Остеосинтез в лечении переломов

1. Остеосинтез в лечении переломов.

Работу выполнил студент 6 курса 613 группы
IСПбГМУ им.акад. И.П. Павлова Матвеев Павел Андреевич.

2. Принципы лечения переломов.

Экстренность;
Обезболивание;
Репозиция;
Иммобилизация;
Раннее восстановление функций.

3. Репозиция.

Это точное сопоставление отломков в правильном
физиологическом положении.
Виды:
Закрытая:
Ручная (ЗРР);
Аппаратная;
Открытая:
Металлоостеосинтез (МОС) – применяется при неэффективности
и/или нецелесообразности ЗР.

4. МОС.

Это хирургическое соединение костей, нарушивших
свою целостность в результате перелома, при помощи
фиксирующих металлоконструкций для устранения
подвижности отломков костей.
В качестве металлоконструкций используются винты,
гвозди, спицы, проволока, пластины и другие
биологически инертные элементы.
Это способствует скорейшему и правильному
срастанию переломов.

5. Цели.

Стабильная фиксация поврежденной зоны до её
полного восстановления;
Снижение риска травматизации мягких тканей,
пролегающих рядом с повреждением;
Восстановление функций повреждённой части
конечности.

6. Принципы МОС.

Анатомическое вправление фрагментов перелома,
особенно при внутрисуставных переломах;
Стабильная фиксация, предназначенная для
восполнения местных биомеханических нарушений;
Предотвращение кровопотери из фрагментов кости и
из мягких тканей путём атравматичной оперативной
техники;
Активная ранняя безболезненная мобилизация мышц
и суставов, прилежащих к перелому, и
предотвращение развития «переломной болезни».

7. Показания.

переломы, которые не срастаются без хирургического
вмешательства:
переломы локтевого отростка, в области коленного сустава со
смещением, некоторые виды повреждений шейки бедра и т.д.;
повреждения с вероятностью перфорации кожных
покровов (т.е. превращение закрытого перелома в
открытый);
нарушения костной целостности с ущемлением мягких
тканей между костными отломками либо переломы,
осложнённые повреждением крупной артерии/нерва;
медленно срастающиеся переломы;
вторичные смещения отломков;
недоступность ЗРР;
псевдоартрозы.

8. Осложнения.

Нагноение раны;
Жировая эмболия;
Остеомиелит;
Несращение отломков;
Поломка фиксатора и его дальнейшая миграция в
мягкие ткани;
Некроз краёв раны.

9. Противопоказания.

Открытые обширные переломы;
Тяжёлое общее состояние больного;
+ Судороги, шок, активный Tbc;
Воспаление кожи в области перелома;
Инфицирование зоны перелома;
Сильное загрязнение мягких тканей;
Прогрессирующее системное заболевание костной
ткани (остеопороз, остеомиелит);
Выраженные патологии внутренних органов (СД, ССС,
Дых.);
Сосудистая патология в стадии декомпенсации.

10. Виды МОС.

Наружный;
Внутренний (Погружной):
Интрамедуллярный;
Чрескостный;
Накостный.

11. Интрамедуллярный МОС.

Заключается в помещении в центр кости
металлического стержня.
Закрытый способ:
с блокировкой и без блокировки;
после соединения отломков посредством специальных
аппаратов во внутрь диафиза (средней части трубчатой
кости) по проводнику и под рентген-контролем вводят
стержень;
затем – удаляют проводник и накладывают шов на рану.
Открытый способ:
область повреждения обнажают, сопоставляют костные
фрагменты, а после в костномозговой канал вводят
механический стержень;
не требуется специальной аппаратуры.

12. Интрамедуллярный МОС.

13. Интрамедуллярный МОС.

Показания:
перелом трубчатых костей;
сложный перелом кости;
сочетание переломов нескольких костей на одной
конечности:
автотравма, кататравма;
несросшиеся или неправильно сросшиеся переломы;
открытый перелом.
Противопоказания:
инфекция;
медуллярный канал меньше 3 мм;
детский и подростковый возраст (незакрытые зоны роста);
перелом слишком близко к концу кости.

