Амбулатория жағдайында кеудедегі ауырсыну кезіндегі рационалды дифференциалды диагностика алгоритмі

1. Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік Фармацевтика Академиясы

Тақырыбы: Амбулатория жағдайында кеудедегі ауырсыну кезіндегі рационалды дифференциалды
диагностика алгоритмі, науқастарды жүргізу және динамикалық бақылау (миокард инфаркті,
аорта аневризмасы ыдырауы, белдемелі теміреткі, пневмоторакс, стенокардия, өкпе
артериясының тромбоэмболиясы). Миокард некрозының зертханалық маркерлерін талдау.
Визуализация әдістер мәліметтерін талдау (коронарография, эхокардиография). ЖИА, жүрек
ақауына операция жасаған науқастар, ЧКВ, АКШ және ӨАТЭ кейін гемостаз жүйесіндегі
бұзылыстар көрсеткіштерін талдау (АВР, АЧТВ, плазманың фибриногені, ПТИ, антитромбин ІІІ,
тромбоциттердің адгезивтілігі мен агрегациясы, тромбиндік уақыт, халықаралық нормадағы
қатынасы
Орындаған: Айдаров М. Н
Топ: 609 ЖТД
Қабылдаған: доцент Бектибаева Н. Ш
Шымкент 2016

2.

Жоспары
Кіріспе
II. Негізгі бөлім
Миокард инфаркті
Пневмоторакс
Стенокардия
Өкпе артериясының тромбоэмболиясы
III. Қорытынды
IV. Қолданылған әдебиеттер
I.

3. Кеудедегі ауырсыну

Кеуде қуысындағы ауырсыну сезімі дәрігер
практикасындағы жиі кездесетін
симптомдардың бірі болып табылады.Бұл
симптомға алып келетін көптеген аурулар
алып келеді,сондықтанда науқасты қараған
кезде екі сұрақты шешу керек. 1) науқаста
ЖИА-мен байланысты типті және атипті
стенокардия немесе экстракардиальды
кеудедегі аурысыну сезімін және 2)кеуде
қуысындағы ауру сезімінің ұзақтығына назар
аударады, жедел(миокард инфаркты,
спонтанды пневмоторакс) және
созылмалы(вертебро бұлшық еттік бұзылыс,
нейроциркуляторлы дистония).

4.

Кеуде қуысындағы ауру сезімінің мүмкін себептері
Себептері
Аурулар
Жүрек қан тамыр жүйесі
аурулары
ЖИА, стенокардия, миокард инфаркты,
гипертониялық ауру, аорта стенозы,
митральды клапан пролапсы, перикардит,
миокардит, кардиомиопатия
Сүйек бұлшық ет жүйесінің
аурулары
Остеохондроз, бұлшық ет немесе
байламның зақымдалуы, бурсит,
тендовагинит
Нерв жүйесінің бұзылыстары
Мойын омыртқасының омыртқа аралық
диск жарылуы, мойындық артрит,
белдеме герпес
Өкпе патологиясы
Пневмоторакс, плеврит, трахеобронхит,
өкпе инфаркты, өкпе обыры
Асқорыту ағзаларының
патологиясы
Диафрагманың өңештік бөлігінің
жарығы, ойық жара ауруы, холецистит

5. Миокард инфаркті (МИ) – жіті коронарлы қан айналымның жетіспеушілігінің нəтижесінде дамитын жүрек бұлшықетінің ишемиялық

Миокард инфаркті
Миокард инфаркті (МИ) – жіті коронарлы қан
айналымның жетіспеушілігінің нәтижесінде дамитын жүрек
бұлшықетінің ишемиялық некрозы.
МИ мүгедектікке және өлімге алып келетін себептерінің бірі болып
табылады.
МИ соңғы жылдары аурудың өршуі байқалуда, әсіресе жас және
орташа жас буындарда кездеседі.
МИ-нан ауруханалық өлімшілділігі төмендегімен, бұл аурудан осы
уақытқа шейін жалпы өлімділік жоғары болып отыр. Жалпы
ауырғандар ішінде 30-50% құрайды. Өлімділік жағдайдың көбісі
ауруханаға дейін орын алады.

6. Жіктемесі

МИ қазіргі заманға жіктелуі бөлінуі
былай қарастырылады:
- Жүрек бұлшықетінің тереңділігімен
ауқымдылығына байланысты
зақымдалуы;
- Ауру ағымының сипатына байланысты;
- МИ орналасуына байланысты;
- Ауру сатысына байланысты;
- МИ асқынуына байланысты.

7. Жүрек бұлшықетінің тереңділігімен ауқымдылығына байланысты зақымдалуы бойынша: МИ трансмуральды жəне трансмуральды емес деп

Жүрек бұлшықетінің тереңділігімен ауқымдылығына байланысты
зақымдалуы бойынша: МИ трансмуральды және трансмуральды емес
деп 2-ге бөледі.
1. Трансмуральды МИ (Q тісшелі миокард инфаркті) некрозды ошақ жүрек
бұлшықетінің субэндокардиальды субэпикардиалды миокард қабатының барлық
жағынан зақымдалуы немесе кейбір үлкен бөліктерінің ЭКГ бетінде
электрокардиологиялық әкетулерде патологиялық Q тісшесі не QS комплексінің
пайда болуы. Осыдан МИ трансмуральды синонимі – «Q тісшелі инфаркт
миокарды» шығады. Осы әдетте, мұндай зақымданулар жүрек бұлшықетінің көлемді
және некроз ошақтарының 2 немесе оданда көп сол қарыншалық сегменттеріне
таралуы (МИ ірі ошақты).
2. Трансмуральды емес МИ (Q тісшесіз миокард инфаркті) некрозды ошақтар тек
сол қарыншаның (СҚ) субэндокардиальды немесе интрамуральды бөліктерін және
QRS комплексінің патологиялық өзгерістерімен жүреді («Q тісшесіз миокард
инфаркті»).
Ұзақ уақыт бойы көптеген әдебиеттерде Q тісшесіз миокард инфарктін
«ұсақошақты миоркард инфаркті» термині қолданылып келді. Шынында, көп
жағдайда ағымына байланысты трасмуральды инфарктіне қарағанда, Q тісшесіз
миокард инфаркті азырақ кездеседі, бірақ өте сирек кездесетін ауқымды
субэндокардиальды МИ тек миокардтың субэндокардиальды қабатын қамту арқылы
СҚ бірнеше сегменттеріне таралуы.

