Анафилактический шок. Неотложная помощь, интенсивная терапия

1. Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Кафедра анестезиологии, реаниматологии и
интенсивной терапии
Тема: «Анафилактический шок.
Неотложная помощь,
интенсивная терапия»
Преподаватель: доцент, к.м.н., Бочаров В. А.
Выполнила: Якимец А. В.
Москва, 2018

2. Определение

Анафилактический
шок или анафилаксия—
аллергическая реакция
немедленного типа,
состояние резко
повышенной
чувствительности
организма,
развивающееся при
повторном
введении аллергена.

3.

• Скорость возникновения
анафилактического шока — от нескольких
секунд или минут до 5 часов от начала
контакта с аллергеном.
• Общий и наиболее существенный признак
шока — остро наступающее уменьшение
кровотока с нарушением периферического,
а затем и центрального кровообращения
под влиянием гистамина и других
медиаторов, обильно секретируемых
клетками.

4. Основные аллергены, вызывающие АШ

Чужеродные белки;
Пищевые продукты;
Лекарственные средства;
В последние годы анафилактический шок стал часто
наблюдаться при терапевтическом и диагностическом
вмешательствах — применении лекарств
(пенициллина и его аналогов, стрептомицина, витамина
B1, диклофенака, амидопирина, анальгина, новокаина),
иммунных сывороток, йодсодержащих
рентгеноконтрастных веществ, при накожном
тестировании и проведении гипосенсибилизирующей
терапии с помощью аллергенов, при
ошибках переливания крови, кровезаменителей и др.

5. Виды анафилактического шока (в зависимости от основного клинического симптома)

• классический (типичный) вариант;
• гемодинамический вариант (снижение АД,
нарушение сердечного ритма);
• асфиксический вариант (острая дыхательная
недостаточность);
• абдоминальный вариант (боль в животе,
напряжение брюшной стенки);
• церебральный вариант (возбуждение или
угнетение сознания, страх, судороги, отек ГМ).

6. Типичный вариант

Для него характерны:
• Зуд;
• Сыпь;
• Удушье, кашель;
• Снижение АД;
• Тошнота/рвота;
• Угнетение сознания/возбуждение;
• Тяжесть в грудной клетке.

7. Виды течения (по уменьшению степени тяжести)

• острое злокачественное (АД мгновенно падает,
эффект от лечения отсутствует, летальный исход в
течение 5 мин);
• острое благоприятное (АШ менее выражен,
поддается противошоковой терапии);
• затяжное (эффект от лечения наступает быстро,
симптомы сохраняются до 24-48 ч);
• рецидивирующее (через 5-24 ч после купирования
развиваются рецидивы);
• абортивное (быстро купируется и не повторяется).

8. Механизм развития АШ

• Резкое снижение сосудистого тонуса;
• Внезапное относительное уменьшение
ОЦК;
• Нарушение микроциркуляции крови;
• Систолическое АД снижается не менее чем
на 30-50 мм рт. ст. от исходного.

9. Первые симптомы

10. Внезапное начало и быстрое прогрессирование симптоматики

• Пациент пожалуется на внезапное развитие плохого
самочувствия
• Большинство реакций развиваются через несколько
минут. Изредка, начало реакции может быть
несколько замедлено.
• Время начала анафилактической реакции зависит
от типа пускового механизма. Внутривенно
введенный аллерген вызовет более быстрое начало
реакции, чем укусы насекомых, которые, в свою
очередь, имеют тенденцию вызывать более
быстрое начало, чем перорально принятый триггер.
• Пациент обычно беспокоится и может испытать
"чувство страха смерти".

11. Все пациенты должны быть помещены в удобное положение:

• Пациенты с нарушением проходимости дыхательных
путей и проблемами с дыханием могут предпочесть
сидячее положение, поскольку так легче дышать.
• Положение лежа на спине с или без возвышения ног
полезно для пациентов со сниженным давлением
(проблемы с кровообращением). Если пациент
чувствует слабость, не сажайте и не поддерживайте его
- это может вызвать остановку сердца (ортостатический
коллапс).
• Пациенты, которые дышат и находятся без сознания,
должны быть уложены на бок (безопасное положение,
«поза восстановления»).

12. Удаление триггерного фактора, если возможно

• Прекратите введение любого
лекарственного средства, подозреваемого в
пуске анафилактической реакции;
• Удалите жало после укуса пчелы. Раннее
удаление более важно, чем метод
удаления;
• Не задерживайте специфическое лечение,
если удаление триггерного механизма
невозможно.

13. Дифференциальная диагностика

• Проводят дифференциальную диагностику
анафилактического шока с теми заболеваниями,
которые по клинике могут напоминать один из его
вариантов: инфаркт миокарда, кишечная
непроходимость, перфоративная язва желудка или
12-перстной кишки, эмболия легочной артерии,
кровоизлияния в мозг.
• В отличие от АШ, главными диагностическими
критериями при указанных заболеваниях является
неотягощенный аллергологический анамнез.

