Целиакия (глютеновая энтеропатия)

1.

2. Целиакия (глютеновая энтеропатия) - заболевание, связанное с непереносимостью белка глютена, который содержится в некоторых

Целиакия (глютеновая энтеропатия) заболевание, связанное с
непереносимостью белка глютена,
который содержится в некоторых злаках.
Данными злаками являются: пшеница,
рожь, ячмень, овес.

3.

Особенность этого
заболевания
заключается в том, что
после исключения из
рациона питания
продуктов,
содержащих глютен,
состояние кишечной
стенки нормализуется,
и клинические
проявления целиакии
полностью исчезают

4. Этиология целиакии

• Генетические маркеры
HLA – DQ 2 и HLA – DQ 8
(97% у больных целиакией и 40% в общей популяции)
• Проламины (спирторастворимые протеины
глютамином и пролином):
глиадин пшеницы,
секалин ржи,
хордеин ячменя
глютен
(Упрощенно-пищевые белки клейковины)
богатые

5.

Гипотетическая модель целиакии в виде «айсберга».
Видимая часть айсберга представлена классической
целиакией
В настоящее время типичная форма
целиакии со всеми ее
проявлениями у взрослых людей
встречается довольно редко, в
основном целиакия представлена
атипичной, скрытой, латентной
формами.

6.

Патогенетические механизмы малабсорбции
при глютеновой энтеропатии.
Т-Лф
+
HLA-гены
DR3, DR7, DQW2,
95% DQ
глютен
Вторичная панкреатическая
недостаточность
Вторичный дефицит
панкреатических ферментов
Атрофия
слизистой
оболочки
тонкой
кишки
Тотальное
нарушение
мембранного
пищеварения
и всасывания
Снижение энтерогепатической
циркуляции желчных кислот
Нарушение
полостного
пищеварения
Универсальный
синдром
малабсорбции
Вторичная билиарная
недостаточность

7.

8.

• Схема патогенеза генетически
обусловленные
изменения в
иммунной системе,
вследствие
которых
употребляемые с
пищей белки
клейковины
злаковых могут
явиться
триггерным
фактором
целиакии.

9.

Патогенез
• Воздействие глютена на рецепторы эпителиоцитов,
детерминированные HLA
• Происходит атрофия ворсинок тонкой кишки,
повышение проницаемости слизистой оболочки,
инфильтрация Л, ПК, Э
• Потеря белка, макро- и микроэлементов, витаминов
• Развитие дисахаридазной недостаточности
• Энергетический и нутритивный дефицит+ЦНС
• Всасывание токсических продуктов из полости кишки,
псевдоаллергические реакции
• Запуск аутоиммунного процесса

10. Классификация.

Общепринятой классификации нет.
• Формы: типичная, атипичная
(малосимптомная), скрытой (латентная).
• Периоды: активный, ремиссия.
• Выделение первичной и вторичной целиакии, а
также синдрома целиакии нецелесообразно, т.к.
сходные состояния, которые могли бы быть
обозначены как "вторичная целиакия" или "синдром
целиакии" целиакией не являются. Целиакия - всегда
первичное заболевание, не поддающееся
радикальному лечению. Выше перечисленные
термины путают врача и пациента, оставляя
возможность излечения от целиакии и, как
следствие, могут стать причиной отмены
безглютеновой диеты.

11. Диагностика.

Диагноз ставится на основании:
• Характерных клинических проявлений и
данных анамнеза,
• Специфичных данных гистологического
исследований слизистой оболочки тонкой
кишки,
• Положительных результатов
серологического обследования.

12. Клиническая картина. Типичная целиакия.