8. Аурудың ағымына қарай сипаттамасы

1. Біріншілік анамнезінде МИ бұрын ауырған және
аспапты тексерулерде МИ белгілерінің болмауымен
анықталады.
2. Қайталамалы МИ тек мына жағдайда, науқаста бұрын
МИ ауырған туралы құжаттық мәлімет болса және айқын
жаңа некроз ошақтарыны пайда болғанда анықталады.
3. Рецидивті МИ клинико-зертханалық және аспапты
зерттеу белгілердің, МИ дамығаннан кейін мерзімі 72
сағаттан (3 тәулік) 28 күнге дейін жаңа
некроз ошақтарының пайда болуымен және оның негізгі
үрдістерінің тыртықтануымен аяқталуы.

9. Жедел МИ тəн симптомдар:

Жедел МИ тән симптомдар:
- ангинозды ауыру синдромы;
- инспираторлы ентікпе;
- тері жабынды түсінің өзгеруі
(бозғылттық, мәрмәрлік, цианоз);
- мұздай жабысқақ тер;
- қозғалмалы мазасыздану;
- өлім қорқынышы;
- полиурия.

10. ДИАГНОСТИКА

Шағымдар мен анамнез
Миокард инфарктінің негізгі клиникалық белгісі ангинозды ауыру сезімі, ол осы
сезіммен 90-95% жағдайда басталады.
Ангинозды түрден басқа миокард инфаркті болжам белгісіне және жедел
жәрдем көрсету әдістері, ұзақтығына, пайда болу сипатына қарай әртүрлі ауыру
сезім түрлері болады.
Миокард инфарктінде ангинозды ауыру сезімнің сипаттамасы стенокардияға
ұқсас болып келіп, тек ол ауыру сезімнің қарқындылығы күштірек «қанжар сұққан
тәріздес», жұлынып, жыртылғандай, күйдіргендей болады.
Ауыру сезім толқынды түрде дамиды, бірыңғай төмендейді бірақ
толығымен жойылмайды.
Ангинозды ауыру сезімнің орналасуы – көбіне кеуде артында, сол жақ кеуде
қуысының тереңдеген бөлігінде немесе құрсақ үстінде.
Ангинозды ауыру сезімінің иррадиациясы сол жақ жауырынға, иыққа, қол
қырына, саусаққа беріледі.

11.

Физикальды зерттеу:
- тері жабынды бозғылтылығы;
- мұздай тер;
- жүрек үндері кереңделген;
- артериальды қан қысымның (АҚ) білінбес төмендеуі кейде АҚ әлсін
жоғарлауы немесе гипертоникалық криз фонында МИ пайда болуы мүмкін;
- тыныстың бұзылуы (ентікпе, ауаның жетіспеушілік сезімі).
Инструменталдық зерттеу
Электрокардиограмма жүрек бұлшықетіндегі некроз ошақтарын, оның
тереңділігін және орналасуын, инфаркталды аймақ жағдайын, үрдіс динамикасын
анықтауға мүмкіндік береді. ЭКГ әкетулерде некроз аймағында орналасқан активті
электрод, патологиялық Q тісшесінің түзілуі және R тісшесінің биіктігінің
төмендеуі не оның толық жойылуы.
Электрокардиографиялық белгілерді жүйелі түрде көруге болады:
- Патологиялық Q тісшесінің болуы;
- Некрозды аймаққа жақын болған сайын R тісшесінің амплитудасының төмендеуі;
- Т және QRS комплексінің дискорданттылығы;
- Т тісшесінің және ST сегментінің ығысу дискорданттылығы;
- Гис шоғырының сол жақ аяқшаларының блокадасының пайда болуы.

