Обследование в акушерстве

1.

ФГБОУ ВО
ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова
Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии
Зав. кафедрой д.м.н., профессор Беженарь Виталий Федорович
Обследование в акушерстве
(УЗИ, допплерометрия, КТГ,
амниоскопия)
Подготовила: Барышникова Татьяна Сергеевна
Студентка лечебного ф-та, 511 группы
Санкт-Петербург, 2019 год

2. Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (эхография) - метод, основанный на принципе
приема ультразвуковых сигналов, отраженных от поверхности раздела
тканевых сред, обладающих различным акустическим сопротивлением.
4,5 нед. - плодное яйцо диаметром около 0,5 см, окруженного
гиперэхогенным кольцом ворсинчатого хориона толщиной 0,1-0,15 см
5-5,5 нед. – определяется эмбрион
6 нед. – определяется сердцебиение
8 нед. – плодное яйцо занимает почти половину объема матки
9 нед. – визуализируется голова плода, можно заметить движения плода,
мерим КТР
10 нед. – определяются конечности плода
11-14 нед. - возможна визуализация большинства структур головного мозга
плода (III и VI желудочков, сосудистых сплетений боковых желудочков
противоположных полушарий, большой цистерны, ствола мозга и др.),
структур лица

3. Сердечная деятельность плода

5 нед.ЧСС - 120-140 в минуту
6-7 недель - 160-190 в минуту
Вконце I триместра беременности - 120-160 в минуту и в последующем
сохраняется приблизительно на этом же уровне
Если ЧСС менее 110 в минуту, то это может быть признаком начинающейся
неразвивающейся беременности

4. УЗИ I триместр (10-14 нед.)

• Установление маточной беременности
• Исключение внематочной беременности
• Диагностика многоплодной беременности, типа плацентации
• Оценка роста плодного яйца
• Оценка жизнедеятельности эмбриона
• Исследование анатомии, выявление эхомаркеров хромосомной
патологии
• Изучение экстраабдоминальных структур
• Диагностика осложнений беременности
• Диагностика патологии гениталий
• Оцениваем диаметр плода

5. УЗИ при неразвивающейся беременности

• Недостаточный прирост плодного яйца по сравнению с предполагаемым
сроком беременности
• Деформация плодного яйца
• Истончение хориона
• Фрагментация, дезинтеграция плодного яйца и нечеткость его контуров
• Не удается зарегистрировать сердечную деятельность
При возможности визуализации эмбриона отсутствие сердечной
деятельности без динамического контроля может быть констатировано
только при величине его копчико-теменного размера (КТР) более 7 мм
На основании только одного эхографического исследования нельзя
поставить диагноз неразвивающейся беременности.
Отсутствие увеличения плодного яйца через 5-7 дней подтверждает
диагноз

6. УЗИ при угрожающем аборте

Пока сохранено сердцебиение, это угрожающий аборт, а не полный аборт
При сохранении связи между маткой и плодным яйцом данные эхографии
обычно не отличаются от таковых при нормально протекающей
беременности
Когда плодное яйцо отслаивается от своего ложа, между ним и стенкой матки
обнаруживают эхосвободные пространства, свидетельствующие о скоплении
крови
При значительной отслойке наблюдают уменьшение плодного яйца и гибель
эмбриона

7. УЗИ при неполном аборте

• Размер матки значительно меньше предполагаемого срока
беременности
• В полости матки видны небольшие плотные, повышенной
эхогенности компоненты или отдельные разрозненные
эхоструктуры (остатки плодного яйца и сгустки крови).
• Плодное яйцо не визуализируется
• Полость матки обычно несколько расширена

8. УЗИ при полном аборте

• Матка не увеличена
• Полость матки либо не визуализируется, либо имеет
небольшой размер
• Отсутствие в матке дополнительных эхоструктур
указывает на полный аборт
• NB! Убедиться, что весь хорион вышел (определяем ХГЧ
- будет слегка повышен)

9. УЗИ при пузырном заносе

• В полости матки множественные анэхогенные эхоструктуры
округлой или овальной формы
• Часто появление эхогенных зон разных размеров и формы,
свидетельствующих о скоплении крови
• Приблизительно в 2/3 случаев обнаруживают одно- или
двусторонние многокамерные жидкостные образования
(текалютеиновые кисты). Их диаметр колеблется от 4,5 до 8,0

10. УЗИ при внематочной беременности

В области придатков матки анэхогенное образование
округлой формы (плодное яйцо),окруженное ободком
ворсинчатого хориона. Его размер приблизительно
соответствует предполагаемому сроку беременности.
Иногда внутри этого образования можно увидеть эмбрион
и установить его сердечную деятельность