14.

• В острый период диагноз анафилактический
шок можно подтвердить изучением в крови
больного уровня гистамина, триптазы, ИЛ-5,
специфических IgEи IgG –антител.
• Бета-триптаза – протеаза, содержащаяся в
секреторных гранулах тучных клеток. В норме
бета-триптаза в крови не определяется.
Появление ее в крови происходит при
дегрануляции клеток. Чем мощнее
аллергическая реакция, тем больше
выделяется медиаторов, тем выше уровень
бета-триптазы в крови.

15. Факторы, увеличивающие риск возникновения анафилаксии:

• аллергические реакции в анамнезе;
• атопический дерматит, бронхиальная астма,
аллергический ринит;
• мастоцитоз;
• отягощенный по анафилаксии семейный
анамнез;
• длительный контакт с большим количеством
потенциальных аллергенов;
• курение.

16. Общие принципы и подходы к  терапии

Общие принципы и подходы
к терапии
• Нефармакологические подходы
• Фармакологическая терапия
• Хирургические методы
(Крикотиреотомия/крикоконикотомия с
последующей
высокочастотной искусственной
вентиляцией, если оротрахеальная
интубация затруднительна или
невозможна)

17. Лечение

Пациенты с анафилактической реакцией в любом
случае должны получить как минимум
следующее:
• Осознание, что пациент серьезно болен;
• Ранний вызов специализированной помощи
(реанимационной бригады);
• Начальное обследование и лечение;
• Введение адреналина если подтверждена
анафилаксия;
• Обследование и наблюдение у специалиста
аллерголога.

18. Нефармакологические подходы

• поддержание проходимости дыхательных путей
(защита дыхательных путей, применение инвазивной и
неинвазивной искусственной вентиляции легких);
• подачу 100% кислорода;
• мониторинг ЭКГ и/или пульсокиметрию;
• обеспечение в/в доступа (наибольшим по диаметру
катетером или иглой), в крайнем случае внутрикостный доступ;
• позицию лежа с приподнятыми ногами (для
беременных на левом боку);
• вливание кристаллоидных растворов с целью
поддержания ОЦК.

19. Фармакологическая терапия

• адренергические агенты (адреналин,
эпинефрин);
• антигистаминные (димедрол);
• блокаторы Н2-рецепторов (циметидин,
ранитидин, фамотидин);
• бронходилататоры (альбутерол);
• системные ГКС (преднизолон,
метилпреднизолон);
• глюкагон;
• вазпрессоры (допамин).

20. Противошоковый набор

• Раствор адреналина (эпинефрин) (0,1 %, 1 мг/мл) в
ампулах № 10
• Раствор норадреналина 0,2% в ампулах №10
• Раствор мезатона 1% в ампулах №5
• Раствор допамина 5 мл (200 мкг) в амп. №5
• Раствор супрастина 2% в ампулах № 10
• Раствор тавегила 0,1% в ампулах №10
• Раствор преднизолона (30 мг) в ампулах №10
• Раствор дексаметазона (4 мг) в ампулах № 10
• Гидрокортизон гемисукцинат или солюкортеф 100 мг № 10 (для внутривенного введения)
• Раствор эуфиллина 2,4% в ампулах №10

21. Противошоковый набор

• Сальбутамол аэрозоль для ингаляций
дозированный 100 мкг/доза №2
• Раствор строфантина-К 0,05% в ампулах №5
• Раствор кордиамина 25% в ампулах №5
• Раствор диазепама (реланиум, седуксен) 0,5% в
ампулах №5
• Раствор глюкозы 40% в ампулах № 20
• Раствор хлорида натрия 0,9% в ампулах № 20
• Раствор глюкозы 5% – 250 мл (стерильно) № 2
• Раствор хлорида натрия 0,9% - 400 мл №2
• Раствор атропина 0,1% в ампулах №5

22. Противошоковый набор

Спирт этиловый 70% – 100 мл
Роторасширитель №1
Языкодержатель №1
Кислородная подушка №2
Жгут №1
Скальпель №1
Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к
ним по 5 шт.
В/в катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) №5
Система для в/в капельных инфузий №2
Пузырь со льдом №1
Перчатки медицинские одноразовые 2 пары
Воздуховод
Аппарат дыхательный ручной (тип Амбу)

23. Лечение

Обязательно ведение письменного протокола по
оказанию первой медицинской помощи при АШ.
1. Прекратить поступление предполагаемого
аллергена в организм (укус насекомого- жгут на
конечность- лед)
2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость
дыхательных путей, сознание, состояние кожи и
вес пациента.
3. Срочно вызвать реанимационную бригаду или
СМП
4. Как можно быстрее ввести в/м в середину
передне-латеральной поверхности бедра 0,3-0,5
мл 0,1% раствора эпинефрина

24.