12.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬДЫ ДИАГНОЗ
Созылыңқы стенокардия ұстамасында ангинозды ауыру сезім ұзақтығының
созылуы, тек жіті коронарлы синдром немесе миокард инфарктінің дамуы ғана емес
байланысты емес, сонымен қатар АҚ жоғары деңгейде тұруы немесе ЖЖЖ жиілеуіне
де байланысты екенін есте сақтау керек. Нитроглицерин қабылдағаннан кейін
реакцияның төмендеуі, препараттың белсенділігінің төмендеуіне байланысты.
Стенокардия ағымының дестабилизациясын немесе миокард инфарктінің дамып келе
жатқанын ауыру сезімнің орналасуы мен иррадиациясынның өзгеруінен білуге болады.
ӨАТЭ кезінде басты симптом ентікпе болып қалады (дененің қалпына
байланыссыз, аускультативті симптоматика айқын емес). Қауіп қатер
тобына тромбоэмболиялық асқынулар, артериялық гипотензия,
тахикардия тән. Ойда жоқ жерде пайда болған ентікпе мен артериялды
гипотензияда ең бірінші ӨАТЭ ойлау керек.
Қатпарланған аорта аневризмасында клиникалық көріністер зақымдалу деңгейіне байланысты әсірісе
миокард инфарктінде және аортаның кеуде бөлігінің зақымдалуымен жүретін аурулар қиын
дифференцияланады. Соңғы жағдайда кеуде қуысындағы күшті шыдатпайтын ауыру сезім, ол тез басталып
максимальды қарқынмен омыртқа бойына иррадиацияланып толқынды ағыммен өтеді.
Объективті түрде айқын артериялды гипертензия (гипотензияның кеш стадиясында) қан тамырлық шоғырдың
кеңеюі, аорта үстінен систоликалық шуыл, кейде гемоперикард, ассиметриялы пульс белгілері болады.
Салыстырмалы диагностика кезінде ЭКГ-дағы аздаған өзгерістердің ауыру сезімінің қарқындылығы мен
ұзақтығына сәйкес келмеуін есте сақтау керек. Анықталмаған жағдайда Т тропонинді экспресс тест маңызды
болып табылады
Құрсақ қуысының жіті аурулары (ең алдымен жіті панкреатит)
нитроглицерин қабылдағаннан ауыру сезім басылады. Жіті коронарлы
жетіспеушілікпен немесе төменгі миокард инфаркт кезінде ЭКГ өзгерістердің
пайда болуы.
Салыстырмалы диагностика кезінде ЖИА, цианоз, ентікпе, I тон кереңділігі, іш
пальпациясында іш перде қозғыштық симптомымен ауыру сезімнің болуына назар
аудару керек.

13. ЛАБОРАТОРЛЫҚ ЗЕРТТЕУЛЕР

Экспресс тест көмегімен Т тропининін анықтау.
Кардиомиоциттер некрозына көбіне спецификалық
маркерлер және сезімтал болып, I және Т тропониндерінің
концентрациясының жоғарлауы болып табылады.
Қалыпты жағдайда кардиоспецификалық тропониндер қанда
анықталмайды немесе олардың концентрациясы минимальды
белгілерден аспайды. Кардиомиоциттердің
некрозы салыстырмалы түрде I және Т тропониндерінің
концентрациясы тез және айқын жоғарлаумен жүреді.
Ангинозды ұстамадан кейін тропониндер деңгейінің
жоғарғы шекарадан 2-6 сағаттан кейін жоғарлауы және
жоғарғы деңгейде инфаркт басталғаннан 1-2 апта бойы
сақталынып тұрады.

14. ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ

Дәрі-дәрмектік ем шараның мақсаты ыдырауды одан ары болдырмау және сыртқы жыртылудың
(жарылудың) алдын-алу:
- науқасты тыныштандыру;
- науқастың басын кішкене көтеріп,арқасымен жатқызу;
- науқастың тұруына рұқсат бермеу(толық иммобилизациялау);
- науқасқа нитроглицерин беру (1-2 таблетка тіл астына немесе 1-2 доза спрей);
- науқасқа тағам және су бермеу;
- есін жоғалтқанда, жүрек соғысы тоқтағанда және тынысы тоқтағанда жүрекөкпелік реанимациясын жасау;
- науқас қалпы кішкене көтерілген басымен арқасында;
- оксигенотерапия,керек болса ӨЖЖ (ИВЛ), көктамырға ену.
Ауруханаға дейінгі дәрі-дәрмектік терапияның мақсаты адекватты ауыру сезімін басу. Аортаның
ыдырап жатқан аневризмасында ауыру сезімі өте қатты, сондықтан наркотикалық
анальгетиктерді енгізу керек!
Ауру сезімін басу үшін келесі наркотикалық анальгетиктерді пайдаланады:
- морфин 1% - 1 мл+натрий хлоридінің 0,9% - 20 мл-ге дейін көк тамырға бөлшектеп 4-10 мл (н\е
2-5 мг) әр 5-15 мин сайын ауыру сезімі басылғанша немесе жанама әсері п.б. (гипотензия, тыныс
тежелуі, құсу) енгізу керек;
- фентанил - тез дамитын күшті, бірақ ұзаққа созылмайтын ауыру сезімін басатын қасиеті бар.
Оны көк тамырға 2 мл 0,005% ертіндісін әр 20-40 мин сайын;
- прометазин 50 мл көк тамырға ақырындап 2 этаппен енгізеді.

15.

1. АҚ 100\80 немесе 120\80 мм.с.б.дейін төмендету (н\е 25.%-ға 5-10 мин
ішінде содан кейін көрсетілген сандарға дейін) және жүректің жиырылу
қабілетін азайту.
2. Таңдаулы препараттар: В адреноблокаторлар - пропраналол көк
тамырға баяу бастапқы дозасы(0,1%-1мл) 1 мг әр 3-5 мин сайын осы
дозаны (ЖЖЖ 50-60 сағ\мин, пульстік қысымның 60 мм.с.б.
төмендегенше, жанама әсерінің пайда болғанынша немесе
жалпы мөлшері 0,15 мг\кг жеткенше) қайталап енгізе береді.
3. Тез арада АҚ төмендету үшін және миокард ишемиясы кезінде
нитраттар көрсетілген: нитроглицерин көк тамырға тамшылатып 0,1%-10
мл+100 мл 0,9% натрий хлоридіне ерітіп алғашқы дозасы 1 мл\мин енгізу
керек.Енгізу жылдамдығын әр 5 мин сайын 2-3 тамшыға, науқастың
жағдайына байланысты көбейтіп отыруға
болады (АҚ,ЖЖЖ,ЭКГ,диурезді бақылап отыру керек)
Егер b-адреноблокаторларға қарсы көрсеткіштері болса (бронх демікпесі)
кальций каналдарының тежегіштерін қолдануға болады. Олар:
- верапамил көк тамырға болюсті 2-4 мин бұрын 2,5-5 мг (0,25 %-1-2
мл),тағы бір рет 5-10 мг 15-30 мин кейін (енгізуге болады);
- нифедипин 10-20 мг ішке.