• В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5-2 месяца
после введения злаковых продуктов в питание, как правило, в
8-12 месячном возрасте ребенка. Манифестация целиакии
возможна после инфекционного заболевания (кишечной
инфекции, ОРВИ), которое является провоцирующим
фактором, а также без связи с каким-либо заболеванием или
состоянием.
• Первыми симптомами типичной целиакии являются
эмоциональная лабильность, снижение аппетита, замедление
темпов прибавки массы тела.
• Характерные симптомы:
• учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение живота
на фоне снижения массы тела, истончение подкожного
жирового слоя, снижение мышечного тонуса, гипотрофия.
• Возможны многообразные дефицитные состояния:
рахитоподобный синдром, повышенная ломкость костей,
судорожный синдром, дистрофия зубов, анемия, утрата ранее
приобретенных навыков и умений, полиурия, полидипсия.

13.

Яркая
клиническая
картина
целиакии
наблюдается
далеко не во
всех случаях и
зависит от
протяженност
и поражения
тонкой кишки
. синдрома
мальабсорбци
и. Принято
выделять
несколько
форм

14.

15.

16.

17.

Aine et al. 90

18.

• Атипичная целиакия проявляется какимлибо отдельным симптомом при отсутствии
прочих (чаще анемией или низким ростом).
• При латентной целиакии клинические
признаки заболевания отсутствуют. Часто
наблюдается у родственников больных
целиакией. Как показывают последние
эпидемиологические данные латентная
целиакия широко распространена в
европейской популяции

19.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
Основные:
-обильный зловонный светлый стул 2 и более раз в день (83,4%)
- увеличение окружности живота (74,4%), боли в животе (72,9%)
- снижение аппетита и/или его повышение (60,5%)
- рвоты от редких до ежедневных (48%)
- отставание массы тела и роста (52,7%)
- боли в костях (52,8%), суставах (32,9%), множественный кариес зубов (37,6%),
переломы(6%)

20.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ
Основные:
• раздражительность (64%), агрессивность (39,5%)
• неспокойный сон, сноговорение, снохождение,
бессонница (43%)
• головная боль (44,7%)
•ОРВИ чаще 6 раз в год (66,8%)
• утомляемость (43,5%)
• наличие жирных кислот, мыл в серии копрограмм
• дисбактериоз кишечника

21.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ
Дополнительные:
плохая память (15%)
стойкие запоры (10,2%)
повторяющиеся мышечные судороги (14%), мышечная слабость (12%), повторяющиеся
парестезии (14%)
обмороки (5%)
нарушение сумеречного зрения (5%)
частые кровотечения из носа, ювенильные маточные и другие кровотечения (17,4%),
нарушения менструального цикла (5%)
фолликулярный гиперкератоз (ок.10%)
распространенный кожный зуд (37,8%)
герпетиформный дерматит

22.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ
Дополнительные:
рецидивирующие
стоматиты (29,2%)
длительные температурные состояния (20,7%)
рецидивирующий фурункулез (18,6%)
витилиго (3%)
выпадение волос вплоть до тотальной алопеции (4%)
гипопротеинемические отеки (2%)
наличие у родственников сахарного диабета первого
типа, полиэндокринопатий, заболеваний
соединительной ткани, опухолей кишечника и других
органов (встречаются в 350 раз чаще, чем в популяции)

23.

24.

25.

• Эндоскопические и гистологические признаки
целиакии.
• Больным с подозрением на целиакию следует
провести эндоскопическое исследование
двенадцатиперстной кишки и, желательно, тощей
кишки со взятием биопсии слизистой оболочки
двенадцатиперстной и/или тощей кишки с
последующим гистологическим исследованием.
• Характерных эндоскопических признаков
целиакии нет. Описаны следующие признаки, не
являющиеся тем не менее патогномоничными:
отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде
"трубы") и поперечная исчерченность складок.

26.

Целиакия

27.

Целиакия: эндоскопический осмотр

28.

Целиакия, тощая кишка

29.

Целиакия

30.

Язвенная целиакия

31.

• Гистологические признаки. В активном периоде целиакии диффузная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с
укорочением вплоть до полного исчезновения ворсин,
увеличением глубины крипт и уменьшением числа
бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и
повышенная митотическая активность являются основанием
для установления гиперрегенераторной атрофии. Характерна
межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и
лимфоплазмацитарная инфильтрация собственной
пластинки слизистой оболочки тонкой кишки.
• Ограничения гистологического исследования.
• Сходная гистологическая картина может наблюдаться при
некоторых других заболеваниях.
• Восстановление слизистой оболочки на фоне соблюдения
безглютеновой диеты затрудняет интерпретацию данных
гистологического исследования.

