Идиопатические воспалительные миопатии: дерматомиозит, полимиозит

1. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный

медицинский университет»
Министерства здравоохранения России
Кафедра госпитальной терапии №1
СНК по госпитальной терапии
Зав. кафедрой : д.м.н
профессор Муталова Э.Г.
Идиопатические воспалительные миопатии:
дерматомиозит, полимиозит.
Выполнила: студентка группы
Л-511В
Кинзябулатова И.Ф.
г.Уфа-2015г.

2. Воспалительные миопатии – группа хронических заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость, связанная с

воспалением поперечно-полосатой
мускулатуры.

3.

К ним относятся:
• полимиозит ( ПМ)
• дерматомиозит (ДМ)
• ювенильный ДМ
• миозит,сочетающийся с системными заболеваниями
соединительной ткани ( СЗСТ) (перекрёстный синдром)
• миозит,сочетающийся с опухолями
• миозит с внутриклеточными включениями
• оссифицирующий миозит
• локализованный или очаговый миозит
• гигантоклеточный миозит
• эозинофильный миозит
• миопатии, связанные с инфекцией
• миопатии, связанные с воздействием лекарственных
средств и токсинов

4.

Рассмотрим
дерматомиозит / полимиозит

5.

Классификация дерматомиозита
(полимиозита)
по А. Bohan и Y.Peter (1975)
• I. Первичный (идиопатический) полимиозит
• II. Первичный (идиопатический)
дерматомиозит
• III. Дерматомиозит (или полимиозит) в
сочетании с неоплазмой
• IV. Детский дерматомиозит (или полимиозит)
в сочетании с васкулитом
• V. Полимиозит или дерматомиозит в сочетании
с другими заболеваниями соединительной
ткани

6.

При наличии только кожных проявлений
(сила мышц нормальная, активность
ферментов не повышена, данные ЭНМГ и
биопсии в норме) применяют термин
«амиопатический дерматомиозит»

7.

Впервые ДМ описали Е. Wagner в 1863 г.,
несколько позже—Р. Нерр и Н. Unverricht
(1887). К началу XX в. уже выявлены
различные формы болезни.
ПМ/ДМ = болезнь Вагнера, болезнь Вагнера—
Унферрихта—Хеппа.
Согласно современной международной
классификации, ДМ относится к группе
системных заболеваний соединительной
ткани.

8.

Эпидемиология
Частота ПМ/ДМ в популяции колеблется от 2 до 10 на
1 млн.населения в год
ДМ ( реже ПМ) ассоциирующиеся с опухолями,
составляют примерно 20% от всех случаев
воспалительных миопатий.
Частота злокачественных новообразований при
ПМ/ДМ в 12 раз выше, чем в популяции.
На фоне злокачественных новообразований чаще
развивается ДМ, чем ПМ.
Соотношение мужчин и женщин 1:1.

9. В каком возрасте может развиться?

ДМ может развиться в любом возрасте.
Выделяют два возрастных пика ДМ:
• в возрасте 10—14 лет (ювенильная форма)
• а второй в возрасте 45—64 лет
(паранеопластическая форма)
• Преобладающий возраст больных с
идиопатическим ДМ от 30 до 60 лет.

10.

Этиология:
Этиология болезни недостаточно выяснена.
Обсуждается роль:
• Инфекционные факторы. Начало заболевания (
особенно у больных ювенильным ДМ ) чаще
приходится на зиму и раннюю весну и
совпадает по времени с эпидемиями инфекции.
• Генетическая предрасположенность ПМ/ ДМ
чаще, чем в популяции в целом, развивается у
монозиготных близнецов и кровных
родственников пациентов. Носительство
определенных HLA ( HLA - B8/DR3, B14 и
B40) более тесно связано не с самим
заболеванием, а с определенными иммунными
нарушениями, в первую очередь,
гиперпродукцией миозит- специфических
аутоантител.

11.