16. Аорта аневризмасы ыдырауы

Аорта аневризмасы - аортаның 2 есе
немесе оданда жоғары қалыпты
түрде кеңеюі, көбінесе абдоминальды
бөлігінде (90% жоғары жағдайларда)
дамиды. Аорта аневризмасының ыдырауы
мен жарылуы гиповолемиялық шокпен
бірге дамиды және болжамы қолайсыз.
Аортаның ыдырауы - аорта
интимасының жыртылуы әсерінен
қабырға бойының әр жерден ыдырауы
және ортаңғы қабатына қан құйылуы.

17.

18. Жіктемесі

Аорта ыдырауының орналасуына
байланысты:
1. Проксимальды - аортаның жоғарлаушы
бөлігіндегі интимасының жыртылуы.
Ол аортаның төмендеуші бөлігіне
жайылуы мүмкін.
2. Дистальды - аортаның төмендеуші
бөлігі ғана зақымдалады. Аневризма
жарығы көбінесе төмендеуші бөлігінде
орналасады.

19. ДИАГНОСТИКА

Симптоматикасы зақымданудың орналасуына және
жайылуына байланысты.
Қатты ауыру сезімінің найзағай соққандай басталуы. Аортаның
кеуде бөлігі зақымдалуында ауыру сезімі төс артында немесе
жауырын аралығында орналасады.
Науқас ауыру сезімін шыдатпайтын, бұрғымен тескендей,
жұлғандай (ауыру сезімі интиманың жыртылуымен
байланысты) екенін айтады (бейнелейді).
Құрсақтық бөлігінің зақымдалуында ауыру сезімі іш
аймағында орналасып (жиі эпигастрии), арқаға мықын
аймағына, бір жақты болып жайылуы мүмкін. Интиманың
жарылуының пайда болуы кезінде АҚ жоғары болуы мүмкін,
кейін төмендейді, Гиповолемиялық шок симптомдары (естің
бұзылуы, тахикардия, АҚ тез төмендеуі). Кейде клиникасы
кенеттен есін жоғалтумен көрініп диагностикасын қиындатады.

20. Аорта аневризмасының ыдырауы жəне жарылуына тəн симптомдар:

Аорта аневризмасының
ыдырауы және жарылуына тән
симптомдар:
- кеуде немесе құрсақ қуысында кенеттен
пайда болатын қатты ауру сезімі;
- тері жабындылары түсінің өзгеруі (бозару,
мрамор тәріздену, көгеру (цианоз));
- салқын жабысқақ тер;
- науқастың тітіркенгіштігі немесе тежелуі
(қозғыштығы);
- қозғалыс мазасыздығы;
- аяқ-қолдағы пульстің жоғалуы немесе
әлсіреуі.

21. Емі

Негізгі және қосымша дәрі-дәрмектер тізімі:
1. Нитроглицерин –таблетка 0,0005 г,ерітінді 0,1%
енгізу үшін ампулада 10 мл-ден.
2. Фентанил енгізу үшін ерітінді 0,0005%-2,0.
3. Прометазин енгізу үшін ерітінді ампулада 50 мг2 мг.
4. Морфин енгізу үшін ерітінді ампулада -1%-1,0
мл.
5. Оттегі ингаляциясы үшін (медициналық газ).
6. Пропранолол 0,1%-1,0 таблетка 40 мг.
7. Нифедипин таблеткалар 10-20 мг.

22. Стенокардия 

Стенокардия
Стенокардия – көбінесе кеуде қуысы
қысылып, төс тұсында жаншылған ауру
сезімі пайда болатын және осы ауру сезімі
сол қолға, мойынға, төменгі жақ және
асқазан астына таралатын клиникалық
синдром. Ауырсыну дене қимылы кезінде
және суыққа шыққан кезде, тойып
тамақтанғанда, жан күйзелісі кезінде
ушығады, тыныш жағдайда басылады,
нитроглицерин қабылдаса, бірнеше
секунд немесе минуттан кейін қояды.

23. ЖІКТЕМЕСІ

- кернеу стенокардиясы;
- алғаш пайда болған кернеу
стенокардиясы (1 айға дейін);
- қалыпты кернеу стенокардиясы (I-ден
IV-ке шейін қызметтік сыныбын көрсете
отырып);
- үдемелі стенокардия;
- тез үдемелі стенокардия;
- аяқ асты болатын (вазоспазмалық)
стенокардия.

24.

Функциональды класс
I ҚС (жасырын
стенокардия):
тек қана үлкен
жиіліктегі дене
қимылы кезінде
пайда болатын
стенокардия
ұстамасы.
Велоэргометри
ялық сынақ
нəтижесі
бойынша
игерген қимыл
қуаты 125 вт.,
екі еселенген
қосындысы 278
шартты
бірліктен кем
емес, зат
алмасу
бірлігінің саны
7-ден артық.
II ҚС (жеңіл
дəрежедегі
стенокардия):
стенокардия
ұстамасы 500 м
ұзақ қашықтыққа
тегіс жермен
жүргенде пайда
болады, əсіресе,
салқын ауарайында, желге
қарсы жүргенде,
баспалдақпен бір
қабаттан артық
жоғары
көтерілгенде,
көңіл-күй
өзгергенде.
Велоэргометриял
ық сынақ
нəтижесі
бойынша игерген
қимыл қуаты 75100 вт,
III ҚС (ауырлығы
орташа
стенокардия):
стенокардия
ұстамасы 100-500
м ұзақ
қашықтыққа тегіс
жермен жүргенде,
баспалдақпен бір
қабаттан артық
жоғары
көтерілгенде
пайда болады.
Тыныш кезде де
стенокардия
ұстамасы болуы
мүмкін.
Велоэргометриял
ық сынақ
нəтижесі
бойынша игерген
қимыл қуаты 2550 вт,
IV ҚС (ауыр
форма):
стенокардия
ұстамасы
аздаған дене
қимылы
кезінде, тегіс
жермен 100 м
кем
қашықтыққа
жүргенде,
тыныш кезінде,
науқастың
жатқан кезінде
пайда болады.
Велоэргометри
ялық сынақ
нəтижесі
бойынша
игерген қимыл
қуаты 25
втбірлігінің
саны