14. Интрамедуллярный МОС.

Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС):
при диафизарных переломах (переломы трубчатых костей
в средней части).
Металлический фиксатор – стержень – блокируется в
медуллярном канале винтовыми элементами.

15. Внутрикостный МОС.

16. Внутрикостный МОС.

Для внутрикостного остеосинтеза используют специальные винты и
шурупы, а также болты и спицы.
Виды:
по методу имплантации в кость:
самонарезающие
несамонарезающие:
по функции:
стягивающие:
требуют после предварительного просверливания нарезания резьбы в корковом слое
кости метчиком, резьба которого соответствует профилю резьбы шурупа.,
создают компрессию между фрагментами кости, обеспечивая стабильность фиксации;
МОС лишь стягивающими шурупами выполняют при переломах коротких трубчатых
костей, при эпифизарных и метафизарных переломах;
фиксация переломов диафиза длинных трубчатых костей только стягивающими шурупами
является недостаточно прочной и должна быть дополнена использованием защитной
(нейтрализующей) пластины.
позиционные,
по типу костной ткани, для которой они предназначены:
кортикальные,
спонгиозные.

17. Внутрикостный МОС.

Шурупы:
а) кортикальный;
б) спонгиозный с
частичной нарезкой;
в) спонгиозный с полной
нарезкой

18. Накостный МОС.

Используется при различных нарушениях костной целостности, независимо от места
расположения, вида перелома, особенностей диафиза.
Виды пластин по функции:
Нейтрализующие:
Опорные,
Компрессионные:
для создания межфрагментной компрессии при поперечных и коротких косых переломах,
с помощью овальных динамических компрессионных отверстий за счёт эксцентричного введения
шурупов, без использования стягивающего устройства (контрактора);
выемки на нижней поверхности пластины обеспечивают уменьшение площади контакта между
пластиной и костью, снижая тем самым нарушение периостального кровоснабжения, что
оптимизирует консолидацию перелома;
Мостовидные пластины.
Имплантаты с угловой стабильностью:
предохранение фиксации, достигнутой стягивающими шурупами, от воздействия скручивающих,
сгибающих и сдвигающих сил;
головка шурупа за счёт резьбы блокируется в отверстии пластины, обеспечивая дополнительную
жесткость конструкции, что имеет большое значение при лечении многофрагментных переломов,
метафизарных переломов и при остеопорозе.
Для фиксации отломков стягиванием проводят через оба отломка 8-образную петлю
проволокой, скручивая концы которой создают компрессию между отломками.

19. Накостный МОС.

20. Накостный МОС.

21. Наружный МОС.

22. Наружный МОС.

Наружный МОС проводится при помощи
компрессионно-дистракционных аппаратов
(Илизарова, Волкова-Оганесяна).
Он даёт возможность, не обнажая место перелома,
сопоставлять отломки и прочно их фиксировать.
Метод не требует гипсовой иммобилизации.
Больные с аппаратами на нижних конечностях могут
ходить с полной нагрузкой.

23. Наружный МОС.

Основные опоры аппарата:
Кольца неразъёмные:
Полукольца:
основная опора;
используются при лечении
патологии костей конечностей;
могут соединяться между собой с
помощью планок, кронштейнов и
винтовых тяг;
для усиления жёсткости фиксации
опоры могут соединяться между
собой с накладкой друг на друга;
Дуги с отверстиями:
в качестве основных опор
используются в проксимальных
отделах конечностей.

24. Наружный МОС.

