Осложнения острого аппендицита

1. Осложнения острого аппендицита  (аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, тазовый абсцесс, поддиафрагмальный

*

2.

*Общая частота осложнений составляет
около 12%. Частота осложнений
соответствует глубине деструктивных
изменений в отростке.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

*
* 1. Аппендикулярный инфильтрат.
* 2. Периаппендикулярный абсцесс.
* 3. Перитонит.
* 4. Абсцесс дугласова пространства.
* 5. Межкишечные, забрюшинные,
поддиафрагмальные абсцессы.
* 6. Пилефлебит и абсцессы печени.
* 7. Сепсис.
* 8. Нагноение операционной раны.

4.

* 1. ПЕРИТОНИТ. Развивается
вследствие перехода
воспалительного процесса с
червеобразного отростка на
окружающие органы или
перфорации отростка. Наиболее
частая причина
распространенного
аппендикулярного перитонита –
поздняя обращаемость.
* 2. АБСЦЕССЫ
(поддиафрагмальный,
межкишечный, Дугласова
пространства,
периаппендикулярный).

5. Клиника абсцессов: 1. ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ

*
* - лихорадка, ознобы;
* - боли в надключичной области;
* - тахикардия;
* - сглаженность, расширение нижних межреберных промежутков, отставание
половины грудной клетки при дыхании;
* - Межреберные промежутки на уровне 9 - 11 ребер над областью абсцесса
выбухают (симптом В. Ф. Войно-Ясенецкого), пальпация рёбер резко
болезненна, перкуторно - притупление вследствие реактивного плеврита,
или тимпанит над областью газового пузыря при газосодержащих абсцессах.
* - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
* - рентгенологически – выпот в плевральной полости, высокое стояние купола
диафрагмы и ограничение его подвижности; уровень над диафрагмой.
Лечение заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании гнойника
внеплевральным, внебрюшинным доступом, реже через брюшную или
плевральную полость. В связи с совершенствованием методов ультразвуковой
диагностики абсцессы могут быть дренированы путем проведения в их полость
одно- или двухпросветных трубок через троакар под контролем УЗИ.

6.

7. Клиника абсцессов: 2. МЕЖКИШЕЧНЫЙ

*
* – стихание общих и нарастание локальных болей;
* - напряжение мышц не разлитое, а ограниченное или
отсутствует;
* - проявление опухолевидного образования пальпаторно;
* - притупление перкуторного звука над «опухолью»;
* - температура постепенно ступенеобразно повышается, иногда
с вечерними подъемами и ознобами;
* - пульс соответствует температуре;
* - кровь – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Межкишечные абсцессы, прилежащие к передней брюшной
стенке и спаянные с париетальной брюшиной вскрывают
внебрюшинным способом или дренируют под контролем УЗИ.
Наличие множественных абсцессов и глубокое их расположение
является показанием к лапаротомии, опорожнению и
дренированию гнойников после предварительного отграничения
тампонами от свободной брюшной полости.

8. Клиника абсцессов: 3. ТАЗОВЫЙ

*
* -повышение температуры, озноб;
* - частые позывы на стул, слизь в стуле; позднее –
зияние сфинктера, недержание кала и газов;
* - дизурические расстройства;
* - учащение пульса;
* - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;
* - при ректальном исследовании – нависание
передней стенки прямой кишки, инфильтрат;
* - повышение температуры в прямой кишке более
чем на 1,5 градуса по сравнению с температурой
тела.
Операция - вскрытие через прямую кишку и
дренирование полости абсцесса.

9.

10.

* АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ. Это спаечный конгломерат
воспалительного характера образованный червеобразным отростком,
большим сальником, слепой кишкой, петлями тонкой кишки, париетальной
брюшиной; иногда органами малого таза, сигмовидной кишкой. Образуется
в основном у детей старшего возраста (10-14 лет) на 3-5 день от начала.
ДИАГНОСТИКА инфильтрата не представляет трудностей и состоит из
характерных данных анамнеза: проявлению образования в правой
подвздошной области предшествует приступ болей в животе с характерным
симптомом Волковича – Кохера, однократной рвотой и повышением
температуры последующим уменьшением или полным исчезновением
болей, при сохраненной субфебрильной температуре. При объективном
обследовании – живот мягкий, участвует в дыхании, напряжение мышц и
симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Иногда бывают
положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. В правой подвздошной
области пальпируется плотное малоболезненное и малоподвижное
образование с более или менее четкими контурами.
* В клиническом течении следует различать 2 стадии:
I стадия - отграничение воспаления и образования инфильтрата. Состояние
ребенка средней тяжести. Боль в животе стихает. Держится повышенная
температура тела (38-39 градусов). В правой подвздошной области
прощупывается плотное болезненное образование без четких границ.
Продолжительность данной стадии 12-14 дней.
II стадия - обратное развитие аппендикулярного инфильтрата. Состояние
ребенка улучшается, активность его повышается. Значительно уменьшаются
боли в животе. В правой подвздошной области прощупывается плотное,
малоболезненны образования с четкими границами. Дальнейшее развитие
инфильтрата может закончиться его рассасыванием (через 3-4 недели от
начала заболевания) или образованием аппендикулярного абсцесса с
ухудшением состояния ребенка.

