Studiile electrofiziologice ale cordului

1. Studiile electrofiziologice ale cordului

Autor - Ian Barad,
gr. M1212
Conducătorul grupei – Silvia Filimon

2. Definiţie

O Studiul electrofiziologic este o procedură
miniinvazivă cu caracter diagnostic şi
terapeutic, care are un rol important în
evaluarea şi tratarea unor tulburări de ritm.
Primele proceduri au avut loc la începutul
anilor 1970. Există metoda invazivă, care este
împărţită în endocardială şi epicardială, şi
metoda non-invazivă transesofagiană.

3. Metoda invazivă

4. Principiile metodei

O La baza unui studiu stau două proceduri
simple – înregistrarea activităţii electrice
endocavitare a inimii şi stimularea cordului.
Ambele proceduri se realizează cu ajutorul
unor catetere sau electrozi bipolari sau
multipolari, introduse la nivel cardiac prin
abord vascular (endocardială) sau în timpul
intervenţiei chirurgicale cu disecţia cordului
(epicardială). Alegerea tipului de cateter se
realizează în funcţie de scopul studiului şi
aritmia investigată.

5. Mapping cardiac

O Mapping cardiac – înregistrarea fenomenelor
electrice în diferite regiuni ale inimii pentru
aprecierea secvenţelor de depolarizare a
miocardului. Valoarea înregistrării activităţii
electrice este cu atît mai mare, cu cît se obţin
un număr mare de electrograme din diferite
regiuni ale inimii.

6. Mapping cardiac

situri
de
înregistrare
a
electrogramelor:
- peretele lateral al atriului drept
- sinusul coronar (electrograma inimii stîngi)
- regiunea anteroseptală a inelului tricuspidian
(pentru electrograma hisiană)
- apexul ventriculului drept.
O Principalele

7. Localizarea electrozilor

8. Echipament necesar

O Este necesară sala specială pentru studii
electrofiziologice cu următoarele dispozitive –
catetere pentru mapping şi stimulare, canale de
înregistrare, stimulator programabil, filtru de
aer, echipament radiografic şi costume de
protecţie pentru personal, defibrilator.

9. Sala pentru studiu

10. Tehnica procedurii

11. Introducerea electrozilor

O Se realizează respectînd normele de asepsie şi
antisepsie, prin tehnica Seldinger sub control
radioscopic şi sub anestezie locală. Cel mai
frecvent se puncţionează vena femurală pentru
introducerea sondului de atriu drept, His şi
ventriculul drept. Sonda pentru sinusul coronar
poate fi introdusă prin vena femurală, vena
subclaviculară stîngă, vena jugulară internă
stîngă.

12. Secvenţa implantării sondelor

O Diferă în funcţia de pacient. Cel mai frecvent
se utilizează 2 secvenţe – sonda de sinus
coronar se plasează iniţial, sonda de sinus
coronar se plasează în ultimul rînd (bloc de
ramura stîngă).

13. Localizarea sondelor

O Sinusul coronar – incidenţa oblică anterioară
stîngă, vîrful sondei spre ostiumul sinusului
coronar perpendicular de planul imaginar al
septului interatrial.
O Ventriculul drept – nivelul apexului.
O Atriul drept – nivelul peretelui lateral al
atriului.

14. Tipurile sondelor

O Bipolară – 2 poli
O Quadripolară – 4 poli
O Decapolară – 10 poli
O Duodecapolară – 12 poli

15. Tipurile sondelor

O Atriul drept, ventriculul drept – sînt instalate
sonde quadripole, 2 electrozi pentru detecţie şi
2 pentru pacing.
O Sinusul coronar – sonde decapolare.
O Electrograma hisiană – sonda quadripolară la
nivelul cuspei septale a valvei tricuspide.

16. Intervalele de bază

17. Interval PA

O Interval PA – conducerea intraatrială; interval,
cuprins între cel mai precoce punct al activării
atriale pe sonda de atriul drept şi deflexiunea
corespunzătoare activării atriale, înregistrată
pe sonda de His.

18. Interval AH

O Interval AH – conducerea nodală; interval,
cuprins între deflexiunea intrinsecă a
electrogramei
atriale
şi
deflexiunea
corespunzătoare depolarizării hisiene. Valoare
normală – sub 120 ms.

