Морфологическая характеристика основных форм туберкулёза

1. Морфологическая характеристика основных форм туберкулёза

Зюзя Юлия Рашидовна, к.м.н.,
МНПЦ Борьбы с туберкулезом ДЗМ
8 499 268 25 30
[email protected]

2. Клиническая классификация туберкулеза (приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003)

А. Основные клинические формы
Туберкулезная интоксикация детей и подростков
Туберкулез органов дыхания
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Диссеминированный туберкулез легких
Милиарный туберкулез
Очаговый туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких
Казеозная пневмония
Туберкулома легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезный плеврит (в т.ч. эмпиема)
Туберкулез бронхов, трахеи, ВДП и др. (носа, полости рта, глотки)
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми
профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез)
Туберкулез других органов и систем
-
-
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез мочевых, половых органов
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез глаз
Туберкулез прочих органов

3.

Клинико-морфологическая классификация туберкулеза по А.И. Струкову
Первичный туберкулез развитие заболевания при первой встрече организма с инфектом, преобладает
реакция гиперчувствительности немедленного типа (альтеративно-экссудативные тканевые реакции)
- Первичный туберкулезный комплекс (первичный туберкулезный аффект, туберкулезный
лимфангит, туберкулезный лимфаденит регионарных лимфатических узлов)
Гематогенный туберкулез
послепервичный, клинически выздоровевшие от туберкулеза люди с
сохранившейся повышенной чувствительностью к туберкулину (повышенная реактивность), выработавшие
значительный иммунитет к МБТ, преобладает продуктивная тканевая реакция
-Генерализованный гематогенный
*острейший туберкулезный сепсис (тифобациллез Ландузи)
*острый общий милиарный
*острый общий крупноочаговый
--Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких
*острый милиарный
*хронический милиарный
*хронический крупноочаговый или гематогенно-диссеминированный
-Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными
поражениями
Вторичный туберкулез
развивается в организме взрослого человека, перенесшего ранее первичную
инфекцию, которая обеспечила ему относительный иммунитет, но не оградила от возможности повторного
заболевания (эндогенная реактивация, экзогенное заражение)
-Острый очаговый туберкулез легких
--Фиброзно-очаговый туберкулез легких
-Инфильтративный туберкулез легких
-Туберкулема легких
-Казеозная пневмония
-Острый кавернозный туберкулез легких
-Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
-Цирротический туберкулез легких

4.

Б. Характеристика туберкулезного процесса
(приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003)
Локализация и протяженность в легких по долям, сегментам, а в других
органах по локализации поражения
Фаза
а) инфильтрации, распада, обсеменения
б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления
Бактериовыделение
а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+)
б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-)
В. Осложнения
-
Кровохарканье и легочное кровотечение
Спонтанный пневмоторакс
Легочно-сердечная недостаточность
Ателектаз
Амилоидоз
Свищи
Другие

5.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза
а) органов дыхания
-
фиброзные
фиброзно-очаговые
буллезно-дистрофические
кальцинаты в легких и лимфатических узлах
плевропневмосклероз
пневмоцирроз
состояние после хирургического вмешательства
другие
б) других органов
Рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление,
состояние после оперативных вмешательств

6.

Патологоанатомический диагноз включает следующие рубрики
-Основное заболевание (первоначальная причина смерти), м.б.
сочетанные, конкурирующие заболевания
-Осложнения (в т.ч. смертельное осложнение – непосредственную
причину смерти)
- Сопутствующие заболевания
Туберкулез в структуре патологоанатомического диагноза
может явиться как самостоятельным основным заболеванием,
так и в составе основного комбинированного заболевания
(конкурирующее, сочетанное).
Туберкулез в качестве сопутствующего заболевания:
- очаговый
- туберкулема,
- остаточные изменения после перенесенного туберкулеза
-инфильтративный туберкулез легких (за исключением
-случаев со смертельным легочным кровотечением)

7.

Туберкулез может явиться как самостоятельным основным
заболеванием, так и в составе основного комбинированного
заболевания (конкурирующее, сочетанное).
В патологоанатомическом диагнозе отражается:
*форма туберкулеза 1 форма!!! (локализация, распространенность
процесса)
*фаза течения
-фаза прогрессирования – клинически фаза инфильтрации,
распада и обсеменения;
-Фаза заживления, стабилизации – клинически фаза рассасывания,
уплотнения, рубцевания, обызвествления
*наличие или отсутствие МБТ (с указанием №, даты, вида исследования)
прижизненно или посмертно - в мокроте, кале, моче, раневом
отделяемом, отделяемом наружных свищей, плевральной жидкости,
мазках-отпечатках
внутренних
органов
(интраоперационно,
пунктаты,
посмертно),
гистобактериоскопически,
иммуногистохимически
в
тканях
в
операционно-биопсийном,
аутопсийном материале, ДНК МБТ в нативном материале или в
парафиновых блоках
Наружным бактериовыделением считается прижизненное
выделение МБТ в мокроте, кале, моче, раневом отделяемом,
отделяемом наружных свищей.
Остальные методы исследования только подтверждают этиологию
заболевания.

8. Распределение умерших по формам туберкулеза

5%
3,6%
1,2%
7,1%
10,3%
24,3%
48,4%
Генерализ.
Диссем.
ФКТ
Казеозн.
Цирротич.
Прочий
Внелегочный
Всего: 2771

9. Первичный туберкулезный комплекс (Ранвье) наиболее тяжелая форма первичного туберкулеза, характеризуется развитием заболевания

в период инфицирования (при первой встрече организма с инфектом),
сенсибилизацией и аллергией, реакцией гиперчувствительности немедленного типа,
преобладанием экссудативно-некротических изменений, наклонностью к гематогенной и
лимфогенной генерализации, параспецифическими реакциями в виде васкулитов,
артритов, серозитов и т.д..
ПТА
ЛА
-Первичный аффект (очаг)
-Лимфангит
-Лимфаденит (регионарный)

10.

