Ишемический колит

1. Ишемический колит

«Это старая история,
но она остается вечно новой».
Генрих Гейне
Ишемический колит
Ассистент кафедры внутренних
болезней интернатуры
АО «МУА» Имангазинова С.С.
2013г.

2. Определение

Ишемический колит — воспалительные
изменения толстой кишки, обусловленные
нарушением кровоснабжения кишечной
стенки.
Термин «ишемический колит» был предложен
Магtson в 1966 г. На долю ишемического
колита приходится не менее трети всех
диагностируемых воспалительных изменений
толстой кишки у лиц пожилого возраста,
однако истинная частота ишемических
изменений не установлена.

3. Кровоснабжение толстого кишечника

4. Анастомозы артерий, кровоснабжающих толстый кишечник

В селезеночном углу левая ободочная ветвь средней ободочной артерии из
системы верхней брыжеечной артерии анастомозирует с левой ободочной
артерией из системы нижней брыжеечной артерии. Это так называемая точка
Триффита – критический сегмент толстой кишки. У 5% людей кровоснабжение
в этой точке разомкнуто, что создает предпосылки для ишемии именно
селезеночного угла толстой кишки при любом снижении перфузионного
давления в системе брыжеечных артерий.

5. Микроциркуляция толстого кишечника

6. Кровоснабжение стенки толстого кишечника

7. Факторы, регулирующие нормальный кровоток в органах желудочно-кишечного тракта

8.

9.

Ишемический колит - причины
Экстравазальные - 38 %
врожденные
аплазия,
гипоплазия
артерий или
брюшной
аорты,
фибромускуляр
-ная дисплазия,
артериовенозные свищи и
гемангиомы
приобретенные
опухоли брюшной
полости,
аневризмы
брюшной аорты,
периартериальны
й или ретроперитонеальный
фиброз, спаечный
процесс, давление
увеличенных
соседних органов
Интравазальные – 62%
атеросклероз,
артерииты,
расслаивающие
аневризмы
нисходящей части
аорты,
травматические
артериовенозные
свищи и
аневризмы.

10.

Ишемический колит (течение)
острое
хроническое
тромбоз, эмболия
атеросклероз

11. Патогенез

Основное значение в патогенезе
ишемического колита придают
(О.Ш. Ойноткинова и соавт., 2001):
- перекисному окислению липидов
- нарушению реологических свойств
крови
- дислипидемии как основному фактору
возникновения атеросклероза

12.

13. Патогенез

Различают четыре этапа:
1 этап –ишемия эндотелия сосудов с
нарушениями в дыхательной цепи митохондрий
2 этап – метаболические нарушения вследствие
недостаточности выработки АТФ,
ингибирования цикла Кребса, накопления
жирных кислот, изменения биослоя мембран
3 этап – зависит от липидной триады: активации
липаз, фосфолипаз; детергентного действия
избытка жирных кислот и лизофосфолипидов на
мембраны и активации ПОЛ
4 этап – некробиоз клеток и тканей

14.

15. Функциональные классы хронической ишемической болезни органов пищеварения (Л.Б. Лазебник и соавт., 2003).

Функциональные классы хронической
ишемической болезни органов пищеварения
(Л.Б. Лазебник и соавт., 2003).
Первый функциональный класс (ФК I) – выраженной
клинической симптоматики нет, характерно при проведении
допплерографии отсутствие нарушений кровотока в покое, их
появление лишь после нагрузочной пробы.
Второй функциональный класс (ФК II) – наличие признаков
расстройств кровообращения в покое и усиление их после
функциональной нагрузки, выраженная клиническая
симптоматика: болевой, диспептический синдромы,
похудение, нарушение функции поджелудочной железы,
дисфункция кишечника.
Третий функциональный класс (ФК III) – выраженные
циркуляторные расстройства в покое, постоянный болевой
синдром, органические изменения органов пищеварения.
Четвертый функциональный класс (ФК IV) – деструктивные
изменения органов пищеварения.

