Инфузионная терапия

1. Инфузионная терапия

Ординатор 2 года – Розина Дарья Андреевна
Москва 2018

2. Распределение воды в организме

Плод 90%
Новорожденный 80%
Ребенок 70%
Взрослый 60%
Пожилой 50%

3. Относительные величины содержания воды в экстра- и интрецеллюлярном пространстве у детей различного возраста (Friis Н.В., 1951)

возраст
0-1 день
1-10 дней
1-3 мес
3-6 мес
6-12 мес
1-2 года
2-3 года
3-5 лет
5-10 лет
10-16 лет
Содержание
ЭЦЖ,%
49
39,7
32,2
30,1
27,4
25,6
25.7
21,4
22
18.7
Содержание
ИЦЖ,%
35,1
34,4
40,1
40
33
33,1
36,8
40,8
39
39,3

4. Третье пространство

• Абстрактный сектор, в котором
секвестрируется жидкость как из
внеклеточного, так и из внутриклеточного
пространства
• Временно жидкость этого пространства
недоступна для обмена, что приводит к
клиническим проявлениям дефицита
жидкости в соответствующих секторах

5. Третье пространство

• Кишечное содержимое при парезе
кишечника
• Отечная жидкость при асците, экссудат при
перитоните
• Отек мягких тканей при ожоге
• Травматичные оперативные вмешательства
(испарение с поверхности)

6. 4 механизма перемещения воды и растворенных в ней веществ

1. Диффузия
(при пищеварении, дыхании)
2. Осмос

7.

3. Фильтрация

8.

А) Гидростатическое давление – давление, создаваемое током крови
против постоянно сужающегося сосудистого русла
Б) Осмотитическое давление – давление, создаваемое электролитами (Na)
и неэлектролитами с низкой молекулярной массой (глюкоза, мочевина)
Осмоляльность сыворотки = 2 (Na + K) + глюкоза + мочевина = 260-300
мосм/кг
В) Коллоидное давление – тип давления, создаваемый белками плазмы

9.

4. Активный транспорт – натрий-калиевый
насос

10. Инфузионная терапия —  метод лечения, основанный на введении в кровоток различных растворов определённого объема и

Инфузионная терапия — метод лечения,
основанный на введении в кровоток
различных растворов определённого
объема и концентрации, с целью коррекции
патологических потерь организма или их
предотвращения

11. «Виды» инфузионной терапии в детской практике:

1. У пациентов хирургического профиля
2. Педиатрического профиля
(гастроэнтерология, нефрология,
инфекционные заболевания и т.д.)
3. Специализированного профиля
(кардиология, нейрохирургия,
комбустиология, реанимационные
пациенты и т.д.)

12.

Вопрос 1: Когда необходимо начинать
инфузионную (жидкостную терапию)?
Ответ: Когда ребенок может
погибнуть без воды среди воды
т.е. когда организм обезвоживается, а
возможность утилизировать воду
естественным путем - утрачена

13. Основные причины:

Этапы инфузионной терапии
• начальный (предоперационный)
• интраоперационный
• основной (послеоперационный)

14. Этапы инфузионной терапии

Гиповолемия – потери из сосудистого
русла
Дегидратация – потеря жидкости из всех
пространств

15.

Предоперационная подготовка
1) Восстановление ОЦК, если пациент находится
в состоянии шока
2) Определение степени дегидратации
3) Определение вида дегидратации
4) Проведение регидратации соответственно
типу обезвоживания
5) Лечение подлежащей причины и
предупреждение дальнейшей потери жидкости

16.

Диагностика шока осуществляется по:
• Функции ЦНС (Возбуждение/угнетение сознания)
• Симптом «бледного пятна» – более 3с,
• Тахикардия и артериальная гипотония
• Диурез менее 0,5 мл/кг/ч и т.д.

17.

Экстренное возмещение жидкости
В фазу объемной реанимации выполняется болюс
физиологического раствора NaCl, изотонического
Стерофундина или раствора Рингера в объеме 10-20
мл/кг за 30 минут с обязательным контролем диуреза
Может потребоваться повторный болюс жидкости до
стабилизации гемодинамики
В случаях массивной кровопотери оправданно
использование изоосмолярных коллоидных растворов
(волювен) в объеме 10-20 мл/кг однократно

18.