11.

* ЛЕЧЕНИЕ инфильтрата при отсутствии признаков
абсцедирования (флюктуация, четкость контуров, повышение
температуры с ознобами, локализация болевого синдрома в
центре инфильтрата, интоксикация) – консервативное:
постельный режим; холод локально до нормализации
температуры; щадящая диета, не вызывающая усиления
перистальтики и процессов брожения; антибиотики –
аминогликозиды, полусинтетические пенициллины;
физиолечение (УВЧ, УЗВ, Э/форез с лидазой и т.д.) назначается
после стихания острого воспаления; оперативное лечение
выполняется после рассасывания инфильтрата(через 1,5 -2
месяца, иногда не выписывая больного из клиники);
абсцедирование инфильтрата является показанием к экстренной
операции, заключающейся в санации брюшной полости (если
произошел прорыв гнойника в брюшную полость), дренировании
абсцесса. Аппендэктомию не выполняют, если это сопряжено с
грубым выделением его из сращений.

12. Клиника абсцессов: 4. АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ

*
* Как только установлены симптомы нагноения
аппендикулярного инфильтрата, показана срочная операция.
Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в
свободную брюшную полость и развитием перитонита или
прорывом в соседние органы (кишку, мочевой пузырь), в
забрюшинное пространство, либо через брюшную стенку
наружу. Симптомами нагноения аппендикулярного
инфильтрата будут: размягчение уплотнения, гектическря
температура, усиление болей в животе, появление симптомов
раздражения брюшины, резкое повышение лейкоцитоза и
СОЭ, в некоторых случаях выявляются рентгенологические
данные об образовании гнойника в брюшной полости.

13. Аппендикулярный перитонит

*
* Апендикулярний перитонит - распространенный перитонит,
развивающийся при деструктивных формах аппендицита вследствие
распространения воспалительного процесса на брюшину.
Распространенность аппендикулярного перитонита
* Апендикулярний перитонит наблюдается у 5% детей с острым
аппендицитом. Патогенез аппендикулярного перитонита
* Развитие перитонита происходит при перфорации аппендикса или
повышении проницаемости стенки отростка для микроорганизмов.
Клиника аппендикулярного перитонита
* При аппендикулярном перитоните наблюдается усиление
симптоматики воспалительного процесса в брюшной полости (бурное при перфорации или постепенное). Поведение ребенка меняется с
усилением интоксикации - беспокойство меняется на апатия,
адинамия. Наблюдаются диспепсические явления - отказ от пищи,
рвота, жидкий стул. Температура тела повышается до 40 градусов.
Боль усиливается и распространяется на весь живот. Живот - вздут, не
участвует в акте дыхания. Пальпация брюшной стенки резко
болезненна. Напряжение мышц брюшной стенки, положительный
симптом дозированной перкуссии и симптом Щеткина - Блюмберга
наблюдаются во всех отделах.

14.

* Диагностика аппендикулярного перитонита: в анализах крови -
лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, токсическая
зернистость нейтрофилов (возможна и лимфопения). Биохимия
крови - декомпенсированный метаболический ацидоз. При
обзорной рентгенографии брюшной полости - многочисленные
чаши Клойбера вследствие пареза кишечника или тотальное
затемнение брюшной полости.
* Лечение должно включать:
1. Предоперационную подготовку.
2. Оперативное удаление аппендикса и эвакуацию экссудата с
санацией брюшной полости.
3. Послеоперационное консервативное лечение включает:
а) обезболивание;
b) противовоспалительную терапию (антибиотикотерапии 10-15
дней, борьбу с парезом кишечника);
c) детоксикационную терапию, парентеральное питание 2-3 дня;
d) профилактику осложнений (физиотерапию).