Клиническая анатомия и физиология среднего уха

1. Клиническая анатомия и физиология среднего уха

2. Функции

Проведение
• Проведение звука из наружного уха во внутреннее ухо
Защита
• Создает барьер, который защищает от посторонних
предметов
• Мышцы среднего уха могут обеспечить защиту от
громких звуков
Преобразование
• Преобразует акустическую энергию в механическую
• Преобразует механическую энергию в гидравлическую

3.

Среднее ухо представляет собой систему
сообщающихся воздухоносных
полостей:
• барабанная полость;
• слуховая труба (tuba auditiva);
• вход в пещеру (aditus ad antrum);
• пещера (antrum) и связанные с ней
ячейки сосцевидного отростка (cellulae
mastoidea).

4. Барабанная полость (cavum tympani)

• представляет пространство, заключенное
между барабанной перепонкой и
лабиринтом.
• имеет очень небольшую величину (объем
около 1 см3) и напоминает поставленный
на ребро бубен, сильно наклоненный в
сторону наружного слухового прохода.

5.

6. В барабанной полости различают шесть стенок:

• Наружная (латеральная) стенка представлена
барабанной
перепонкой,
отделяющей
барабанную полость от наружного слухового
прохода, и граничащими с ней сверху и снизу
костными отделами. Кверху от барабанной
перепонки в образовании латеральной стенки
участвует пластинка верхней стенки наружного
слухового прохода шириной от 3 до 6 мм, к
нижнему краю которой (incisura Rivini)
прикрепляется барабанная перепонка. Ниже
уровня прикрепления барабанной перепонки
также имеется небольшой костный порожек.

7. В соответствии с особенностями строения латеральной стенки барабанную полость условно делят на три отдела: верхний, средний и

нижний.
1 - надбарабанное углубление;
2 - верхняя связка молоточка;
3 - рукоятка молоточка;
4 - барабанная перепонка;
5 - барабанное отверстие слуховой
трубы;
6 - колено внутренней сонной
артерии;
7 - второе (вертикальное) колено
лицевого нерва;
8 - барабанная струна;
9 - наковальня

8.

• Верхний отдел - надбарабанное пространство, аттик, или
эпитимпанум (epitympanum) - располагается выше верхнего
края натянутой части барабанной перепонки. Латеральной
стенкой его является костная пластинка верхней стенки
наружного слухового прохода и pars flaccida барабанной
перепонки. В надбарабанном пространстве помещается
сочленение молоточка с наковальней, которое делит его на
наружный и внутренний отделы. В нижней части наружного
отдела аттика, между pars flaccida барабанной перепонки и
шейкой молоточка находится верхний карман слизистой
оболочки, или пространство Пруссака.
• Средний отдел барабанной полости - мезотимпанум
(mesotympanum) - наибольший по размерам, соответствует
проекции pars tensa барабанной перепонки.
• Нижний отдел (hypotympanum) - углубление ниже уровня
прикрепления барабанной перепонки.

9.

• Медиальная (внутренняя, лабиринтная, промонториальная) стенка
барабанной полости разделяет среднее и внутреннее ухо. В
центральном отделе этой стенки имеется выступ - мыс, или
промонториум, образованный латеральной стенкой основного
завитка улитки. На поверхности промонториума располагается
барабанное сплетение (plexus tympanicus). В формировании
барабанного сплетения участвуют барабанный (или Якобсонов) нерв
(n. tympanicus - ветвь n. glossopharingeus), nn. trigeminus, facialis, а
также симпатические волокна от plexus caroticus internus.
• Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (fenestra
vestibuli), по форме напоминающая овал, вытянутый в переднезаднем
направлении, размерами 3 на 1,5 мм. Окно преддверия прикрыто
основанием стремени (basis stapedis), прикрепленным к краям окна с
помощью кольцевидной связки (lig. annulare stapedis). В области
задненижнего края мыса находится ниша окна улитки (fenestra
Cochleae),затянутого вторичной барабанной перепонкой (membrana
tympani secundaria). Ниша окна улитки обращена к задней стенке
барабанной полости и частично прикрыта выступом задненижнего
ската промонториума.

