Новые возможности лечения и профилактики НПВП-гастропатии

1.

Новые возможности
лечения
и профилактики
НПВП-гастропатии
СВ Столов

2. Кислотозависимые заболевания

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Хронические Н.Р. ассоциированные гастриты
Симптоматические язвы (т.ч. НПВП)
Язвенная болезнь 12-перстной кишки
Гастродуоденальные кровотечения
Язвенная болезнь желудка
Функциональная диспепсия
Аутоиммунные гастриты

3.

Эрозия НЕ проникает в подслизистый слой

4.

5. Патогенез язвенного/эрозивного поражения

• Факторы агрессии
- хлористоводородная (соляная) кислота
- H.pylori
-
пепсин
желчь
липаза
никотин
НПВП
-
Факторы защиты
слой слизи и бикарбонатов
цитопротекция (простагландины)
микроциркуляторное русло

6.

7. НПВП-гастро/энтеропатии

Патология верхних (чаще) отделов ЖКТ
вследствие применения НПВП
с повреждением слизистой в виде
эрозий и язв
с возможными осложнениями:
кровотечения, нарушение проходимости
ЖКТ, перфорация

8.

НПВП-индуцированная гастропатия
Язва с характерными
симптомами
Язва, осложненная
кровотечением
Смертность – 2% ежегодно

9. НПВП-гастропатия

• В Европе каждый седьмой принимает НПВП
Slaisenger and Fortran’s Gastrointestinal and
Liver Diseas. Six edition, Saunders, NY, 1999.
• Около 25% пожилых активно используют НПВП
Singh G.,2000
• Повреждение желудка и/или 12 п. кишки при
приёме НПВП у каждого пятого (20%)
Hawkey CJ, Hudson N. Mucosal injury caused by drugs,
chemicals and stress. In: Bockus Gastroenterology, 5-th edition

10.

АСК-гастропатии
Нормальная СОЖ
СОЖ через 16 мин
после приема 0,5 г аспирина
Merle V. Epidemiology of gastroduodenal complications associated with
nonsteroidal anti-inflammatory drug use Gastroenterol // Clin. Biol. 2004. Vol. 28. P. 27–36.

11. Повреждающее действие НПВП

• Местное повреждение СО кислотными метаболитами
НПВП с последующим дуоденогастральным рефлюксом
• Подавление синтеза защитных простагландинов
• Снижение цитопротекции (секреции слизи, снижение
буферной способности СОЖ и кишечника)
• Уменьшение секреции бикарбонатов
• Нарушение кровотока слизистой оболочки ЖКТ
• Повышение проницаемости ионов водорода

12. Риск осложнений со стороны верх/отд. ЖКТ на НПВП

Случаи (n = 2735)
Контроли (n = 27 011)
Применение НПВП
n
%
n
%
Не применяли
1357
49,6
17 215
63,7
Применение в настоящее время
506
18,5
1837
6,8
Рофекоксиб
10
0,4
109
0,4
Целекоксиб
24
0,9
170
0,6
Нимесулид
42
1,5
412
1,5
Напроксен
8
0,3
39
0,1
Ибупрофен
24
0,9
84
0,3
Диклофенак
81
3,0
271
1,0
Эторикоксиб
16
0,6
55
0,2
Мелоксикам
13
0,5
36
0,1
Кетопрофен
30
1,1
72
0,3
Пироксикам
37
1,4
100
0,4
Кеторолак
47
1,7
26
0,1
Значения ОР
(95 % ДИ)
1,00
4 (3-4)
1,4 (1-3)
2 (1-3)
1,5 (1-2)
3 (1-6)
4 (2-6)
4 (3-5)
3,4 (1-6)
5,5 (2-10)
6 (4-9)
5,5 (4-8)
24 (15-39)

13. Профиль безопасности АСК в клинической практике

Мета-анализ 372 850 наблюдений1:
186 425 пациентов, принимающих низкие дозы аспирина и 186 425 пациентов группы контроля;
Средняя продолжительность наблюдения 5,7 лет.
Частота развития крупных кровотечений
(количество случаев на 1000 наблюдений)
не принимающие АСК
n=186425
принимающие АСК
n=186426
Повышение риска
развития кровотечения
Мужчины
4,5
6,42
43%
Женщины
2,86
4,79
67%
ИТОГО
3,6
5,58
+55%
1. Giorgia De Berardis // JAMA, June 6, 2012—Vol 307, No. 21, 2286 -94

14. Поражение ЖКТ у больных ИБС и ЦВБ на фоне АСК (через 3 месяца приёма)

Данные H. Nema
Результаты ФГДС:
Данные N.D.Yeomans
60%
Развитие язв и
эрозий ЖКТ
61%
Повреждение
слизистой жел. и 12 пк
19%
Развитие язвы
ЖКТ
1. Н.А. Козиолова // Кардиология 2014, 4

15.

