Рак мочевого пузыря

1. Рак мочевого пузыря

2. Рак мочевого пузыря

Тяжелое инвалидизирующее
заболевание, для которого не
разработано системы активного
выявления, требующее тщательной
дифференциальной диагностики,
имеющее большую склонность к
рецидивированию и прогрессированию.

3. Эпидемиалогия:

Заболеваемость в России 8,93 на 100000/ год
Прирост заболеваемости за 10 лет - 22,57%
Заболеваемость в мире 30 на 100000
В США составляет 6% всех онкологических
заболеваний у мужчин и 2% — у женщин
В России занимает 8 место в структуре
онкологической заболеваемости у мужчин – 18 у
женщин
Заболевание может встречаться даже у детей,
однако рак мочевого пузыря до 50 лет возникает
редко: средний возраст больных в России мужчин
– 65,7 , женщин – 69,2 года
Имеются рассовые различия ( в США в азиатских
поселениях заболеваемость ниже на 60%, в
сравнении с «белыми» американцами)

4. Рак мочевого пузыря

Увеличение заболеваемости раком
мочевого пузыря нельзя объяснить
улучшением выявляемости, так как
первичная диагностика практически не
изменялась (цистоскопия, биопсия) с
начала 30-х годов XX в.

5. Факторы риска:

У 20% больных развитие заболевания связано с
профессиональными факторами (работники предприятий
химической, лакокрасочной, резиновой, нефтяной, кожной
промышленности, типографий )
Употребление воды с высоким содержанием мышьяка
(Чили, Аргентина, Тайвань), хлора
Повышенный риск среди водителей автотранспорта (1,171,33 раза)
Рак мочевого пузыря у курящих возникает в 4 раза чаще,
чем у некурящих
Хроническая инфекция нижних мочевыводящих путей,
механическая травма уротелия (камни мочевого пузыря,
длительное его дренирование) повышают вероятность
развития плоскоклеточного рака мочевого пузыря
Длительный приём больших доз циклофосфамида
(повышение риска в 9 раз), феноцетинсодержащих
анальгетиков (2,0-6,5 раза)
Радиация (облучение таза при раке шейки матки повышение риска в 4 раза)
Шистосоматоз (повышение риска 3,9-5,7 раза)

6.

Опухоли мочевого пузыря у 98% больных
развиваются из клеток эпителия, и
основная нозологическая форма
заболевания (более 90% случаев) —
переходно-клеточный рак. Значительно
реже встречаются другие гистологические
типы рака мочевого пузыря, имеющие
эпителиальное (аденокарцинома,
плоскоклеточный рак, смешанные опухоли,
карциносаркома, меланома) и
неэпителиальное (феохромоцитома,
лимфома, хориокарцинома,
мезенхимальные опухоли) происхождение.

7. Рак мочевого пузыря

8. Опухоли мочевого пузыря

9.

Классификация TNM рака мочевого пузыря (2002)
Т — первичная опухоль:
Тх — первичную опухоль нельзя оценить;
Т0 — нет данных о наличии первичной опухоли;
Та — неинвазивный папиллярный рак;
Тis — carcinoma in situ: плоская опухоль;
Т1 — опухоль прорастает в субэпителиальную соединительную
ткань;
Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой;
Т2а — опухоль прорастает в поверхностный мышечный слой
(внутренняя половина);
Т2b — опухоль прорастает в глубокий мышечный слой (наружная
половина);
Т3 — опухоль прорастает в паравезикальные ткани;
Т3а — микроскопически внепузырная опухоль;
Т3b — макроскопически внепузырная опухоль;
Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани;
Т4а — опухоль прорастает в предстательную железу, матку или
влагалище;
Т4b — опухоль прорастает в тазовую или брюшную стенку.

10. Классификация опухолей мочевого пузыря (ТNM)

11.