Дополнительные опоры аппарата (1):
Спицы;
Кронштейны с резьбовым хвостовиком и
резьбовым отверстием:
Планки плоские, винтообразные и
радиусные:
для крепления и натяжения спиц, создания
шарнирных соединений, деротационных
узлов и систем для управления положением
отломков, сегментов, осколков;
для соединения опор различного диаметра,
присоединения тяг, соединения опор
установленных в различных плоскостях,
создания соответствующих опор с учётом
анатомии сегмента и для увеличения
окружности полукольца, при установлении
их в проксимальных отделах конечности;
Балки:
для соединения основных внешних опор
(кольца, дуги), крепления спиц с помощью
спицефиксаторов и дистракционных
стержней, усиления жесткости фиксации
опор и узлов при компоновке аппаратов с
патологией, требующей больших усилий.

25. Наружный МОС.

Дополнительные опоры аппарата (2):
Шайбы (прокладочные, с пазом, рифлёные):
Муфты резьбовые и втулки:
для коррекции положения спиц, проведённых в
разных плоскостях, крепления спиц и других
вариантах монтажа аппарата;
для облегчения монтажа аппарата при
ортопедической патологии, т.е. для удлинения
стержней, крепления дополнительных опор
(кронштейнов, планок) с последующей
установкой и креплением спиц или устройств
для выполнения соответствующей лечебной
задачи.
Стержни с непрерывной резьбой:
для соединения основных опор аппарата
Илизарова и монтажа различных
функциональных репозиционных узлов с целью
устранения смещения отломков по ширине,
периферии, а также монтажа шарнирных и
других соединений.

26. Наружный МОС.

Дополнительные опоры аппарата (3):
Стержни телескопические:
Стержни резьбовые с отверстием и дистракционным пазом:
при необходимости перемещения остеотомированных
фрагментов для замещения дефектов, репозиции костных
отломков при неправильно срастающихся и застарелых
переломах;
болты спицефиксаторы с пазом или отверстием:
для соединения основных опор, находящихся на большом
расстоянии друг от друга;
соединяя ими основные внешние опоры, значительно
усиливается жесткость фиксации и чаще всего используются при
удлинении конечностей, устранении деформаций и
перемонтаже аппарата на этапе изменения жесткости фиксации
отломков;
для крепления и натяжения спиц к основным или
вспомогательным опорам;
можно не только крепить, но и натягивать спицы;
Помимо вышеописанных деталей необходимы для наложения
аппарата ключи (торцовые и
рожковые), круглогубцы, кусачки и спиценатягиватели для
натяжения базисных и репозиционно-фиксационных спиц;
необходимы болты, гайки и набор долот для выполнения
компактотомий и кортикотомий.

27. Наружный МОС.

28. Наружный МОС.

Показания к применению аппарата Илизарова:
закрытые оскольчатые, особенно многооскольчатые,
диафизарные переломы длинных трубчатых костей;
открытые диафизарные переломы костей;
закрытые и открытые диафизарные переломы костей при
множественных и сочетанных повреждениях;
закрытые и открытые метаэпифизарные переломы длинных
трубчатых костей, которые представляется возможным
репонировать и обездвиживать с помощью аппаратов, в том
числе с применением шарнирных аппаратов и спиц с упорными
площадками (прохождение спиц через полость сустава
нежелательно);
переломы костей стопы и кисти со смещением отломков,
устранить которые и обездвижить другими способами не удается
или не представляется возможным.

29. Наружный МОС.

30. Наружный МОС.

Преимущества:
Значительное сокращение заживления перелома по сравнению с
обычной иммобилизирующей повязкой;
Фактическое отсутствие вероятности образования ложного
сустава в месте перелома;
Отсутствие необходимости проведения отдельной операции по
удалению имплантантов, выполняющих функцию поддержания
кости в процессе ее заживления.
Процесс снятия аппарата не требует значительного времени,
прост технически и не требует отдельного реабилитационного
периода.
Возможность давать незначительную нагрузку на конечность с
установленным аппаратом Илизарова через два-три дня после
операции, что способствует значительному уменьшению
периода реабилитации травмированной конечности, так как
вследствие длительной иммобилизации происходит
атрофирование мускулатуры и закрепощение связок.

31. Наружный МОС.

