Инсомния как фактор риска ишемического инсульта

1.

Всероссийский центр экстренной и
радиационной медицины им. А.М. Никифорова
МЧС России
Инсомния
как фактор риска ишемического инсульта
О.В. Тихомирова
30 мая 2018
Centre radiologique
du Service des urgences А.М. Nikiforov
du Ministère des situations d'urgence de la Russie
Insomnie
comme le facteur du risque de développement d'un accident
vasculaire cérébral ischémique
O.V. Tikhomirova
le 30 Mai 2018

2. Дисклеймер Disclaimer

Информация предоставлена в качестве информационной и образовательной поддержки врачей. Мнения,
высказанные на слайдах и в выступлении, отражают точку зрения докладчиков, которая не обязательно отражает
точку зрения компании MSD, UNIFARM (Merck & Co., Inc., Уайтхауз Стейшн, Нью-Джерси, США).
MSD, UNIFARM не рекомендует применять свои препараты способами, отличными от описываемых в инструкции по
применению.
В связи с различиями в требованиях регулирующих инстанций в разных странах, зарегистрированные показания и
способы применения препаратов, упоминающихся в данной презентации, могут различаться.
Перед назначением любых препаратов, пожалуйста, ознакомьтесь с локальными инструкциями по медицинскому
применению, предоставляемыми компаниями-производителями.
Полные инструкции по медицинскому применению доступны по запросу
Ces données sont fournies pour le soutien à l'information et à l'enseignement des médecins. Les opinions présentes sur les
planches et dans le rapport reflètent le point de vue des conférenciers qui peut ne pas coïncider avec le point de vue de la
société MSD, UNIFARM (Merck & Co., Inc., White House Station, New Jersey, États-Unis).
La société MSD, UNIFARM ne recommande pas de consommer les médicaments produits par la société d'une manière se
différant de celle décrite dans la notice.
À cause des différences des exigences réglant des instances dans les pays différents, les indications enregistrées et les
moyens d'utilisation des médicaments mentionnés dans cette présentation, peuvent se différer.
Avant de prescrire un médicament faites, s'il vous plaît, connaissance avec les notices locales concernant l'administration
médicale des sociétés de fabrication.
Les notices complètes concernant l'utilisation des médicaments sont accessibles par demande.

3. Информация о раскрытии финансовой заинтересованности Informations sur le dévoilement de l'intérêt financier

• Настоящим лектор подтверждает, что он(а) получает гонорары за
консультационные услуги в области научной и педагогической
деятельности (образовательные услуги, научные статьи, участие в
экспертных советах, участие в исследованиях и др.) от следующих
компаний: ….
• Данная презентация поддерживается компанией MSD, UNIFARM
• Par les présentes le conférencier donne la confirmation qu'il (elle) reçoit
des honoraires pour les services de consultation dans le domaine des
activités scientifiques et pédagogiques (service d'enseignement, articles
scientifiques, participation aux conseils d'experts, participation aux études
etc.) payés par les sociétés suivantes: ….
• Cette présentation est soutenue par la société MSD, UNIFARM

4.

готовность и соответствие коечного фонда проживающему населению (СПб, 2011 - 2017)
disponibilité et conformité de l'ensemble de lits pour la population locale (SPb, 2011 - 2017)
проект
projet
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
GOUVERNEMENT DE SAINT-PÉTERSBOURG
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
COMITÉ DE LA SANTÉ PUBLIQUE
силы и средства
Число сосудистых центров
Nombre de Centres vasculaires
• из них: в РСЦ
• parmi eux: dans les Centres vasculaires
régionaux (CVR)
• из них: в ПСО;
• parmi eux: dans les Centres vasculaires
primaires (CVP)
/не распознается/
6 + 8 стационаров + 2 фед.МО
❖ увеличение коечной емкости службы помощи с 331
до 927 (по 30-120 коек в стационаре)
❖ создание в стационарах отделений для 2-го этапа
реабилитации
❖ изменение маршрутизации: с 3 зон до 8 (с учетом
плеча доставки)
6 + 8 hôpitaux + 2 étab. méd. fédéraux
551 (59,4 %) коек развернуты в РСЦ.
551 (59,4 %) lits sont déployés dans les CVR.
совершенствование госпитальной базы
perfectionnement de la base d'hôpital
❖ augmentation du nombre de lits du Service d'aide
médicale de 331 jusqu'à 927 (30-120 dans un hôpital)
❖ création des services d'hôpital pour la 2ème étape de
réhabilitation
❖ changement de l'ordre de routage 8 zones au lieu de 3
(compte tenu de l'épaule de transportation)

5.

количество госпитализированных больных с ОНМК в Санкт-Петербурге (2011 - 2017 гг)
nombre de malades hospitalisés avec AVC à Saint-Pétersbourg (2011 - 2017)
(кол-во)
РСЦ-62,4%
CVR-62,4%
(кол-во = 13836)
год
année
всего
в РСЦ
в ПСО
au total
Dans les VR
Dans les CVP
2016 г.
2016
2017г.
2017

6. 10 факторов риска, определяющие 90% инсультов 10 facteurs du risque définissant 90% d'AVC