16. Симптомокомплекс

Триада:
- постепенное нарастание боли, связанное
с приемом пищи
- потеря массы тела
- дисфункция кишечника

17. Клинические формы

Транзиторная форма характеризуется внезапным
началом с болей в левой половине живота,
метеоризмом, тенезмами, диареей, наличием алой
крови в кале, лихорадкой, лейкоцитозом; позже
возникают запоры. Заболевание провоцируется
физической нагрузкой, обильным приемом пищи,
приступом стенокардии, гипертоническим кризом.
Гангренозная форма отличается болью, шоком,
кровавой диареей, раздражением брюшины;
провоцируется сердечной декомпенсацией.
При стриктурирующей форме обычны
схваткообразные боли, метеоризм, запоры.

18.

Ишемический колит (фаза
патоморфологическая)
обратимая
необратимая

19. Диагностика (чувствительность методов)

сбор анамнеза (наличие сердечнососудистых заболеваний,
облитерирующего эндартериита,
метаболического синдрома, сахарного
диабета) – 78%
метод пальпации и аускультации
брюшной аорты – 50-60%
УЗИ – 50-75%
допплеровского исследования – 80%
КТ – 78-82%
ангиографии – 90-95%

20. Обратимая форма (клинический эквивалент)

боль в левой половине живота, возникающая внезапно
и так же быстро самопроизвольно исчезающая
приступы боли могут повторяться в течение суток,
причем интенсивность ее бывает различной.
боль выражена незначительна, больные о ней забывают
и только при тщательном расспросе удается ее выявить.
боль иногда напоминает коронарную боль или боль при
перемежающейся хромоте и связана с функциональной
активностью кишечника, вызванной процессами
пищеварения.
боль нередко возникает через 15—20 мин после приема
пищи, стихает через несколько часов и локализуется по
ходу толстой кишки - важное диагностическое значение
боль нередко сопровождается тенезмами и примесью
крови к стулу.

21. Обратимая форма (клинический эквивалент)

кровь носит смешанный характер и бывает
как темной, так и ярко-красной.
количество крови, как правило,
незначительно, а массивные кровотечения
обычно свидетельствуют против
ишемического поражения кишки.
наряду с примесью крови для
ишемического колита характерно частое
выделение слизи из заднего прохода,
особенно после болевого приступа.

22. Обратимая форма (результаты исследований)

Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови: может не быть изменений, при
прогрессировании возможен лейкоцитоз до
20х10 9 /л. Отмечается повышение гематокрита до
59%, увеличение агрегации тромбоцитов и
эритроцитов, тенденция к гиперкоагуляции, которая
по мере прогрессирования заболевания может
сменяться гипокоагуляцией.
Биохимический анализ крови: в 89% случаев
выявляется дислипидемия (чаще II А типа).
Общий анализ кала. В кале обнаруживается большое
количество слизи, нейтрального жира,
непереваренных мышечных волокон,
соединительной ткани, что свидетельствует о
нарушении переваривания и абсорбции в
кишечнике. Может обнаруживаться кровь в кале.

23. Обратимая форма (результаты исследований)

Физикальное исследование:
пальпация живота определяет умеренную
болезненность по ходу ободочной кишки
могут также обнаруживаться признаки
раздражения брюшины
усиление перитонеальных явлений
указывает на наступающие необратимые
ишемические изменения в толстой кишке
лихорадка, тахикардия служат
признаками прогрессирования
ишемического колита

24. Обратимая форма (результаты исследований)

Инструментальные методы исследования:
Ректороманоскопия при остром эпизоде ишемии лишь в
редких случаях обнаруживает типичные подслизистые
кровоизлияния; при ректальной биопсии характерные
для ишемии изменения (подслизистые кровоизлияния,
расширение сосудов, микротромбоз, проявления
геморрагического инфаркта)
Ирригоскопия - симптом «пальцевых вдавлений»
(овальные или округлые дефекты наполнения, которые
проецируются подслизистыми кровоизлияниями в стенке
кишки). Однако достоверным признаком сосудистых
поражений служит их появление только при тугом
заполнении толстой кишки барием. Кровоизлияния
обычно рассасываются в течение нескольких дней, и
симптом «пальцевых вдавлений» исчезает. При более
выраженной степени ишемии слизистая оболочка над
участком кровоизлияния отторгается, образуя язвенный
дефект.