10.

11. Передняя стенка барабанной полости

• Трубная или сонная (paries tubaria s. caroticus). Верхняя
половина этой стенки занята двумя отверстиями,
большее из которых - тимпанальное устье слуховой
трубы (ostium tympanicum tubae auditivae), над которым
открывается полуканал мышцы, натягивающей
барабанную перепонку (m. tensor tympani). В нижнем
отделе передняя стенка образована тонкой костной
пластинкой, отделяющей ствол внутренней сонной
артерии, проходящей в одноименном канале. Стенка
эта пронизана тоненькими канальцами, через которые
проходят сосуды и нервы в барабанную полость, и
воспалительный пр оцесс может перейти из барабанной
полости на сонную артерию.

12. Задняя стенка барабанной полости

• Сосцевидная (paries mastoideus). В верхнем ее
отделе имеется широкий ход (aditus ad antrum),
через который надбарабанное пространство
сообщается с пещерой (antrum mastoideum) постоянной ячейкой сосцевидного отростка. Ниже
входа в пещеру, на уровне нижнего края окна
преддверия, на задней стенке полости
располагается пирамидальное возвышение
(eminentia pyramidalis), заключающее в себе m.
stapedius, сухожилие которой выступает из
верхушки этого возвышения и направляется к
головке стремени. Кнаружи от пирамидального
возвышения находится маленькое отверстие, из
которого выходит барабанная струна.

13. Верхняя стенка

• Крыша барабанной полости (tegmen tympani). Это костная
пластинка толщиной от 1 до 6 мм, отделяющая барабанную
полость от средней черепной ямки. Иногда в этой пластинке
имеются дегисценции, благодаря которым твердая мозговая
оболочка средней черепной ямки находится в
непосредственном контакте со слизистой оболочкой
барабанной полости. Это может способствовать развитию
внутричерепных осложнений при отитах. У детей первых лет
жизни на границе каменистой и чешуйчатой частей височной
кости в области крыши барабанной полости имеется
незаращенная fissura petrosquamosa, что обусловливает
возможность возникновения мозговых симптомов (менингизм)
при остром среднем отите. В последующем на месте этой щели
формируется шов - sutura petrosquamosa.

14. Нижняя стенка барабанной полости

• Яремная (paries jugularis) - граничит с лежащей
под ней луковицей яремной вены (bulbus
venae juggle). Дно полости расположено на 2,53 мм ниже края барабанной перепонки. Чем
более луковица яремной вены вдается в
барабанную полость, тем более выпуклую
форму имеет дно и тем оно тоньше. Иногда
здесь наблюдаются дефекты кости дегисценции, тогда луковица яремной вены
выпячивается в барабанную полость и может
быть поранена при выполнении парацентеза.

15. Находящиеся в барабанной полости три маленькие слуховые косточки носят по своему виду названия молоточка, наковальни и

Находящиеся в
барабанной полости три
маленькие слуховые
косточки носят по своему
виду названия
молоточка, наковальни и
стремени.

16.

• Молоточек, malleus, снабжен округлой
головкой, caput mallei, которая при
посредстве шейки, collum mallei,
соединяется с рукояткой, manubrium mallei.

17.

• Наковальня, incus, имеет тело, corpus incudis, и два
расходящихся отростка, из которых один более короткий,
cms breve, направлен назад и упирается в ямку, а другой длинный отросток, crus longum, идет параллельно
рукоятке молоточка медиально и кзади от нее и на своем
конце имеет небольшое овальное утолщение, processus
lenticularis, сочленяющееся со стременем.

18.

• Стремя, stapes, по своей форме оправдывает свое
название и состоит из маленькой головки, caput stapedis,
несущей сочленовную поверхность для processus
lenticularis наковальни и двух ножек: передней, более
прямой, crus anterius, и задней, более изогнутой, crus
posterius, которые соединяются с овальной пластинкой,
basis stapedis, вставленной в окно преддверия.