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Артериальная гипертензия (повышение риска в 4 раза)
Диабет
Заболевания сердца (ФП) (повышение риска в 5 раз)
Текущее курение (повышение риска в 2 раза)
Абдоминальное ожирение
Гиперлипидемия
Низкая физическая активность
Алкоголь
Диета
Психоэмоциональный стресс
Факторы риска развития ишемического и внутремозгового геморрагического инсульта в 22 странах (исследование INTERSTROKE):
исследование методом случай-контроль / Журнал Ланцет июль 2010 10;376(9735):112-23
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Hypertension artérielle (augmentation du risque de 4 fois)
Diabète
Maladies cardiovasculaires (MC) (augmentation du risque de 5 fois)
Tabagisme courant (augmentation du risque de 2 fois)
Obésité abdominale
Hyperlipidémie
Activités physiques diminuées
Alcool
Régime
Stress psycho-émotionnel
Facteurs de risque de développement d'un accident vasculaire cérébral ischémique et hémorragique dans 22 pays (étude INTERSTROKE): étude
par méthode « cas/contrôle » / Journal « The Lancet », juillet 2010 10;376(9735):112-23

7. Что нужно диагностировать и лечить у пациентов с ишемическим инсультом для вторичной профилактики : Рекомендации по раннему

ведению пациентов с острым ишемическим инсультом (Рекомендации Американской ассоциации по проблемам
сердца и Американской ассоциации по лечению инсульта (AHA/ASA)) 2018
Qu'est-ce qu'il faut diagnostiquer et traiter chez les patients avec accident vasculaire cérébral pour la
prophylaxie secondaire
2018 Recommandations relatives à la gestion précoce des patients avec l'AVC ischémique aigu (Recommandation de l'Association américaine des maladies
cardiaques et de l'Association américaine sur l'AVC (AHA/ASA)) 2018)
Коррекция артериального давления
Диагностика и лечение атеросклероза экстра- и интракраниальных артерий
Диагностика и лечение сахарного диабета
Диагностика и коррекция дислипидемии
Отказ от курения
Рутинное исследование на наличие СОАС не рекомендуется
Correction de la tension artérielle
Diagnostic et soin de l'athérosclérose des artères extra- et intracraniales
Diagnostic et traitement du diabète
Diagnostic et correction de la dyslipidémie
Arrêter de fumer
Une recherche routine pour détecter le SAOS n'est pas recommandée

8. Инсомния и артериальная гипертензия Insomnie et hypertension artérielle

При длительности сна от 5 до 6 часов риск артериальной гипертензии возрастает в 3,5 раза
При длительности сна менее 5 часов – в 5,1 раз
Si le sommeil dure de 5 à 6 heures, le risque de l'hypertension artérielle s'augmente de 3,5 fois
Si la durée du sommeil est inférieure à 5 heures – de 5,1 fois
Механизм повышения АД при нарушении сна
Mécanisme d'augmentation de la TA en cas de troubles du sommeil
Депривация сна/
Снижение NREM
Déprivation du sommeil /
Diminution de la durée
de la phase NREM
Стимуляция
симпатической
нервной системы
Stimulation du
système nerveux
sympathique
Отсутствие
снижения АД
в ночное время
Absents
diminution de la TA
la nuit
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
HYPERTENSION ARTÉRIELLE
8
Pepin J.-L. et al. Hypertension and sleep: Overview of a tight relationship. Sleep Medicine Reviews 18 (2014)
509e519
Pepin J.-L. et al. Hypertension et sommeil : Vue d'ensemble d'une relation étroite. Journal de la Médecine du
sommeil, 18 (2014) 509e519

9. Инсомния и сахарный диабет 2 типа Insomnie et diabète type II

Пациенты с нарушениями сна имели повышенный риск развития
сахарного диабета, особенно в возрасте после 40 лет
Les patients souffrant des troubles du sommeil avaient le risque élevé de développement
du diabète, surtout après avoir atteint l'âge de 40 ans
Вероятность остсутствия СД
Probabilité d'absence de diabète
Без нарушений сна
без апноэ
С нарушениями сна
без апноэ
Sans troubles du sommeil et
sans apnée
Avec troubles du sommeil sans
Когортное исследование 45 602
пациентов с нарушениями сна без апноэ
Риск развития сахарного диабета 2 типа у
пациентов с инсомнией составил 18,4 на
1000 пациенто-лет (13,3 – в группе
контроля)
Étude de cohorte des 45 602 patients
souffrant des troubles du sommeil sans
apnée
Risque de développement du diabète type
II chez les patients avec insomnie est de
18,4 pour 1000 patient-an (13,3 – dans le
groupe de contrôle)
apnée
Время, г
Temps de surveillance, an
Lai Y-J et al. Population-based cohort study on the increase in the risk for type 2 diabetes mellitus development from nonapnea sleep disorders. Sleep Medicine 14 (2013) 913–918
Lai9Y-J et al. Étude de cohorte basée sur une population relative au risque de développement du diabète type II en fonction d'existence / non-existence des troubles du sommeil Journal
« Médecine du sommeil » 14 (2013) 913–918