5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять
нижние конечности, повернуть его голову в сторону,
выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения
западения языка, асфиксии и предотвращения
аспирации рвотными массами. Если у больного есть
зубные протезы, их необходимо удалить. При
нарушении проходимости дыхательных путейтройной прием Сафара.
6. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха
или ингалировать кислород (6-8 л/мин.). Перевод больных
на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке
гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания,
стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности,
не купирующемся отеке легких, развитии коагулопатического
кровотечения.
7. Наладить внутривенный доступ. Если препарат
вводился в/в, то необходимо сохранить доступ.
Вводить 1-2 литра 0,9% раствора хлорида натрия.

25.

8. Будьте всегда готовы к проведению
сердечно-легочной реанимации.
9. Мониторировать АД, пульс, частоту
дыхательных движений. При отсутствии
возможности подсоединить монитор
измерять АД, пульс вручную каждые 2-5
минут, контролировать уровень
оксигенации.
• Транспортировать больного в отделение
реанимации.

26. Адреналин - самый важный препарат в лечении анафилактической реакции!

Адреналин (водят в/м), дозы адреналина 1:1000 или
0.1% (повторять через 5 минут, если нет улучшения)
• Взрослый в/м по 500 мкг (0.5 мл)
• Ребенок старше 12 лет: в/м по 500 мкг (0.5 мл)
• Ребенок 6 - 12 лет: в/м по 300 мкг (0.3 мл)
• Ребенок младше 6 лет: в/м по 150 мкг (0.15 мл)
Адреналин в/в вводится только опытными
специалистами (титровать):
• Взрослые 50 мкг (0.5 мл 0.1% раствора развести до
10 мл и вводить по 1 мл)
• дети 1 мкг/кг

27.

Внутримышечный путь введения
адреналина является лучшим при лечении
большинства анафилактических реакций.
В/м путь обладает несколькими
преимуществами:
• Он более безопасен;
• Не требует внутривенного доступа;
• В/м путь легче выполним.

28. Шприц-ручки с адреналином

29. Дальнейшая тактика ведения при развитии АШ (в условиях ОРИТ)

• При неэффективности проводимой терапии эпинефрин
может вводится в/в струйно (1 мл раствора адреналина
гидрохлорида 0,1% разводят в 10 мл 0,9% раствора
хлорида натрия), вводят дробно, в течение 5-10 минут,
и/или начинается в/в капельное введение эпинефрина
(0,1% - 1 мл в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия), с
начальной скоростью введения 30-100 мл/час (5-15
мкг/мин), титруя дозу в зависимости от клинического
ответа или побочных эффектов эпинефрина.
• Для ликвидации гиповолемии показана инфузионная
терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы):
декстран, средняя молекулярная масса 35000-45000
Дальтон; 0,9% раствор натрия хлорида или другие
изотонические растворы.

30.

К препаратам второго ряда относятся:
• Системные ГКС с введением в начальной дозе:
дексаметазон 8-32 мг в/в капельно, преднизолон 90-120
мг в/в струйно, метилпреднизолон 50-120 мг в/в
струйно взрослым, 1 мг/кг детям, максимум 50 мг.
• Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов
(клемастин, хлоропирамина гидрохлорид,
дифенгидрамин и другие) возможно только на фоне
полной стабилизации гемодинамики и при наличии
показаний.
• β2-агонисты назначаются при сохраняющемся
бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина:
через небулайзер раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл,
аминофиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 минут.
• Хирургическое лечение проводится при развитии отека
гортани – трахеостомия.

31.

• Вопрос: Я врач. Работал в отделении скорой помощи, и был в
бригаде по оказанию помощи при остановках сердца. В ряде
случаев я вводил внутривенно адреналин во время
реанимации при остановках сердца. Должен ли я внутривенно
вводить адреналин для лечения анафилактических реакций?
• Ответ: Нет, вы должны вводить адреналин внутривенно только
в случае, если у пациента остановка кровообращения.
Существует принципиальное различие в ответе на адреналин у
пациентов с сохраняющимся кровообращением по сравнению с
остановкой кровообращения. У пациента со спонтанным
кровообращением, внутривенное введение адреналина может
вызывать высокую гипертензию, тахикардию и аритмию - вот
почему этот способ введения должен быть использован только
тем, кто имеет опыт титрования адреналина, чтобы избежать
соответствующих гемодинамических реакций. При остановке
сердца, внутривенное введение адреналина способствует
увеличению коронарного перфузионного давления,
достигнутого в ходе СЛР - в этих условиях всасывание при
внутримышечных инъекциях будет слишком ненадежным.

32. Спасибо за внимание