Экстракорпоральное оплодотворение

1. Экстракорпоральное оплодотворение

Выполнила: студент
518 группы
Лечебного факультета
Загороднюк П. А.

2. Стандартное ЭКО

Показания
Отсутствие или глубокие анатомические изменения обеих
маточных труб.
Ановуляторное бесплодие (у молодых женщин с проходимыми
трубами — только при неэффективности методов, направленных
на достижение беременности естественным путем стимуляции
овуляции и лечебно-диагностической лапароскопии).
Эндометриоз-ассоциированное бесплодие.
Бесплодие неясного генеза (после подтвержденной
неэффективности методов, направленных на достижение
беременности естественным путем).
Неэффективность применения методов восстановления
естественной фертильности в течение года у пациенток младше
36 лет и в течение 6 мес у женщин старше 36 лет.
Возраст пациентки старше 38 лет

3. Методика

Стимуляция суперовуляции с целью
получения большего количества зрелых
ооцитов для последующего оплодотворения.
Стимуляция суперовуляции проводится с
помощью различных типов стимуляторов
овуляции, используемых по тем или иным
схемам. Данный этап может включать
гормональный (по уровню эстрадиола и
прогестерона) мониторинг и, в обязательном
порядке,включаетУЗмониторингростафолликуловивведениеразре
шающейдозытриггераовуляции(ХГЧилиагони
стаГнРГ)придостижениилидирующим
фолликулом диаметра 18–20 мм.
Пункция фолликулов (пунктируются все
фолликулы диаметром 15 мм) под УЗконтролем яичников через 35–36 ч после
введения овуляторной дозы триггера
овуляции, выделение из фолликулярной
жидкости ооцитов; пункция проводится под
кратковременной внутривенной анестезией
трансвагинальным доступом под
эхографическим контролем.
Оплодотворение ооцитов,
подразумевающее выделение прогрессивно
подвижной фракции сперматозоидов (при
олигоспермии используются
различныеметодыобогащения
спермы),иинсеминация ооцитовпутем введенияв
среду не менее 50–100 тыс. сперматозоидов на
1 ооцит, при общем объеме среды 1 мл.
Удаление с поверхности зигот
фолликулярного эпителия через 18 ч
культивирования;контрольоплодотворенияпона
личиюдвухпронуклеусов в ооците
(обнаруживаемые при этом полиплоидные
зиготы элиминируют).
Культивирование эмбрионов в течение 2–3
сут (до стадии2–4или6–8бластомеров) или5 сут
(до стадиибластоцисты).
Перенос эмбрионов
подразумеваетморфологическийотборлучших
эмбрионов на день переноса. Перенос 1–2
эмбрионов с помощью специального катетера в
полость матки (оставшиеся эмбрионы, по
желанию пациентки, могут быть подвергнуты
криоконсервации и использоваться в повторных
нестимулированных циклах ЭКО).

4.

5.

Поддержка лютеиновой фазы с помощью препаратов
прогестерона:
✧ у всех пациенток до подтверждения/исключения
биохимической беременностина 14–16йденьпослепереноса эмбриона;
✧ у женщин с положительным тестом на -ХГЧ — до
подтверждения клинической беременности по данным УЗИ
на 21–28-й день после переноса эмбриона;
✧ при констатации развивающейся беременности —
продолжение назначения препаратов прогестерона
решается индивидуально (
микронизированныйпрогестеронвкапсулахинтравагинально
вдозе200–600мгвсутки).

6. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ + ИНТРАЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКАЯ ИНЪЕКЦИЯ СПЕРМАТОЗОИДА В ООЦИТ

ЭКО + ИКСИ отличается от стандартного
ЭКО только технологией оплодотворения
ооцитов, все остальные этапы этих
программ идентичны.Методика ИКСИ
предусматривает микроманипуляционное
интрацитоплазматическое введение в
ооцит единственного сперматозоида.

