Асимптомные стенозы в каротидном бассейне: современные взгляды на лечение и диагностику

1. Асимптомные стенозы в каротидном бассейне: современные взгляды на лечение и диагностику

Выполнила студентка 4 курса Лечебного факультета 36
группы
Мунасипова Александра Дамировна

2. Каротидный бассейн

Формируется за счет левой
и
правой
внутренних
сонных
артерий,
отходящих
в
области
бифуркации от общей
сонной артерии.

3. Асимптомный стеноз сонной артерии

Это такой стеноз сонной артерии, в бассейне
кровоснабжения которой отсутствуют преходящие
или стойкие очаговые неврологические симптомы

4. Факторы риска

Пожилой и старческий возраст
Артериальная гипертензия
Атеросклероз церебральных артерий
Гиперхолестеринемия
Курение
Заболевания сердца
Сахарный диабет
Наличие заболевания у ближайших родственников

5. Диагностика

Анамнез (поражение других сосудистых бассейнов: ИБС,
атеросклероз артерий нижних конечностей, поражения
аорты и др.)
Физикальное обследование (осмотр, аускультация
области каротидной бифуркации)
Лабораторная
диагностика
(липидограмма,
коагулограмма)
Инструментальная диагностика

6. Инструментальная диагностика

Дуплексное сканирование экстра- и
интрокраниальных сосудов
рекомендуется у пациентов с облитерирующим
атеротромбозом
у бессимптомных пациентов с шумом над
бифуркацией общей сонной артерии
мониторинг течения заболевания не реже одного
раза в год

7. Дуплексное сканирование

8. Инструментальная диагностика

Магнитно-резонансная ангиография и компьютерная
томография артерий: Выявление стеноза сонной артерии,
стенозирующего
поражения
сифона
ВСА
и
интракраниальных
артерий,
определение
путей
коллатерального кровообращения
рентгенконтрасная ангиографиия (в случае противоречий в
данных неинвазивных исследований или недостаточной
визуализации артерий)

9. Определение степени стеноза по методике NASCET

Соотношения диаметра артерии в
зоне максимального сужения к
диаметру «референтного» сегмента
сосуда (выше уровня луковицы ВСА)
Определяется
степень
сужения
артерии по диаметру по формуле:
% стеноза=(1–d/D)x100,
где d — диаметр ВСА в зоне
максимального сужения, D —
диаметр референтного сегмента
сосуда

10. Классификация стенозов*

малый (0–29%)
умеренный (30–49%)
выраженный (50–69%)
критический (70–99%)
окклюзия (100%)
Стенозы менее 50% не должны рассматриваться как предмет
хирургической коррекции и подлежат наблюдению и
симптоматическому лечению
*по NASCET

11. Антиагрегантная терапия

Аспирин (75–325 мг ежедневно)/клопидогрел (75 мг
ежедневно)/аспирин в сочетании с дипиридамолом
пролонгированного действия (25 и 200 мг дважды в день,
соответственно)
Клопидогрел или двойная антитромбоцитарная терапия
рекомендована
больным
с
мультифокальным
атеросклерозом
Аспирин в дозе от 100 мг до 150 мг в день рекомендуется к
назначению перед и после каротидной эндартерэктомии

12. Антикоагулянтная терапия

Применяется у пациентов с риском кардиоэмболии
прямого действия (гепарины, НОАК)
интенсивная
парентеральная
антикоагулянтная
терапия нефракционированным гепарином или
низкомолекулярными гепаринами не рекомендуется
пациентам с экстракраниальным атеросклерозом с
развившимися ТИА или ОНМК по ишемическому типу
непрямого действия (антагонисты витамина К варфарин)

13. Статины

При атеросклеротических поражениях экстракраниальных
артерий для уменьшения холестерина липопротеинов
низкой плотности (ЛПНП) ниже 100 мг/ дл
Для пациентов, которые не переносят статины, или при
отсутствии достижения целевых цифр, рекомендуется
липидкорригирующая терапия секвестрантами желчных
кислот и/или ниацином

14. Гипотензивная терапия

Артериальная
гипертензия
и
асимптомное
атеросклеротическое
поражение
экстракраниальных
артерий с целевыми цифрами артериального давления ниже
140/90 мм.рт.ст.
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл)
Бета-блокаторы (лабеталол, пропранолол, метопролол)
Ингибиторы АТ II (валсартан, лозартан)
Блокаторы Са2+ - каналов (нифедипин)
Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин)

15. Коррекция уровня глюкозы крови

Диета №9
Физические упражнения
Глюкозоснижающие препараты
Гипергликемия 11 ммоль/л корригируется в/м
инъекциями простого инсулина в индивидуальном
режиме (4 – 6 ЕД 4-6 раз в сутки) до достижения
нормогликемии

16. Улучшение мозгового кровотока

а) улучшение реологических свойств крови,
микроциркуляции
(реополиглюкин,
реоглюман)
б) вазоактивные препараты
сермион, инстенон)
(винпоцетин,

17. Нейропротективная терапия

Антагонисты глутамата (глицин, кортексин,
MgSO4 );
Холинэргические
препараты
(глиатилин,
цитиколин)
Препараты, влияющие на тканевое дыхание
(идебенон)

18. Антиоксиданты

Препараты альфа-липоевой кислоты
Актовегин (депротеинизированный
крови телят)
Препараты янтарной кислоты
гемодериват

19. Нейротрофические и нейромодуляторные препараты

Церебролизин
(комплекс пептидов, полученных из
головного мозга свиньи)
Кортексин (комплекс полипептидов и нейромедиаторов,
способный оказывать тканеспецифичное воздействие на
кору головного мозга, нормализовывать соотношение
возбуждающих и тормозящих аминокислот в головном
мозге, регулировать содержание дофамина и серотонина )
Семакс (синтетический гептапептид)

20. Оптимальная медикаментозная терапия

Антиагрегантная
терапия
клопидогрелом
Статины
Антигипертензивная терапия
аспирином
или

21. ACAS

США и Канада, 1987–1993 гг
Группы: медикаментозная терапия и каротидная
эндартерэктомия (КЭА)
Риск развития инсульта в течение 5 лет составляет
11% при назначении медикаментозной терапии и 5,1%
при КЭА
для участия отобраны наиболее опытные хирурги

22. ACST

Европа, 1993–2003 гг
Группы: неотложной эндартерэктомии в совокупности с
медикаментозной
терапией
и
исключительно
медикаментозного лечения
показатель риска развития инсульта: 11,8% в группе
нехирургического лечения, 6,4% при выполнении КЭА и
медикаментозного лечения

23. Spence и коллеги

причина преимущества хирургического лечения несовершенство медикаментозной терапии на тот
момент
Группы пациентов: получавшие терапию до 2003 г и после
Пациенты второй группы получали более интенсивную
терапию, направленную на оптимальный контроль уровня
липидов в плазме
пациенты, получавшие лечение до 2003 года, 17,6%
перенесли инсульт, ИМ, КЭА по показаниям или умерли.
Во второй группе пациентов - 5,6%
Степень прогрессирования каротидной бляшки в течение
первого года: 69 мм2 против 23 мм2

24. Современные исследования

ECST-2, Великобритания, 2012-2022 гг. (2 группы:
хирургическое и ОМТ)
SPACE-2, Германия, Австрия, Швейцария –
приостановлен
CREST-2, США, Канада, 2014-2020гг. (3 группы –
КЭА, стент и ОМТ)

25. Спасибо за внимание!