Сепсис: новая концепция диагноза и классификация

1. Сепсис: новая концепция диагноза и классификация

СепсисФорумРоссия
XV – й Съезд ФАР
Москва
19.09.2016

2. 13 сентября Всемирный Сепсис - день

3. Затраты на научные исследования (данные Global Sepsis Alliance )

Сепсис
Значительно меньше средств на
научные исследования
Рак - 2.277 млрд.$
Инфаркт миокарда- 1.238 млрд.$
Инсульт - 317 млн.$
Сепсис - 91 млн $

4. Диагностика Возьмём интеграл Прошлого

Сепсис – это когда пациент с
инфекцией выглядит как-то плохо

5.

Первые попытки конкретизации сепсиса с
позиций клинико-лабораторных данных

6. 1983 год

http://www.nejm.org/na101/home/literatu
m/publisher/mms/journals/content/nejm/1
987/nejm_1987.317.issue11/nejm198709103171101/20130822/nej
m198709103171101.fp.png_v03
1980

7. Сепсис – синдром 1989 год

Sepsis syndrome: A valid
clinical entity.
BONE R. C. ; FISHER C. J.; CLEMMER T. P. ; SLOTMAN
G. J. ; METZ C. A. ; BALK R. A.

8. Концепция системной воспалительной реакции

9. Сепсис -1 ..Всякая истина рождается как ересь…

Терминология и дефиниции
Инфекция
Бактериемия
Синдром системной воспалительной
реакции –ССВР
Сепсис = инфекция + ССВР
Тяжёлый сепсис = сепсис + ОД
Септический шок
СПОН
Рефрактерный септический шок
Классификация АССР\SCCM
1991 год

10.

Dear SIRS, I’m sorry to say
that I don’t like you
J-L. Vincent CCM 1997;25:1765

11. Проблемы критериев ACCP\SCCM

Низкая специфичность
Присутствуют у 90 % пациентов ОРИТ
C. Sprung et al. ICM 2006;32:421
N. Lai et al. Crit Care Res 2011;13:146

12. Предложения

Увеличим число критериев для повышения
специфичности диагноза «Сепсис»

13. Конференция 2001 года: Сепсис -2 SCCM\ESICM\ACCP\ATS\SIS

14.

Увеличение числа критериев(признаков) не
повысило специфичность

15. Конференция Альянса 2001г

Проект рекомендаций
по классификации,
диагностике,
профилактике и
лечению сепсиса
3.10.2001
Междисциплинарный
комитет экспертов :
В.Б.Белобородов, Б.Р.Гельфанд,
В.М.Городецкий,
И.И. Деревянко, И.А.Ерюхин,
П.И.Миронов, А.П.Никонов,
В.А. Руднов,
А.М. Светухин, С.В.Сидоренко,
С.А.Шляпников, В.П.Яковлев,
С.В.Яковлев

16. Конференция Альянса 2001г

Классификация АССР\SCCM
Что вызывало наибольшие сомнения ?
Сепсис = инфекционный очаг + ССВР
или
Сепсис = инфекционный очаг + ССВР + органная дисфункция

17. Калужский Форум

18. 25 лет спустя

Расширение представлений о проблеме
потребовало новых дефиниций и критериев

19.

Сепсис –
жизнеугрожающее
состояние, которое
развивается когда ответ
организма на инфекцию
сопровождается
повреждением
собственных тканей и
органов

20.

Сепсис должен быть определён как системный
ответ на инфекцию с наличием признаков
органной дисфункции

21.

22. Первые предложения S. Opal, 2014

Локальная инфекция = инфекционный очаг ± синдром СВР
Сепсис = инфекционный очаг + синдром СВР +
органно-системная дисфункция
Септический шок = инфекционный очаг + синдром СВР +
необходимость использования катехоламинов

23. Концепция L. Thomas’s: аргументы для пересмотра

В последнее время накоплены факты,
указывающие на возможность
ранней активации как про- так и
антивоспалительного ответа, с
вовлечением в формирование
фенотипа сепсиса целого ряда
неиммунологических звеньев
патогенеза
Установлено, что сам процесс
взаимодействия инфекта и
макроорганизма – более сложен, чем
представлялось ранее и
характеризуется многогранностью
ответа на микробную инвазию