Осложнения:
Воспаление мягких тканей вокруг мест прохождения спиц;
Спицевой остеомиелит:
Причина – проникшей сквозь раневой канал в костную ткань
инфекции + ожог кости вследствие её сверления при установке
спиц.
Поэтому рекомендуется применение низкооборотистых дрелей,
при работе не перегревающих оконечник сверла и не
вызывающих ожога кости, а также применение средств для
охлаждения спицы в процессе сверления;
Локальные боли и отёки:
Повреждение СНП.

32. Наружный МОС.

33. Удаление металлоконструкций.

Абсолютные показания к удалению металлоконструкций:
Глубокое инфицирование в случаях нестабильно выполненной внутренней фиксации.
Индивидуальная непереносимость пациентом имплантата определённого качественного состава.
Сюда же относятся и все случаи так называемого “позднего нагноения” в зоне бывшей
операционной раны на фоне консолидированного перелома.
Несостоятельность, расшатывание конструкции на фоне несросшегося перелома или ложного
сустава.
Ситуации, когда удаление конструкции является частью хирургической технологии. Например,
динамизация системы при интрамедуллярном остеосинтезе путём удаления винта из круглого
отверстия или удаление позиционного винта после остеосинтеза лодыжек.
Необходимость проведения ортопедического вмешательства (в том случае, если ранее
установленная металлоконструкция является для этого помехой).
Ситуации, когда отказ от удаления имплантата неизбежно приведёт к развитию осложнений и
новых заболеваний. Например, необходимость удаления позиционного винта, фиксирующего
головку локтевой к лучевой кости при повреждениях Galeazzi или случаи пенетрации винтом
суставного хряща в ходе компактизации зоны перелома в процессе его консолидации.
Пациенты молодого возраста с продолжающимся ростом.
Пациенты, профессиональная деятельность которых сопряжёна с высоким риском получения
“высокоэнергетической” травмы: авто и мотогонщики, горнолыжники, сноубордисты, борцы,
хоккеисты, артисты цирка и балета, каскадёры и др.
Требования военных и профессиональных комиссий (авиация, флот, диспетчерские службы и
др.).
Фиксаторы неизвестного происхождения и качества. Сюда же относится необходимость удаления
металла, изначально не предназначенного для имплантации (обломки свёрел и инструментов,
металлическая стружка).

34. Удаление металлоконструкций.

Относительные показания к удалению
металлоконструкций:
Консолидированные переломы всех локализаций, когда
нет противопоказаний к удалению имплантатов. Главные
причины удаления:
Жалобы, вызванные конфликтом конструкции с мягкими тканями,
дискомфорт при движениях в смежных суставах и при ношении
обуви, трудности в профессиональной деятельности и при
занятиях физкультурой;
Пациенты относительно молодого возраста, женщины,
планирующие в будущем роды (так как потенциально негативное
воздействие различных сплавов на ткани плода не может быть
исключено полностью);
Поддержание психологического комфорта у пациентов с
установленной металлоконструкцией. Пожалуй, это одна из
самых частых причин, побуждающих хирурга удалить имплантат.

35. Удаление металлоконструкций.

Противопоказания:
Расположение имплантата в анатомической зоне, повторное
вмешательство в которой может привести к неблагоприятным
общим и местным последствиям вследствие высокой
травматичности операции и риска повреждения важных
анатомических образований:
Металлоконструкции в области таза.
Металлоконструкции, установленные из передних доступов в ходе
операции на позвоночнике.
Пластины в области плеча, когда во время остеосинтеза проводилось
выделение лучевого нерва.
Консолидированные переломы проксимального бедра у
пожилых пациентов с остеопорозом:
Риск субкапитального перелома бедренной кости после удаления
проксимального гвоздя или динамического бедренного винта у
пожилых пациентов достигает 70 %.
Поэтому считается, что удаление фиксаторов, использованных для
лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у
пациентов пожилого возраста, должно быть полностью исключено из
клинической практики.

36.

37. И такое бывает…

38. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

И берегите себя!