Фокус казеозного некроза
с сохранившимися
очертаниями альвеол
Туберкулезный
лимфангит
Субтотальный казеозный
лимфаденит
Компоненты первичного туберкулезного комплекса

11. Исходы первичного туберкулезного комплекса

1.
Затихание процесса (заживление)
-
Инкапсуляция первичного аффекта
Петрификация первичного аффекта
Оссификация первичного аффекта (очаг Гона)
2. Прогрессирование процесса
-
Гематогенная генерализация первичного туберкулезного
комплекса (ранняя, поздняя) очаги Симона (верхушки легких,
симметричность, меньше Ашофф-Пулевских очагов)
-
Лимфожелезистая генерализация
Рост первичного аффекта (лобарная казеозная пневмония ,при
быстром летальном исходе - скоротечная чахотка, при формировании
полости распада - первичная легочная каверна, при хроническом течении –
первичная легочная чахотка, напоминает ФКТЛ, но с наличием казеозного
бронхоаденита)
-
Смешанные формы
3.Хроническое
течение
туберкулезного комплекса
первичного
При зажившем первичном аффекта специфический процесс в лимфатических
узлах первичного комплекса принимает медленно прогрессирующее
течение с чередованием вспышек и затиханий. Сопровождается
параспецифическими изменениями (в т.ч. ревматизм Понсе).

12. Заживление туберкулезных очагов

Фиброзирование
Гиалиноз
Инкапсуляция
Петрификация
Оссификация

13. Первичный туберкулезный комплекс кишечника

14. Пример патологоанатомического диагноза

Основное заболевание: Первичный туберкулезный комплекс
(сливные лобулярные фокусы казеозного некроза S 3
правого легкого, лимфангит, казеозный лимфаденит
внутригрудных лимфатических узлов) с генерализацией
(милиарные высыпания в печени, почках, селезенке). МБТ
мокроты – (б/скопия).
Осложнения: Отек легких. Отек головного мозга. Венозное
полнокровие внутренних органов. Дистрофические
изменения паренхиматозных органов.

15. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Прогрессирование:
Увеличенные, спаянные в конгломерат
бифуркационные лимфоузлы
-воспалительные изменения
плевры
- специфическое поражение
бронхов
(в
т.ч.
с
формированием
бронхонодулярных свищей)
-формирование
лимфожелезистых каверн
-развитие
сегментарных
или долевых ателектазов
-в альвеолах прилежащих
участков легкого серозный,
макрофагальный,
фибринозный экссудат
-диссеминация в легкие и
различные органы

16.

Казеозный лимфаденит
Гранулематозный лимфаденит
Бронхо-нодулярный свищ

17. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Характеризуется формированием в легких одной или нескольких каверн с широким фиброзным
слоем на фоне распространенного фиброза и очагов-отсевов различного генеза и давности
По локализации
-Односторонний
-Двусторонний
По количеству каверн
*Монокавернозный
*Поликавернозный
По размеру каверн
# Малая (Д до 2 см)
# Средняя (Д 2-4 см)
#Большая (Д 4-6 см)
#Гигантская (Д > 6 см)
Макропрепарат
Гистотопограмма

18.

1
2
1. Стенка хронической
прогрессирующей туберкулезной
каверны
2. Бронхогенный очаг
3. Аспергиллы в полости
хронической туберкулезной каверны
3

19.

Смертельные осложнения
Прогрессирование туберкулеза

20.

Смертельные осложнения
Прогрессирование туберкулеза
РАЗРУШЕННОЕ ЛЕГКОЕ

21. Смертельные осложнения Легочное кровотечение

22. Легочное кровотечение

Свежие эритроциты
в просвете альвеол
Свежие эритроциты
просвете бронха

23. Эритроциты в полости хронической туберкулезной каверны при легочном кровотечении

24.

ФКТ в фазе стабилизации
Кистовидная полость
Очищение каверны
с эпителизацией из
дренирующего бронха
ФКТ легких с выраженными
цирротическими изменениями
Благоприятные исходы

25. Туберкулезный плеврит

По локализации
-односторонний
-двусторонний
По распространенности
-ограниченный
-распространенный
По характеру экссудата
-серозный
-серозно-фибринозный
-серозно-геморрагический
-гнойный
Туберкулезная эмпиема плевральной полости

26.

27. Примеры патологоанатомических диагнозов

Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в
фазе прогрессирования – хроническая гигантская каверна в
верхней доле правого легкого, множественные лобулярные и
сливные лобулярные очаги-отсевы перикавитарно и во всех
отделах легких, средние острые пневмониогенные каверны в СС6
обоих легких, плевро-пневмосклероз. МБТ положит.,
множественная лекарственная устойчивость МБТ (по клинич.
данным микробиол. иссл. посев № … от … дата).
Осложнения: Отек легких. Анемия (ОАК…). Кахексия. Хроническое
легочное сердце – масса сердца 340 г, дилатация полостей
правых отделов сердца, гипертрофия правого желудочка 0.7 см,
ЖИ 0,8.
Сопутствующие заболевания: Железистая гиперплазия
предстательной железы. Хронический атрофический гастрит.
Пример медицинского свидетельства о смерти:
1. а) прогрессирование туберкулеза
б) фиброзно-кавернозный туберкулез легких А15.2
Пример заключения о причине смерти:
Смерть больного З., 58 лет, последовала от фиброзно-кавернозного
туберкулеза легких, непосредственная причина смерти
прогрессирование туберкулеза.

28.

Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в ф.
прогрессирования. РАСПИСАТЬ (см. пример выше).
Осложнения: Хроническое легочное сердце – масса сердца 350 г, дилатация
полостей правых отделов сердца, гипертрофия правого желудочка 0.9
см, ЖИ 1,1. Общее хроническое венозное полнокровие (мускатный
фиброз печени, цианотическая индурация почек, селезенки), анасарка,
двусторонний гидроторакс (по 800 мл), гидроперикард (120 мл), отеки
голеней и стоп. Кахексия.
Сопутствующие заболевания: …….
Пример заключения о причине смерти:
Смерть больного Ж., 51 г., последовала от фиброзно-кавернозного
туберкулеза легких с формированием хронического легочного сердца и
развитием в финале легочно-сердечной недостаточности, явившейся
непосредственной причиной смерти.
(клинически – декомпенсация хронического легочного сердца)
Мед. свидетельство о смерти:
1.
а)Легочно-сердечная недостаточность
б) Хроническое легочное сердце
в) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких А15.2

29.

Основное заболевание: Фиброзно-квернозный туберкулез легких в фазе
прогрессирования РАСПИСАТЬ, см. примеры выше (фаза процесса,
объем и характер поражения, МБТ).
Осложнения: Амилоидоз почек. Хроническая почечная недостаточность,
уремия – фибринозный перикардит, фибринозный колит, серознофибринозная полисегментарная пневмония, по клинич. данным биох.
анализа крови креатинин …., мочевина ….. .
Заключение о причине смерти:
Смерть больного….., последовала от фиброзно-кавернозного
туберкулеза с развитием амилоидоза почек и формированием
хронической почечной недостаточности (уремии) которая явилась
непосредственной причиной смерти.
Медицинское свидетельство о смерти:
1.
а) уремия
б) амилоидоз почек
в) фиброзно-кавернозный туберкулез легких
А15.2

30.

Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе
прогрессирования – хронические средние и большие каверны в
верхних долях легких (поликаверноз), лобулярные и сливные
фокусы казеозного некроза во всех отделах легких, острые
малые и средние пневомниогенные каверны в СС6 обоих легких.
МБТ мокроты положит. (всеми методами, №…, дата….).
Осложнение: Легочное кровотечение – гемаспирация, гемобтурация
(свертки крови в трахее и бронхах; аррозированный сосуд стенки
каверны и сверток крови в полости острой каверны С6 правого
легкого; гистологически свежие эритроциты в просвете
альвеол, пристеночно в хронических кавернах; свертки крови в
полости желудка – 300 мл, неизмененная кровь в начальных
отделах тощей кишки). Хроническое легочное сердце
(расписать). Кахексия.
Заключения о причине смерти:
Смерть больного О., 45 лет, последовала от фиброзно-кавернозного
туберкулеза, осложнившегося профузным легочным
кровотечением, что явилось непосредственной причиной
смерти.
Медицинское свидетельство о смерти:
1. а) профузное легочное кровотечение
б) фиброзно-кавернозный туберкулез легких А15.2
в)
2.

31. Цирротический туберкулез легких форма туберкулеза, которая возникает вследствие неполноценной инволюции туберкулезного

воспаления, характеризуется грубым деформирующим
фиброзом в легком с замещением и перестройкой легочной паренхимы.
Фиброзные изменения преобладают над специфическими проявлениям
туберкулезного воспаления. Среди фиброзной ткани с участками гиалиноза
определяются очищенные каверны без признаков прогрессирования,
кистовидные полости, организованные казеозные очаги, бронхоэктазы,
эмфизематозные буллы.
По локализации
-Односторонний
-Двустронний
По распространенности
-сегментарный
-лобарный
-тотальный

32.

Основное заболевание: Цирротический туберкулез легких –
выраженный обширный плевро-пневмосклероз, инкапсулированные
и кальцинированные очаги казеоза во всех отделах легких,
очищенные кистовидные полости по типу очищенных каверн,
бронхоэктазы. МБТ отриц., №, дата, вид исследования.
Осложнения: Хроническое легочное сердце – масса сердца 370 г,
дилатация полостей правых отделов сердца, гипертрофия
правого желудочка 0,9 см, ЖИ 1,2. Анасарка, двусторонний
гидроторакс (по 1000 мл), гидроперикард (130 мл), асцит (500 мл).
Общее хроническое венозное полнокровие (мускатный фиброз
печени, цианотическая индурация почек, селезенки).
Сопутствующие заболевания: …….
Пример заключения о причине смерти
Смерть больного Н., 61 г., последовала от цирротического
туберкулеза легких с формированием хронического легочного
сердца, декомпенсацией и развитием в финале легочно-сердечной
недостаточности, которая явилась непосредственной причиной
смерти.
(клинически – декомпенсация хронического легочного сердца)
Пример медицинского свидетельства о смерти:
1 а) легочно-сердечная недостаточность
б) Хроническое легочное сердце
в) Цирротический туберкулез легких
А15.2

33. Диссеминированный туберкулез легких ДТЛ объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения МБТ

гематогенным, бронхогенным и лимфогенным путями, с чем связано многообразие
клинических и рентгенологических проявлений. Трудность определения генеза
туберкулезной диссеминации обусловила необходимость объединения их под общим
названием
(приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003)
По характеру течения:
-острый
-подострый
-хронический
По локализации:
-односторонний
-двусторонний
По размеру очагов:
-мелкоочаговый (Д до 1 см)
-крупноочаговый
Крупноочаговый прогрессирующий ДТЛ (макропрепарат)

34.

Мелкоочаговый прогрессирующий
диссеминированный туберкулез легких

35.

Диссеминированный туберкулез легких
с хроническим и подострым течением

36.

Гистотопографический
срез (препарат Христеллера)

37. Признаки волнообразного течения процесса

38.

Признаки прогрессирования туберкулеза
- лейкоцитарная инфильтрация казеозных фокусов,
- перифокальная экссудативная реакция,
- слабо выраженная эпителиоидноклеточная реакция
по периферии фокусов
Для сравнения –типичный туберкул

39. Острые пневмониогенные каверны

40.