10. Инсомния и ЦВЗ Insomnie et affections cérébro-vasculaires

В исследовании была показана тесная связь между инсомнией и частотой развития инфаркта миокарда и
инсульта. Таким образом, инсомния является фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Nombre de patients sans IM et/ou sans AVC, %
Количество пациентов без ИМ и/или инсульта, %
L'étude démontre une liaison étroite entre l'insomnie et la fréquence de développement de l'infarctus du myocarde (IM) et
de l'accident vasculaire cérébral (AVC).
Donc, l'insomnie est le facteur de risque de développement des complications cardiovasculaires.
Наблюдение за 44 080 пациентами с и без инсомнии в течение
10 лет
Было показано, что у пациентов с инсомнией риск развития
ССО достоверно выше:
ИМ: 2,25 на 1000 паценто-лет (1,08 – в группе контроля)
Инсульта: 8,01 на 1000 паценто-лет (3,69 – в группе
контроля)
Surveillance des 44 080 patients avec / sans insomnie
pendant 10 ans
On a reçu des preuves que chez les patients souffrant de
l'insomnie le risque de développement des complications
cardiovasculaires est plus grand:
Без инсомнии
С инсомнией
Sans insomnie
Avec insomnie
Время наблюдения, г
Temps de surveillance, an
IM: 2,25 pour 1000 patient-an (1,08 – dans le groupe
contrôlé)
AVC: 8,01 pour 1000 patient-an (3,69 – dans le groupe
contrôlé)
ССО – сердечно-сосудистые осложнения
ИМ – инфаркт миокарда
CCV – complications cardiovasculaires
IM – infarctus du myocarde
Hsu C-Y et al. The Association Between Insomnia and Increased Future Cardiovascular Events: A Nationwide Population-Based Study. Psychosomatic Medicine, V 77: 743-751
10C-Y et al. Liaison entre l'insomnie et l'augmentation du nombre d'événements cardiovasculaires futurs : Étude nationale basée sur une population. Médecine
Hsu
psychosomatique, V 77: 743-751

11. Подтипы бессонницы и вытекающие из них риски развития инсульта: отчет по исследованию национальной репрезентативной когороты Wu

MP, Lin HJ, Weng SF, Ho CH, Wang JJ, Hsu YW.
Инсульт. 2014 Май;45(5):1349-54
Sous-types de l'insomnie et risques de développement de l'AVC: rapport concernant l'étude de la cohorte représentative d'une
population
Wu MP, Lin HJ, Weng SF, Ho CH, Wang JJ, Hsu YW.
Accident vasculaire cérébral. 2014 Mai;45(5):1349-54

12. Подтипы инсомнии и риск развития инсульта (Stroke. 2014 May;45(5):1349-54) Sous-types de l'insomnie et risque de développement

d'un AVC (Stroke. 2014
Mai;45(5):1349-54)
Когортное исследование
в течение 4 лет
21 438 с инсомнией, возраст 52 ± 16
инсульты =583 (2,7%)
64314 без инсомнии
Кумулятивный коэффициент заболеваемости
Coefficient cumulatif de la morbidité
возраст 51 ± 16
Время (годы)
Temps (années)
А. Ремиссия
А. Rémission
B. Рецидив
B. Récidive
C. Хронический
C. Chronique
D. Контрольная группа
D. Groupe de contrôle
инсульты 962 (1,5%)
Критерии исключения
-наличие апноэ
Наличие инсульта до начала исследования
Étude de cohorte
réalisée pendant 4 ans
21 438 avec insomnie, âge 52 ± 16
AVC =583 (2,7%)
64314 sans insomnie
âge 51 ± 16
AVC 962 (1,5%)
Critères d'exception:
- présence de l'apnée
Présence d'un AVC avant l'étude

13. Распространенность инсомнии Morbidité de l'insomnie

Объем выборки
Dimension de
l’échantillon
% диагностированной
инсомнии
% de diagnostics de
l'insomnie
Страна
Pays
Автор (год)
Auteur (année)
Англия
Angleterre
Калем и др. (2012)
Calem et al. (2012)
20 503
5.8%
Финляндия
Finlande
Охайон и Партинен (2002)
Ohayon et Partinen (2002)
982
11.7%
Франция
France
Леже и др. (2000)
Léger et al. (2000)
12 778
19%
Германия
Allemagne
Шлак и др. (2013)
Schlack et al. (2013)
7988
5.7%
Венгрия
Hongrie
Новак и др. (2004)
ovak et al. (2004)
12 643
9%
Италия
Italie
Охайон и Смирн (2002)
Ohayon et Smirne (2002)
3970
7%
Норвегия
Norvège
Паллесен и др. (2001, 2014)
Pallesen et al. (2001, 2014)
2000
15.5%
Румыния
Roumanie
Войнеску и Сентаготаи (2013)
Voinescu et Szentágotai (2013)
588
15.8%
Испания
Espagne
Охайон и Сагалес (2010)
Ohayon et Sagales (2010)
4065
6.4%
Швеция
Suède
Маллон и др. (2014)
Mallon et al. (2014)
1550
10.5%

14. Хроническая инсомния Insomnie chronique

хроническое заболевание при
котором пациенты не могут спать
ночью вследствие чего снижается
их дневная работоспособность.
Причиной этих нарушений является
сочетание тревожных мыслей и
повышенного мышечного тонуса.
C'est une maladie chronique, quand
les malades ne peuvent pas dormir la
nuit, suite à quoi leur capacité de
travailler le jour est diminuée. Une
combinaison des pensées
inquiétantes et d'un tonus
musculaire élevé est la cause de ses
troubles.
Инсомния – повторяющиеся нарушения
инициации, продолжительности,
консолидации или качества сна,
случающиеся, несмотря на наличие
достаточного количества времени и
условий для сна и проявляющиеся
нарушением дневной деятельности
разного вида.
Insomnie : ce sont des troubles de
l'initiation, de la durée, de la consolidation
et de la qualité du sommeil se répétant
qui arrivent malgré la présence du temps
suffisant et des conditions pour le
sommeil et se manifestant par les troubles
des activités diurnes différentes.