32.

Биопсия из тощей кишки здорового младенца

33.

Биоптат, полученный от пациента с целиакией

34.

Целиакия: под микроскопом

35. Серологическое обследование.

• Больным с целиакией для подтверждения
диагноза должно быть проведено
серологическое исследование.
• Возможно определение в крови
антиглиадиновых (AGA), антиретикулиновых
(ARA), антиэндомизиальных (ЕMA) антител, а
также антител к тканевой трансглутаминазе
(anti-tTG). В настоящее время наиболее
информативным считается определение antitTG, в то время как наиболее доступным
является определение AGA. В случае
определения AGA обязательна оценка двух
подклассов антител (IgA и IgG).

36.

Чувствительность и специфичность определения уровней в крови различных
антител при целиакии (у взрослых).
чувствительность
специфичность
ЕMA
97%
98%
IgG AGA
88%
92%
IgA AGA
52%
94%
ARA
65%100%
anti-tTG
90%
Антитела
96%

37. Ограничения серологических методов исследования целиакии.

• Предполагается более низкие чувствительность и
специфичность метода у детей, по сравнению со
взрослыми
• Серологические методы диагностики целиакии
информативны только в активный период
заболевания. Серологическая верификация диагноза
Ц в случае соблюдения пациентом строгой
безглютеновой диеты более 1 месяца затруднена.
• Пациенты с целиакией в могут иметь дефицит IgA.
Оценка уровня IgA AGA в этом случае является
недостоверной. Перед серологическим
исследованием рекомендуется провести
определение уровня сывороточного IgA

38. Провокационный тест.

• Порядок проведение провокационного теста.
• Исходное условие: подозрение на Ц у пациента при отсутствии
клинических проявлений заболевания. Данные гистологического
и серологического исследований – сомнительные.
• Этапы провокационного теста.
• Расширение диеты на срок до 1 месяца при условии наблюдения
врачом за состоянием пациента. Завершение теста через 1 месяц
или раньше в случае появления симптомов заболевания.
Повторное проведение гистологического и серологического
исследований.
• Интерпретация результатов. Ц подтверждается, если через
месяц несоблюдения безглютеновой диеты или ранее (при
появлении симптомов) развивается достоверная атрофия
слизистой оболочки тонкой кишки и повышаются уровни
специфичных для целиакии антител в крови до диагностически
значимых величин.

39.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ
I. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ:
сочетание 3 основных симптомов или 2 основных и 2 и более дополнительных –
подозрение на целиакию.
II. СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ:
повышение уровня АГА A и / или G, АЭМА, антител к тТГ определяемых до назначения
диеты (а не на ее фоне) - целиакия возможна с большой степенью вероятности.
III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ:
выявление атрофии слизистой 12-перстной кишки визуально и характерные
морфологические признаки в биоптате 12-перстной кишки (до диеты) и их отсутствие
(через 12 и более месяцев строгой диеты) - целиакия подтверждена.
IV.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ: определение HLA II класса, провокация глютеном

40. Лечение

• Безглютеновая диета (разрешены рис, греча,
кукуруза, пшено, бобовые) – Dr Schär
• Восполнение дефицита нутриентов
Использование смесей, например, Алфаре
(Нестле), Пепти ТСЦ, «Нутридринк»
(Нутриция), Супро Плюс
• Нормализация дисбиоценоза
• Лечение гиповитаминозов, остеопороза
• Восполнение энергетического дефицита
(Элькар)
• Симптоматическое лечение

41. Пожизненная строгая безглютеновая диета.

• Явный глютен - продукты, содержащие
рожь, пшеницу, ячмень, овес (хлеб,
кондитерские изделия, макаронные,
манная, овсяная, перловая крупа, колбасы
и сосиски низших сортов, соусы, котлеты,
блюда в панировке)

42.