Основное заболевание: Двусторонний крупноочаговый диссеминированный
туберкулез легких в фазе прогрессирования – сливные ацинозные,
лобулярные и сливные лобулярные фокусы казеозного некроза во всех
долях легких, острые малые и средние острые каверны в S6 правого
легкого, перисциссурит. МБТ мокроты положит. (люм. б/скопия № дата,
б/посев № дата).
Осложнения: Отек легких. Острые геморрагические эрозии слизистой оболочки
желудка. Кахексия.
Сопутствующие заболевания: Хронический калькулёзный холецистит, вне
обострения.
Заключение о причине смерти: Смерть больного А., 32 лет,
последовала от диссеминированного туберкулеза легких,
прогрессирование которого явилось непосредственной причиной
смерти.
Пример медицинского свидетельства о смерти:
1. а) Прогрессирование туберкулеза
б) Диссеминированный туберкулез легких А19.0
II.

41.

Основное заболевание: Диссеминированный двусторонний туберкулез
легких, подострое течение – инкапсулированные и
петрифицированные нодозные очаги в верхушках легких, ацинозные и
ацинозно-лобулярные фокусы казеозного некроза в средней доле
правого легкого и нижних долях, симметричные подострые малые
каверны в верхушках легких. МБТ положит., МЛУ МБТ (б/посев №,
дата).
Осложнения: Хроническое легочное сердце – масса сердца 360 г,
дилатация правых отделов сердца, гипертрофия миокарда правого
желудочка 0,8 см, ЖИ 1,1. Общее хроническое венозное полнокровие
(мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки).
Анасарка, двусторонний гидроторакс (справа 800 мл транссудата,
слева 1000 мл), гидроперикард (120 мл). Отек легких.
Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит вне
обострения.
Заключение о причине смерти: Смерть Больного П., 57 лет, последовала
от диссеминированного туберкулеза легких (подострое течение),
осложненного формированием хронического легочного сердца и
развитием в финале легочно-сердечной недостаточности, которая
явилась непосредственной причиной смерти.
(клинически – декомпенсация хронического легочного сердца)
Пример медицинского свидетельства о смерти
I. а) Легочно-сердечная недостаточность
б) Хроническое легочное сердце
в) Диссеминированный туберкулез легких А19.0
II.

42. Казеозная пневмония

Наиболее тяжелая форма туберкулеза легких, характеризуется резко
выраженным казеозно-некротическим компонентом туберкулезного воспаления, быстрым
прогрессированием, формированием множественных полостей распада.
Может быть как самостоятельная форма туберкулеза и как проявление
прогрессирования фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Развивается
из
фиброзно-очагового,
инфильтративного
туберкулеза,
туберкулемы. Исходы: кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез,
цирротический, очаговый, туберкулемы легкого.

43. Казеозная пневмония (гистотопограммы)

44.

Обширные сливные казеозные
фокусы в легком, перифокально
экссудативная реакция
Казеозный панбронхит

45. Слабо выраженная эпителиоидноклеточная реакция по периферии казеозного очага, отсутствие отграничения фокуса воспаления

46. Стенка острой пневмониогенной каверны

Окраска по ван Гизон

47.

Основное заболевание: Двусторонняя субтотальная казеозная
пневмония со множественными малыми и средними острыми
кавернами во всех отделах легких, МБТ положит. (метод, №
дата).
Фоновое заболевание: Хронический алкоголизм с полиорганными
проявлениями (алкогольная энцефалопатия – микрогирия
лобных долей, внутрижелудочковая гидроцефалия, фиброз
мягкой мозговой оболочки; алкогольная кардиомиопатия – вес
сердца 340 г., дилатационная гипертрофия левого желудочка 1,6
см, липоматоз миокарда; жировой гепатоз; хронический
индуративный панкреатит в ст. обострения).
Осложнения: Отек легких. Анемия (ОАК …). Кахексия.
Сопутствующие заболевания: …….
Заключение о причине смерти: Смерть больного А., 42 лет,
последовала от казеозной пневмонии на фоне хронического
алкоголизма с полиорганными проявлениями.
Непосредственная причина смерти – прогрессирование
туберкулеза.
Мед. Свид: 1. а) Прогрессирование туберкулеза
б) Казеозная пневмония шифр А15.2
в)
2. Хронический алкоголизм с полиорганными
проявлениями
шифр F10.2

48. Генерализованный туберкулез (милиарный туберкулез множественной локализации)

Милиарный туберкулез легких (макропрепарат)

49.

Милиарные высыпания
в легком
Периваскулярная
локализация очажков

50.

Туберкулезный васкулит

51. Милиарные высыпания в печени (макропрепарат)

52. Милиарные высыпания в печени (микропрепарат)

53. Милиарные высыпания в селезенке (макропрепарат)

54. Туберкулезные очаги в селезенке

Макропрепарат
Микропрепарат

55. Мелкоочаговая диссеминация в почке

56. Милиарный туберкул в костном мозге (микропрепарат)

57.

Генерализованный туберкулез
(милиарный туберкулез множественной локализации)
Основное заболевание: Генерализованный туберкулез в фазе
прогрессирования – двусторонний диссеминированный туберкулез
легких, диссеминация в почках, печени, надпочечниках, селезенке.
МБТ мокроты положит. (люм. б/скопия №, дата), МБТ мочи
положит. (люм. б/скопия, №, дата).
Осложнения: Отек легких. Отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Хроническая алкогольная интоксикация
с полиорганными проявлениями (алкогольная кардиомиопатия,
жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит).
Заключение о причине смерти: Смерть больного Л., 39 лет,
последовала от генерализованного туберкулеза, прогрессирование
которого явилось непосредственной причиной смерти.
Медицинское свидетельство о смерти:
I. а)Прогрессирование туберкулеза
б) Генерализованный туберкулез А19.1
II

58.