2. Определение степени дегидратации

19. Экстренное возмещение жидкости

Признаки
Легкая
Средняя
Тяжелая
Потеря веса тела (%)
5
10
15
Дефицит жид. (мл/кг)
50
100
150
Пульс
N
Учащенный
Очень частый, нитев.
АД
N
От N до низкого
Шоковое
Дыхание
N
Глубокое
Глубокое и частое
Дети до 1 года
Жажда, беспокойство,
тревога
То же, или сопор
Сонливость до комы,
вялость, потливость
Старше 1 года
То же, что выше
То же, и гипертензия
Обычно кома, цианоз
-цвет
Бледная
Сероватая
Мраморность
-похолодание
Вниз от середины
предплечья/голень
3-4
От середины
предплечья/бедра
4-5
Вся конечность
N
Снижен
Значительно снижен
Большой родничок
N
Запавший
Значительно запавший
Глазные яблоки
N
Запавшие
Значительно запавшие
Слезы
Есть
+/-
Отсутствуют
Слизистые
Влажные
Сухие
Очень сухие
Диурез (мл/кг/час)
↓2
↓1
↓ 0,5
Уд. Плотность мочи
1,020
1.020-1,030
↑1,030
Ацидоз
-
+/-
+
Повышенный азот
мочевины крови
-
+
++
Витальные признаки
Кожа
-капиллярное
наполнение (сек)
Тургор кожи
↑5
Моча

20.

3.
- сразу после острой
кровопотери

21.

Признаки
Изоосмия
Гипоосмия
Гиперосмия
Na сыворотки, ммоль/л
130-150
< 130
>150
Осмоляльность, мосм/л
N
<N
>N
MCV, мкм3
N
>N
<N
MCHC, %
N
<N
>N
Сознание
Летаргия
Кома/судороги
Возбуждение/судороги
Жажда
Умеренная
Слабая
Сильная
Тургор кожи
Снижен
Нормальный
Сильно снижен
Кожа
Сухая
Липкая
Плотная, тестоватая
Температура кожи
N
<N
>N
Слизистые
Сухие
Сухие
Запекшиеся
Тахикардия
++
++
+
Гипотензия
++
+++
+
Олигурия
++
+++
+
Анамнез
Потери через
ЖКТ и почки,
кровопотеря,
плазмопотеря
Дефицит или
потеря солей
Дефицит или потеря
воды

22. 3.

4. Проведение регидратации соответственно
типу обезвоживания
Определить общий объем переливаемой жидкости
Определить путь введения жидкости
Выбрать вид сосудистого доступа
Определить качественный состав переливаемой
жидкости
• Рассчитать скорость инфузионной терапии
• Обеспечить точную регистрацию естественных и
патологических потерь жидкости
• Обеспечить мониторинг адекватности и безопасности
назначенной инфузионной терапии

23.

Выбор сосудистого доступа
• Периферические вены – потребность в
инфузии 1-3 дня; отсутствие необходимости
введения гиперосмолярных растворов
• Центральная вена – потребность в
проведении инфузии 3 суток и более
- Шок
- Парентеральное питание
- Введение гиперосмолярных растворов
• Внутрикостная игла - Противошоковая
терапия

24.

I фаза – выведение из шока
II фаза – поддерживающая терапия, исходя из
типа дегидратации (до 2 суток)
а) Возмещение дефицита
б) Возмещение физиологических потерь
в) Возмещение продолжающихся
патологических потерь

25. Выбор сосудистого доступа

Режимы гидратации
(инфузионной терапии)
1
2
3
Режим гипогидратации
1/2 - 2/3 от физиологической потребности
Режим нормогидратации
Физиологическая потребность + Дефицит +
Продолжающиеся потери
Режим гипергидратации
1,7 Физиологической потребности +
Патологические потери

26.

А) Возмещение дефицита
1-й день – объем регидратации (60% от
потери) + физиологическая потребность
2-е и последующие сутки – объем
физ.потребности + патологические текущие
потери
Если не известны потери:
Дефицит воды = вес х 0,65 х (Осмф/Осмн) – вес
х 0,65

27. Режимы гидратации (инфузионной терапии)

Б) Физиологическая потребность
Возраст
Количество
жидкости в мл/кг
Возраст
Количество
жидкости в мл/кг
1-е сутки
60
8-е сутки – 3 мес
140-160
2-е сутки
70
4-6 мес
125-145
3-е сутки
80
7 мес – 1 год
120-135
4-е сутки
90
2 года
115-125
5-е сутки
100
4 года
100-110
6-е сутки
120
6 лет
90-100
7-е сутки
130-150
7-14 лет
60-80
Формула Валлачи (для детей старше 1 года):
100 — (3× возраст в годах) = мл/кг/сут