Патогенез:
Развитие гуморального
иммунного ответа,
приводящего к
комплемент-зависимому
повреждению
микрососудов (
преобладает при ДМ);
Клеточные
цитотоксические реакции,
опосредуемые CD+8 Тлимфоцитами,
синтезирующими также
цитотоксические
субстанции, как перфорин
и гранзим ( преобладают
при ПМ)

12.

Клинические признаки:
• При любом ИВМ возникают недомогание,
лихорадка и снижение массы тела.
Последнее происходит из-за уменьшения
потребления калорий, вызванного
дисфункцией поперечнополосатых мышц
глотки или нарушением моторики
пищевода и дисфагией.

13.

Клинические признаки:
• Поражение мышц – ведущий
клинический признак заболевания.
• Симметричная слабость
проксимальных групп мышц
верхних и нижних конечностей и
мышц, участвующих в сгибании
шеи;
• Поражение мышц глотки, гортани и
пищевода, дисфония, затруднение
глотания, приступы кашля
• У половины больных миалгии или
болезненность мышц при
пальпации, а также отёк мышц
• Мышечные атрофии развиваются
только у больных, длительно
страдающих ПМ / ДМ, особенно
при отсутствии адекватной терапии.

14.

15. Поражение кожи

Характерный признак ДМ:
эритематозная
(«гелиотроная») сыпь

16.

17.

18.

• «признак Готрона» – слегка приподнимающиеся или
плоские эритематозные шелушащиеся высыпания,
локализующиеся над суставами пальцев кистей

19.

• Характерный признак ДМ/ ПМ : покраснение,
шелушение и трещины на коже ладоней ( « рука
механика»)

20. Поражение суставов

• Двухстороннее симметричное поражение чаще
мелких суставов кистей и лучезапястных суставов,
реже- локтевых и коленных.

21. Кальциноз

• Кальцификаты локализованы подкожно или в
соединительной ткани, вокруг мышечных
волокон, в зонах микротравматизации над
локтевыми и коленными суставами, на
сгибательных поверхностях пальцев и ягодицах,
развивается на поздних стадиях ПМ/ДМ, чаще
при ювенильных ДМ.

22.

23. Поражение ЖКТ

Нарушение глотания( верхняя
дисфагия) проявляется
затруднением глотания или
назальной регургитацией жидкой
пищи.
Дисфункция перстневидноглоточной мышцы – нижнего
констриктора глотки – более
характерна для МВВ, однако может
возникать и при других ИВМ.
Жалобы на невозможность
глотания хлеба или мяса и изжогу
(рефлюкс) при вовлечении мышц
пищевода и желудочнопищеводного сфинктера
соответственно.

24. Поражение легких

• Экспираторная
одышка
• Интерстициальный
легочный фиброз
• Острый диффузный
альвеолит,
характеризующийся
непродуктивным
кашлем

25. Поражение сердца

• В большинстве
случаев бессимптомно
• При специальном
обследовании:
нарушение ритма и
проводимости
( тахикардия,
аритмия);
• Редко застойная
сердечная
недостаточность

26. Феномен Рейно и другие формы сосудистой патологии

• Чаще наблюдается при ДМ
• Инфаркты околоногтевого ложа, петехии , сетчатое ливедо

27. Поражение почек

• Наблюдается редко, возможно развитие протеинурии
и нефротического синдрома; миоглобинурия может
приводить к ОПН

28. «Антисинтетазный» синдром

Острое начало
Интерстициальное поражение лёгких
Лихорадка
Симметричный артрит
Феномен Рейно
Поражение кожи ладоней по типу «руки
механика»
• АТ Jo-I , реже другие антисинтетазные АТ

29. Лабораторные исследования

ОАК: изменения неспецифичны (увеличение СОЭ редко
при развитии системных проявлений).
БАК:
Возможно увеличение концентрации
«мышечных» ферментов :
• общей КФК, МВ
• фракции КФК,
• альдолазы,
• также АЛТ, АСТ,
• лактатдегидрогеназы