Основное заболевание: Генерализованный туберкулез в фазе
прогрессирования с поражением легких (двусторонний
мелкоочаговый туберкулез, МБТ мокроты отриц., б/скопия №,
дата), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез
терминальных отделов подвздошной и слепой кишок, МБТ кала
полож., б/скопия №, дата), почек.
Осложнения: Перфорация туберкулезной язвы подвздошной кишки.
Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Отек легких. Отек
головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Множественные субсерозные
лейомиомы матки.
Операции: Лапаротомия, резекция тонкой кишки, санация и
дренирование брюшной полости (дата). Санационная
лапаротомия (дата).
Заключение о причине смерти: Смерть больной М., 42 лет,
последовала от генерализованного туберкулеза, осложненного
перфорацией туберкулезной язвы подвздошной кишки и
развитием разлитого фибринозно-гнойного перитонита,
явившегося непосредственной причиной смерти.
Медицинское свидетельство о смерти:
I. а) Разлитой перитонит
б) Перфорация туберкулезной язвы кишки
в) Генерализованный туберкулез А 19.1
II

59.

Основное заболевание: Генерализованный туберкулез в фазе
прогрессирования с поражением легких (двусторонний милиарный
туберкулез, БК отриц., б/скопия), печени, почек, оболочек мозга
(туберкулезный лептоменингит, по клинич. данным микробиол. иссл.
в ликворе единичные МБТ, люм. б/скопия, №, дата ).
Осложнения: Отек и набухание головного мозга со вклинением в большое
затылочное отверстие. Отек легких.
Сопутствующие заболевания: …….
Заключение о причине смерти: Смерть больного Ш., 31 г., последовала от
генерализованного туберкулеза с поражением оболочек головного
мозга и развитием в финале отека головного мозга, который явился
непосредственной причиной смерти.
Пример медицинского свидетельства о смерти:
I.
а)Отек головного мозга
б) Генерализованный туберкулез с поражением головного мозга
шифр А19.1
II.
Пример медицинского свидетельства о смерти:
I.
а)Отек головного мозга
б) Генерализованный туберкулез
шифр А19.1
II.

60.

При
формулировке
патологоанатомического
диагноза может быть указана только одна форма
туберкулеза.
Не
следует
указывать
одновременно
различные формы туберкулеза легких в диагнозе.
Приоритет отдается хронической, деструктивной
форме (например, фиброзно-кавернозному туберкулезу
легких перед казеозной пневмонией и диссеминированным
туберкулезом
легких)
или
более
тяжелому
распространенному
процессу
(например,
казеозной
пневмонии перед диссеминированным туберкулезом легких).
Примеры:
а) Не следует формулировать: фиброзно-кавернозный
правого легкого, диссеминированный туберкулез левого
легкого.
Следует
формулировать:
Фиброзно-кавернозный
туберкулез легких в фазе прогрессирования – хроническая
большая туберкулезная каверна верхней доли правого с
бронхогенной диссеминацией в нижней доле справа и в
левом легком.

61.

б) Не следует формулировать: Казеозная пневмония нижней доли
правого легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли
правого легкого.
Следует формулировать: Фиброзно-кавернозный туберкулез
легких в фазе прогрессирования – хронические туберкулезные
каверны верхней доли правого легкого, сливающиеся ацинозные и
лобулярные очаги диссеминации в нижней доле с формированием
обширных фокусов некроза по типу казеозной пневмонии.
в) Не следует формулировать: Казеозная пневмония правого
легкого, диссеминированный туберкулез левого легкого.
Следует формулировать: Казеозная пневмония правого легкого с
выраженной бронхогенной диссеминацией в левом легком.

62.

В случае комбинированного основного заболевания при
прочих равных условиях на первое место выносится то
заболевание, которое на момент смерти имело наибольшее
значение в танатогенезе. Инфекционные и эпидемические
заболевания имеют предпочтение перед неинфекционными.
Однако нозологические единицы из группы острых
ишемических болезней сердца (внезапная коронарная смерть,
инфаркт миокарда), по-возможности, выставляются на первое
место в комбинированном основном заболевании, как имеющие
приоритет медико-социальный и танатогенетический, а
туберкулез находится на втором месте.
В случаях ургентной хирургической патологии, которая
сама по себе или через свои осложнения может привести к
смерти больного (язва желудка с массивным желудочнокишечным кровотечением и геморрагическим шоком), данную
нозологическую единицу также следует выставить на первое
место в основном комбинированном заболевании.

63.

Основное сочетанное заболевание: 1) Острый трансмуральный
инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Атеросклероз
коронарных артерий с поражением 50% поверхности интимы и
стенозом до 70%.
2) Диссеминированный туберкулез легких в фазе прогрессирования –
ацинозные, сливные ацинозные, лобулярные очаги казеозного некроза;
малые и средние острые каверны во всех долях легких. МБТ мокроты
положит., люм. б/ск. №, дата).
Осложнения: Пустые полости сердца и крупных сосудов. Выраженный
отек легких.
Сопутствующие заболевания: …..
Пример медицинского свидетельства о смерти:
I. а) Острая левожелудочковая недостаточность
б) Острый инфаркт миокарда
шифр I21
II. Диссеминированный туберкулез легких
шифр А19.0

64.