N — лимфатические узлы:
Nx — регионарные лимфатические узлы
нельзя оценить;
N0– метастазы в регионарных лимфатических
узлах отсутствуют;
N1 — метастаз размером в 2 см или менее в
единственном лимфатическом узле;
N2 — метастазы размером более 2 см, но не
более 5 см в единственном или множественных
лимфатических узлах;
N3 — метастаз в лимфатический узел
размером более 5 см.
M — отдалённые метастазы:
Мх — отдалённые метастазы нельзя оценить;
М0 — отдалённые метастазы отсутствуют;
М1 — наличие отдалённых метастазов.

12. Классификация опухолей мочевого пузыря (ТNM)

13.

14. Стадии рака мочевого пузыря

15.

16. Клиника:

Ведущий симптом рака мочевого
пузыря - гематурия (85–90% больных)
Дизурия
Боль
Симптомы, свидетельствующие о
генерализации процесса ( слабость,
утомляемость, потеря массы, анорексия
)

17. Обследование:

Физикальное обследование
Лабораторное обследование
Опухолевые маркеры (цитокератины 8, 18)
Цитологическое исследование мочи (чувствительность при
высокодифференцированных опухолях 20-50%, при
низкодифф. 60-90%)
Уретроцистоскопия с биопсией (чувствительность
флюоресцентной методики 80-96%, специфичность 70-85%)
Ультразвуковое сканирование
Рентгенологическое обследование
Компьютерная и магнитно-резонансная томография (МСКТ
точность до 98%)
Рентгенография легких
Сканирование костей скелета

18.

19. Фотодинамическая диагностика рака мочевого пузыря (PDD)

внутрипузырное введение фотосенсибилизатора практически безвредно

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27. Дифференциальная диагностика

Опухоли ВМП
Аномалии развития органов мочевой системы
Воспалительные заболевания мочевыводящих путей
Нефрогенная метаплазия
Плоскоклеточная метаплазия уротелия
Доброкачественные эпителиальные образования мочевого
пузыря
Туберкулез
Сифилис
Эндометриоз
Метастазы в мочевой пузырь меланомы, рака желудка
Прорастание опухолей из соседних органов

28. Лечение

29. Цели лечения:

Удаление существующей опухоли
Профилактика рецидива заболевания
Предотвращение развития
инфильтративной опухоли

30.

31.

Стадия
заболеван
ия
Степень дифференциации
опухоли
Методы лечения
Та
Доброкачественное строение
(уротелиальная папиллома)
ТУР мочевого пузыря
PUNLMP
ТУР мочевого пузыря
Высокодифференцированный
рак
ТУР мочевого пузыря и однократная внутрипузырная
инстилляция химиотерапевтического препарата
Низкодифференцированный рак
CIS
Низкодифференцированная
ТУР мочевого пузыря и внутрипузырная
иммунотерапия)
T1
Низкодифференцированная
ТУР мочевого пузыря и внутрипузырная химио- или
иммунотерапия, цистэктомия
T2–T4
Низкодифференцированная
Диагностическая ТУР мочевого пузыря Радикальная
цистэктомия По узким показаниям: резекция стенки рака
мочевого пузыря, лучевая терапия, системная
химиотерпия
При N+
Адъювантная химиотерпия (M-VAC)
Низкодифференцированная
Диагностическая ТУР мочевого пузыря Системная
химиотерпия с цистэктомией или лучевой терапией
T1–T4N+M+

32. Радикальная цистэктомия

Показания:
- Тотальное поражение слизистой
- Часто рецидивирующие опухоли, не чувствительные
к внутрипузырной терапии
- Низкодифференцированные и недифф. jпухоли Т1 на
фоне рака in situ
-
Общая 5 летняя выживаемость:
Т1 75-83%
Т2 63-70%
Т3а 47-53%
Т3в 31-33%
Т4 19-28%

33.

Радикальная цистэктомия —
общепризнанный «золотой» стандарт в
лечении, из-за большого объёма её
предпочтительно выполнять у относительно
молодых больных без тяжёлых
сопутствующих заболеваний. Более
половины больных с инвазивным раком
мочевого пузыря имеют противопоказания к
операции, поэтому у них более
предпочтительны другие методы лечения.