Неселективные НПВП (т.ч. аспирин) могут
вызывать язву желудка уже через 1 неделю
У 19% больных после кратковременного (недельного)
приёма НПВП эндоскопически диагностируется язва
желудка
Simon LS et al. Arthritis Rheum. 1998 Sep;41(9):1591-602

16. НПВП-гастропатия зависит от возраста и пола (Италия)

Частота развития на 1000 пациенто-лет
НПВП-гастропатия зависит от возраста и пола (Италия)
Возраст (лет)
Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide
and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy
Jordi Castellsague1, Federica Pisa2

17.

Кровотечение, перфорация, обструкция пилорического
отдела желудка, связанные с применением НПВП,
у большинства больных (80%) протекают бессимптомно
Singh et al.The Journal of Rheumatology, 1999, Volume 25, Supp. 56

18. Причины бессимптомного течения НПВП-гастропатий

Антитромбоцитарная терапия (США, Европа, РФ)
НЕСТАБИЛЬНАЯ ИБС:
• Острый коронарный
синдром
• ОКС с установкой стента
• Плановое стентирование
СТАБИЛЬНАЯ установленная ИБС:
•Ишемия миокарда доказанная
•Стеноз >50% при ангиографии
•Реваскуляризации миокарда в
анамнезе 1 год и более после ОКС
МОНОТЕРАПИЯ
ДВОЙНАЯ
антитромбоцитарная терапия
антитромбоцитарными препаратами
В ТЕЧЕНИЕ 1 ГОДА
ПОСТОЯННО И ДЛИТЕЛЬНО
КЛОПИДОГРЕЛ 75 мг/сут
+
Аспирин 75-100 мг/сут
через
1 год
• КЛОПИДОГРЕЛ 75 мг/сут
ИЛИ
• Аспирин 75-100 мг/сут
1. Vandvik P.O., Lincoff A.M., Gore J.M., et al. Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (suppl): e637S–e668S.

19. Антитромбоцитарная терапия (США, Европа, РФ)

SWEDEHEART – преимущество длительного приёма ДАТ
SWEDEHEART 1 – проспективное, наблюдательное , кагортное исследование оптимальной продолжительности
приема двойной антиагрегантной терапии Клопидегрел+Аспирин у больных перенесших ОКС *
• наблюдалось 56 400 больных , перенесших ОКС с ПST, БПST, подвергнутых ЧКВ**
• Период наблюдения 4 года
Частота событий
(инфаркт миокарда, ишемический инсульт, или сердечная смерть)
Частота развития событий,%
0,30
0,25
месяцев
0,20
0,15
месяцев
0,10
0,05
0,00
Дни
1. Christoph Varenhorst et al// Europen Heart Journal 35, 969-978
-30%
снижение риска
p = 0.0012

20. SWEDEHEART – преимущество длительного приёма ДАТ

Соглашение кардиологов, гастроэнтерологов по
снижению риска ЖКТ осложнений, связанных с
приёмом антитромбоцитарных препаратов и
НПВС, 2008 г.
Покрытые и буферные формы
ацетилсалициловой кислоты
не снижают риск ЖКТ осложнений
JACC, Vol 52, no 18, 2008

21. Соглашение кардиологов, гастроэнтерологов по снижению риска ЖКТ осложнений, связанных с приёмом антитромбоцитарных препаратов и

FDA (2017) запретило использование
комбинации аспирина с антацидами
Аспирин с антацидом
• доза антацида в 10 раз ниже
лечебной не защищает кишечник
Аспирин кишечнорастворимый
меньше повреждений слизистой
желудка
• больше повреждений кишечника,
чем на растворимом или буферном
аспирине
Большая язва тонкой кишки
после месяца приёма АСК
(Эндо 2009, 2012)

22.