7. Показания

Абсолютные показания:
✧бесплодие,обусловленноем
ужскимфактором,прикритичес
кихнарушениях
сперматогенеза;
✧ отсутствие оплодотворения
(при использовании обычной
инсеминации) в
предшествующих попытках
стандартной процедуры ЭКО;
✧ ВИЧ-инфицированные
супружеские пары.
Относительные показания:
✧ старший возраст
пациентов;
✧ малое число полученных
ооцитов;
✧ длительное бесплодие;
✧ отсутствие эмбрионов
хорошего качества,
полученных в стандартной
программе ЭКО.

8.

9. Дополнительные методы получения мужских гамет

Микрохирургическаяаспирацияспермыизэпидидимиса(microepididimalsperm aspiration)предусматривает заборспермы из эпидидимиса
черезнебольшой надрез.
Транскутанная тонкоигольная аспирация спермы из эпидидимиса
(percutaneous epididimal aspiration). В сравнении с микрохирургической
аспирацией спермы из эпидидимиса методика транскутанной
тонкоигольной аспирации спермы из эпидидимиса более проста в
техническом исполнении и менее инвазивна.
Экстракция сперматозоидов из тестикулярного биоптата (testicular
sperm extraction after surgical biopsy), полученного микрохирургическим
путем. Как и микрохирургическая аспирация спермы из эпидидимиса,
относится к «открытым» методам и в данном случае предусматривает
биопсию яичка через небольшой надрез.
Чрескутанная пункционная биопсия яичка (testicular sperm aspiration)
представляетиз себя закрытуюметодику экстракциисперматозоидовиз
тестикулярного биоптата.

10. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ С ООЦИТАМИ ДОНОРА

Абсолютные показания:
✧ дисгенезия гонад: чистая
форма (кариотип 46, ХХ);
смешанная форма
(кариотип46,ХY);синдромШер
ешевскогоТернера(кариотип45,ХО);
✧синдром преждевременного
истощения или синдром
резистентных яичников;
✧ хирургическая аменорея
вследствие удаления
яичников, лучевой или
химиотерапии;
✧ естественная менопауза.
Относительные
показания
✧ снижение овариального
резерва, когда в предыдущих
попытках стимуляции
функции яичников ооциты не
получены или же получены
некачественные,
неспособные к
оплодотворению яйцеклетки;
✧ возможность передачи
потомству по женской линии
генетических заболеваний,
подтверждаемая при
генетическом обследовании.

11. Методика

полученныеиз ооцитов донора эмбрионы
переносят женщине-реципиенту либо в
текущем лечебном цикле после
предварительной синхронизации циклов
донора-реципиента, либо подвергают их
криоконсервации с целью отсроченного
переноса уже готовых эмбрионов,
полученных из ооцитов донора (например,
при невозможности переноса эмбриона из-за
неподготовленности эндометрия у женщиныреципиента или иных причин);
подготовку эндометрия у пациентокреципиентов с аменореей в циклах ЭКО с
ооцитами донора со свежими или
размороженными эмбрионами осуществляют
с использованием ЗГТ под УЗ-контролем
состояния эндометрия (начало
использования эстрогенов при планировании
переноса свежих эмбрионов — со 2-го дня
стимулированногоцикла у
донора;припланированиипереносаразморож
енныхэмбрионов—влюбойдень);
у пациенток-реципиентов с сохранной
функцией яичников при
использованииЭКОсооцитамидонорасосвежи
миэмбрионамипредварительнопроводят
синхронизацию циклов донора и реципиента;
у пациенток-реципиентов с сохранной
функцией яичников и подтвержденной
способностью эндометрия к циклическим
превращениям при использовании ЭКО с
ооцитами донора с размороженными
эмбрионами их перенос может выполняться
в естественном менструальном цикле (сразу
после
подтвержденияовуляции)илипослепредварит
ельнойэстрогеннойподготовки, в обоих
случаях назначают поддержку
посттрансферного периода препаратами
прогестерона;
переносэмбрионовипоследующиеэтапыпрогр
аммыЭКОсооцитамидоноранеотличаютсяотс
тандартногоЭКО.

12. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ С КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫМИ ЭМБРИОНАМИ

Показания к криоконсервации эмбрионов в текущем цикле ЭКО:
оставшиеся эмбрионы хорошего качества в текущем цикле ЭКО,
которые могут быть использованы в последующих нестимулированных
циклах;
неготовность эндометрия к нидации переносимых эмбрионов по данным
УЗИ;
угрозараннегоСГЯ(упациентокстандартнойпрограммыЭКО);
осложнения (например, внутрибрюшное кровотечение) при
трансвагинальной пункции;
острые инфекционные заболевания или обострения хронических
заболеваний, а также изменение репродуктивных планов пациентки
(желание
продолжитьлечениесприменениемЭКОвболееотдаленнойперспективе)наэ
тапах лечения, непосредственно предшествующих переносу эмбрионов.

13. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ С КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫМИ ООЦИТАМИ

Показания к криоконсервации ооцитов
Желание пациентки сохранить собственный
генетический материал в следующих ситуациях:
✧присознательномоткладываниидеторожденияна
болеепозднийрепродуктивный возраст; ✧ при
необходимости использования гонадотоксичной
терапии по поводу злокачественных,
аутоиммунных и иных заболеваний.

14. ЭКО в естественных циклах

Аргументами за использование
программы ЭКО в естественном
цикле являются:
низкая стоимость процедуры из-за
отсутствия необходимости
использования индукторов овуляции;
отсутствие риска многоплодия (и
связанного с этим риска
преждевременных родов);
отсутствие риска СГЯ;
отсутствие этических проблем,
связанных с «лишними» эмбрионами
(их замораживанием, донацией,
редукцией при многоплодной
беременности или манипуляциями с
научными целями)., религиозные
причины.
Показания
Высокий риск СГЯ (при развитии
СГЯ в предшествовавших
стандартных циклахЭКО).
Активный репродуктивный возраст с
высокими показателями овариального
резерва.
Противопоказания к стимуляции
яичников.
Отсутствие ответа на индукторы
фолликулогенеза при сохраненном
менструальном цикле.
Желаниеженщины,
связанное,восновном,
сцельюгарантированногонедопущения
многоплодной беременности, со
стремлением использовать самый
недорогой вариант ЭКО

15. Методика

необходим УЗ-мониторинга с 5–6–7-го дня менструальногоцикла для определения
наличия/отсутствия растущего фолликула;
УЗ-мониторинг для отслеживания роста доминантного фолликула и определения
времени назначения трансвагинальной пункции, которая может быть
проведенабезв/веннойанестезии.ПриЭКОвестественномциклевозможно
определениепикаэндогенногоЛГспомощьюмочевыхтестовнаовуляцию;
при отсутствии по результатам теста пика эндогенного ЛГ вводят 5000 МЕ ХГЧ и
через 35–36 ч после этого выполняют пункцию преовуляторного фолликула; при
положительном тесте на пик ЛГ целесообразно выполнять пункцию фолликула
незамедлительно;
после пункции доминантного фолликула и получения ооцита остальные
этапыпроцедурыЭКОвестественномциклеаналогичныстандартномуЭКО;
в рамкахЭКО в естественном цикле могут бытьприменены методики, практикуемые
при мужском секреторном бесплодии (ИКСИ);
вотношениинеобходимостиподдержкилютеиновойфазыпослеЭКОвестественном
цикле существуют разноречивые мнения, хотя большинство специалистов
рекомендуют проводить поддержку препаратами прогестерона.

16. ПРОГРАММА ЭКО СУРРОГАТНОЙ МАТЕРИ

Показания
Врожденное (синдром Рокитанского–Кюстнера) или
приобретенное (экстирпация, надвлагалищная ампутация)
отсутствие матки.
Невосстановимое повреждение матки и/или
репродуктивного тракта, делающее невозможным
имплантацию эмбриона и вынашивание беременности
(синдром Ашермана, повреждение эндометрия —
механическое, химическое, радиационное, множественная
миома матки и/или аденомиоз, не подлежащие
эффективной хирургической коррекции).
Наличие у женщины соматических заболеваний, при
которых противопоказаны вынашивание беременности и
роды.

17.