19. Interval HV

O Interval HV – conducerea intraventriculară;
interval, cuprins între potenţialul hisian şi
deflexiunea intrinsecă a electrogramei
ventriculare. Valoare normală – sub 55 ms.

20. Interval interatrial

O Interval interatrial - interval, cuprins între
electrograma atrială, înregistrată la nivelul
dipolului distal al sondei de atriul drept, şi
electrograma atrială, înregistrată la nivelul
dipolului distal al sondei de sinus coronar.

21. Importanţa pentru tratament

O Determinarea intervalelor AH şi HV – la
pacienţi cu bloc trifascicular pentru precizarea
nivelului blocului.
O Intervalul AH prelungit – în bloc suprahisian.
Bloc de ramura dreapta+bloc fascicular
anterior+AH lung – nu sînt indicaţii pentru
implantare de stimulator.

22. Importanţa pentru tratament

O Intervalul HV prelungit – în bloc infrahisian.
Bloc de ramura dreapta+bloc fascicular
anterior+HV lung – indicaţie absolută pentru
implantare de stimulator.

23. Stimulare

24. Stimularea atrială

O Permite măsurarea timpului de recuperare a
nodului
sinusal,
măsurarea
punctului
Wenkenbach anterograd, măsurarea perioadei
refractare a nodului atrio-ventricular. La baza
măsurării timpului de recuperare a nodului
sinusal se află fenomenul de „overdrive
supression”.

25. Stimularea atrială

O „Overdrive
supression”
–
suprimarea
automatismului unui pacemaker prin stimulare
cu o frecvenţa mai mare, decît frecvenţa
propriilor descărcări. În cazul acesta vom
stimula nodul sinusal. Se utilizează frecvenţe,
corespunzătoare următoarelor cicluri – 600 ms
(100 b/min), 500 ms (120 b/min), 400 ms (140
b/min), 333 ms (160 b/min).

26. Stimularea atrială

O După stimulare se măsoară timpul total de
recuperare a nodului sinusal (TTRNS) pentru
fiecare ciclu de stimulare – interval de la
ultimul stimul aplicat pînă la prima bătaie
sinusală spontană. Valoarea normală – sub
1500 ms. Variază în funcţia de FCC, astfel că
este necesară măsurarea timpul corectat de
recuperare a nodului sinusal (TCRNS).

27. Stimularea atrială

O TCRNS se măsoară prin scăderea ciclului sinusal de
bază (CSB), măsurat înainte de stimulare, din TTRNS
(TTRNS-CSB=TTRNS). Valoarea normală – sub 550
ms.
O Comportament Wenkenbach – caracter fiziologic al
conducerii nodale atrio-ventriculare, care apare la
creşterea frecvenţei de stimulare atrială, caracterizat
prin alungirea progresivă a conducerii nodale atrioventriculare.

28. Stimularea atrială

O Punctul Wenkenbach – ciclul exprimat în ms
corespunzător frecvenţei stimulare, începînd
de la care se constată apariţia blocului atrioventricular gradul II Mobitz I. Poate fi măsurat
prin stimulare atrială (anterograd) sau
ventriculară (retrograd).

29. Stimularea atrială

refractară a nodului ventricular
(PRNAV) – cel mai lung interval de cuplare a
extrastimulului atrial, care nu produce răspuns
ventricular. Este măsurată la cicluri de
stimulare 600 ms şi 400 ms. Dacă este
prezentă conducerea ventriculo-atrială, se
poate măsura PRNAV retrogradă.
O Perioada

30. Stimularea atrială

O Stimularea atrială cu extrastimul, însoţită de
conducere
atrio-ventriculară
fixă,
caracterizează conducerea atrio-ventriculară
prin intermediul fasciculului accesor.

31. Stimularea atrială

O Perioada refractară a fasciculului accesor – cel
mai lung interval de cuplare a extrastimulului
atrial, care nu produce o depolarizare
ventriculară pe cale accesorie, însoţită de
dispariţia preexcitaţiei ventriculare pe
derivaţiile de suprafaţă şi apariţia conducerii
nodale fiziologice. Cu cît perioada este mai
scurtă, cu atît se poate genera frecvenţe
ventriculare mai mari cu risc de fibrilaţie
ventriculară şi moarte subită cardiacă.