В случае смерти от прогрессирующего туберкулеза, развившегося на
фоне противоопухолевой, а также гормональной терапии, проводимой
по поводу какой-либо другой болезни (бронхиальная астма, системная
красная волчанка, идиопатический фиброзирующий альвеолит и пр.),
туберкулез выставляется на первое место. Онкологические болезни, а
также болезни, леченные гормонами, будут являться в данном случае
фоновым заболеванием (указывается наименование препарата,
дозировка препарата и срок лечения).
Основное заболевание: Милиарный туберкулез множественных
локализаций в фазе прогрессирования с поражением легких, почек,
печени, селезенки, надпочечников.
Фоновое заболевание: Системная красная волчанка, леченная
стероидными гормонами (гормональный препарат, дозировка, срок
получения препарата).
Осложнения: Отек легких. Отек головного мозга. …..
Сопутствующие заболевания: …..
Пример медицинского свидетельства о смерти:
I. а) Прогрессирование туберкулеза
б) Туберкулез множественных локализаций
шифр А19.1
II. Системная красная волчанка
шифр М32

65.

Наиболее
частыми
смертельными
осложнениями
(непосредственной причиной смерти) при туберкулезе как
основном заболевании (первоначальной причине смерти)
являются
*прогрессирование туберкулеза
*сердечно-легочная недостаточность при декомпенсации
хронического легочного сердца
*легочное кровотечение, уремия (в случаях хронически
текущего туберкулеза, осложненного амилоидозом почек)
*отек головного мозга при туберкулезном менингите или
менингоэнцефалите
*разлитой перитонит при перфорации туберкулезной язвы
кишечника.
Смертельные осложнения при одном и том же основном
заболевании (первоначальной причине смерти) могут быть
различными.
Например,
при
фиброзно-кавернозном
туберкулезе легких больной
может погибнуть от
прогрессирования
туберкулеза,
в
другом
случае
непосредственной причиной смерти может послужить
уремия при развившемся амилоидозе почек, в третьем –
массивное легочное кровотечение.

66. Структура смертельных осложнений у умерших от туберкулеза

65,2%
7,6%
6,2%
20,4%
0,5%
Прогрессирование
туберкулеза
Легочно-сердечная
недостаточность (ХЛС)
Легочное
кровотечение
Амилоидоз
Прочие
Без смерт.осл.

67. Туберкулома форма туберкулеза, при которой в легочной ткани формируется казеозно-некротический инкапсулированный очаг,

Туберкулома
форма туберкулеза, при которой в легочной ткани формируется казеознонекротический инкапсулированный очаг, диаметром более 12 мм.
Слоистая туберкулома
По количеству очагов
-Солитарная
--Множественная
По морфологическому строению
- Слоистая
- Конгломератная
- Инфильтративно-пневмоническая
- По типу заполненной
каверны (псевдотуберкулома)
По размеру
- Малые (Д до 2 см)
- Средние (Д 2-4 см)
-Большие (Д более 4 см)
!!!Туберкулез
в
качестве
сопутствующего заболевания:
-Очаговый А15
-Туберкулема А15
-остаточные
изменения
перенесенного туберкулеза В 90
после
-инфильтративный туберкулез легких (за
исключением случаев со смертельным
легочным кровотечением) А15
Конгломератная туберкулома

68.

Морфологические признаки прогрессирования туберкуломы
1) Пристеночное гнойное расплавление 2) Бронхогенные очаги-отсевы
казеоза в туберкуломе
3) Распространение специфического воспаления за пределы капсулы очага
4) Перифокальная экссудативная тканевая реакция
5) Туберкулезное воспаление дренирующего бронха

69.

Очаговый туберкулез легких
(очаги Абрикосова, очаги Ашофф-Пуля)
Форма туберкулеза, объединяющая различные по патогенезу, морфологическим и
клинико-рентгенологическим проявлениям поражения, при которых диаметр каждого
патологического образования составляет не более 12 мм, т.е. не превышает поперечного
размера легочной дольки, локализованные в отдельных изолированных легочных
дольках 1-2 сегментов.
очаг
Прогрессирование очагового туберкулеза легкого

70.

Основное заболевание: Центральный рак правого легкого (гист. вариант
плоскоклеточный умеренно дифференцированный) с метастазами во
внутригрудных лимфатических узлах, печени, 6 ребре справа, ……
Осложнения: Отек легких. Анемия (ОАК…). Кахексия.
Сопутствующие заболевания: Остаточные туберкулезные изменения в легких
(пневмосклероз, мелкие кальцинаты верхушек).
Пример медицинского свидетельства о смерти:
I. а) Раковая кахексия
б) Рак легкого с метастазами
шифр С34
II. Остаточные туберкулезные изменения в легких шифр В90.9
********
Основное заболевание: Хроническая язва тела желудка с кровотечением
(неизмененная кровь в просвете пищевода, полости желудка … л,
в тонкой кишке…).
Осложнение: Острая постгеморрагическая анемия – бледность кожных
покровов и слизистых оболочек, анемия паренхиматозных органов, ОАК…),
Пустые полости сердца и крупных сосудов.
Сопутствующее заболевание: Средняя солитарная туберкулема левого
легкого в фазе прогрессирования (МБТ мокроты положит., люм. б/скопия №, дата).
Пример медицинского свидетельства о смерти:
I. а) Острая постгеморрагическая анемия
б) Хроническая язва желудка с кровотечением
II. Туберкулема легкого
шифр К25.4
шифр А15.2

71.

К сопутствующим заболеваниям относятся такие формы
туберкулеза, как очаговый туберкулез, туберкулема легкого
(так наз. «малые» формы), инфильтративный туберкулез легких
(за исключением случаев инфильтративного туберкулеза с
формированием полостей распада и развившимся смертельным
легочным кровотечением). Эти формы туберкулеза могут
сопровождаться наружным бактериовыделением, что не является
поводом для вынесения их в основной диагноз. Вынесение «малых»
форм туберкулеза с рубрику «Основное заболевание» (в том числе
в качестве сочетанного, конкурирующего, фонового заболевания)
является грубой ошибкой.
«Малая» форма туберкулеза может быть вынесена в качестве
фонового заболевания при развитии острой токсической
дистрофии печени, развившейся в результате проведения
противотуберкулезной терапии.