30. Лабораторные исследования

Функция щитовидной железы
• Определение Т3, Т4 и тириотропина
рекомендуется всем пациентам с мышечной
слабостью при отсутствии характерной кожной
сыпи

31. Лабораторные исследования

Иммунологические исследования:
• АНФ определяется у 50-80%;
• Определение АТ к аминоацилсинтетазам
транспортной РНК
( антисинтетазные АТ), в
первую очередь к гистидин синтетазе;
• Определение простатоспецифического Аг;
• Определение карционоэмбрионального Аг;

32. Инструментальные исследования

• Электромиография
Чувствительный, но не специфичный метод
диагностики, полезен для мониторинга за
эффективностью лечения, особенно при
сомнительных результатах лабораторных и
клинических исследований. ЭМГ позволяет
определить место для проведения биопсии мышц.

33. Инструментальные исследования

Магнитно-резонансная томография
Чувствительный метод оценки выраженности
мышечного воспаления.
МРТ можно использовать для:
• подтверждения миозита или обострения
заболевания,
• дифференцировки хронического активного
миозита от хронического неактивного,
• а также неинвазивного определения места
биопсии.

34. Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование лёгких или
рентгенологическая компьютерная томография
с высоким разрешением.
• Выявление базального пневмосклероза и
интерстициального лёгочного фиброза
• Исключение рака лёгкого.

35. Мышечная биопсия

При ПМ:
• Инфильтрация
мононуклеарными
клетками ( в основном
лимфоцитами),
локализующимися в
эндомизии, некроз и
фагоцитоз мышечных
фибрилл, регенерация
мышечных волокон
При ДМ:
• мононуклеарная
инфильтрация
локализуется в
основном вокруг фасций
и кровеносных сосудов,
признаки васкулопатии,
проявляющиеся
поражением
эндотелиальных клеток(
некроз, капиллярный
тромбоз) с отеком,
гиперплазией,
вакуолизацией и
дегенерацией.

36.

37. Диагностические критерии ( K.Tanimoto et al, 1995)

1. Поражение кожи
• А) гелиотропная сыпь ( пурпурно-красные
эритематозные высыпания на веках)
• б) признак Готрона ( пурпурно-красная,
шелушащаяся эритема на разгибательной
поверхности конечностей над локтевыми и
коленными суставами
• В) Эритема на разгибательной поверхности
конечностей над локтевыми и коленными
суставами

38.

39. Диагностические критерии

• 2. Проксимальная мышечная слабость( верхние и
нижние конечности, туловище)
• 3. Повышение уровня КФК и/или альдолазы в
сыворотке крови
• 4.Боли в мышцах при пальпации или миалгии
• 5. Миогенные изменения при ЭМГ
• 6.Обнаружение АТ Jo-I ( АТ к гистидил-тРНКсинтетазе)
• 7.Недеструктивный артрит или артралгии
• 8.Признаки системного воспаления
• 9.Морфологические изменения, соответствующие
воспалительному миозиту.

40. Диагностические критерии

• Диагноз ДМ устанавливают при наличии по
крайней мере одного поражения кожи и не
менее 4 других признаков
• Диагноз ПМ устанавливают при наличии не
менее 4 признаков

41. Дифференциальный диагноз

• Истинную проксимальную мышечную
слабость следует отличать от эпизодической и
персистирующей общей слабости ( гипотензия,
гипогликемия, гипервентиляция и т.д.) и
мышечной усталости ( анемия,
злокачественные новобразования, инфекции,
метаболические болезни)
• Наследственные мышечные заболевания
• Врожденные мышечные заболевания
• Миастения, синдром Ламберта-Итона
• Лекарственные миопатии ( ГК,
антималярийные препараты, статины,
пенициллины и др.)

42.

43.