19. Мышцы барабанной перепонки

Название мышцы
Мышца,
напрягающей
барабанную
перепонку
Начало
В костном
полуканале выше
тимпанального
устья слуховой
трубы
В костном
влагалище
Стременная мышца
пирамидального
возвышения
Прикрепление
К рукоятке
молоточка
Функции
Подтягивает
рукоятку
молоточка,
напрягает
барабанную
перепонку
К головке стремени Ослабляет
давление
основания
стремени

20. Слуховая (евстахиева) труба (tuba auditiva)

• Обеспечивает сообщение барабанной полости с внешней средой.
Слуховая труба имеет длину 3,5 см у взрослых, у детей она короче,
шире и расположена более горизонтально.
• Она состоит из двух отделов - короткогокостного (pars ossea) и
более длинного перепончатохрящевого (pars cartilaginea), где хрящ
представлен в виде желоба, покрытого слизистой оболочкой.
Отделы слуховой трубы образуют между собой тупой угол,
открытый книзу. В месте перехода хрящевой части трубы в
костную расположено самое узкое место - перешеек (isthmus) - 11,5 мм в диаметре. Барабанное устье слуховой трубы диаметром
4-5 мм расположено в верхнем отделе передней стенки
барабанной полости. Глоточное устье слуховой трубы лежит на 12,5 см ниже барабанного, открывается на латеральной стенке
носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины. В
области глоточного устья слуховой трубы имеется трубная
миндалина (tonsilla tubaria).

21.

Кровоснабжение барабанной
полости идет из системы наружной
и внутренней сонных артерий. К
бассейну наружной сонной артерии
относятся a. stylomastoidea - ветвь a.
auricularis posterior, a. tympanica
anterior - ветвь a. maxillaris. От
внутренней сонной артерии отходят
ветви к передним отделам
барабанной полости. Венозный
отток осуществляется главным
образом в plexus pterygoideus, plexus
caroticus, bulbus v. jugularis.
Лимфоотток из барабанной полости
идет в ретрофарингеальные и
глубокие шейные лимфатические
узлы.
Иннервация слизистой оболочки
барабанной полости идет за счет
главным образом барабанного
нерва (n. tympanicus),
происходящего из системы n.
glossopharyngeus,
анастомозирующего с веточками
лицевого, тройничного нервов и
симпатического сплетения
внутренней сонной артерии.

22. Сосцевидный отросток

• имеются многочисленные воздухоносные ячейки,
соединенные с барабанной полостью через antrum и aditus
ad antrum в верхнезадней части надбарабанного
пространства.
• Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус,
опрокинутый вниз верхушкой. Верхней границей служит
linea temporalis, которая является продолжением скулового
отростка и примерно соответствует уровню дна средней
черепной ямки. Передняя граница сосцевидного отростка задняя стенка наружного слухового прохода, у
задневерхнего края которого имеется выступ -spina
suprameatum (ость Генле). Этот выступ находится чуть ниже и
кпереди проекции пещеры (антрума), расположенной на
глубине примерно 2- 2,5 см от поверхности кости.

23.

• Сосцевидная пещера - врожденная
воздухоносная клетка округлой формы, которая
постоянно присутствует в сосцевидном отростке,
независимо от его формы и строения. Является
самым надежным анатомическим ориентиром
практически при всех операциях на ухе. (на рис.
цифра 19)

24.

• Строение сосцевидного отростка
различается в зависимости от количества
воздухоносных полостей в нем, их
величины и расположения.
• По характеру пневматизации различают
пневматический, диплоэтический и
склеротический типы строения
сосцевидного отростка

25. Типы строения сосцевидного отростка

а - пневматический;
б - диплоэтический;
в - склеротический

26.