72.

Основное заболевание: Острая токсическая дистрофия печени
(масса печени 740 г.).
Фоновое заболевание: Очаговый туберкулёз верхней доли правого лёгкого
в фазе организации после противотуберкулезной полихимиотерапии
(H0,6 R0,45 Z1,5 Ofl0,8 - 25 доз).
Осложнения: Паренхиматозная желтуха (иктеричность кожных покровов,
слизистых и серозных оболочек, билирубин общий 295,0 мкмоль/л,
билирубин прямой 162,1 мкмоль/л). Асцит (2000 мл). Реактивный плеврит
(слева 800 мл, справа 500 мл). Отек легких. Набухание и отек головного
мозга.
Сопутствующие заболевания: Узловой смешанный зоб правой доли
щитовидной железы. Малые субсерозные фибромиомы тела матки.
Пример медицинского свидетельства о смерти:
I. а) Печеночно-почечная недостаточность
б) Острая токсическая дистрофия печени
в)
II. Очаговый туберкулез легких
шифр К71
шифр А15.2

73.

Остаточные туберкулезные изменения относят к сопутствующим
заболеваниям. Исключение составляют единичные случаи с
большими посттуберкулезными изменениями, которые могут
сыграть ведущую роль в танатогенезе и могут быть вынесены как
основное заболевание.
Примеры:
а) Обширный посттуберкулезный цирроз легких (основная причина
смерти) с формированием хронического легочного сердца,
декомпенсация которого может привести к смерти больного.
б) Последствия перенесенного туберкулезного спондилита с
формированием кифосколиза, формированием кифосколиотического
сердца с декомпенсацией и развитием в финале сердечнососудистой недостаточности.

74.

Шифрование нозологических единиц в медицинских свидетельствах о смерти
проводится в соответствии с «Международной классификацией болезней 10
пересмотра».
*Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, казеозная пневмония, цирротический
туберкулез
легких,
очаговый
туберкулез
легких,
туберкуломы,
инфильтративный туберкулез легких шифруются как А 15 (туберкулез органов
дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически) или А15.2
(туберкулез легких, подтвержденный гистологически).
*Туберкулезная эмпиема плевральной полости А15.6 (туберкулезный плеврит,
подтвержденный бактериологически и гистологически).
*Туберкулезный спондилит А18.0 (туберкулез костей и суставов).
*Туберкулез почек А18.1 (туберкулез мочеполовой системы).
*Диссеминированный туберкулез А19.0 (острый милиарный туберкулез одной
уточненной локализации, согласно примечания в группу А19
включен
диссеминированный туберкулез).
*Генерализованный
туберкулез
А19.1
(острый
милиарный
туберкулез
множественной локализации).
*Остаточные туберкулезные изменения – рубрика В90 в зависимости от
локализации остаточных изменений.
*При
выдаче тела без вскрытия допускаются шифры рубрики А16 (туберкулез
органов дыхания, не подтвержденный бактериологически и гистологически,
А16.1, А16.2),
А15.0 (туберкулез органов дыхания, подтвержденный
бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры), А15.1
(туберкулез органов дыхания, подтвержденный только ростом культуры).

75.

Микроскопические признаки прогрессирования туберкулеза:
- лейкоцитарная инфильтрация очагов казеозного некроза
-отсутствие признаков организации очагов-отсевов (отсутствие
капсулы, фиброза)
-перифокальная экссудативная, экссудативно-продуктивная или
гранулематозная реакция
-слабо выраженная гранулематозная (в т.ч. эпителиоидноклеточная)
реакция по периферии фокусов казеозного некроза
-очаги бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации
в отдалении от основного очага поражения
-Пристеночное субкапсулярное гнойное расплавление казеозного некроза
в очаге-отсеве или в туберкуломе
-Распространение специфического воспаления в капсулу и за пределы
капсулы очага казеозного некроза
-Туберкулезное воспаление дренирующего бронха
- наличие острых туберкулезных каверн
- для хронической туберкулезной каверны – широкий внутренний слой казеозного
некроза, превышающий по ширине слой специфической грануляционной ткани; лейкоцитарная
инфильтрация казеозных масс; распространение лейкоцитарной инфильтрации на слой
специфической грануляционной ткани, фиброзную капсулу, прилежащую легочную ткань;
гнойное расплавление наружной фиброзной капсулы; перикавитарная экссудативная,
экссудативно-продуктивная, гранулематозная реакция.

76.

ВИЧ-инфекция
Генерализованный туберкулез – милиарная
диссеминация в легких, печени, селезенке,
казеозный лимфаденит

77. ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ ЛЕПТОМЕНИНГИТ

БАЗАЛЬНЫЙ ЛЕПТОМЕНИНГИТ
-Гнойный характер экссудата
-Отсутствие милиарных высыпаний
-В ряде случаев слабо выраженная клиническая
симптоматика
ПОРАЖЕНИЕ КОНВЕКСИТАЛЬНОЙ
ПОВЕРХНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

78.

Туберкулез кишечника
Бугорковые высыпания
на серозной оболочке
Казеозный
мезаденит

79.

Туберкулёзное воспаление в лёгких
при ВИЧ-инфекции
без ВИЧ-инфекции
-Утрата черт специфичности воспалительного процесса
-Туберкулезное воспаление без признаков волнообразного течения
-Мономорфность гнойно-некротических фокусов в лёгких
-Отсутствие элементов продуктивного воспаления по периферии очагов
-Перифокально выраженная экссудативная реакция
-Преимущественно периваскулярное расположение очагов воспаления

80.

Мономорфные очажки
Отсутствие признаков организации
(окраска по ван Гизону)

81.

Большое количество кислотоустойчивых бактерий
в гнойно-некротических очагах
Окраска по Цилю-Нильсену

82. Специфическое поражение сосудов

83. При окраске по Цилю-Нильсену в некротических массах в просвете сосуда выявляются кислотоустойчивые бактерии

84.