44. Лечение

Нефармакологические методы
• Обучение пациентов ( адаптация уровня
физической активности, избегать потери
равновесия, соблюдать низкокалорийную
диету с достаточным содержанием Са и
витамина D);
• Реабилитационные мероприятия

45. Медикаментозное лечение ЛС выбора

• Глюкокортикоиды короткого действия являются ЛС
выбора.
• В зависимости от тяжести заболевания начальная
доза колеблется от 1 до 2 мг/ кг/сут. В течение
первых недель суточную дозу следует делить на 3
приема, затем – принимать всю дозу однократно
утром.
• При отсутствии положительной динамики через 4
недели – увеличить дозу ГК.
• Снижение дозы после достижение эффекта –
каждый месяц на ¼ от суммарной.
• В случае обострения заболевания – прекратить
снижение или даже увеличить дозу ГК.

46. Медикаментозное лечение ЛС выбора

• Пульс-терапия ГК редко эффективна,
применяется главным образом при
ювенильном миозите.
• При ПМ/ДМ у взрослых пульс-терапию ГК
следует применять при быстром
прогрессировании дисфагии и развитии
системных проявлений(миокардита,
альвеолита).

47. Медикаментозное лечение Альтернативные ЛС:

• Рекомендуется раннее назначение
метотрексата, позволяющее быстрее
перевести больных на поддерживающую
дозу ГК: внутрь, п/к, в/в 7,5 – 25 мг/нед
• Пациентам с резистентными к ГК формам
ПМ/ДМ назначают циклоспорин А: 2,5 –
5,0 мг/кг/сут

48. Медикаментозное лечение Альтернативные ЛС:

• Азатиоприн уступает метотрексату по
эффективности, максимальный эффект
развивается позже ( через 6-9
месяцев):внутрь 2-3 мг/кг/сут ( 100200мг/сут)
• Циклофосфамид, редко эффективен при
ПМ/ДМ, но является ЛС выбора при
интерстициальном легочном фиброзе: по 2
мг/кг/сут

49. Медикаментозное лечение Альтернативные ЛС:

Антималярийные ЛС иногда позволяют
контролировать кожные проявления ДМ.
• Гидроксихлорохин внутрь 200 мг/сут
Внутривенный иммуноглобулин – эффективный
метод лечения ДМ ( особенно ювенильного): в/в 2
г/кг 1 раз в месяц в течение 3 мес.
• Плазмаферез – у пациентов с тяжелым,
резистентным к другим методам лечения ПМ/ДМ в
сочетании с ГК и метотрексатом или
цитостатическими ЛС

50. Факторы, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом при ПМ/ДМ

Факторы, ассоциирующиеся с
неблагоприятным прогнозом при
ПМ/ДМ
Пожилой возраст пациента
Поздний диагноз
Неадекватная терапия в начале болезни
Тяжелое течение миозита ( лихорадка,
дисфагия, поражение легких, сердца, ЖКТ)
• Миозит при злокачественных
новообразованиях( пятилетняя выживаемость
только 50%)
• Антисинтетазный синдром.

51. Прогноз

• Введение ГК увеличила выживаемость
больных ПМ/ДМ – 90 через 5 лет после
постановки диагноза;
• Выживаемость больных ДМ и
перекрестными миозитными синдромами
выше,чем при ПМ;

52. Использованная литература

• 1)Клинические рекомендации. Ревматология/под
ред.Е.Л. Насонова, 2008.
• 2)Руководство для практикующих врачей
«Рациональная фармакотерапия ревматических
заболеваний» под общей редакцией В.А. Насоновой,
Е.Л. Насонова, Москва, 2003.
• 3) Диффузные болезни соединительной ткани системные ревматические заболевания.
Автор: Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М., 2004
• 4) Ревматические заболевания . В 3 томах, том III
Заболевания мягких тканей: руководство / под ред.
Джона Х.Клиппела, Джона Х.Стоуна и др. ;Перевод с
англ. Е.Л. Насонова и др. – 2011г.

53. Спасибо за внимание!