FDA (2014): аспирин и первичная профилактика
FDA НЕ РЕКОМЕНДУЕТ АСПИРИН для
ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
ИНФАРКТА МИОКАРДА ИЛИ ИНСУЛЬТА
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АСПИРИНА СВЯЗАНО С
"СЕРЬЕЗНЫМИ РИСКАМИ", включая повышенный
риск желудочного кровотечения и кровоизлияния в
мозг (+54%).
Источник: www.cardiosource.org
АСК только для ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
(ИБС, ЦВБ, периферия)

23. FDA (2014): аспирин и первичная профилактика

24.

, 2010
Факторы риска НПВП-язвенных осложнений:
- желудочно-кишечные события в анамнезе,
- пожилой возраст (старше 65 лет),
- аспирин, НПВП в высоких дозах, ГКС, антикоагулянты
Хеликобактер повышает риск НПВП-поражений ЖКТ

25.

26.

Рекомендации по профилактике гастропатий (РФ, 2017)
Желудочно-кишечный
РИСК
ОСЛОЖНЕНИЙ
Низкий
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
НИЗКИЙ
УМЕРЕННЫЙ И ВЫСОКИЙ
Любые
НПВП
Напроксен, целекоксиб
ибупрофен (до 1500 мг)
Умерен. Неселек. НПВП
+ ИПП;
Селект. НПВП
Высокий Целекоксиб;
Эторикоксиб +
ИПП
Целекосиб;
Напроксен + ИПП
Целекоксиб + ИПП
ОЧЕНЬ
ВЫСОКИЙ
Избегать
любых
НПВП

27.

Язва препилорической области через 3 мес.
лечения целекоксибом

28.

Фармакотерапия кислотозависимых заболеваний
• Подавление желудочной
секреции
• Эрадикация пилорического
геликобактера
• Симптоматическая терапия
(т.ч. цитопротекция)

29. Фармакотерапия кислотозависимых заболеваний

Группы лекарственных препаратов
1. Ингибиторы протонного насоса (помпы)
2. Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов
3. Препараты коллоидного висмута (Денол)
4. Антациды
5. Синтетические аналоги простагландинов
6. Антибиотики
7. Репаранты (ребамипид)

30. Группы лекарственных препаратов

Антациды
• Не влияют на секрецию соляной кислоты
• Необходимость частого приёма
• Запоры/поносы
• Нарушение всасывания других препаратов
• Остеопороз, энцефалопатия

31. Антациды

Висмут (Де-нол)
• Защитная плёнка на язве
• Синтез простагландинов, слизи
• Защита от пепсина
Развитие (усугубление) деменции

32. Висмут (Де-нол)

Холиноблокаторы
Пирензепин; атропин
• Глаукома
• Гипертрофия предстательной железы
• Тахикардия

33. Холиноблокаторы

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
Циметидин, ранитидин, фамотидин,
роксатидин, низатидин
• Не оказывают противорецидивного действия
• При длительном приёме – гипергастринемия
• Синдром «рикошета» (повышение дозы)

34. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

Мета-анализ В W.Burget (300 РКИ, 1990)
Н2-блокаторы, холинолитики, антациды
не контролируют рН (> 3) в течение суток
Повышение дозы резко увеличивает
побочные явления

35.

Синтетические аналоги простагландинов Е1
Протекторы слизистой ЖКТ
• Мизопростол (сайтотек) 800 мкг/сутки
• Арбапростил 100-600 мкг/сутки
• Риопростил 600 мкг/сутки
• Энпростил 70 мкг/сутки
Риск ИБС, ЦВБ
Гипотония
Репродукция (выкидыш!)
Диарея

36.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
• Блокируют перенос ионов водорода в
просвет желез желудка независимо от вида
рецепторов обкладочной клетки:
холинергических, гастриновых или
гистаминовых.
• Тормозят пепсин
• Антихеликобактерная активность?
• Нет феномена «рикошета» (привыкания)

37. Синтетические аналоги простагландинов Е1

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Омепразол
Лансопразол
Пантопразол
Рабепразол
Эзомепразол
Декслансопразол
Тенатопразол

38.

Побочные действия омепразола
ЖКТ: диарея, боль в животе, метеоризм, сухость во рту,
стоматит, транзиторное повышение трансаминаз,
нарушение функции печени (токсический гепатит).
Нервная система: головная боль, головокружение,
возбуждение, бессонница, сонливость, депрессия,
энцефалопатия.
Костно-мышечная: миопатия, миалгия, артралгия.
Кроветворение: лейкопения, тромбоцитопения
Кожа: зуд, редко фотосенсибилизация.
Прочие: периферические отёки, потливость.

39. Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Побочное действие лансопразола
Пищеварительная система: диарея, боли в животе,
повышение трансаминаз, билирубина
Нервная система: головные боли, головокружение,
сонливость.
Кроветворение: редко тромбоцитопения, анемия
Прочие: сыпь, фотосенсибилизация, алопеция,
миалгии.

40. Антиагрегантная, НПВП-терапия и ИПП

Побочное действие рабепразола
Пищеварительная система: диарея, боль в животе,
метеоризм, нарушение вкусовых ощущений, анорексия,
повышение трансаминаз
Лёгкие: воспаление дыхательных путей, кашель, синусит,
бронхит.
ЦНС: головная боль, головокружение
Костно-мышечная: миалгия, артралгия, судороги
Дерматологические реакции: кожная сыпь, зуд

41. Побочные действия омепразола

Побочное действие эзомепразола
Пищеварительная система: диарея, боль в животе,
метеоризм, повышение трансаминаз
ЦНС: головная боль, головокружение, депрессия
Кожа: зуд, сыпь
крапивница, дерматит, периферические отеки, алопеция,
Прочие: сухость во рту, артралгия, миалгия

42.

Пантопразол
•Необратимая блокада протонной помпы
(синтеза соляной кислоты).
•Секреция подавляется с первого приёма
(максимальная биодоступность).
Побочные явления менее выражены
(диарея, метеоризм)

43.

Побочные явления ИПП (инструкция)
Синдром избыточного бактериального роста;
Цитохром Р450: CYP2C19 (гепатит лекарствен.);
С. difficile-инфекция;
Пневмония;
Дефицит железа;
Дефицит витамина В12;
Спонтанный бактериальный перитонит

44. Побочное действие эзомепразола

Ингибиторы протонной помпы и ССЗ
244 679 больных, 6 лет (Дания):
Омепразол, пантопразол, лансопразол, эзомепразол
увеличили риск ишемического инсульта на 21%
Пантопразол в увеличенной дозе увеличивал
риск ОНМК на 94%!
2,9 млн (США, Стендфорд): Сочетание ИПП с
клопидогрелом при ГЭРБ увеличивало риск
развития ОИМ на 16% (но не фамотидин)
2900 больных старше 75 лет (Германия, Бонн):
ИПП увеличивают риск деменции на 44%

45.

Ингибиторы протонной помпы и почки
У пациентов, принимавших ИПП длительное
время, хроническая болезнь почек и почечная
недостаточность развиваются на 33% чаще,
чем у больных, которым эта терапия не
назначалась.
https://www.lvrach.ru/news/15435778/?utm_ref
errer=https%3A%2F%2Fzen.yandex.com

46. Побочные явления ИПП (инструкция)

Остеопороз и ИПП
Риск переломов при применении
ИПП увеличивается (усиливается
резорбция костей).
Hyun J. et al. 2009

47. Ингибиторы протонной помпы и ССЗ

Возможности уменьшения побочных эффектов НПВП
• Приём селективных ингибиторов ЦОГ-2:
Эторикоксиб, Целекоксиб
• Приём «полуселективных» ингибиторов ЦОГ-2:
Нимесулид, Мелоксикам
• Приём с ИПП
• Приём ребамипида
Менее эффективно:
Модификация способа введения: кишечно-растворимые формы,
ректально, парентерально, запивание содой, слизями и т.д.
Замена аспирина на клопидогрел

48. Ингибиторы протонной помпы и почки

Рекомендации по профилактике гастропатий (РФ, 2017)

49. Остеопороз и ИПП

Ребамипид
- Индуктор синтеза простагландинов E2 и GI2 в
слизистой ЖКТ (физиологическая защита)
- Повышает секрецию гликопротеинов желудочной
слизи
- Выводит свободные радикалы (антивоспалительное
действие).
- Подавляет проницаемость слизистой оболочки
- Улучшает кровоток в стенках ЖКТ и усиливает
пролиферацию эпителия (цитопротективный эффект)
- Ускоряет заживление язвы и улучшает качество рубца

50.