28. А) Возмещение дефицита

Показатель
0-1мес
6 мес
1 год
5 лет
10 лет
15 лет
Na
Ммоль/кг/сут
2-3
3,5
3-5
2-4
1-3
1-1,5
K
Ммоль/кг/сут
2-3
2
2
2
1,5 - 2
1,5
Ca
Ммоль/кг/сут
0,5-1,0
0,5-1,0
0,5-1
0,5 – 0,85
0,4
0,3-0,4
Mg
Ммоль/кг/сут
0,150,25
0,150,25
0,15-0,2
0,18
0,8
0,09-0,14
Cl
Ммоль/кг/сут
2-4
2-4
2-4
2-3
2-3
1,5-2,5
Белок г/кг/сут
2,5-4
2,5-4
1,2-4
1-3,5
0,8-2,5
0,7-2
Глюкоза г/кг/сут
12-18
12-18
12-18
14-15
10-12
8-10
4
4
3
3
2
1-1,5
90-120
85-115
80-105
80-90
70-80
60-70
Жир г/кг/сут
Энергия ккал/кг
Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия у детей, С.М.Степаненко, М.: ГЭОТАР-Медиа,
2016

29. Б) Физиологическая потребность

В) Патологические потери
Патологические потери
Коррекция (дополнительный объем жидкости
для инфузионной терапии)
Гипертермия
На каждый 1 гр С свыше 37 более 6 часов – 10
мл/кг в сутки
Тахипноэ
На каждые 20 дыхательных движений выше
возрастной нормы – 15 мл/кг в сутки
Обильное потоотделение
10-20 мл/кг в течение часа
Частая рвота
10-20мл/кг в сутки
Парез кишечника
При II степени – 20мл/кг/сут, III степени – 40
мл/кг/сут
Диарея
До 10-15 раз – 10-20 мл/кг/сут, 15-20 раз – 50-90
мл/кг/сут, профузный – 100-140 мл/кг/сут
Потери воды путем
перспирации при полостных
операциях
6-8 мл/кг/ч
Продленная ИВЛ
25-30 мл/кг/сут
Ожоги, 1-е сутки
ФП + 4% на каждый 1% площади ожога

30.

Уменьшение
потребности
Состояние
Расчет необходимого
объема
Почечная недостаточность
в стадии олиго- и анурии
ФП х 0,3 + объем выделенной
накануне мочи
Состояние с высоким
уровнем АДГ
ФП х 0,5
ИВЛ в режиме IPPV,
высокая влажность
воздуха, ЧМТ
ФП х 0,7
Увлажненная газовая
смесь
ФП х 0,75
Гипотермия
ФП – 12% на каждый градус
ниже 36 С

31.

Состав инфузионной терапии
-Изоосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в
соотношении 1/1-1/2
-Гипоосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в
соотношении 1/2-1/4 (вплоть до одних солевых
растворов)
-Гиперосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в
соотношении 2:1 (вплоть до инфузии одной 5-10%
глюкозы под контролем сахара крови, с возможным
применением инсулина)

32. В) Патологические потери

РАСЧЕТ ОБЪЕМА ЖИДКОСТИ ДЛЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ
ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ (Holliday M.A., Segar W.E., 1957)
Масса тела
Количество жидкости в сутки, мл/кг/час
Объем на сутки, мл
0 – 10 кг
4 мл/кг/час
960 (при м.т. = 10 кг)
10 – 20 кг
40 мл + 2 мл/кг/час х (масса тела – 10)
960 + 480 (при м.т. = 20 кг)
М.т. – 15 кг = 4 х 10 кг + 2 х 5 кг = 50 мл/ч = 1200 мл/сут
> 20 кг
60 мл + 1 мл/кг/час x (масса тела – 20)
960+480 + 1 каждый кг >
20
М.т – 38 кг = 60 + 1 х (38-20) = 60 + 18 = 78 мл/ч = 1872 мл/сут

33.

Интраоперационная инфузионная
терапия
• малые оперативные вмешательства
(внеполостные) – 5 мл/кг/час
• операции средней травматичности – 7-8 мл/кг/час
• высокотравматичные операции – 10-15 мл/кг/час
Помнить – данная формула не учитывает объем
кровопотери !

34. Состав инфузионной терапии

Растворы, применяемые для
инфузионной терапии:
1. Растворы, применяемые для коррекции водноэлектролитного обмена и КОС
2. Растворы волемического (гемодинамического)
действия
3. Дезинтоксикационные растворы
4. Растворы для парентерального питания
5. Инфузионные антигипоксанты
6. Препараты крови (плазма, эр-взвесь,
тромбоконцентрат)

35. РАСЧЕТ ОБЪЕМА ЖИДКОСТИ ДЛЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ (Holliday M.A., Segar W.E., 1957)

Растворы коррекции водноэлектролитного обмена и КОС

36. Интраоперационная инфузионная терапия

37.