15.

Графическое представление архитектуры сна здорового добровольца
и пациента с нарушением сна
Représentation graphique de l'architecture du sommeil d'un volontaire sain
et d'un patient souffrant des troubles du sommeil
WK
MVT
REM
S1
S2
S3
S4
Стадия
Stage
22:33:00
WK
MVT
REM
S1
S2
S3
S4
22:33:00
23:33:00
0:33:00
1:33:00
2:33:00
3:33:00
4:33:00
23:33:00
0:33:00
1:33:00
2:33:00
3:33:00
4:33:00
5:33:00
Стадия
Stage
5:33:00

16. Сомнограмма пациента с инсомнией Somnogramme du patient souffrant de l'insomnie

17. Роль инсомнии в развитии малых субкортикальных инфарктов Rôle de l'insomnie en développement de petit accidents vasculaires

cérébraux sous-corticaux
Обследовано 76 мужчин
МРТ,
полисомнография,
лабораторная диагностика
76 hommes examinés
IRM,
plysomnographie,
diagnostic de laboratoire

18. Схема кровоснабжения подкорковых структур (строение поверхностных и глубинных перфорирующих артерий) Schéma d'alimentation en

sang des structures subcorticales
(structures des artères perforantes superficielles et profondes)

19.

Малые субкортикальные инфаркты
Petits infarctus sous-corticaux
Лакунарные инфаркты
20-25% всех ишемических инсультов
Infarctus lacunaires
20-25% de tous les accidents cérébraux
ischémiques
Немые (Silent) или скрытые
(covert)
В 10 раз чаще ЛИ
« Muets » (Silent) ou cachés
(covert)
10 fois plus fréquents que des
IL

20.

Факторы риска немых инфарктов мозга.
Facteurs du risque de développement des infarctus cérébraux « muets ».
Демография /образ жизни
Démographie /mode de vie
Пол
Sexe
вСРБ
PCRhs
Этническая
принадлеж./
Appartenance
ethnique
Ожирение
Obésité
Курение
Tabagisme
ФфВ
vWF
Нарушение
сердечной
деятельности
Troubles
cardiaques
Возраст
Âge
мочевая
кислота
Acide urique
дислипидем
ия
dyslipidémie
Стеноз сонной
артерии
Sténose de la
carotide
ФП
FA
Инсульт
AVC
фидриноген
fibrinogène
МКА-1
МАC-1
Гипертензия
Hypertension
Гематокрит
hématocrite
Коронарная
недостаточность
Insuffisance
coronaire
D-димер
D-Dimère
КТХ
CTT
Другие обширные
хирургические
вмешательства
D'autres interventions
chirurgicales graves
ОА
AG
Мигрень
Migraine
ТИАК
ITVA
Метаболический
синдром
Syndrome
métabolique
КЭЭ/ССА
EDC/AGC
ОАС
AOS
Диабет
Diabète
МТГФР
MTHFR
КВ
ICV
ХПН
IRC
ФРЭС
FCTEV
эСОА
SOAE
Протеинки
наза C-η
Protéines
kinases C-η
Генетика
Génétique
Джонатон П. Фаннинг и др. Инсульт, 2014;45:3461-3471
Jonathon P. Fanning et al. Accident vasculaire cérébral. 2014;45:3461-3471
Авторское право © Американская Ассоциация по проблемам сердца Все права сохранены
Droit de l'auteur © Association américaine des maladies cardiaques Tous droits réservés

21. МРТ головного мозга пациента У., 73 года IRM de l'encéphale du patient W., 73 ans

Т2ВИ
TIRM
Т1ВИ

22. Характеристика групп пациентов с единичными (до 5) и множественными (5 и более) очагами глиоза Caractéristique des groupes de

patients avec foyers de gliose isolés (moins de 5) et
multiples (5 et plus)
Показатель
Indice
1-ая группа
1er groupe
N=20
Ме [q25; q75]
N (%)
2-ая группа
2ème groupe
N = 56
Ме [q25; q75]
N (%)
Р
Возраст, лет
Âge, an
Артериальная гипертензия
Hypertension artérielle
Офисное САД, мм рт cт
TA S clinique, mm Hg
Офисное ДАД, мм рт ст
TA D clinique, mm Hg
Атеросклероз
Athérosclérose
Сахарный диабет
Diabète
Индекс массы тела > 30
Indice de masse corporelle > 30
60 [54; 65]
65 [61; 70]
< 0,01
19 (82 %)
50 (83 %)
> 0,05
130 [125; 140]
140 [130; 155]
< 0,05
80 [75; 85]
85 [80; 90]
< 0,05
10 (43 %)
45 (75 %)
< 0,01
3 (13 %)
9 (15 %)
> 0,05
8 (35 %)
16 (27 %)
> 0,05

23. Показатели эндотелиальной дисфункции, воспаления и гемостаза в группах пациентов с единичными и множественными субкортикальными