Ребамипид (Япония)
1) Является цитопротектором при воздействии этанола,
кислот, щелочей, АСК.
2) Ускоряет биосинтез простагландинов,
3) Повышает содержание слизи на поверхности СО,
4) Улучшает кровоснабжение СО,
5) Активирует щелочную секрецию желудка,
6) Усиливает пролиферацию и обмен эпителиальных
клеток СО,
7) Очищает СО от гидроксильных радикалов,
8) Подавляет супероксиды, продуцирующиеся в
присутствии НР,
9) Защищает СО от поражения бактериями,
10) Защищает СО от повреждающего действия НПВП

51.

Точки приложения Ребагита
Эрозивно-язвенные поражения:
воспалительные, лекарственные,
инфекционные, сосудистые
желудка, тонкого кишечника (т.ч. 12 п.к.)
толстого кишечника
Функциональные: гастрит, дуоденит, СРК
Ребамипид – гастро-, энтеропротектор

52. Ребамипид

РЕБАГИТ – 4D ЗАЩИТА ЖКТ
1 - преэпителиальная
слизь
2 - эпителиальная
4–
на всём
протяжении ЖКТ
3- субэпителиальная

53. Ребамипид (Япония)

Ключевые моменты по Turner
JR.
Проницаемость слизистой ЖКТ определяется
плотностью соединительной барьерной функции
• Цитокины (TNFSF14, интерферон-γ, интерлейкин-13 ,
интерлейкин-17) изменяют эпителиальный барьер через
блокаду синтеза соединительных мембранных белков.
• Дефекты этих процессов могут быть причиной
воспалительных заболеваний (миграция Эо, Мф, Лц)

54. Точки приложения Ребагита

Строение эндотелиальных межклеточных контактов

55. РЕБАГИТ – 4D ЗАЩИТА ЖКТ

• Белки ZO, β-катенин, JAM-A – формирование
адгезии, обеспечение барьерной функции
• Окклюдин – интеграция всех компонентов
плотного контакта; барьерная функция
• Клаудин – основной скрепляющий белок,
обеспечивающий барьерные функции тканей.
• Адгезионные контакты (кадгерины) –
обеспечивают механическую прочность ткани
за счёт объединение клеток в единый пласт

56.

Окислительный стресс индуцирует повышение
проницаемости эпителия желудка через клаудин-3
Hashimoto K. et al., , Biochem Biophys Res Commun 376: 154–157, 2008
• Перекись водорода вызывает увеличение
проницаемости декстрана через желудочный
эпителий (клетки MKN28)
• H2O2 уменьшает количество клаудина-3 (молекула
межклеточной адгезии)
• Желудочная эпителиальная проницаемость,
ослабленная H2O2 купирована ребамипидом –
«мусорщик свободных радикалов»
• Ребамипид тормозит блокаду клаудина-3.

57.

Эффективность ребамипида при гастрите,
рефрактерному к ИПП
Chitapanarux Т. et al., Dig Dis Sci. 2008 Nov;53(11):2896-903
• Активность нейтрофилов и инфильтрация Мф
слизистой оболочки антрального отдела и тела
желудка значительно снизилась от исходного
уровня.
Вывод: ребамипид способствует улучшению
клинических, эндоскопических и гистологических
признаков хронического гастрита.
Улучшение гастрита связано с противовоспалительным действием ребамипида.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18452058

58.

Российское научное общество терапевтов Научное общество гастроэнтерологов РФ
VI НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ И АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PYLORI ЗАБОЛЕВАНИЙ
(VI МОСКОВСКИЕ СОГЛАШЕНИЯ, 2016 )

59.

Ребамипид снижает частоту НПВП гастропатий
на 55%

60.

Ребамипид снижает частоту НПВП
энтеропатий на 270%

61.

К. Мизуками и соавт., «Аспирин-индуцированные
поражения тонкой кишки и профилактический эффект
ребамипида», 2011 г.
Пример язвы тонкой кишки,
вызванной приемом низких доз
аспирина в течение 4-х недель.
Язва занимает 1/3 внутренней
части тонкой кишки.
Длительное применение низких доз ацетилсалициловой
кислоты вызывает повреждения кишечника
Ребамипид предотвращает повреждения кишечника
и может быть использован для профилактики
аспирин-индуцированных поражений кишечника

62.