В
случаях
смерти
больного
от
ВИЧассоциированного туберкулеза, в рубрику «Основное
заболевание» выносится ВИЧ-инфекция с указанием
стадии, фазы, проведения антиретровирусной
терапии, № и даты иммунного блота, состоянием
иммунного статуса.
После «Основного заболевания» вводится рубрика
«Вторичное заболевание», в которой описывается
туберкулез
(форма,
фаза,
локализация,
бактериовыделение).
Далее диагноз формулируется в обычном порядке:
осложнения, сопутствующие заболевания, операции.

85.

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, ст. 4В, фаза прогрессирования вне ВААРТ
(иммунный блот положит. №, дата; иммунный статус СД4, СД8, СД4/СД8, №, дата).
Вторичное заболевание: Генерализованный туберкулез в фазе прогрессирования с
поражением легких (двусторонний диссеминированный мелкоочаговый туберкулез,
МБТ мокроты положит. №, дата), печени, почек, селезенки, надпочечников
(милиарная диссеминация), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез
терминального отдела подвздошной кишки, МБТ кала +, №, дата), периферических,
внутригрудных, забрюшинных, мезентериальных лимфатических узлов
(тотальный казеозный лимфаденит).
Осложнения: Отек легких. Кахексия.
Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови + №,
дата).
Заключение о причине смерти: Смерть больного А., 28 лет, последовала от ВИЧинфекции с развитием в качестве вторичного заболевания генерализованного
туберкулеза, прогрессирование которого явилось непосредственной причиной
смерти.
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19:
I. а) Прогрессирование туберкулеза
б) Генерализованный туберкулез
в) ВИЧ-инфекция
шифр В20.0
II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19:
I. а) Генерализованный туберкулез
б) ВИЧ-инфекция
шифр В20.0
в)
II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2

86.

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, ст. 4В, фаза прогрессирования на фоне ВААРТ
(иммунный блот положит. №, дата; иммунный статус СД4, СД8, СД4/СД8, №, дата).
Вторичное заболевание: Генерализованный туберкулез в фазе прогрессирования с
поражением головного мозга - туберкулезный менингоэнцефалит (СМЖ прижизненно
МБТ положит., люм. бактериоскопия №, дата, цитоз 350/3, в мазке 85%
нейтрофилов, 15% лимфоцитов), легких, печени, почек, селезенки, надпочечников
(милиарная диссеминация), периферических, внутригрудных, забрюшинных,
мезентериальных лимфатических узлов (тотальный казеозный лимфаденит).
Осложнения: Отек и набухание головного мозга. Отек легких. Кахексия.
Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит В и С (№, дата).
Заключение о причине смерти: Смерть больного Б., 31 года, последовала от ВИЧинфекции с развитием в качестве вторичного заболевания генерализованного
туберкулеза с поражением головного мозга. Непосредственная причина смерти –
отек головного мозга.
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19:
I. а) Отек головного мозга
б) Генерализованный туберкулез с поражением головного мозга
в) ВИЧ-инфекция
шифр В20.0
II. Хронический вирусный гепатит В и С шифр В18
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19:
I. а) Генерализованный туберкулез
б) ВИЧ-инфекция
шифр В20.0
в)
II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2

87.

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, ст. 4А (иммунный блот + №, дата).
Вторичное заболевание: Генерализованный туберкулез в фазе прогрессирования с
поражением легких, печени, почек, селезенки, надпочечников (милиарная
диссеминация; в мазках-отпечатках при окраске по Цилю-Нильсену обнаружены
кислотоустойчивые бактерии), предстательной железы, придатка правого яичка,
кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез терминального отдела
подвздошной кишки, слепой, восходящей и поперечно-ободочной кишок),
периферических, внутригрудных, забрюшинных, мезентериальных лимфатических
узлов (тотальный казеозный лимфаденит).
Осложнения: Перфорация туберкулезной язвы терминального отдела подвздошной
кишки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Отек легких. Кахексия.
Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С (№, дата).
Операции: Лапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия, дренирование брюшной
полости (дата). Лапаротомия, санация брюшной полости (дата).
Заключение о причине смерти: Смерть больного В., 29 лет, последовала от ВИЧинфекции с наличием в качестве вторичного заболевания генерализованного
туберкулеза, осложненного перфорацией туберкулезной язвы кишечника и
развитием разлитого фибринозно-гнойного перитонита, что явилось
непосредственной причиной смерти.
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19:
I. а) Разлитой перитонит
б) Генерализованный туберкулез с поражением кишечника
в) ВИЧ-инфекция
шифр В20.0
II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19:
I. а) Генерализованный туберкулез
б) ВИЧ-инфекция
шифр В20.0
в)
II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2

88.

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, ст. 4В (иммунный блот + №, дата; иммунный
статус СД4, СД8, СД4/СД8, №, дата).
Вторичные заболевания: Генерализованный туберкулез в фазе прогрессирования с
поражением легких, печени, почек, селезенки, надпочечников (милиарная диссеминация),
периферических, внутригрудных, забрюшинных, мезентериальных лимфатических узлов
(тотальный казеозный лимфаденит). Двусторонняя полисегментарная пневмоцистная
пневмония. Цитомегаловирусная инфекция с поражением легких и надпочечников.
Осложнения: Отек легких. Кахексия.
Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит В и С (№, дата).
Заключение о причине смерти: Смерть больного Б., 31 года, последовала от ВИЧинфекции с развитием множественных вторичных инфекций. Непосредственная причина
смерти – легочно-сердечная недостаточность.
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19:
I. а) Легочно-сердечная недостаточность
б) ВИЧ-инфекция с проявлениями множественных инфекций шифр В20.7
в)
II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2