Бүйректің жедел зақымдалуы (пререналдық, реналдық, постреналдық)

1. ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ

СӨЖ
Бүйректің жедел зақымдалуы
(пререналдық, реналдық, постреналдық)
Орындаған: Балсергенов Б.Н.
ЖМ 4 курс 24-01 топ
Тексерген:
Алматы 2016 жыл

2.

Бүйректің жедел зақымдалуы (БЖЗ) - бүйрек қызметінің жедел нашарлауымен
(шумақтық фильтрация жылдамдағының жедел түсуімен), қанда бүйрек арқылы
шығарылатын қосылыстардың жоғарылауымен сипатталады. ЖБЖ алғашқы белгісі –
азотемия (кенет мочевина және креатинин денгейінің қанда жоғарылауы), екінші –
олигоанурия, ол кейде болмауы да мүмкін (50-70 % науқастарда). ЖБЖ себептері үш
негізгі топқа бөлінеді :
ЖБЖ біріншілік
патогенетикалық
механизмі
Бүйрек
перфузиясы
төмендеуі
ЖБЖ түрлері
ПРЕРЕНАЛЬДІ
ШФ
ПАРЕХИМАТОЗДЫ
ОБСТРУКТИВТІ
Ж
Обструкция
Б
Бүйрек
паренхим.
зақымдануы
Функц. жылжу
Ж
1. Преренальді
2. Ренальді
(Паренхиматозды)
3. Постренальді
(Обструктивті)

3.

Преренальді себептер көп кездеседі (50-65%). Бұл бүйректен тыс
ауру. Гипотония нәтижесінде бүйрек қан айналымы нашарлап,
шумақтық фильтрация жылдамдығы (ШФЖ) төмендейді. Бұларға
жүрек жетіспеушілігі, гиповолемиялық жағдайлар (қан кету,
сусыздану), сепсис, бауыр жетіспеушілігі, жайылған ісінулер
(нефротикалық синдром, бауыр циррозы) жатады. Бүйрек
перфузиясы және ШФЖ төмендейді. Преренальді ЖБЖ басында
функциональді болады, сонымен қоса сау бүйрек кезінде дамуы
мүмкін. Бірақ бүйректе қан айналымы бұзылыстары ұзақ уақыт бойы
сақталса, тіндер ишемиясы нәтижесінде преренальді ЖБЖ-не
органикалық өзгерістерге ұшырап ренальді ЖБЖ өтуі мүмкін.
Ишемиялық жедел тубулярлы некроз бүйрек паренхимасы
гипоксиясынан болады және егер себебін жоймаса преренальді ЖБЖ
кейін дамиды.Тиімді бүйрек қан айналымының нашарлауынан
дамыған ШФ кенет төмендеуі – преренальді ЖБЖ-мен қоса
паренхиматозды ЖБЖ-нің патогенетикалық механизмі.

4.

Ренальді себептер немесе бүйрек ішілік аурулар 20-55 % жағдайда кездеседі.
ШФЖ-ның төмендеуі бүйрек өзекшелерінің, интерстициясының,
шумақтарының, тамырларының зақымдануынан болады. Негізгі себептеріне
гломерулярлы және түтікшелік-интерстициялықі нефриттер, дәрілік заттармен,
улармен улану жатады. Гломерулонефриттер ішінде ЖБЖ-не жедел және тез
үдемелі ГН, Гудпасчер синдромы, васкулиттер әкеледі. Сонымен қоса артерия
және венаның тромбозымен жүретін тамырлар зақымдануы (окклюзиясы),
тамырлардың атеросклерозды эмболиясы, гемолитико-уремиялық синдром
(ГУС) ЖБЖ шақыруы мүмкін. Жайылған инфекция кезіндегі (лептоспироз,
бүйректік синдроммен геморрагиялық қызба және т.б.) инфекциялықтоксикалық бүйрек ЖБЖ-мен қосарласа жүреді. Плацента сылынуы,
септикалық аборт, кортикальді синдроммен жүретін ДВС да ЖБЖ-не әкелуі
мүмкін. Ренальді ЖБЖ кезінде бүйрек өзекшелері тікелей улармен, кейбір
дәрілік заттармен, ауыр метал тұздарымен зақымданады. Рабдомиолиз және
гемолиз (ГУС, жарақат) кезінде босап шығатын миоглобин және гемоглобин
бүйрек өзекшелеріне улы әсер көрсетеді. Гиперкальциемия тамырларды
тарылтып және өзекшелер қабырғасында нашар еритін кальций фосфаты
тұздарының преципитациясын шақырады, кейін ЖБЖ-не әкелуі мүмкін.
Дәрілік заттар ЖБЖ басқа жолдармен шақырады. Бұл – антибиотиктерді,
диуретиктерді, стероидты емес қабынуға қарсы заттарды қабылдағанда
дамитын аллергиялық түтікшелік-интерстициялық нефрит. Сонғылары
простагландиндер синтезін тежейді, ол тамырлар тарылуын шақырып, бүйрек
перфузиясын нашарлатады. Гиповолемиялық жағдайда олар өте қауіпті.
Аминогликозидтер өзекшелерге улы әсер көрсетеді. Ишемия және улы
әсерлерден өзекшелер эпителиі өледі және қуысына сылынып түседі,
сондықтан өзекше ішілік бітелу дамиды. Ісінген өзекшелер тамырларды қысуы
мүмкін, ол тіндер ишемиясын күшейте түседі. Шумақтық фильтрация
тоқтайды.