очагами гиперинтенсивного белого
вещества
Indicateurs d'une dysfonction endothéliale, de l'inflammation et de l'hémostase dans les groupes de
patients avec foyers sous-corticaux multiples d'une substance blanche hyperintense
Показатель
Indice
1-ая группа
1er groupe
N=20
M ± SD
2-ая группа
2ème groupe
N = 56
M ± SD
Р
Эффективность сна, %
Efficacité du sommeil, %
Гомоцистеин, мкмоль/л
Homocysteine, µmo/l
Фактор Виллебранда, %
Facteur Willebrand, %
hsСРБ, мг/л
hsPCB, mg/l
Р-селектин, %
Sélectine P, %
V роста сгустка, мкм/мин
Vitesse d'accroissement du
caillot V, µm/min
77 ± 10
68 ± 17
< 0,05
14,5 ± 7,6
15,3 ± 6,9
> 0,05
160 ± 59
140 ± 6,3
> 0,05
3,3 ± 3,3
3,0 ± 3,0
> 0,05
7,0 ± 3,6
6,9 ± 3,5
> 0,05
44 ± 11,5
55,0 ± 13,6
< 0,05

24. Нарушения сна и гиперкоагуляция Troubles du sommeil et hypercoagulation

Показатель
Indice
Скорость роста сгустка
V, [мкм/мин]
Vitesse d'accroissement du
caillot
V, [µm/min]
Эффективность сна, %
Efficacité du sommeil, %
1-ая группа
1er groupe
N=20
Ме [q25; q75]
2-ая группа
2ème groupe
N = 56
Ме [q25; q75]
41 [35-51]
57 [47 – 68]
78 [74; 86]
71 [55; 82]
Р
< 0,05
< 0,05

25.

Vidéo de l'accroissement
du caillot
Видео роста сгустка
Параметры теста тромбодинамики
Paramètres du monitoring des anomalies de la
coagulation
Скорость роста сгустка
V, [мкм/мин]
Vitesse d'accroissement du caillot
V, [µm/min]
Размер сгустка,
CS, [мкм]
Dimension du caillot,
CS, [µm]
Время появления
спонтанных сгустков,
Tsp, [мин]
Temps d'apparition des caillots
spontanés, Tsp, [min]
Норма
Norme
Гипокоагуляция
(дефицит фактора,
эффекты АКТ)
Hypocoagulation (déficit
en facteur, effets ACG)
Гиперкоагуляция
(ТГВ)
Hypercoagulation
(TVP)
Выраженная
гиперкоагуляция
(сепсис)
hypercoagulation exprimée
(septicémie)
[20 – 29]
15
40
38
[800 –
1200]
400
2000
1600
> 30
-
-
15
Спонтанные сгустки - симптом резко патологического состояния, характерный для
прокоагулянтных изменений крайней степени выраженности.
Caillots spontanés - symptôme de l'état pathologique grave caractéristique pour les changements procoagulants très exprimés.
25

26. Показатели тромбодинамики в остром периоде ЛИ Indices de la thrombodynamique en période aiguë de l'IL

27. Результаты корреляционного анализа Résultats de l'analyse corrélationnelle

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СНА
EFFICACITÉ DU
SOMMEIL
Скорость роста сгустка
Vidéo de l'accroissement
du caillot
КОЛ-ВО ОЧАГОВ
ГИПЕРИНТЕНСИВНОГО БЕЛОГО
ВЕЩЕСТВА
NOMBRE DE FOYERS D'UNE SUBSTANCE
BLANCHE HYPERINTENSE

28. Динамика показателей тромбодинамики у пациентки с ЛИ на фоне лечения (эликвис 2,5 мг 2 раза в день) Dynamique des indices de la

thrombodynamique chez la patiente avec
l'IL sur le fond du traitement (Eliquis 2,5 mg 2 f/jour)

29. Показатели тромбодинамики у пациентки с ЛИ на фоне лечения аспирином и агреноксом Dynamique des indices de la thrombodynamique

chez la patiente avec
l'IL sur le fond du traitement par l'Aspirine et l'Aggrenox

30. ТАНАКАН® стандартизированный экстракт гинкго билоба EGb 761® TANAKAN® extrait normalisé de Ginkgo Biloba EGb 761®

ТАНАКАН®
стандартизированный экстракт
гинкго билоба
EGb 761®
®
TANAKAN
extrait normalisé de Ginkgo Biloba
П№011709/01 от 01.11.2011
EGb 761
Гинкголиды
Ginkolides
®
Флаваноиды
Билобалиды
Flavonoïdes
Bilobalide
Quercétine /Кверцетин:
Kempférole /Кемпферол:
Isoramnetine /Изорамнетин:
30

31.

Свойства основных компонентов Танакана/Egb 761®
Propriétés des composants principaux de Tanakan/Egb 761®
Флавоноидные гликозиды (22, 0 - 26,4,0%)*
Glycosides flavonoides (22, 0 - 26,4,0%)*
Мощная активность против свободных радикалов
Регуляция тонуса артерий и вен
Protection puissante contre les radicaux libres
Régulation du tonus des artères et des veines
Гинкголиды (2,8 - 3,4)%*
Ginkolides (2,8 - 3,4)%*
Уменьшение гемореологических нарушений
Мощный антиоксидантный эффект
Противострессовый эффект (регуляция выработки гормонов стресса кортизола и кортикостерона)
Diminution des troubles hémorhéologiques
Effet antioxydant puissant
Effet anti-stress (régulation de la production des hormones du stress - le cortisol et le corticostérone
Билобалид (2,6 - 3,2%)*
Bilobalide (2,6 - 3,2%)*
Улучшение обменных процессов в клетках
Amélioration des processus d'échange cellulaire
* Rapin J.R., Provost P., DeFeidis F.V., Drieu K., 1994
31

32. Журнал интегративной медицины. 2015; 10: 1–9. Текущие перспективы эффективности гинкго билоба в лечении неврологических и