34. Резекция мочевого пузыря

Одиночная опухоль вне шейки МП
Уровень инвазии Т2а-в
Степень дифференцировки G1-2
Отсутствие данных уточняющей диагностики
(флюоресцентная д-ка, биопсия)
Молодой и работоспособный возраст
Норма ПСА
Отрицательный результат многоточковой
биопсии простаты
Отсутствие в анамнезе операций на МП
Отсутствие в анамнезе лучевой терапии на
область малого таза
Отсутствие стриктур мочеиспускательного
канала

35. Рак мочевого пузыря

При своевременной
диагностике 70%
опухолей мочевого
пузыря являются
поверхностными, т.е.
глубина их
проникновения
ограничена слизистым
и подслизистым слоем
(Та, Т1).

36. Эндоскопическое лечение рака мочевого пузыря

Основным методом
лечения
поверхностного
рака мочевого
пузыря является
трансуретральная
резекция (ТУР)
мочевого пузыря

37. Эндоскопическое лечение рака мочевого пузыря

38. Эндоскопическое лечение рака мочевого пузыря

39. Эндоскопическое лечение рака мочевого пузыря

40. Эндоскопическое лечение рака мочевого пузыря

ТУР мочевого пузыря
должен состоять из
двух последовательных
действий: резекция
экзофитной части
опухоли и резекция
основания опухоли
вместе с мышечной
стенкой мочевого
пузыря.

41.

42.

43.  Лучевую терапию назначают при неприемлемо высоком риске радикальной цистэктомии (возраст, сопутствующие заболевания),

Лучевую терапию назначают при неприемлемо
высоком риске радикальной цистэктомии (возраст,
сопутствующие заболевания), невозможности её
выполнения (стадия Т4b) либо несогласии больного на
удаление мочевого пузыря.
дистанционное облучение;
внутритканевое облучение (брахитерапия).
Облучение больные переносят обычно хорошо,
однако у 15% больных могут развиться серьёзные
осложнения: лучевые поражения мочевого пузыря
(5%), прямой кишки (5%), обструкция кишечника (3%).
Импотенция развивается у 2/3 мужчин.

44.  Несмотря на то, что радикально выполненная ТУР, как правило, позволяет полностью удалить поверхностные опухоли мочевого

Несмотря на то, что радикально выполненная ТУР, как
правило, позволяет полностью удалить поверхностные
опухоли мочевого пузыря, тем не менее, они часто (в 30–
80% случаев) рецидивируют, а у части больных
заболевание прогрессирует
адъювантная химио- или
иммунотерапии после ТУР мочевого
пузыря проводится практически у всех
больных.

45.

Неоадъювантная комбинированная
химиотерапия
Показана больным со стадией Т2–Т4а
до радикальной цистэктомии или лучевого
лечения и направлена на лечение
возможных микрометастазов, снижение
вероятности рецидивирования, а у части
больных на сохранение мочевого пузыря.

46. Дальнейшее ведение:

После органосохраняющего лечения:
*Цистоскопия с цитологическим
анализом мочи,УЗИ малого таза, УЗИ
брюшной полости, БАК, ОАК в первые
2 года 1 раз в 3 мес, 3-4 год 1 раз в 6
мес, далее 1раз в год .
После радикальной цистэктомии:
* УЗИ малого таза, УЗИ брюшной
полости, БАК, ОАК первый год 1 раз в 3
мес, в следующие 3 года 1 раз в 6 мес,
далее 1раз в год . КТ, МРТ в/в
урография 1-2 раза в год.

47. Профилактика:

Многочисленные клинические,
молекулярные и эпидемиологические
исследования, посвящённые профилактике
рака мочевого пузыря путём применения
витаминов А, Е, высоких доз
мультивитаминов (А, В6, С, Е в комбинации с
цинком), ингибиторов синтеза полиаминов,
различного типа диет, нестероидных
противовоспалительных средств, не вышли
за пределы экспериментальных разработок.
Единственный действенный путь
профилактики заболевания — устранение
факторов карциогенеза (индустриальные
химикаты, курение и др.).