38. Растворы, применяемые для инфузионной терапии:

Показания:
-
-
дегидратация (гипотоническая, изотоническая, гипертоническая)
восполнение внеклеточного объема жидкости и частичное покрытие
энергозатрат организма
разведение растворов лекарственных средств и концентрированных
растворов электролитов
комплексная терапия при ожоговой болезни, массивной кровопотере,
шоках различного генеза
поддержания объема плазмы в период операции, и после
дезинтоксикации организма (пищевая токсикоинфекция, дизентерия,
холера и др.
Противопоказания:
-
гиперволемия
тяжелая сердечная недостаточность
почечная недостаточность с олигурией или анурией
тяжелый общий отек
гиперкалиемия
гиперкальциемия
метаболический алкалоз

39. Растворы коррекции водно-электролитного обмена и КОС

Растворы волемического
(гемодинамического) действия

40.

41.

42.

Показания:
Гиповолемия вследствие массивной кровопотери (более 20% ОЦК)
Противопоказания:
— гипергидратация
— гиперволемия
— застойная сердечная недостаточность
— тяжелые нарушения свертывания крови
— внутричерепное кровотечение
— состояние дегидратации, когда требуется коррекция водноэлектролитного баланса
— почечная недостаточность тяжелой степени с олигурией или анурией
— применение у пациентов, находящихся на гемодиализе
— гиперхлоремия
— гипернатриемия
— повышенная чувствительность к препарату

43. Растворы волемического (гемодинамического) действия

Альбумин
Показания:
- снижение содержания альбумина в плазме ниже 30 г/л, либо уровня коллоидноонкотического давления ниже 15 мм. рт. ст., либо снижение содержания общего белка ниже
50 г/л
- гипоальбуминемии различного генеза
- шок (геморрагический, травматический, термический)
- острая кровопотеря (снижение объема циркулирующей крови более чем на 25-30%)
- ожоговая болезнь
- операции с использованием искусственного кровообращения
- лечебный плазмаферез
- гемолитическая болезнь новорожденных во время проведения обменного переливания
крови
- предоперационная гемодилюция и заготовка компонентов аутокрови
- отек мозга
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
повышенная индивидуальная чувствительность к препарату
гиперволемия
отек легких
неконтролируемая артериальная гипертензия
выраженная сердечная недостаточность (IIB-III стадии)
тромбоз
кровоизлияние в мозг
внутренние кровотечения

44.

Растворы для парентерального
питания

45.

Нутрифлекс липид

46.

Инфузионные антигипоксанты

47.

Инфузионные антигипоксанты - группа лекарственных средств,
улучшающих утилизацию циркулирующего в организме кислорода и
повышающих устойчивость к гипоксии (кислородной недостаточности)

48. Альбумин

Показания:
• Гиповолемические и гипоксические состояния (кровопотеря,
шок, травма, интоксикация)
• Острые нарушения мозгового кровообращения у взрослых,
протекающие по ишемическому и геморрагическому типу
Противопоказания:
• Гиперчувствительность
• ЧМТ, сопровождающаяся повышением внутричерепного
давления
• Состояния, при которых противопоказано в/в введение больших
объемов жидкости (в т.ч. артериальная гипертензия и ХСН)

49. Дезинтоксикационные растворы

Препараты крови (плазма,
альбумин, эр–масса)
Приказ № 183н от 02.04.2013;
Приказ № 363 от 25.11.2002 Минздрава РФ

50.

Плазма
В лечебной практике используются плазма свежезамороженная,
нативная, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, гаммаглобулины,
факторы
свертывания
крови,
физиологические
антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты
фибринолитической системы

51. Растворы для парентерального питания

Показания
- острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС),
осложняющий течение шоков различного генеза (септического,
геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами
(эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с
размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на
легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных
трансфузий
- острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с
развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома
- болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных
факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции
(острый фульминантный гепатит, цирроз печени)
- передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие)
Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью
восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более
безопасные и более экономичные средства) или для целей
парентерального питания

52.

Эритроцитарная масса (взвесь)
Острая анемия, вызванная массивной кровопотерей
(травма, операция, шок, роды) - 25-30% от общего
объема циркулирующей крови, и сопровождающаяся
снижением уровня гемоглобина до 70 (85) г/л и ниже,
гематокрита до 25% и ниже, возникновением
циркуляторных нарушений

53. Переносчики кислорода

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