церебро-васкулярных расстройств
1
1,2
Кевин М. Наш и Захур А. Шах
Journal de la Médecine Intégrative. 2015; 10: 1-9.
Perspectives courantes de l'efficacité de l'extrait de ginkgo biloba lors du traitement des troubles neurologiques et cérébrovasculaires
1
1,2
Kevin M. Nash et Zahoor A. Shah
Завершенные
клинические
испытания
Essais cliniques
achevés
Продолжающиеся
Клинические испытания
Essais cliniques
en cours
Когнитивные функции и
память
Fonctions cognitives et
mémoire
18
3
Снижение слуха
Altération progressive du
sens de l'ouïe
5
3
Кардиоваскулярные
заболевания
Maladies cardiovasculaires
4
3
Инсульты
ACV
2
1

33. Лечение инсомнии Traitement de l'insomnie

Когнитивно-поведенческая терапия
Фармакотерапевтическое лечение:
– Транквилизаторы (Феназепам Т1/2 – 18 ч, Z-препараты
зопиклон (сомнол, имован Т1/2 – 5ч);
золпидем (ивадал T1/2 - 2,4 ч);
залеплон (анданте Т1/2 – 1 ч)
– Н1 – гистаминовые блокаторы (доксиламин)
– Мелатонин ( мелаксен, циркадин)
– Антидепрессанты ( леривон, триттико, феварин, вальдоксан и др)
– Нейролептики (сероквель)
– Антагонисты орексиновых рецепторов
Thérapie de comportement et cognitive
Suivi thérapeutique pharmacologique:
– Tranquillisants (Phenazepamum Т1/2 – 18 g, préparation Z
Zopiclone (Somnol, Imovane Т1/2 – 5h);
Zolpidemum (Ivadal T1/2 – 2,4 h);
Zaleplonum (Andante Т1/2 – 1 h)
– Н1 – bloqueurs de l'histamine (Doxylamine)
– Mélatonine (Melaxen, Circadine)
– Antidépresseurs (Lerivon, Trittico, Fevarin, Valdoxan etc.)
– Neuroleptiques (Seroquel)
– Antagonistes des récepteurs orexine

34.

Мелатонин: эндогенный сигнал темноты
Mélatonine : signal endogène de la pénombre
Структура мелатонина
Structure de la mélatonine
Супрахиазмальное
ядро
Noyau
suprachiasmatique
Шишковидное
тело
Corps pinéal
Сетчатка
Rétine
Верхний
шейный узел
Ganglion
cervical
supérieur
Спинной мозг
Moelle spinale
Симпатический
ствол
Tronc sympathique
Средний уровень в плазме (пг/мл)
taux moyen dans le plasma (pg/ml)
Паравентрикулярное ядро
Noyau paraventriculaire
Horloge biologique
Биологические часы
Мелатонин
Mélatonine
Время (ч)
Temps (h)

35.

ФУНКЦИИ МЕЛАТОНИНА:
FONCIONS DE LA MÉLATONINE
Регулирует цикл сон-бодрствование
Régulation du cycle « Sommeil/veille »
Нормализует обмен липидов
Normalisation de l'échange des lipides
Обладает мощным антиоксидантным действием
Produit un effet antioxydant puissant
Тормозит процессы старения,
нейродегенеративные изменения
Freine les processus du vieillissement,
lésions neurodégénératives
Оказывает противоопухолевое действие
Produit l'effet antinéoplastique

36. Роль мелатонина Rôle de la mélatonine

Центральная нервная система МТ1, МТ2
Système nerveux central МТ1, МТ2
ТЕМНОТА
PÉNOMBRE
Эпифизиарный мелатонин
Mélatonine épiphysaire
Сетчатка МТ1, МТ2
Rétine МТ1, МТ2
Жировая ткань
Tissu adipeux
СВЕТ
LUMIÈRE
Панкреатические клетки
Cellules pancréatiques
МТ1
Гипофиз МТ1
Hypophyse MT1
МТ2
Верхний шейный узел
Ganglion cervical
supérieur
Супрахиазмальное ядро
Noyau suprachiasmatique
Артерии МТ1, МТ2
Artères МТ1, МТ2

37. Исследования по эффективности мелатонина при инсульте Étude sur l'efficacité de la mélatonine en cas d'un AVC

Мелатонин и нитроны в качестве потенциального
терапевтического средства при инсульте
Mélatonine et nitrons en qualité d'un moyen
thérapeutique potentiel pour le traitement de l'AVC
Журнал Frontiers in Aging Neuroscience, 2016;
8: 281.
Journal Front Aging Neurosci. 2016; 8: 281.
Мелатониновая терапия для нейропротекции при
инсульте
Thérapie de base par mélatonine pour la neuro-protection
de l'AVC
Шинозука К. и др., журнал Int Mol Sci. 2013
апрель 25;14(5):8924-47
Shinozuka K. et al
Int Journal Internationnal de la médecine
moléculaire. 2013 Avril 25;14(5):8924-47
Новейшее исследование по использованию
мелатонина в терапевтических целях при инсульте
Thérapie adaptée par mélatonine pour la neuro-protection
de l'AVC
Гонсалес-Портийо Г.С. и др., журнал Minerva
Med. 2015 июнь;106(3):169-75.
Gonzales-Portillo GS et al
Journal Minerva Med. 2015 Jun;106(3):169-75
Мелатонин для коррекции нарушений сна у
пациентов после инсульта
L'étude la plus récente concernant l'utilisation de la
mélatonine dans les buts thérapeutiques après un AVC
Виноградов О. и др., Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова, 2015;115(6):8689
Vinogradov O. et al
Journal de la neurologie et de la psychiatrie S S
Korsakova. 2015;115(6):86-89
Мелатонин как антиоксидант для нейропротекции при
инсульте
Mélatonine comme un antioxydant pour la neuroprotection après l'AVC
Уотсон Н. и др., журнал Cell Transplant.
2016;25(5):883-91
Watson N et al
Cell Transplant. 2016;25(5):883-91

