шов
А. По технике:
• Ручной:
- узловой (в нашем случае):
Преимущества:
• Прецизионность;
• Соединение краев ран сложной формы;
• Обеспечение фиксации краев раны при
необходимости снятия одного или нескольких швов;
• Сохранение кровоснабжения краев раны;
• Гемостатические свойства.
Недостатки:
• Трудоемкость наложения;
• Нужно точного сопоставить края раны перед
наложением каждого последующего шва;
• Продолжительность манипуляций.
- непрерывный (наружные, внутрикожные
(косметические));
• Механический шов;
• Неинвазивные методы закрытия ран.
В. По отношению к поверхности кожи:
- вертикальные (в зависимости от
плоскости проведения нити):
• Круговые (циркулярные);
• 8-образный шов Спасокукоцкого;
• П-образные:
• шов Мак Миллана-Донатти;
• шов Альговера.
- горизонтальные:
- П-образный.
С. По выполняемой функции:
- адаптирующие;
- наводящие;
- гемостатические.

38.

Кожный шов
8-образный шов
Шов Спасокукоцкого
Спасокукоцкого
Вертикальный ПВертикальный
Побразный
шов
образный шов Донатти:
Донатти узла;
а - до завязывания
б - после завязывания
узла.
Неприрывный
Непрерывный
кожный
кожный
шов,шов:
а - непрерывный
кожный
неприрывный
шов; обвивной шов
б - непрерывный обвивной
Мультановского
шов Мультановского.

39. Условия для наложения кожного шва

УСЛОВИЯ ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ
КОЖНОГО ШВА
• Нет натяжения при сопоставлении краёв
раны;
• Хорошее кровоснабжение краёв кожи;
• Отсутствие местной инфекции или некроза
тканей;
• Вкол и выкол иглы: 0,5 – 1 см от края раны;
• Шаг шва: 0,5-1 см;
• Узел должен располагаться либо над
местом вкола, либо над местом выкола, но
не над раной.

40.

ТРЕБОВАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ КОЖНОГО ШВА:
* Точная адаптация краев раны (прецизионность)
* Отсутствие полостей и карманов
* Минимальная травматизация
* Исключение натяжения кожи
* Максимальный гемостатический эффект
* Косметический эффект
* Возможность полного удаления или
биодеструкции
* Быстрое наложение и снятие
* Соблюдение естественного дренирования раны
* Использование минимального количества
шовного материала в полости раны

41.

простой (циркулярный) узловой шов.
- Техника. При наложении шва следует захватывать подкожной и жировой тканей несколько больше, чем
тканей дермального слоя, для того чтобы последние смещались кверху при затягивании лигатуры. Иглу
вкалывают в поверхность кожи у края раны, отступив от него на небольшое расстояние (3—4 мм), затем
косо проводят в подкожной клетчатке, все более удаляясь от края раны. Достигнув одного уровня с
основанием раны, иглу поворачивают в направлении средней линии и вкалывают в самой глубокой точке
раны. Далее, на противоположной стороне иглу проводят строго симметрично, в результате чего в шов
попадает одинаковое количество тканей с одной и с другой стороны.

42.

Преимущества:
- техническая простота исполнения;
- возможность дренажа поверхностных слоев раны при достаточно
широких межшовных промежутках;
- при правильном наложении не образуются «мертвые
пространства»;
- удаление одного из наложенных швов позволяет при
необходимости эвакуировать подкожную гематому (или гной),
сохранив фиксацию краев раны в смежных участках;
- подходит для ран любой сложности;
- умеренная прецизионность;
- умеренный гемостатический эффект.

43.

Техника выполнения непрерывного
внутрикожного (косметического) шва по
Холстеду
Для правильного наложения внутрикожного шва вкол иглы
выполняют на расстоянии 1 см от края разреза. Иглу далее
последовательно проводят в толще дермы, захватывая с
каждой стороны участки одинаковой длины так, чтобы место
выкола иглы с одной стороны совпадало с местом вкола с
другой. Начало и конец нити завязывают на марлевом
шарике, валике или пуговице для удобства снятия шва. Шов
должен проходить параллельно поверхности кожи, а начало
вкола и выкол стежка с каждой стороны следует располагать
симметрично. Концы нити выводят на кожу, натягивают до
сближения краев раны и удерживают в этом положении.
После этого накладывают интрадер-мальный шов по
правилам, описанным выше. Концы нитей завязывают с
одной стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице;
далее, потягивая за концы нитей на другом конце
раны, добиваются полного сопоставления краев кожи и так
же фиксируют узел.

44. Действия ассистента

ДЕЙСТВИЯ АССИСТЕНТА
1. С помощью пинцета укладывает стежки.
2. Создает больший обзор раны за счет
экспозии и фиксации тканей.
3. Держит нить в постоянном натяжении.
4. Завязывает узлы

45.

Желаем успехов!