• При пневматическом типе строения воздухоносные ячейки
заполняют почти весь отросток и распространяются иногда
даже на чешую височной кости, скуловой отросток, пирамиду.
Обычно около пещеры образуется зона более мелких клеток, к
периферии они становятся все более крупными, нередко при
этом имеется большая верхушечная клетка.
• Диплоэтический (спонгиозный, губчатый) тип строения
характеризуется небольшим количеством воздухоносных
клеток. Они располагаются преимущественно вокруг пещеры и
представляют собой небольшие полости, ограниченные
трабекулами.
• Склеротический (компактный) тип строения отростка является
следствием нарушения обменных процессов или результатом
перенесенных общих или местных воспалительных
заболеваний. При этом сосцевидный отросток образован
плотной костной тканью с отсутствием ячеек или их
минимальным количеством.

27.

• Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется из
системы наружной сонной артерии через a. auricularis
posterior, венозный отток - в одноименную вену,
впадающую в v. jugularis externa. Иннервируется область
сосцевидного отростка чувствительными нервами из
верхнего шейного сплетения: n. auricularis magnus и n.
occipitalis minor.

28.

Система среднего уха является наиболее существенной частью звукопроводящего
аппарата, так как не только передает без искажений звуковые колебания к
лабиринту, но и увеличивает во много раз звуковое давление, падающее на
овальное окно; известную роль играют приспособления, предназначенные для
защиты нежного кортиевого органа от чрезмерно сильных звуковых колебаний. Эти
функции постепенно усовершенствовались в филогенезе.
Особенно ответственным моментом явился переход организмов из водной среды к
существованию на суше. Акустические свойства лифмы внутреннего уха близки к
свойствам морской воды, и у многих морских животных имеется прямое сообщение
между жидкостью в ухе и морской средой. При этих условиях звуковые колебания
без потерь непосредственно передаются на ушную лимфу. На суше звуковые волны
доходят до нашего уха через воздух, значительно отличающийся по акустическим
свойствам от жидкости и твердых структур лабиринта. Поэтому звуковая волна,
попадая на круглое или овальное окно, почти полностью отражается обратно и
только одна тысячная звуковой энергии абсорбируется ушной лимфой, т. е.
оказывается эффективной.
Полезный коэффициент оказывается ничтожно малым. Выработка в филогенезе
сложной системы среднего уха обеспечила доставку энергии звуковой волны внутрь
лабиринта почти без потерь. Это достигается так называемым трансформационным
механизмом, благодаря которому звуковое давление, падающее на поверхность
барабанной перепонки, концентрируется на малой поверхности овального окна.

29.

Для осуществления этой роли требуется наличие следующих элементов:
1) вибрирующей мембраны, концентрирующей звуковое давление на овальное
окно и уменьшающей давление на круглое окно;
2) контакта этой мембраны с овальным окном;
3) двух подвижных окон в лабиринте по обе стороны основной мембраны;
4) нормального воздушного давления в барабанной полости.
В норме эти условия обеспечиваются барабанной перепонкой, цепью слуховых
косточек, овальным и круглым окном и евстахиевой трубой.

30.

А—колебания барабанной перепонки (по Kirikae). Наибольшая амплитуда
наблюдается в зоне 3, что показано на II и III (эта часть перепонки наиболее
тонкая — толщина ее 50—60 ц). В области барабанной борозды толщина
барабанной перепонки 85—90u, амплитуда колебаний меньше; Б. Наибольшая
величина колебаний барабанной перепонки внизу между umbo и барабанной
бороздой (по Бекеши), но ближе к последней (зона 15); цифры показывают
относительные величины амплитуд колебаний различных зон барабанной
перепонки

31.