25. Диагностика критерилері

Шағымдар мен анамнез: тамақ ауруы,
тыныш кездегі, 100-500 м қашықтыққа
жүру, 1-қабатқа көтерілу кезіндегі демігу.
Физикалық зерттеу: ісіну, тоқырау
белгілері.
Лабораторлық зерттеулер: жоқ.
Инструменталдық зерттеулер: ЭКГ-де
тыртық белгілерінің болуы.

26. ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ

Ем мақсаты: симптомдарды басу, өмір сапасын жақсарту, емнің
жанама әсерлері дамуының аз жиілігінде асқынулар жиілігі мен
өлімді азайту.
Дәрі-дәрмектік ем: ангинаға қарсы және қанның қойылуына қарсы
ем, майлардың деңгейін азайтатын ем, коронарлық қан ағымын
жақсарту, жүрек қызметі жетіспеушілігінің алдын алу.
Негізгі дәрі-дәрмектер тізімі:
1. *Гепарин, ерітінді, инфузия үшін 5000 ЕД/мл фл.
2. Эноксапарин шприц-тюбик 0,3 мл; 0,6 мл; 1 мл
3. Надропарин кальций, шприц-тюбик 0,4 мл; 0,8 мл; 1 мл
4. *Фондапаринукс натрий, тері астына енгізу үшін 2,5 мг/0,5 мл, 5 мг/0,4
мл, 7,5 мг/0,6 мл алдын ала дайындалған шприцтерде
5. *Ацетилсалицил қышқылы 100 мг, табл-да
6. *Ацетилсалицил қышқылы 325 мг, табл-да
7. Клопидогрель 75 мг, табл.
8. Изосорбида мононитрат 20 мг, табл.
*Нитроглицерин 0,5 мг, табл.
. *Метопролол 25 мг, 50 мг, 100 мг табл

27.

28. Өкпе артерияның тромбоэмболиясы (ӨАТЭ)

Өкпе артерияның
тромбоэмболиясы (ӨАТЭ)
Өкпе артерияның
тромбоэмболиясы (
ӨАТЭ) – өкпе
артериясы негізгі
бағаны немесе
тармағының
кенеттен эмболмен
(тромбпен)
бітелуінен өкпе
паренхимасында қа
найналымның
тоқтауын айтады

29. ЖІКТЕМЕСІ

Даму варианты бойынша
жіктелуі: (Ю.В. Аншелевич, Т.А.
Сорокина, 1983):
1. Жіті түрі: төсте кенеттен басталған
ауыру сезімі, ентігу, АҚҚ төмендеуі, жіті
өкпелік жүрек белгілері.
2. Жітілеу түрі: өршіген тыныс және оң
қарыншалық жетіспеушілік және өкпе
инфаркты белгілері, қан түкіру.
3. Рецидивті түрі: қайталамалы ентігу,
талу, өкпе инфарктының белгілері

30.

Өкпе артерияларының окклюзиясы дәрежесі бойынша:
1. Шамалы – қан тамыр өрімінің жалпы алаңының 30%
(ентігу, тахипноэ, бас айналу, қорқыныш сезімі).
2. Орташа – 30-50% (кеудеде ауыру сезімі, тахикардия
артериальды қысымның төмендеуі, кенеттен әлсіреу, өкпе
инфаркт белгілері, жөтел, қан түкіру).
3. Көлемді – 50% жоғары (жедел оң қарыншалық
жетіспеушілік, обструктивті шок, мойын веналарының
ісінуі).
4. Аса көлемді – 70% жоғары (кенеттен ес жоғалуы,
дененің жоғарғы бөлігінің диффузды цианозы, қан
айналымның тоқтауы, тырысулар, тыныс тоқтауы).
Жиірек көзі болып табылады:
1. Аяқ веналарының (негізінен мықын-сан сегменті – 90%)
және кіші жамбастың терең веналарының тромбтары;
тізенің терең веналары тромбозы 5% жағдайда ӨАТЭ
мен асқынады, беткей веналар тромбозында ӨАТЭ-мен
асқыну болмайды.
2. Жүректің оң жақ бөлігінің тромбтары.