38. ФГБУ “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова” Минздрава России Établissement Fédéral budgétaire d'État

« Centre de chirurgie national N.I.
Pirogov » du Ministère de la Santé de la Russie
ВЛИЯНИЕ МЕЛАКСЕНА
НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ
У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
СТРАДАЮЩИХ ИНСОМНИЕЙ
EFFET PRODUIT PAR LE MÉDICAMENT MELAXEN SUR LA QUALITÉ DE
LA VIE ET L'EFFICACITÉ DES MESURES DE RECONSTITUTION CHEZ LES
PATIENTS AVEC L'ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL ISCHÉMIQUE
SOUFFRANT DE L'INSOMNIE

39. Материал и методы: Matériaux et méthodes :

Материал и методы:
Matériaux et méthodes :
51 пациент
(38 - мужчин, 13 - женщин)
в остром периоде полушарного ишемического инсульта
Возраст : 38 - 80 (61,35 11,46) лет
Шкалы:
Латентность сна по ПСГ
Шкала сонливости Эпворта
Качество жизни по шкале EuroQol
Время достижения цели восстановительного лечения
51 patients
(38 - hommes, 13 - femmes)
en période aiguë de l’AVC ischémique de l’hémisphère
Âge : 38 - 80 (61,35 11,46) ans
Échelles :
Latence du sommeil selon la PSG
Échelle de la somnolence d'Epworth
Qualité de la vie selon l’échelle EuroQol
Temps d’atteinte de l’objectif de la médecine de rééducation

40. Выводы по исследованию Conclusion de l'étude

У пациентов в остром периоде полушарного ишемического инсульта (ИИ) и инсомниями
на фоне приема Мелаксена отмечено:
Снижение сонливости (по шкале Эпворта)
Улучшение качество жизни по шкале EuroQol
Уменьшение времени, необходимого для засыпания (латентность ко сну)
Тенденция к более быстрому достижению целей восстановительного лечения
Chez les patients se trouvant en période aiguë d'un AVC ischémique (AVCi) et souffrant des
insomnies sur le fond de consommation de melaxen sont notés :
Diminution de la somnolence (selon l'échelle d'Epworth)
Amélioration de la qualité de la vie selon l'échelle EuroQol
Diminution du temps nécessaire pour s'endormir (latence à l'endormissement)
Tendance en matière d'une atteinte plus rapide des objectifs de la médecine de rééducation

41. Орексин и орексиновая система Orexine et système d'orexine

В 1998 году был открыт пептид ОРЕКСИН (А и В)
или ГИПОКРЕТИН, который вырабатывается
нейронами
гипоталамуса, и вызывает
активацию центров бодрствования
Орексин-продуцирующие
нейроны
располагаются
в
латеральной
части
гипоталамуса и являются контрольным
центром сна и бодрствования
En 1998 le peptide Orexine (A et B) a été
découvert ou HYPROCRÉTINE produit par les
neurones de l'hypothalamus qui provoque
l'activation des centres de veille
Les neurones produisant l'orexine sont disposés
dans la partie latérale de l'hypothalamus et
représentent le centre de contrôle du sommeil et
de veille
Компания Мерк Шарп и Доум. Сводный документ по итогам заседания консультативного комитета по суворексанту. 22 мая 2013
http://www.fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/drugs/peripheralandcentralnervoussystemdrugsadvisoryco
mmittee/ucm352970.pdf
Ковальзон В.М. Раскрыта природа нарколепсии. Природа. 2005. - №11.
Merck Sharp & Dohme Corporation. Document récapitulatif d'après les résultats d'une réunion du Conseil de consultation sur le
Suvorexantum le 22 Mai 2018.
http://www.fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/drugs/peripheralandcentralnervoussystemdrugsadvisoryco
41
mmittee/ucm352970.pdf
Kolvazon V.M. La nature de la narcolepsie est dévoilée. Nature. 2005. - N°11.

42. Бодрствовaние Атлас клинической медицины сна, 2013 Veille Atlas de la Médecine clinique du sommeil, 2013

Бодрствование
Veille
Активация коры головного
мозга
Activation du cortex de
l'encéphale
Интраламинарное ядро
таламуса
Noyau intralaminaire du
thalamus
Нейроны в состоянии
бодрствования
Neurones en état de veille
Нейроны в состоянии
медленного сна
Neurones en état du sommeil
paradoxal
Нейроны при бодрствовании/БДГ
Neurones lors de la veille / MOR
Пути ингибирования
Voies d'inhibition
Аденозиновые рецепторы А1
Récepteurs de l'adénosine A1
Нейроны с фазой БДГ
Neurones avec phase à
MOR
Пути возбуждения
Voies d'excitation
Аденозиновые рецепторы А2А
Récepteurs de l'adénosine A2A
Нейроны без фазы БДГ
Neurones sans phase à MOR
(mouvements rapides des yeux)
PH, задний отдел гипоталамуса (орексин)
TMN, туберомамиллярное ядро (гистамин).
BF, базальные отделы переднего мозга (AX)
DRN, дорсальное ядро шва (серотонин);
LC, голубое пятно (норадреналин);
Мост головного мозга (AX)
PH - sections arrières de l'hypothalamus (orexine)
TMN, Noyau tubéromamillaire (histamine).
BF, Régions basales du cerveau antérieur (AX)
DRN, noyau latéro-dorsal du raphé (sérotonine);
LC, tâche bleue (noradrenaline);
Voûte de l'encéphale (AX)

43.