24. Первичный ответ на повреждение может быть иммуносупрессивным

«…immunosuppression was evident at
the onset of sepsis, suggesting a primary hypoimmune response…»
Heidecke C-D, Hensler T, Weighardt H,
et al.
Selective defects of T lymphocyte function in patients
with lethal intraabdominal ifnection.
Am J Surg 1999;178:288-92
Munford, R. S., Pugin, J.
Normal responses
to injury prevent systemic inflammation and can be
immunosuppressive.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;163:316-321
Вариант ответа макроорганизма
определяется тяжестью и характером
сопутствующей патологии,
нутритивным статусом, микробной
нагрузкой и вирулентностью
возбудителя
RS Hotchkiss et al. NEJM 2003;348:138-150

25. Варианты цитокинового ответа и риск смерти J.Kellum et al. Arch Int Med 2007;167:1655

26. СТМУЛЯЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СЕПСИСЕ Jean-Marc Cavaillon , Damon Eisen and Djilalli Annane Crit Care 2014;18:216

Подразделение цитокинов на про- и
противовоспалительные является относительным

27. Разнообразный ответ макроорганизма на инфект генетически детерминирован

Сразу при поступлении в ОРИТ
регистрировалось два варианта
системного ответа на инфект.
Иммуносупрессивный вариант
наблюдался у 41% пациентов
(↓ пула Т-лимфоцитов и
экспрессии HLA-DR; ↑
толерантности к эндотоксину)
Выделено 7 ключевых генов
определяющих ответ
макроорганизма
E. Davenport et al.
Lancet Respir Med 2016;4: 259–71

28. SIRS+ CARS +MARS=HAOS R.Bone Ann Int Med 1996;128(8):680-687

- Многовариантность реакций медиаторного ответа
- Сложность детализации статуса у конкретного пациента в
конкретный момент времени

29. Аргументы для пересмотра концепции

Разнообразие потенциально возможного характера
взаимодействий не может быть адекватно воспроизведено
ни в эксперименте, ни в условиях компьютерного
моделирования. Таким образом, сепсис правильней
рассматривать не как прогрессирующее системное
воспаление, а как жизнеугрожаемое нарушение регуляции
ответа(дизрегуляцию) на инфекцию.

30. Проблемы критериев ACCP\SCCM

СВР критерии в определённой степени отражают развитие
воспаления, привлекают внимание к ответной реакции
макроорганизма, но не указывают на его природу,
жизнеугрожаемость ситуации, они присутствуют у 90%
пациентов ОРИТ, включая тех, у кого нет инфекции и не
произойдёт неблагоприятного исхода.

31. Проблемы критериев ACCP\SCCM

Системно- воспалительная реакция
может иметь компенсаторное значение

32. Проблемы критериев ACCP\SCCM

Расшифровка системно- воспалительной
реакции не всегда проста. Могут одновременно присутствовать инфекционный и неинфекционный стимулы

33. Проблемы критериев ACCP\SCCM

1 из 8 госпитализированных в ОРИТ больных с инфекцией и
остро развившейся новой органной дисфункцией не имели
критериев СВР и не могли быть отнесены к категории лиц с
сепсисом согласно определению ACCP\SCCM.
Kaukonen K-M et al. N Engl JMed. 2015;372(17):1629-1638.

34. Аргументы для пересмотра концепции

Термины «сепсис» и «тяжёлый сепсис»
в повседневной клинической практике используют
как взаимозаменяемые

35.

Консенсусные критерии SCCM\ESICM
2016

36.

Сепсис определяется как
жизнеугрожаемая органная
дисфункция(ОД), связанная с
нарушением регуляции ответа
макроорганизма на инфекцию
ОД – остро возникшая в связи с
инфекцией, включая повышение
тяжести ПОН от исходного значения
по SOFA на 2 и более баллов
Исходный уровень ОД по SOFA может
быть взят за нулевое значение в случае
не известного анамнеза по
хроническому заболеванию
JAMA 2016, 23.02

37. Обоснование SOFA ≥ 2

- Летальность при данных значениях SOFA в 2-29
раз выше, чем SOFA =1
- Соотношение РаО2\FiO 2 менее 400 до 300
(1 балл) у подавляющего большинства пациентов
ОРИТ

38. Оценка тяжести ПОН Sepsis organ failure assessment –SOFA www.icj.ru

Дисфункция\
балл
1
2
3
4
ОДН, (PO2\FiO2)
399 -300
299 -200
199 - 100
< 100
ОПечН,билирубин
20-32
33 - 101
102 - 204
>204
ОПН, креатинин
110 -170
171 - 299
300-440
>440
ССН. Допамин
мкг\кг\мин
САД<70
<5
5 – 15
> 15
Коагулопатия
(тромбоциты)
150-100
99- 50
49 - 20
< 20
Энцефалопатия
(шк.Глазго)
13 - 14
10 -12
6- 9
<6