• Скрытый глютен:
• - колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и
рыбы
• -мясные и рыбные консервы
• -многие овощные и фруктовые консервы, в особенности
томатные пасты, кетчупы
• -мороженое, йогурты, сыры, маргарины с глютен-содержащими
стабилизаторами
• -некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов
• -соевые соусы
• -концентрированные сухие супы, бульонные кубики
• -некоторые виды чая, кофе- и какао- смеси для быстрого
приготовления
• -кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки
• -имитации морепродуктов - крабовые палочки и др.
• -некоторые пищевые добавки ( краситель аннато Е160b,
карамельные красители Е150а-Е150d, мальтол Е636, изомальтол
Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды
жирных кислот Е471)
• - квас и некоторые алкогольные напитки (водка, пиво, виски).

43.

• Назначают продукты, которые не содержат
глютен: мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца,
молочные продукты, высшие сорта колбас и
сосисок, рис, бобовые, греча, кукуруза,
пшено, шоколад, мармелад, некоторые
конфеты и восточные сладости, зефир,
некоторые сорта мороженого.
• Рекомендуются специализированные
продукты для питания больных с целиакией.
Рекомендованные приемлемые уровни
глютена составляют 20 ppm для продуктов
питания, естественным образом не
содержащих глютен, и 200 ppm для
продуктов, из которых глютен удаляется в
процессе их выработки.

44. Обоснование пожизненной безглютеновой диеты

.
• Целиакия не исчезает с возрастом и на фоне
лечения. Хотя клинические симптомы при
соблюдении диеты могут становиться менее
выраженными, тем не менее морфологическое
повреждение слизистой оболочки тонкой
кишки глютеном сохраняются.
• При несоблюдении безглютеновой диеты у
больных целиакией в 40-100 раз, по сравнению
с популяцией в целом, повышается риск
развития гастроинтестинальной карциномы
или лимфомы, которые развиваются у 15%
больных целиакией.

45. Медикаментозная терапия.

• Коррекция водно-электролитных нарушений
(физиологический раствор хлорида натрия, изотонический
раствор глюкозы, коррекция содержания калия).
• Коррекция белкового обмена. Коррекция нутритивного
статуса внутривенным введением комплексов аминокислот.
Коррекция онкотического давления крови препаратами
альбумина.
• Коррекция жирового (увеличение доли среднецепочечных
триглицеридов), и углеводного обменов диетотерапией.
• По показаниям: применение препаратов, тормозящих
моторику (лоперамид) и мукоцитопротекторов (смекта).
• Ферментотерапия микросферическими препаратами
панкреатических ферментов (Креон)
• Пре- и пробиотики назначаются с целью коррекции
вторичных нарушений микрофлоры кишечника.

46. Коррекция вторичных нарушений и дефицитных состояний.

• Назначение витаминов, в первую очередь,
жирорастворимые, желательно в
легкоусвояемых (водорастворимых) формах.
Возможно применение комплексных
препаратов витаминов и минералов по мере
восстановления слизистой оболочки тонкой
кишки. Препараты кальция, магния, цинка,
селена.
• Препараты гормонов щитовидной железы.
• Анаболические средства: нестероидные,
стероидные.

47. Диспансерное наблюдение.

• Срок наблюдения: пожизненно.
• Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение года – 1 раз в 3
мес., в течение 2 года – 1 раз в полгода, с 3 года при условии установления
стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1
раз в год.
• Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр,
измерение роста и массы, копрограмма, клиническое исследование крови;
по индивидуальным показаниям – эндоскопическое и серологическое
обследование (на первом году наблюдения – не менее 2 раз),
биохимическое исследование крови.
• Противорецидивное лечение: пожизненная строгая безглютеновая диета
является залогом нормализации строения и функций тонкой кишки,
устранения обменных нарушений, обеспечения нормальных темпов
физического, психического и полового развития ребенка. Дополнительное
медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показаниям.
• Профилактические прививки: проводятся в ремиссии по щадящей схеме.