Условия
Репродуктивный возраст женщины и
наличие функционально полноценных
яичников, из которых можно получить
достаточное для
осуществленияпрограммыЭКОссуррог
атнойматерьючислокачественныхооци
тов.
Фертильная сперма
супруга/полового партнера или
возможность получения у него
сперматозоидов, способных
оплодотворить яйцеклетку.
Полнаяинформированность обоих
супругов о медицинских и
юридических аспектах программы,
наличие достаточной информации у
мужа и жены о женщине —
суррогатной матери.
Наличие суррогатной матери.
Требования, предъявляемые к
суррогатной матери
Возрастне старше 35лет.
Наличие собственных детей.
Отсутствие соматических,
психических и гинекологических
заболеваний.
Полная информация о медицинских
и юридических аспектах программы.
Полная информация о возможных
осложнениях.
Письменное согласие на участие в
программе «суррогатное
материнство».
Если женщина замужем, то ее
супруг тоже должен иметь полную
информацию и подписать письменное
согласие

18. Методика выполнения

С начала выполнения ЭКО суррогатной матери при использовании свежих
эмбрионов проводят синхронизацию менструальных циклов у генетической и
суррогатной матери с использованием оральных контрацептивов, препаратов
прогестерона или агонистов ГнРГ.
Далее у генетической матери стимулируют овуляцию, получают ооциты,
выполняют их инсеминацию спермой мужа/партнера, культивируют
эмбрионывполномсоответствиисостандартнойпрограммойЭКО(внеобходимых
случаях для оплодотворения ооцитов может быть использована методика ИКСИ).
Перенос эмбрионов суррогатной матери выполняют на 3–5-й день
лютеиновойфазы,чтозависитотстепениразвитияэмбрионов.
Число переносимых эмбрионов должно обсуждаться с обеимиженщинами, до
сведения которых необходимо донести информацию о том, что перенос одного
эмбриона снижает частоту наступления беременности, а перенос нескольких опасен
в плане наступления многоплодной беременности. Оставшиеся эмбрионы
криоконсервируют.
После переноса эмбрионов суррогатной матери она должна вестись как пациентка
стандартной программы ЭКО.

19.

Преимплантационную генетическую
диагностику/преимплантационный генетический
скрининг целесообразно назначать: в случаях рождения
детей с наследственными заболеваниями и пороками
развития в анамнезе; при присутствии в кариотипе
сбалансированных хромосомных аберраций;
приуказаниях на наличие в прошлом двух
иболеенеудачныхпопытокЭКО и плохого качества
получаемых эмбрионов, пузырного заноса; при наличии
повышенного процентного содержания сперматозоидов с
анеуплоидией разных хромосом в эякуляте супруга; при
возрасте женщины старше 38 лет; для определения пола
плода.

20. Редукция эмбриона

Оптимальные сроки для выполнения редукции эмбриона — 9–10я недели гестации, так как в более ранние сроки может произойти
естественная саморедукция одного или нескольких эмбрионов,
что сделает ненужным проведение искусственной редукции.
Кроме того, следует помнить, что до 7–8-й недели беременности
идентифицировать аномалии развития эмбриона по данным УЗИ
не представляется возможным.Это особенно важно при
монозиготном варианте многоплодной беременности, наиболее
часто сопровождающейся
нехромосомнымианомалиямиразвитияодногоилиобоихэмбрионов.
Редукцияэмбрионапосле 12–13 нед беременности может быть
проведена по показаниям при обнаружении несовместимых с
жизнью пороков развития. Наиболее широкое применение для
редукции эмбриона находит трансабдоминальный способ.

21. ОСЛОЖНЕНИЯ, НАБЛЮДАЕМЫЕ ПРИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОМ ОПЛОДОТВОРЕНИИ

В процессе реализации программ ВРТ могут отмечаться
следующие осложнения:
СГЯ;
многоплодная беременность;
осложнения, требующие безотлагательного оперативного
вмешательства:
✧ эктопическая беременность;
✧ апоплексия и перекрут яичника;
✧ гнойно-септические осложнения;
✧ осложнения трансвагинальной пункции яичников
(кровотечения из пунктированного яичника, ранения
магистральных сосудов и органов малого таза —
кишечника, мочевого пузыря).