39. Септический шок

- Отсутствие эффекта от инфузии и необходимость
использования катехоламинов для поддержания
СрАД выше 65 мм рт ст
- Лактат > 2 ммоль\л

40. Потенциальная польза

- Более точное отражение генерализации патологического
процесса(..не разрешающееся воспаление, повреждение
собственных органов)
- Улучшение междисциплинарного понимания с позиций
патофизиологии
- Выбор места оказания помощи в стационаре

41. Новые потенциальные проблемы

• -- Функция органа может быть многогранной
- Необходимость знания предшествующего уровня
функции
- На основании чего мы должны заключать, что развитие
дисфункции связано с инфекцией.
- Критерии ОД для детей раннего возраста ?
• -

42. Новые потенциальные проблемы

Куда отнести ?
- Стафилококковый сепсис с септикопиемией и
бактериемией без органно – системной дисфункции.
- Бактериемию с СВР без пиемических очагов и
органной дисфункции

43.

До реанимационный скрининг сепсиса

44. Quick SOFA Модель

Quick SOFA criteria
Экспресс – SOFA критерии
1. GCS ≤ 13 баллов (1 балл)
2. Систолическое АД ≤ 100
мм рт ст (1 балл)
3. Частота дыхания ≥ 22
(1 балл)

45. Кодировка в МКБ

МКБ-9 Сепсис 995.92 Септический шок 785.52
МКБ-10 Сепсис -R65.20 Септический шок R65.21

46. Сепсис: определение, этиопатогенез, клинико-диагностическая концепция

Сепсис: определение, этиопатогенез, клиникодиагностическая концепция
Экспертное совещание
Москва
12.02.2016

47. Междисциплинарная Рабочая группа

В.А. Руднов (модератор), Г.М. Галстян, Б.Р. Гельфанд,
Е.Б. Гельфанд, Е.А. Евдокимов, И.Б. Заболотских,
К.Н. Золотухин, В.В. Кулабухов, К.М. Лебединский,
А.Л. Левит, И.В. Нехаев, А.В. Николенко,
Ю.С. Полушин, Д.Н. Проценко , А.В. Щеголев,
А.И. Ярошецкий

48. Итак, мнение специалистов в России

Эксперты РАСХИ
Врачи более 40 регионов России
Из 16 экспертов РАСХИ
«За» - 12
Против – 0
Не ответили – 3
«Как большинство» - 1
Не приведено никаких
доводов против новых
подходов к формулировке
диагноза «Сепсис»
Реакция на статью в журнале
«Инфекции в хирургии» –
комментарии отсутствуют

49.

Новые дефиниции и критерии отражают
современные представления и созданы для
практического врача, однако приближение к
реальной практике требует определённого
упрощения

50.

51.

52. Эпидемиология сепсиса

Ежегодно заболевает в Мире
27 млн. человек
Погибает 8 миллионов
Часть из выживших имеет длительно
существующие осложнения
Около 6 млн. новорожденных и
детей до пяти лет умирает от сепсиса.
Сепсис – на 2-м месте среди причин
материнской смертности
Каждый может заболеть
сепсисом

53. Экспресс SOFA: информационное значение

- 70 % умерших имели 2 или 3 балла по шкале qSOFA
- 75% пациентов qSOFA ≥ 2 баллов набирали ≥ 2 баллов по
SOFA. Эта пропорция была выше среди умерших – 89% и
среди госпитализированных в ОРИТ – 94%
- 78% выживших имели менее 2 баллов qSOFA

54. Изменения ментального статуса

Прогностическая значимость
шкалы qSOFA статистически
значимо не изменялась при
трактовке «изменение
ментального статуса» - < 15
баллов Глазго или ≤ 13
баллов

55. Экспресс-SOFA: проблемы

Не валидирована (нет оценки информационной ценности)
для стран с низким уровнем и средним уровнем
финансирования здравоохранения
Не походит для детей раннего возраста

56. Сепсис - 3

Цель:
Оценить информационную значимость клинических
критериев по выделению лиц с риском развития сепсиса
среди пациентов с подозрением на инфекцию

57. Используй сайт

www. qsofa calculator

58. Практическое значение qSOFA

-
-
Должна использоваться вне
ОРИТ(приёмное, профильное
отделение) с позиций
вероятности сепсиса
Не требует лабораторных
исследований
Быстрая ориентация в ситуации
Предиктивное значение по
исходу выше, чем шкалы SOFA