Роль барабанной перепонки в физиологии слуха весьма велика: она является
основным элементом звукопроводящего аппарата. Благодаря вогнутой,
конусовидной форме площадь, на которую падает звуковая волна, несколько
увеличивается, что усиливает звуковое давление, падающее на барабанную
перепонку. Благодаря этой форме, различному натяжению в отдельных сегментах,
отягощению перепонки цепью косточек, она обладает весьма слабым резонансом, т.
е. передает все частоты с почти одинаковой силой. Поэтому внешние звуковые
сигналы доходят до рецептора в неискаженном виде. Биологическая роль этого
явления очевидна. Основной механизм состоит в том, что звуковая энергия,
падающая на относительно большую поверхность барабанной перепонки,
концентрируется на малую поверхность подножной пластинки стремени. Поэтому
решающим фактором является отношение величины обеих площадей. Площадь
подножной пластинки определяется в 3,2 мм2 поколеблется она_всегда in toto.
Наибольшая амплитуда колебаний отмечается в области нижних ее квадрантов,
наименьшая — в области шрапнеллевой мембраны; повреждение последней
поэтому на слуховой функции отражается мало.
Одновременно с колебаниями барабанной перепонки происходит движение цепи
слуховых косточек и столба воздуха в барабанной полости.

32.

Движение рукоятки молоточка почти полностью повторяется движением наковальни,
длинный отросток которой, сочленяющийся с головкой стремени, приводит в
движение его подножную пластинку в овальном окне. Столб воздуха, будучи сдавлен
движением барабанной перепонки внутрь, оказывает некоторое давление на круглое
окно, которое рассматривается как стабилизатор давления во внутреннем ухе. Так как
давление на овальное окно при целой барабанной перепонке превышает давление
столба воздуха на круглое окно, то мембрана круглого окна в фазе вдавления
стремени выпячивается в сторону барабанной полости.
Размах колебаний барабанной перепонки невелик и различен для низких и высоких
звуков: под влиянием звуков низкой частоты колебания барабанной перепонки в ее
самом подвижном участке (по Bekesy — в области нижних квадрантов) совершается в
пределах около 0,5 мм, а под влиянием высоких частот — в пределах 0,005 мм.
При посредстве барабанной перепонки и цепи слуховых косточек колебания
трансформируются, ибо площадь барабанной перепонки в 20—25 раз больше
площади подножной пластинки стремени. Воздушные колебания большой амплитуды
и относительно малой силы создают в лимфе колебания относительно малой
амплитуды, но с большим давлением, так как энергия, падающая на стремя,
концентрируется на значительно меньшей поверхности.
Благодаря рычажному механизму слуховых косточек сила, передаваемая на
перилимфу, увеличивается еще в 1,3—2 раза.
Подножная пластинка стремени не производит поршнеобразных движений в
овальном окне, а совершает движения, которые сравнивают с ударами подошвы ноги
без отрыва пятки от пола

33.

Схема движения барабанной перепонки и слуховых косточек.
Жирной чертой обозначено положение слуховых косточек в покое, тонкой чертой
— их движение при давлении звуковой волны на барабанную перепонку,
пунктирной линией — движение податливых мембран барабанной перепонки и
круглого окна: пунктирной линией со стрелками движение ушной лимфы.

34.

При очень сильных звуках
происходит внезапная
перемена направления оси
движения подножной
пластинки: стремя начинает
производить вращательные
движения вокруг длинной оси
овального окна. Это явление
обозначено как феномен
опрокидывания. По-видимому,
изменение положения оси
движения стремени
представляет защитную
реакцию, так как перемещение
лимфы кнутри происходит с
меньшей интенсивностью,
поскольку одна половина
стремени движется кнутри, а
другая—кнаружи.

35.

Давление стремени передается на перелимфу внутреннего уха, которая может
двигаться только благодаря податливости круглого окна. Последнее при
усиленном давлении на овальное окно выпячивается в полость среднего уха, а
при обратном движении стремени выгибается в полость улитки. Казалось бы,
при тотальном дефекте барабанной перепонки и всех слуховых косточек
давление воздушной волны должно быть одинаковым на оба окна, лимфа
двигаться не будет и восприятие звуков через воздух станет невозможным. В
действительности при таком состоянии среднего уха восприятие через воздух
резко понижено, но полностью не отсутствует. Это объясняется расположением
окон в разных плоскостях, из-за чего колебательные движения воздуха
доставляются к обоим окнам не одновременно и не под одинаковым углом.
При заболеваниях среднего уха, сопровождающихся перерывом в цепи слуховых
косточек или неподвижностью стремени в овальном окне, возможна передача
звука через круглое окно, но при этом движение лимфы будет совершаться в
направлении от круглого окна. Всякое улучшение условий передачи воздушных
колебаний на круглое окно в этих случаях ведет к улучшению звукопроведения к
улитке. На этом основаны некоторые методы протезирования окна мазью или
ватным шариком, смоченным в масле.