25. Стрелками указаны «отпечатки большого пальца»

26. Колоноскопия

Колоноскопия выявляет
подслизистые
кровоизлияния и
эрозивный процесс на
фоне неизмененной или
же бледноватой
(следствие нарушения
кровоснабжения)
слизистой оболочки.
Изменения носят
очаговый характер и
наиболее выражены на
верхушках гаустр.

27. Обратимая форма

Отсрочка выполнения указанных методов
исследования, особенно ирригоскопии,
может помешать установить правильный
диагноз, так как поражения при обратимой
форме нередко исчезают и без лечения.
Возможны два исхода обратимого
(преходящего) ишемического колита —
разрешение или прогрессирование
процесса с переходом в необратимую
форму с развитием ишемической
стриктуры.

28. Необратимая форма

Физикальное исследование:
на месте дефектов слизистой оболочки
образуются язвы и в кале появляется
примесь гноя.
в связи с экссудацией в просвет кишки
каловые массы становятся жидкими.
при пальцевом исследовании прямой
кишки в ее просвете может быть темная
кровь и гной.

29. Необратимая форма

Инструментальное исследование:
Ректороманоскопия - язвенные дефекты неправильной
формы с резкой границей, покрытые фибринозным налетом.
Эти изменения видны на фоне неизмененной или же
бледноватой слизистой оболочки.
При ирригоскопии - значительная вариабельность зон
поражения толстой кишки — от коротких до длинных
участков. В измененных сегментах определяются явления
спазма, раздражимости, потеря гаустрации, гладкий или
неравномерный, зубчатый контур кишки. Спазм и отек
выражены значительно больше, чем при преходящей ишемии.
При резком спазме, локализованном в коротком сегменте,
рентгенологические изменения похожи на опухолевый
процесс. Если имеется стойкое сужение, выявляющееся при
повторных исследованиях, показана колоноскопия или
лапаротомия для исключения диагностической ошибки.

30. Колоноскопия

Эрозивно-язвенный
процесс, локализующийся
чаще всего в левой
половине толстой кишки,
особенно в проксимальной
ее части. Язвы имеют
разнообразную форму,
часто извиты и покрыты
гнойной пленкой
сероватого цвета. При
более тяжелом поражении
определяются некроз и
отторжение слизистой
оболочки. В этом случае
внутренняя поверхность
кишки представлена
обширными язвенными
дефектами с четкими
границами.

31.

На этой стадии заболевания в стенке кишки наблюдается
распространенный коагуляционный некроз и слизистая оболочка
приобретает вид "тени" с нарушением клеточной структуры

32. Ангиография

Наибольшее диагностическое значение имеет ангиография
нижней брыжеечной артерии.
Ангиографические признаки поражения висцеральных
ветвей могут быть абсолютными и косвенными.
Абсолютные признаки- деформация, стенозы, окклюзии,
аневризмы.
Косвенные признаки стеноза сосудов:
– гипоконтрастирование пораженной артерии по
сравнению с другими ветвями аорты;
– компенсаторное расширение смежной коллатерали при ее
интактности;
– увеличение диаметра печеночной артерии по сравнению с
диаметром селезеночной;
– более длительное контрастирование дистальных отделов
пораженной артерии;
– расширение ветвей чревно-брыжеечного и
межбрыжеечного анастомозов;
– реверсированный кровоток по ветвям окклюзированной
висцеральной артерии.

33. Дифференциальный диагноз

- неспецифический аортоартериит
брюшного отдела аорты
- опухоли
- дивертикулит
- спаечная болезнь
- болезнь Крона
- неспецифический язвенный колит

34. Лечение

Тактика лечения – консервативная и оперативная.
Основные направления консервативного
лечения:
• диета;
• сосудорасширяющие средства ;
• коррекция гипер- и дислипидемии для
уменьшения прогрессирования атеросклероза –
препараты, содержащие эссенциальные
фосфолипиды, статины;
• антиоксидантные средства;
• антиагрегантная терапия, препараты,
уменьшающие вязкость крови – клопидогрель;
• гипогликемические средства при наличии
сахарного диабета;
• лечение осложнений.