5.

Постренальді ЖБЗ несеп жолдарының бітелуі кезінде
дамиды. Ішкі қысымның өсуіне байланысты бүйрек
өзекшелері ісінеді, бүйрек қан тамырларын қысады, ол
өз кезегінде бүйрек тінінің ишемиясына әкеледі. Несеп
жолдарының тарылуы несеп тас ауруынан, ісік
үрдістерінен,
лейкозбен
ауыратын
науқастарда
химиотерапиядан
кейін
қатерлі
жасушалардың
ыдырауынан
түзілетін
несеп
қышқылдары
кристалдарынан болуы мүмкін.
Сонымен, шумақтық фильтрация жылдамдығының
жедел төмендеуі - негізгі преренальді және ренальді
(паренхиматозды) ЖБЖ-нің патогенетикалық механизмі.

6.

1. Табл. Бүйрек
жедел зақымдалуының критерийлері- RIFLE
жіктелуі
ШФЖ
Диурез
I-(R-risk, қауіп)
1,5 есе
жоғаылауы
>25 % төмендеуі
<0,5 мл/кг/сағ 6
сағат бойы
БЖЗ деңгейі
Плазмадағы
креатинин
деңгейі
II- (I-injury,
зақымдалу)
2 есе
жоғарылауы
>50 % төмендеуі
<0,5 мл/кг/сағ 12
сағат
III- (F-failure,
жетіспеушілік)
3 есе
жоғарылауы
>75 % төмендеуі
<0,3 мл/кг/сағ х
24 сағат немесе
анурия 12 сағат
БЖЗ нәтижесі
БЖЗ
IV- (L-lost,
жоғалту)
V-(E-end,
терминальды)
4 аптадан артық бүйрек қызметін толық жоғалту
СБЖ

7.

8.

9.

В 2007 г. Сеть специалистов в области острого повреждения почек (Acute Kidney Injury Network, сокращенно –
AKIN) предложила усовершенствованные критерии RIFLE для повышения их чувствительности контролем
даже небольших отклонений концентрации креатинина в крови на первой стадии (Риск) (2) (табл. 2). Такой шаг
был обоснован данными, в соответствии с которыми даже небольшие отклонения абсолютного значения
концентрации креатинина оказывает влияние на количество осложнений и летальность (3). Было также
предложено относить любого больного, получающего заместительную терапию почек, к стадии 3 (2).
Табл. 2. Критерии AKIN диагностики и классификации острого повреждения почек

10.

БЖЗ емі үш негізгі себепті карастырады :
1. Негізгі әсер етуші фктор жою.
2. Диурез калпына келтіру (канда креатинин деңгейін калпына
келтіру).
3. Шумақтық фильтрация жылдмдығын калпына келтіру (СКФ).

11.

БЖЗ емі:
Көп мөлшерде сұйықтық енгізу: 500 мл (анамнезінде журек
жетіспеушілігі болса 250 мл).
• Инотропты препараттар/вазопрессоры (вазопрессин,
норадреналин, добутамин, допамин): айқын гипотензи
кезинде және шокта.
• Диуретиктер: бүйректің инфузионды сұықтықка
реакциясын анықтау мақсатында.
• Нефротоксикалық препараттан бас тарту.
• Калораж 25–35 ккал/кг/тәу және 1.7 г/кг/тәу
аминқышқылдар гиперкатаболикалық жағдайда және
заместительной терапия.
• Гемодиализ.

12.

13.

1 ші дәрежедегі ЖБЗ емі:
— себептік аурулар емдеу (гипотензия, дегидратация, сепсис и т.п.);
— аскыну алдын алу (ацидоз, гиперкалиемия, респираторлық
дистресс);
— күнделікті су мқлшерін бақылау (кабылданды, шығарылды, дене
салмағы);
— зәрдегі альбумин/креатинин анықтау;
2 ші дәрежедегі ЖБЗ емі :
—Жоғарыда йтылған емдер жәнеде нефрологка міндетті түрде
көріну.
3 ші дәрежедегі ЖБЗ емі :
— қажетті бүйректікзаместительной терапия ұыймдастыру;
— гепатитке тексеру В, С, ВИЧ.
Биохимиялық тексеру:
— гиперкалиемия > 5,7 ммоль/л;
— метаболикалық ацидоз < 7,2;
— мочевина плазмысы > 27 ммоль/л;
— рефрактерлік электролиттік бұзылыс: гипонатриемия,
гипернатриемия или гиперкальциемия.