31. Дифференциальды диагностика

Белгісі
ӨАТЭ
Жүрек демікпесі
Анамнез
Тромбофлебит, ұзақ
иммобилизация,
хирургиялық
араласулар
Сыртқы бет-əлпеті
Сыртқы бет-əлпеті
Саусақтар мен
табаны
Суық
Жиі суық
Төсектегі қалпы
Отырған немесе
жатқан
Тек отырған
Отырған немесе
қолмен тіреп тұру
Ентігу түрі
Инспираторлы,
«тыныс алып
үлгермеуі»
Өкпе артериясының
үстінен II тонның
акценті мен бөлінуі
Кеш кезеңде,
сирегірек қанмен
Инспираторлы,
«тыныс алып
үлгермеуі»
Ылғалды сырылдар
Экспираторлы,
«тыныс шығара
алмау»
Құрғақ ысқырықты
сырылдар, дем шығару
ұзарған
Өнімсіз, шыны тəрізді.
Жағдайы жақсарғанда
шығады.
Жиі жоғары
Аускультативті
көрінісі
Қақырық
Артериальды
қысымы
Шокқа дейін əкелетін
ерте төмендеуі
Нитроглицеринді
қолдану
Қарсы көрсетілген
Жүрек ауруы,
артериальды
гипертензия,
созылмалы жүрек
жетіспеушілігі
Акроцианоз, тіндердің
гипергидратациясы
Бронхиальды
демікпе
Көп мөлшерде,
көпіршікті. Жағдайы
нашарлағанда шығады
Жоғары болуы мүмкін
Анық жағдайын
жақсартады
өкпе ауру, демікпелік
бронхит
Жайылған цианоз,
тіндердің гипогидратациясы
Жылы
Жағдайын өзгертпейді

32. ДИАГНОСТИКА

Диагностика критерилері
ӨАТЭ айқын кардиореспираторлы
бұзылыстармен жүреді, ал майда тармақтар
окклюзиясы кезінде өкпе инфаркты деп
аталатын өкпелік паренхиманың геморрагиямен
тығыздалуы (жиі келесі некрозданумен).
ӨАТЭ кезінде байқалады:
- кенеттен ентігу (ортопноэ тән емес);
- қорқу;
- күрт әлсіздік, бас айналу.

33.

ӨАТЭ электрокардиографиялық диагностикасы:
- P-pulmonale (оң жақ жүрекшенің жүктемесі);
- Жүрекшенің электрлік осінің оңға айналымы ( Мак-ДжинаУайт синдромы - I стандартты әкетудегі терең S тісшесі, III
әкетудегі Q тісшесі мен Т тісшесінің болмауы );
- Өтпелі аймақтың солға ығысуы;
- Оң жақ жүрекшенің жүктемесі;
- Гис шоғырының оң тармағының жедел дамыған толық
блокадасы;
- Инфаркт тәрізді өзгерістер – II III aVF әкетулерінде ST
тісшесінің элевациясы немесе V1-4 әкетуде ST тісшелерінің
жоғары тұруы (миокард инфарктынан айырмашылығы
ӨАТЭ реципрокты өзгерістер тән емес);
- Оң жақ (V1-3) кеуде әкетуіндегі Т тісшесінің инверсиясы.

34. ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ

Шұғыл көмек:
1. ӨАТЭ күдік туғанда барлық жағдайда антикоагулянтты терапияны жүргізеді:
- гепарин 5 000 ХБ көк тамырға, құю;
- варфарин 2,5 мг, немесе ацетилсалицил қышқылы 160-325 мг ішке, шайнау.
2. Тромболитикалық терапияны міндетті түрде жүргізу:
- преднизолонды 60-90 мг көк тамырға струйно енгізгеннен кейін, 30 мин ішінде;
- стрептокиназа 250 000 ХБ көк тамырға тамшылатып, сонан соң 1 250 000 ХБ тамшы түрінде 100 000
ХБ/сағ жылдамдығында енгізу;
- алтеплаза (актилизе) 15 мг вк/т болюсті, сонан соң 0,75 мг/кг 30 мин ішінде, сосын 0,5 мг/кг 60 мин
ішінде енгізу.
3. Қан айналымы тоқтаған кезде жүрек - өкпелік реанимацияны жүргізу.
4. Гипоксия коррекциясы – ұзақ оксигенотерапия.
5. Ауыру синдромын жою:
- айқын ауыру синдромында – наркотикалық анальгетиктер (кіші қан айналымда қысымды төмендетеді
және ентікпені азайтады) - морфин 1 мл 1% ерітіндіні (10 мг) 20 мл 0,9% натрии хлорид ерітіндісімен к/т
бөліп 4-10 мл 5-10 мин сайын, ентікпе мен ауыру сезімін басу немесе фентанил 1-2 мл 0,005%
ерітіндісін (0,05-0,1 мг) 1-2 мл 0,25% дроперидол ерітіндісімен ( систолалық артериалды қысым 90 мм
сн.б. төмен болған жағдайда дроперидол енгізілмейді!);
- инфарктты пневмония кезінде (дене қалпымен, жөтелмен, тыныс алумен байланысты кеуде қуысында
ауыру сезімі) – наркотикалық емес анальгетиктер – кеторолак к/т 30 мг (1,0 мл), осы мөлшерді 15 секунд
ішінде енгізу

35. Спонтанды пневмоторакс

Спонтанды пневмоторакс – бұл кеуде
қуысының және өкпенің механикалық
немесе әртүрлі жарақатына
байланыссыз, кеуденің париетальді
және висцеральді жапырақшаларының
арасына ауаның жиналуымен жүретін
патологиялық жағдай.

36. Клиника

- кеуде клеткасының сәйкес жағында п.б.өткір
ауыру сезімі, мойын, қолға берілетін, терең
дем алғанда, жөтелгенде және қозғалғанда
күшейе түсетін;
- кенеттен ентігу;
- тері түсінің өзгеруі ( бозару, цианоз);
- тахикардия;
- суық жабысқақ тер;
- АҚ төмендеуі;
- мәжбүр қалыпта ( жартылай отыру,
зақымдалған жағына қарай иілуі, немесе
ауырған жағына жату).