У. Нисида и соавт., «Оценка кровотока тонкой кишки у здоровых
субъектов, получающих низкие дозы аспирина», 2011 г.
Низкие дозы АСК (100 мг/день)
снижают кровоток в кишечнике и
индуцируют повреждение СОЖ
Ребамипид позитивно влияет
на повреждения кишечника
у лиц, принимающих НДА по
сравнению с плацебо
Эрозия
Слизистая не
изменена
Плацебо
Ребамипид
0.5 ± 2.7
0.0 ± 0.0
Петехии 10.1 ± 53.6
-8.6 ± 15.4
Эритема
-0.6 ± 1.0
-1.0 ± 2.3
Эрозии и
патехии
Ребамипид предотвращает снижение кровотока
в желудке и кишечнике и оказывает профилактический
эффект в отношении АСК и НПВП-энтеропатий

63.

К. Сонг и соавт., «Лечебные эффекты ребамипида и омепразола
на язвенную болезнь желудка, ассоциированную с H. pylori, у
пациентов после эрадикационной терапии», 2011 г.
Эрадикационная
терапия
одинаковые темпы
заживления язвы
желудка
1
20 мг в сутки омепразол
82,5% 81,5%
2
300 мг в сутки ребамипид
1
1 неделя
8
1
2
7 недель
132 пациента с Н. pylori-позитивной язвенной болезнью
желудка после эрадикационной терапии
Ребамипид и омепразол сопоставимы по
эффективности в лечении Н. pylori-позитивной язвы
желудка после эрадикационной терапии

64. Ребамипид снижает частоту НПВП гастропатий на 55%

Ж.Ван и соавт., «Эффективность и безопасность
комбинированной терапии ИПП с ребамипидом для НПВПиндуцированных язв: мета-анализ», 2014 г.
Метаанализ: 6 РКИ, 724 пациента
Скорость заживления язвы
при терапии
ИПП+ребамипид выше, чем
при монотерапии ИПП
[OR=2.40]
Эффективность терапии
ИПП+ребамипид выше для
всех язв, размер которых
превышает
20 мм
Полное отсутствие
серьезных нежелательных
явлений
4-х недельная комбинированная терапия ИПП с
ребамипидом безопасна и превосходит
монотерапию ИПП для заживления НПВП-язв

65. Ребамипид снижает частоту НПВП энтеропатий на 270%

М. Симадибрата «Антиоксидантный и противовоспалительный эффект
ребамипида при хроническом гастрите», 2013 г
300 мг ребамипида в сутки в течение 28 дней, эндоскопические
обследования, 5 биопсий
- 23%
Снижение
повреждения
слизистых
оболочек
- 21%
Снижение уровня
малонового
диальдегида
- 23%
Снижение степени
тяжести
повреждений СО
- 16%
- 42%
Снижение нейтрофильной
инфильтрации антрального
отдела желудка
Снижение нейтрофильной
инфильтрации тела
желудка
45 пациентов с умеренным и тяжёлым гастритом
Ребамипид уменьшает симптомы, связанные с хроническим
гастритом: положительная динамика в эндоскопической картине
и снижение уровня воспаления (Нф, диальдегида)

66.

К.Харума и соавт., «Длительная терапия (1 год) ребамипидом
улучшает НР-ассоциированный хронический гастрит», 2002 г.
- 24%
1
2
300 мг/сутки
ребамипид
Контроль
12 месяцев
Снижение инфильтрации
мононуклеарных клеток в
теле желудка
инфильтрации
- 28% Снижение
мононуклеарных клеток в
антральном отделе желудка
нейтрофильной
- 28% Снижение
инфильтрации в антральном
отделе желудка
- 37%
Сывороточное снижение
гастрина
86 больных Н. pylori-позитивным хроническим гастритом
Длительное непрерывное лечение ребамипидом
улучшает гистологическую картину гастрита, снижает
уровень гастрина и подтверждает его противовоспалительный эффект при HP-ассоциированном гастрите

67.

Ребагит (ребамипид) – инновационный гастрои энтеропротектор c безупречным
профилем безопасности
0,54%
СУММАРНАЯ ЧАСТОТА ПОБОЧНЫХ
ЭФФЕКТОВ!

68.

Н. Койяма и соавт., «Влияние цитохрома Р450 на метаболизм
ребамипида в печени человека», 2002 г.
Изоферменты цитохрома P450
3A4
2E1
2D6
2C19
2C9
ингибирующее
влияние
CYP1A2
Ребамипид
Метаболическое воздействие ребамипида на CYP3А4
незначительно для общей оценки метаболизма ребамипида,
поэтому взаимодействие ребамипида с ферментами Р450 не
нарушают ни метаболизм ребамипида, ни метаболизм других
лекарств, которые принимают одновременно с ребамипидом
Ребагит не кумулирует
Нет необходимости в контрольных анализах
Приём Ребагита не зависит от приёма пищи

69.