36.

Изучая физиологию звукопроводящего аппарата среднего уха, нельзя не коснуться
вопроса об участии механизмов среднего уха в передаче звуковых колебаний через
кость. Основные положения по этому поводу, которые были сформулированы Bezold
еще в конце прошлого столетия, изменились сравнительно мало. Он пришел к
выводу, что передающиеся из воздуха на кости черепа звуковые волны не
воспринимаются как звук. Только тогда, когда проникающие через кости черепа
продольные колебания передаются на основание стремени и здесь
трансформируются в поперечные, они могут восприниматься рецепторами
внутреннего уха. Таким образом, следует считать, что слух в этих случаях возникает не
при чисто костном проведении, а при костно-тимпанальном. Однако теперь
достаточно хорошо выяснено, что передача звука к улитке при приставлении
камертона к костям черепа может происходить и при полной неподвижности или
отсутствии стремени. В этом случае звук распространяется по стенкам овального окна
(рис. 4). Большое значение в регулировании звукопередачи имеет действие мышц
среднего уха: m. stapedius и т. tensor tympani. Обе мышцы сокращаются рефлекторно
в ответ на звуковое раздражение. Рефлекс поступает с улитки, и его интенсивность
тем выше, чем больше раздражение улитки. При чрезмерных раздражениях улитки
автоматически сокращаются мышцы среднего уха, осуществляя тем самым акт
защиты внутреннего уха. Согласно этой так называемой защитной, теории
сокращение обеих мышц приводит к уменьшению колебаний цепи слуховых
косточек, благодаря чему уменьшается амплитуда колебаний лимфы.

37.

38.

Согласно другой, более современной теории мышцы среднего уха рассматриваются
как механизм, регулирующий тонус барабанной перепонки и косточек, благодаря
чему" весь звукопроводящий аппарат как бы приспосабливается для максимальной
передачи звуковых волн разной интенсивности (аккомодационная теория).
Одна из самых последних работ, посвященных изучению роли мышц барабанной
полости в механизме звукопроведения, принадлежит А. И. Васильевой и В. Г.
Чалову, которые пришли к выводу, что m. stapedius выполняет роль глушителя, a m.
tensor tympani при своем сокращении улучшает звукопроведение, видимо,
вследствие напряжения барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. М. tensor
tympani при звуках средней интенсивности выполняет роль усилителя, а при звуках
большей силы — роль глушителя. Авторы подтверждают правильность
аккомодационной теории.

39.

Функция евстахиевой (слуховой) трубы в физиологии среднего уха играет
существенную роль. Она сводится к поддержанию в среднем ухе воздушного
давления, равного атмосферному. Слуховая труба открывается при акте глотания
рефлекторного, и в открытии ее принимают участие мышцы мягкого неба, из
которых основная п. tensor veli palatinae. Открыванию евстахиевой трубы
способствует также анемизация ее устья. Иногда евстахиева труба зияет вследствие
сильного похудения и связанного с этим исчезновения жировой клетчатки вокруг
нее. Защитная функция евстахиевой трубы состоит в освобождении среднего уха от
проникающей туда инфекции, что осуществляется цилиндрическим мерцательным
эпителием. Непроходимость евстахиевой трубы при целой барабанной перепонке
влечет за собой ряд изменений в среднем ухе: втяжение барабанной перепонки,
ограничение ее подвижности, понижение слуха вследствие препятствий в
звукопроводящей цепи, отек слизистой оболочки, появление серозно-кровянистой
жидкости в барабанной полости и в клетках сосцевидного отростка.

40.

41.

Спасибо за внимание!