32. Stimularea ventriculară

realizarea stimulării ventriculare
programate, măsurarea punctului Wenkenbach
retrogradă, măsurarea perioadei refractare
ventriculo-atriale şi a ventriculului drept.
Pentru evaluarea conducerii ventriculo-atriale
se utilizează un protocol de stimulare cu
extrastimul ventricular. Evaluarea conducerii
ventriculo-atriale este importantă la pacienţi cu
indicaţii de implantare de stimulator cardiac.
O Permite

33. Stimularea ventriculară

O Stimularea ventriculară programată cuprinde
stimularea cu frecvenţa crescîndă (intervalul
dintre stimuli scade progresiv cu cîte 10 ms),
stimularea cu extrastimul (după o succesiune
de 8 stimuli cu durata egală între ei, se aplică
unul sau mai mulţi extrastimuli), stimularea de
tip „burst” (stimulare la un anumit ciclu pe o
perioadă predeterminată).

34. Protocol de bază

O Protocol de bază în cadrul studiilor electrofiziologice
poate include:
- măsurarea intervalelor de bază (PA, AH, HV, QRS,
QT);
- determinarea timpului de recuperare a nodului sinusal
la diferite stimulări;
- stimulare atrială incrementală pînă la punctul
Wenkenbach;
- stimulare ventriculară incrementală pînă la punctul
Wenkenbach;
- testarea stimulului atrial.

35. Indicaţii

O investigarea sincopelor de etiologie necunoscută;
O evaluarea riscului de aritmii şi moarte subită
O
O
O
O
cardiacă în infarct miocardic, cardiomiopatii,
sindroame de preexcitaţie;
bradiaritmii cu sincope;
blocuri;
Stabilirea
indicaţiilor
pentru
implantarea
pacemakerului;
stabilirea parametrilor de cardiostimulare la
purtători de pacemakere.

36. Contraindicaţii

O infarct miocardic acut;
O sindrom coronarian acut;
O angina pectorală;
O aneurism cardiac sau de aorta;
O cardiomiopatii cu dereglări de circulaţie;
O insuficienţa cardiacă acută şi cronică;
O tromboembolii, ictus, AVC;
O febre;
O altele.

37. Complicaţii

O introducerea sondei în trahee;
poate simţi arsuri în regiunea
esofagului sau retrosternal;
dureri în spate;
dispnee;
sughiţ;
blocarea sondei în nas la extracţie, traume
nasului.
O pacientul
O
O
O
O

38. Complicaţii

O La puncţia – hematom local.
O Complicaţii majore, care pot apărea în cazuri
excepţionale – hemoragia, perforaţia cardiacă,
tamponada, embolia pulmonară, aritmii severe,
infecţii locale şi sistemice, infarct miocardic
acut, ş.a.

39. Metoda non-invazivă

40. Principiile metodei

O Investigaţia are loc în secţia de diagnostic
funcţional. Durata investigaţiei – 30-60 de
minute. Sonda se introduce în esofag prin nas
sau prin gura (mai rar). Pe vîrful sondei se află
un electrod, care înregistrează electrogramele
şi stimulează unele părţi ale inimii. Dupa
introducerea, sonda este conectată la
calculator, care înregistrează şi interpretează
rezultatele.

41.

42. Pregătirea pentru studiu

O Cu o săptămînă înainte de investigaţie, după
consultaţii cu medic, bolnavul opreşte
tratamentul cu preparate antiaritmice. Cu 48 de
ore înainte de investigaţie – cu antianginale. E
necesar de exclus diuretice, nicotina, ceai,
cafea. Investigaţia face pe nemîncate, înainte
de introducerea sondei poate fi făcută
anestezia rădăcinei limbei şi peretelui posterior
a faringelui cu novocaina.

43.

44. Indicaţii

O bradiaritmii, cauzate de disfuncţia nodului sinoO
O
O
O
O
atrial;
tahiaritmii paroxismale supraventriculare;
sindrom de tahicardie-bradicardie, cauzat de
sindrom de nodul sino-atrial slab;
controlul eficacităţii terapiei antiaritmice;
aprecierea acţiunii aritmogene a medicamentelor;
stabilirea
indicaţiilor
pentru
implantarea
cardiostimulatorului, cînd tratament medicamentos
nu are efect.

45. Contraindicaţii

O diverticuli de esofag;
O tumori;
O stricturi de esofag;
O inflamaţii acute şi cronice;
O alte contraindicaţii coincid cu cele din studiu
invaziv.