Т. Ватанабэ и соавт., «Многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование: терапия высокими дозами ребамипида умеренных и
тяжелых поражений тонкой кишки, индуцированных приемом НДА», 2015
Безопасно:
300 мг Х 3 раза
в сутки
Тройная доза ребамипида (300 мг Х 3 раза в сутки) эффективна в лечении НДАиндуцированной энтеропатии от умеренной до тяжелой степени, хорошо
переносится и является безопасной
Даже тройная суточная доза ребамипида
является безопасной!

70.

Ребагит: противопоказания
- Наличие непереносимости или
гиперчувствительности к веществам, входящим
в структуру лекарства
- Беременность
- Период вынашивания плода и кормление
грудью
- Возрастной показатель пациента, до 18 лет
77

71.

Клинические рекомендации РГА по лечению ЯБ
Ребамипиду посвящен раздел – 6.2.5.
По рекомендациям РГА добавление Ребамипида показано:
к любой эрадикационной схеме,
в постэрадикационный период,
и при нехеликобактерных язвах

72.

Медикаментозное лечение язвенной болезни,
ассоциированной с Helicobacter pylori
В целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей
редукции воспалительного инфильтрата показана пролонгированная
терапия: …ребамипид 100 мг 3 раза в сутки до 4 недель
Медикаментозная терапия язвенной болезни,
не ассоциированной с Helicobacter pylori
Отсутствие Helicobacter pylori должно быть подтверждено как
минимум двумя методами диагностики, проведенными в должных
условиях – для большинства методов в условиях отсутствия приема
ИПП в течение 2 недель перед проведением теста…
ИПП, Ребамипид 100 мг 3 раза в сутки…

73.

Хронический рефлюкс-гастрит гастрит
(тип C, химический, реактивный)
Причиной гастрита C является заброс (рефлюкс)
дуоденального содержимого в желудок.
При лечении рефлюкс-гастрита используют:
• Препараты урсодезоксихолевой кислоты
(10 мг/кг/сут) в течение 1–1,5 месяцев;
• Ребамипид 100 мг 3 раза в сутки – до 8
недель.
Лечение НПВП-гастропатии
При повреждениях слизистой желудка и/или
тонкой кишки рекомендован ребамипид
100 мг 3 раза в сутки до 8 недель

74.

VI НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ
И АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PYLORI ЗАБОЛЕВАНИЙ
(VI МОСКОВСКИЕ СОГЛАШЕНИЯ, 2016)
Особые указания
В целях улучшения качества послеязвенного
рубца и скорейшей редукции воспалительного
инфильтрата показана пролонгированная терапия
висмута трикалия дицитратом до 8 недель, а
также ребамипид 100 мг 3 раза в сутки до 8
недель

75.

Клинические рекомендации Росийской гастроэнтерологической
ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни
В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, И.В. Маев и др. (2016)

76.

Ребамипиду посвящен раздел – 6.2.5.
1. ЭРАДИКАЦИЯ
Новый препарат для лечения ЯБ (гастро- и энтеропротектор).
Добавление ребамипида к схемам эрадикации повышает
эффективность: увеличивается элиминация H. Pylori;
снижение адгезии Нр к СОЖ уменьшает риск колонизации и
рецидивов
2. ПОСТЭРАДИКАЦИЯ
Защитные свойства препарата позволяют рекомендовать его не
только для курса эрадикационной терапии, но и для последующего
продолжения лечения.
3. Не Нр+язвы и другие поражения слизистой ЖКТ
Особенностью ребамипида: способность оказывать протективное
действие в отношении слизистой оболочки как желудка, так и
тонкой и толстой кишки, и предупреждать развитие её поражений
при приеме НПВП.

77.

НАДЕЖНЫЙ ДРУГ И ЗАЩИТНИК ЖКТ!

78.

РЕБАМИПИД
при
Функциональных нарушениях
ЖКТ

79. Медикаментозное лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori

Нарушение целостности слизистой 12 п.к. и воспаление
низкой степени активности при функциональной диспепсии
Hanne Vanheel et al., Gut. 2014 Feb;63(2):262-71.
РЕЗУЛЬТАТЫ:
При ФД увеличение проницаемости и недостаточная экспрессия
белков адгезии на уровне плотных контактов.
Установлено наличие субклинического воспаления
(инфильтрации СО тучными клетками и эозинофилами).
ВЫВОДЫ:
Парадигма: при ФД нет структурных изменений ЖКТ –
не объективна. Нарушение функции кишечного
барьера – основной механизм при ФД.
Восстановление целостности кишечного барьера
должно быть терапевтической целью для лечения
пациентов с ФД.