37. ЖІКТЕМЕСІ

Түрлеріне қарай:
1. Ашық пневмоторакс.
2. Жабық пневмоторакс.
3. Күштемелі (клапанды) пневмоторакс.
Ашық пневмоторакс кезінде плевра қуысының бронх тесігімен және
атмосфералы қуыспен қатынасы болады. Дем алғанда ауа плевральды қуыс
арқылы вистеральды плевраға өтеді. Осыдан өкпенің жұмысы баяулап,
тыныс алудан шығады (өкпенің коллабирленуі).
Жабық пневмоторакс кезінде плевральді қуысқа түскен ауа өкпенің
жартылай немесе толық коллабирленуін туғызады, содан кейін
атмосферадағы ауамен байланысын үзеді, бірақ қауіпті жағдай туғызбайды.
Клапанды пневмоторакс кезінде ауа плевральді қуысқа еркін түседі, бірақ
оның шығуы клапанды механизмге байланысты қиындайды.

38.

39.

Шығу тегіне қарай:
1. Біріншілік - өкпе ауруларының клиникалық көрінісінсіз
( a1 – антитрипсиннің жетіспеушілігі кезіндегі шектелген
буллезді эмфиземада, Марфан синдромы ). Жиі бойы ұзын,
20–40 жас шамасындағы ер адамдарда кездеседі. Темекі
тарту 22 есе қауіп төндіреді.
2. Екіншілік - өкпе ауруларының фонында туындайды.
Таралуына байланысты:
- жайылған;
- жергілікті.
Асқынудың бар-жоғына байланысты:
- асқынбаған;
- асқынған ( қан кету, плеврит, медиастинальді эмфизема).

40. ДИАГНОСТИКА

1. Жалпы жағдайы мен өмірге қажетті мүшелердің қызметін бағалау: есін,
тынысын (жиі, беткей), қан айналымын.
2. Визуальді бағалау: конституциясын бағалау (астеникалық), мәжбүр
қалып (отыру немесе жартылай отыру), тері түсінің бозаруы,
суық, пульсті тексеру, жүректің жиырылу жиілігін, артериалды қысымды
анықтау (тахикардия, артериалды гипотензия).
3. Кеуде клеткасын қарау: қабырға арасының кеңеюі, тыныс алғанда
зақымданған жақтың қалып отыруы, мойын венасының ісінуі мен
пульсациясы, тері асты эмфиземасы.
4. Пальпация және перкуссия: зақымданған жақта дауыс дірілінің қалып
отыруы немесе жоқ болуы, тимпаникалық дыбыс (плевра қуысында
сұйықтық жиналғанда төменгі бөліктері тұйықталады), жүрек түрткісінің
және жүректің тұйықталған шекарасының сау жаққа ығысуы.
5. Аускультация: зақымданған жақта дыбыстың төмендеуі немесе
жоғалуы.

41. ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ

Жедел жәрдем:
1. Есінен танғанда, қан айналымы немесе тыныс тоқтағанда жүрек-өкпе
реанимациясы жүргізіледі, бірақ тек алдын-ала плевральді декомпрессиясынан
кейін.
2. Гипоксияны коррекциялау – оксигенотерапия.
3. Көкірек аралық эмфизема жылдам өршіген жағдайда, мойындырық
ойығы аймағындағы платизма мен теріні көлденең тілік жасау керек (2 см
шамасында), ретростернальді кеңістікке абайлап сұқ саусақты кіргізіп, дренаж
қойып теріге бекіту керек;
4. Ауырсыну синдромын басу – наркотикалық емес анальгетиктер:
- *кеторолак 30 мг (1мл) тамыр ішіне баяу және бұлшық етке.
5. Айқын ауру сезімінде наркотикалық анальгетиктер:
- *морфин 1% 1 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісімен араластырып тамыр ішіне
20 мл-ды 4-10 мл-дан (немесе 2-5 мг) бөліп, әрбір 5-15 мин сайын ауыру сезімі
мен ентігу басылғанға дейін немесе жанама әсерлері (артериалды гипотензия,
тыныстың тежелуі, құсу) пайда болғанға дейін енгізу керек.
6. Күштемелі пневмоторакста плевральді пункция жасайды.
7. Бронхоспазм дамыған жағдайда – сальбутамол 2,5 мг небулайзер арқылы 5-10
мин ішінде жіберу керек.
8. Гемодинамика көрсеткіштерін және қанның оттегімен сатурациясын бақылау,
витальді қызметтерді сақтау.

42.

Эхокардиографи
я (ЭхоКг) — бұл
қазіргі заманғы
жоғары
информативті
инвазивті емес
ауырсынусыз
және қауіпсіз
жүрек қантамыр
жүйесінің
диагностикалау
әдістерінің бірі
болып табылады

43.

Эхокардиография (ЭхоКг) мүмкіншілік
береді:
Жүрек қуыстарының көлемдерін анықтауға
Жүрек клапандарының жағдайын және олардың
қызметін бағалауға
Жүрек қабырғаларының қалыңдықтарын
анықтауға
Жүрек қарыншаларының жиырылу
мүмкіншіліктерін бағалауға
Жүректегі миокард инфарктінен кейінгі
тыртықты өзгерістерді анықтауға
Жүрек ішіндегі қан қозғалысын бағалауға
Аорта және өкпе сабау артерияларын бағалауға
Перикардтың жағдайын бағалауға

44.

Эхокардиография (ЭхоКг) өткізуге көрсеткіштер:
Жүректің ишемиялық аурулары (ЖИА);
Миокард инфарктісі (МИ);
Артериальді гипертензия (АГ);
Туа біткен және жүре пайда болған жүрек қантамыр ақаулары;
Ревматизм;
Нейроциркуляторлы дистония, кардиалды және гипотоникалық
типі;
Жүрек өткізгіштігінің және ырғағының бұзылыстары;
СЖЖ;
Жүректегі шуылдар;
Өткерілген ауыр формалы грипп және баспа;
Жүректегі ісіктер (миксома, рабдомиома, папиллярлы
фиброэластома);
Кардиомиопатияларды анықтау
Миокардиттер диагностикасы
Жүрекке операция жасағаннан кейінгі жағдайды бағалау
Жүрек клапандарының орнына қойылған аппараттар жағдайын
бағалау

45.