• ОРЕКСИН выполняет интегративные контроль над процессами
питания, энергетическим гомеостазом, сном и бодрствованием
• Новая группа лекарств для лечения инсомнии – АНТАГОНИСТЫ
ОРЕКСИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
• СУВОРЕКСАНТ– первый препарат из этой группы, который прошел
клинические испытания. В 2014 году суворексант был одобрен FDA в
США и в том же году в Японии
• L'OREXINE effectue le contrôle intégratif des processus de la nourriture,
de l'hémostasie énergétique, du sommeil et de la veille
• Nouveau groupe de médicaments pour le traitement de l'insomnie –
ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS OREXINE
• SUVOREXANTUM – premier médicament de ce groupe qui a passé les
essais cliniques. En 2014 le médicament Suvorexantum a été approuvé par
le FDA en États-Unis et même année en Japon

44.

Suvorexantum 25/15 mg
Placebo
Суворексвит 25/15 мг
Плацебо
Исходно Initialement
119.5 мин 119.5 min
115.1 мин 115.1 min
Nuit 1
Mois 1
Mois 3
Ночь 1
Месяц 1
Месяц 3
Разница WASO между
суворексантом и плацебо, мин
Différence entre le temps WASO
entre le Suvorexantum et le
placébo, min
1 ночь
- 32,5
1 nuit
1 месяц
- 26,4
1 mois
3 месяца
- 16,6
3 mois
р
<0,001
<0,001
<0,001
WASO, wakefulness after persistent sleep onset
– время пробуждения после засыпания
ПСГ – полисомнография
WASO – temps de réveils après l'endormissement
PSG - plysomnographie
Herring et al. Suvorexant in Patients with Insomnia: Results from Two 3-Month Randomized
Controlled Clinical Trials Biological Psychiatry 2014; http://dx.doi.org/10.1016/j.biopsych.2014.10.003
Herring et al. Prescription du Suvorexantum aux patients souffrant de l'insomnie : résultats d'une
étude randomisée contrôlée clinique de 3 mois, Psychiatrie biologiques 2014;
http://dx.doi.org/10.1016/j.biopsych.2014.10.003
14
MUSC-1184803-0001 06.2016
Время пробуждения после засыпания, мин/
Temps de réveils après l'endormissement,
min
Время пробуждения после
засыпания, мин
Суммарное время пробуждения после засыпания (WASO) по данным ПСГ было
достоверно ниже в группе суворексанта 20/15 мг
Le temps sommaire de réveils après l'endormissement (WASO) d'après les données de la PSG
était moins grand (confirmé) dans le groupe de Suvorexantum 20/15 mg

45.

Время до засыпания по данным ПСГ было достоверно ниже в группе суворексанта 20/15 мг
Temps avant l'endormissement d'après les données de la PSG était moins grand (confirmé) dans le groupe de
Разница латентности ко сну от
исходного (мин)
и
Suvorexantum 20/15 mg
Placebo
Суворексант 20/15 мг
Плацебо
Исходно
68,9 мин
66,2 мин
Initialement
68,9 min
66,2 min
Разница LPS между
суворексантом и плацебо, мин
Différence LPS entre le
Suvorexantum et le placebo, min
1 ночь
- 9,6
1 nuit
1 месяц
1 mois
3 месяца
3 mois
Nuit 1
Mois 1
Mois 3
Ночь 1
Месяц 1
Месяц 3
р
MUSC-1184803-0001 06.2016
Разница латентности ко сну от исходного (мин)/
Écart entre latence et sommeil (min)
Suvorexantum 20/15 mg
<0,001
- 10,3
<0,001
- 8,1
<0,01
LPS, latency to onset of persistent sleep –
время до засыпания ПСГ –
полисомнография
LPS – temps avant l'endormissement
PSG - plysomnographie
Herring et al. Suvorexant in Patients with Insomnia: Results from Two 3-Month Randomized
Controlled Clinical Trials Biological Psychiatry 2014; http://dx.doi.org/10.1016/j.biopsych.2014.10.003
Herring et al. . Prescription du Suvorexantum aux patients souffrant de l'insomnie: résultats d'une
étude randomisée contrôlée clinique de 3 mois, Psychiatrie biologiques 2014;
http://dx.doi.org/10.1016/j.biopsych.2014.10.003
15

46. Спасибо за внимание! Je vous remercie pour votre attention!

НИЧЕГО ЛИШНЕГО.
РАНО ЛОЖИТЬСЯ И РАНО ВСТАВАТЬ - ВОТ
ЧТО ДЕЛАЕТ ЧЕЛОВЕКА, ЗДОРОВЫМ,
БОГАТЫМ И УМНЫМ.
RIEN DE SUPERFLU;
SE COUCHER TÔT ET SE RÉVEILLER TÔT VOILÀ CE QUI FAIT L'HOMME SAIN, RICHE
ET INTELLIGENT
БЕНДЖАМИН ФРАНКЛИН
Benjamin Franklin