80. Хронический рефлюкс-гастрит гастрит (тип C, химический, реактивный)

Нарушение барьерной функции при
желудочно-кишечных расстройствах
Farré R, Vicario M, Handb Exp Pharmacol. 2017;239:193-217
Кишечный барьер ограничивает доступ антигена к
внутренней среде, сохраняя при этом поглощение
питательных веществ и электролитов.
Теория, что функциональные ЖКТ расстройствах не
имеют структурных изменений – несостоятельна.
Установлены доказательства структурных изменений
кишечника, при функциональной диспепсии (гастрит)
и синдроме раздраженного кишечника. Эти изменения
связаны с повышенной проницаемостью, которая, повидимому, отражает воспаление слизистой оболочки.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27995392

81.

Субклиническое воспаление при СРК
Тучные
клетки
Активированные
макрофаги
Нарушение баланса про- и
противовоспалительных цитокинов
Генетически
обусловленные и/или
связанные с перенесенной
кишечной инфекцией
Гистамин
ФНО-α
Снижение
продукции
противовоспалительного цитокина
IL-10
Усиление экспресии
Toll-like рецепторов при
постинфекционном
СРК
Повышение
продукции
провоспалитель-ных
цитокинов IL-1, -6, -8
* Lee Y.J., Park K.S. Irritable bowel syndrome: Emerging paradigm in pathophysiology // World J Gastroenterol. Mar 14, 2014; 20(10):
2456–2469.Published online Mar 14, 2014. doi: 10.3748/wjg.v20.i10.2456

82.

РЕБАМИПИД СНИЖАЕТ СИМПТОМЫ ОГРАНИЧЕСКОЙ и
ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ на 23% против плацебо
Jaffar M. et al.,2018

83. Ребамипиду посвящен раздел – 6.2.5.

Стратегии западной медицины для перекреста ФД-СРК
(Fan Chen, 2017 г)
Ни один из подходов к лечению ФД (гастрит +
СРК) не поддержан научными доказательствами
Лечение СРК приносит облегчение только 30%
Стойкая ремиссия наблюдается у 10%
Лечение ребамипидом оказывает защитное
действие на слизистую ЖКТ и улучшает
симптомы у пациентов с ФД-СРК
(гастрит, энтероколит, дисбактериоз)
1. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РГА И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПОД РЕД. Ю.А.ШЕЛЫГИНА, 2017)
2. Rebamipide in Functional and Organic Dyspepsia: Sometimes the Best Offense Is a Good Defense", Digestive Diseases and Sciences (2018) 63:1089-1090 V.Rangan, F.Cremonini, 2018
3. Fan Chen, 2017

84.

НАДЕЖНЫЙ ДРУГ И ЗАЩИТНИК ЖКТ!
1) ЭРАДИКАЦИЯ
Согласно рекомендациям, Ребамипид – новый препарат, предложенный для лечения язвенной
болезни. Это гастро- и энтеропротектор. Добавление ребамипида к схемам эрадикации повышает
их эффективность, в частности, существенно увеличивается частота устранения H. Pylori; за счет
снижения адгезии бактерий к слизистой оболочке желудка уменьшается риск ее повторной
колонизации, а следовательно, снижается вероятность развития рецидивов
2) ПОСТЭРАДИКАЦИЯ
Также в рекомендациях указано, что «защитные свойства препарата позволяют рекомендовать его
не только для курса эрадикационной терапии, но и для последующего продолжения лечения
пациентов.»
3) НЕ НР+ЯЗВЫ (НЕХЕЛИКОБАКТЕРНЫЕ ЯЗВЫ) И ДРУГИЕ
ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖКТ
В рекомендациях также указано, что «отличительной особенностью ребамипида служит его
способность оказывать протективное действие в отношении слизистой оболочки как желудка, так и
тонкой и толстой кишки, и предупреждать развитие её поражений при приеме НПВП.»
4) ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖКТ

85. РЕБАМИПИД при Функциональных нарушениях ЖКТ

Спасибо за внимание