Эхокардиография (ЭхоКг) қарсы көрсеткіштері:
Кеуде клеткасының күйіктері
Жарақаттары
Кеуде деформациялары

46.

Эхокардиография ЭхоКг өткізу техникасы: Зерттеу техникасы
өте қарапайым, бірақ бұл зерттеуді арнайы дайындалған маман
жүргізуі шарт. Осымен қатар бір полюсті әкетпедегі ЭКГ
тіркемесімен бірге жазылады. Зерттеу кезінде науқас сол жақ
қырында немесе арқасында жатады. Датчикті әртүрлі позиция
бойынша дәрігер өзі таңдап орнатады.
Жүректі
ультрадыбысты
зерттеудің негізгі
кесінділері: 1. Сол жақ
парастернальды 2.
Апикальды 3.
Субкостальды 4.
Супрастернальды 5.
Оң жақ арастернальды

47. «МСКТ – коронография

Жүрек тамырларының мультиспиралды
компьютерлік томографиясы «МСКТ –
коронография) коронарлық артерияның жағдайын
бағалаудың инвазивті емес әдістемесі болып
табылады, ол ИБС-тің профилактикасы мен
емінің әдістемесін таңдауға қажетті
көрсеткіштерді анықтауға және коронарлық
артериялардың патологиялық өзгерістерін
анықтауға мүмкіндік береді. Әдістеменің
артықшылықтары зерттеудің жылдамдығы (10-15
минут), амбулаторлық жағдайларда, седативтік
дәрі-дәрмектерді қолданбай-ақ орындаудың
мүмкіндігі, 3 өлшемдік қайта құрылымдау және
виртуалдық жобалар түзу мүмкіндіктері бар
жоғары ақпараттылық болып табылады.

48.

КТ- коронография жүргізуді қажет ететін негізгі
жағдайлар:
ИБС-тің төменгі және орташа қаупі бар пациенттердің
коронарлық артерияларының (КА) стенозасын жоққа
шығару;
Атипикалық аурулық синдромдары немесе ИБС-тің бар
екенін анықтау үшін алдын ала өткізілген тестілердің
даулы мәліметтері бар пациенттердің коронарлық
артерияларының (КА) стенозасын жоққа шығару;
Стандартты коронография барысында визуализацияға
мүмкіндік бермейтін айналма тамырлардың шунттарын
бағалау;
коронарлық артериялардың аномалияларын бағалау;
Жүрекжетімсіздігін манифестациялау барысында
коронарлық артериялардың аномалияларын бағалау;
Коронарлық артерияциялардың картасын жасау және
коронарлық шунттау операциясы алдында ішкі кеуделік
артерияларды бағалау.

49.

КТ – коронарография ережеге сәйкес :
Алдын-ала жүргізілген стандарттық зерттеулер
(анық диагноз) негізінде пациенттердің ИБС
болуы мүмкіндігінің ықтималдының
жоғарылығы барысында диагнозды растау
үшін;
Тұрақсыз немесе асқынған коронаралық
синдром барысында пациенттердің
жағдайларын бағалау үшін;
Коронарлық стенттердің өткізімділігін бағалау
үшін;
Перфузия мен миокардттың өміршеңдігін
бағалау үшін;
Ассимтомды сау пациенттердің скрингі үшін,
ИБС-ті жоққа шығару мақсатында

50.

Папциентті дайындау
КТА құрамында йоды бар 95-150 мл контрастылы заттың енгізілуін
талдап етеді – креатин деңгейінің (бүйректің қызметі – ХПН-і бар
пациенттерге КЗ енгізу теріс әсер етеді), Қалқанды бездің қызметі,
Йодқа аллергияның және аллергиялық реакцияларға жалпы бейімдіктің
болуы,
Қант диабеті – пациент метформині дәрі-дәрмектерін қабылдайтындығы
(контрастылық затпен қосылғанда лакутоциоздың дамуы ықтималы),
60 ұз. минуттан асық емес ЧСС жоғары сапалы томограмма алу қажет –
барлық пациенттерге бета блокаторлар per os зерттеуден 30-60 бұрын
атенолдың 50-100 мг-ын немесе дәл зерттеудің алдында 5-20 мг
метропрололды венаішілік егеді,
8 мг сублингвальноның нитраттары зерттеудің алдында – коронарлық
артериялардың терминалдық тармақтарының визуализациясын
жақсартады,
Жақсы веналық қолжетімділік – кубиталдық вена – дәрі-дәрмек егудің
жақсы жылдамдығына қол жеткізу үшін маңызды,
Контрастылы дәрі-дәрмектерді жылдам егу қөңіл қаламайтын
реакцияларды болдырмау үшін барлық пациенттерге бұлшық ет ішіне
антигистаминдік препарат немесе лексаматазонның минималды дозасы
егіледі

51. ПАЙДАЛАНҒАН ӘДЕБИЕТТІҢ ТІЗБЕСІ

1 Клинические рекомендации, основанные на
доказательной медицине: Пер. с англ. / Под
ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И.
Кулакова, Р.М. Хаитова
◦ Доказательная медицина - ежегодный справочник
◦ 2. Чучалин А.Г.,Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.,
Федеральное руководство по использованию
лекарственных средств (формулярная система)
Выпуск У1 2005
◦ 3. Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни Сердца
4. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних
органов