35. Лечение – рацион питания

Диетические мероприятия у пациентов с ишемическим колитом
предполагают:
• 5-6-разовый прием пищи;
• адекватная гидратацияя организма
• ограничение или исключение высококалорийных рафинированных
продуктов и блюд (сахара, кондитерских изделий, маргарина,
животных жиров, мучных изделий и т. д.);
• источником углеводов должны быть овощи, в том числе немного
картофеля (запеченного или отварного);
• липотропные продукты (нежирный творог, гречневая, пшеничная,
овсяная каши в умеренном количестве);
• незаменимые компоненты пищи (сезонные овощи, свежие некислые
соки, зелень, отвар шиповника, аптечные дрожжи)

36. Лечение – рацион питания

• продукты, содержащие полноценный белок (рыба, нежирные сорта
мяса, птица, кролик, яйца, творог, молочнокислые продукты);
• продукты функционального питания и пищевые добавки (соевый
лецитин, продукты моря, морские водоросли, спирулина, витаминоминеральные смеси);
• замена животных жиров (кроме рыбьего) растительными – соевым,
оливковым, подсолнечным, арахисовым, кукурузным маслом;
• обогащение пищи лецитином, холином, инозитолом, магнием,
йодом, витаминами А, В, С, Е;
• употребление пищевых волокон, особенно пектина (хлеб из зерна
грубого помола, пшено, капуста, сухофрукты, пшеничные отруби,
овощи, фрукты и т. д.).
Для уменьшения выраженности оксидативного стресса при АИС
рекомендуют обогащать пищу антиоксидантами (витамины C, E,
селен, метионин). Такая мера безопасна, не увеличивает значительно
стоимость рациона питания, ее эффективность в отношении
уменьшения боли при ХП доказана в контролируемых исследованиях
(уровень B). Уменьшению боли способствует включение в рацион
среднецепочечных триглицеридов и гидрализованных пептидов.

37. Консервативное лечение

Купирование болевого синдрома:
- нитраты (нитроглицерин
сублингвально при отсутствии
противопоказаний, с учетом
переносимости)
- антагонисты кальция
(нифедипин сублингвально при
отсутствии противопоказаний, с учетом
переносимости)

38. Консервативное лечение

При более выраженной клинике, не
сопровождающейся шоком и картиной
перитонита, к лечению добавляют
трансфузионную терапию, направленную на
коррекцию водно-электролитного баланса,
гемотрансфузии, парентеральное питание.
Парентеральное питание создает
физиологический покой толстой кишке.
Анальгетики нужно назначать с осторожностью,
чтобы не пропустить возможное развитие
перитонита вследствие прогрессирования
заболевания.
В случае присоединения вторичной инфекции
необходимо применять антибиотики и
сульфаниламиды с учетом чувствительности
флоры.

39. Оперативное лечение

Плановые оперативные вмешательства:
- реконструктивные операции, ликвидирующие
окклюзию и восстанавливающие кровоток по
прежнему руслу (эндартерэктомия,
протезирование и др.);
- создание новых путей кровотока в обход
пораженного участка – шунтирующие операции;
чрескожная эндоваскулярная ангиопластика,
лазерная реканализация.
Экстренное оперативное вмешательство при
острой ишемии обычно сводится к резекции
кишки.

40. Прогноз

Поверхностные изменения слизистой
оболочки, обнаруживаемые при
колоноскопии могут исчезнуть в течение
нескольких дней, в то время как более
глубокие и тяжёлые поражения
обусловливают длительное, на
протяжении нескольких месяцев, течение
заболевания.
В случаях, когда имеются перитонеальные
симптомы и сепсис, в большинстве случаев
наблюдается летальный исход.

41. Профилактика

Профилактика зависит от
этиологической причины нарушения
кровообращения в сосудах, питающих
толстую кишку, и направлена на их
устранение.
Основной метод первичной
профилактики - предупреждение
развития атеросклероза.