11. УЗИ при шеечной беременности(ШБ)

ШБ характеризуется имплантацией плодного яйца в цервикальном
канале, дистальнее внутреннего зева
Частота ШБ - 0,1-0,4%
УЗИ:
• небольшое увеличение матки (в основном до 4-6 недель)
• утолщение гравидарного эндометрия
• отсутствие плодного яйца в полости матки
• значительное увеличение шейки матки
• выявление в цервикальном канале плодного яйца и эмбриона

12. УЗИ при интерстициальной беременности (ИБ)

ИБ проявляется нидацией плодного яйца в трубном углу матки
Частота ИБ – 3,8%
УЗИ:
• расположение плодного яйца в области угла матки
• свободная изоэхогенная зона толщиной 0,2-0,5 см между плодным
яйцом и эндометрием
• локализация плодного яйца в непосредственной близости от
боковой стенки матки

13. УЗИ при яичниковой беременности (ИБ)

Частота ЯБ – 0,15% всех беременностей и 0,5-3,0% внематочных
беременностей
Формы ЯБ:
1) интрафолликулярная (первичная) (оплодотворение плодного яйца
происходит в овулировавшем фолликуле)
2) овариальная (вторичная) (фолликуле, а во втором плодное яйцо
имплантируется на поверхности яичника)
УЗИ:
• Обнаружение плодного яйца в паренхиме яичника при одновременном
отсутствии в нем желтого тела

14. УЗИ при беременности в рудиментарном роге

- имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки происходят в
недоразвитом роге
Частота- 1:40 000-1:100 000 беременностей. Материнская смертность - 5-6%
Основная особенность - разрыв плодовместилища (Обычно в 20 недель
беременности сопровождается обильным кровотечением, развитием
геморрагического и травматического шока
УЗИ(ведущий метод диагностики беременности в рудиментарном роге!):
• однорогая матка и плодовместилище с тонкой стенкой, не всегда
соединенное с полостью основной матки

15. УЗИ при беременности в рубце на матке после КС

• Отсутствие изображения плодного яйца в полости матки при
одноплодной беременности
• Дефект в нижнем отделе передней стенки матки
• Расположение плодного яйца в области дефекта передней стенки
матки
• Уменьшение толщины передней стенки матки в области рубца

16. УЗИ при брюшной беременности (ББ)

Частота - 1:3000 до 1:10 000 случаев по отношению к общему числу родов
Материнская смертность - 20%, а перинатальная - 80-91%
У 35-75% плодов при брюшной беременности возникают пороки развития
Основной эхографический признак ББ - отсутствие у плодовместилища
мышечной стенки (Однако этот признак недостаточно надежный,
особенно у тучных женщин в конце беременности (Саркисов Э.С., Демидов
А.В., 2009). )

17.

18. УЗИ II триместр (20-24 нед.)

• Оценка роста плода
• Диагностика пороков развития
• Исследование маркеров хромосомной патологии
• Диагностика ранних форм ЗРП
• Оценка локализации, толщины и структуры плаценты
• Определение количества ОВ
• Цервикометрия

19. Фетометрия

• копчико-теменной размер (КТР)
• бипариетальный размер (БПР) и лобно-затылочный размеры
головы плода
• длину бедренной (ДБ), большеберцовой, плечевой (П) костей,
стопы
• окружность живота (ОЖ)
• диаметр грудной клетки (ДГК)
• межполушарный размер мозжечка
• средний поперечный диаметр сердца (С): один из размеров
определяют от перикарда до перикарда, другой - от дальней стенки
перикарда до конца межжелудочковой перегородки

20.

21.

22.

23. УЗИ III триместр (30-34 нед.)

• Диагностика пороков развития с поздней манифестацией
• Определение ЗРП
• Оценка функционального состояния плода
• Предполагаемая масса плода
• Определение количества ОВ

24. Врожденные пороки развития

Мегацистис

25. Синдром Дауна

26. Синдром Дауна

27. Фетометрия при гипотрофии плода

Данные компьютерной фетометрии при гипотрофии плода (конкретное
наблюдение):
• срок беременности - 38 недель 5 дней
• масса плода - 2304 г
• рост плода - 47 см.
Нормативные значения для 38 недель 5 дней:
масса плода - 3031 г
рост плода - 49 см.
Заключение:
задержка в развитии - 5 недель 2 дня
задержка в массе - 4 недели 1 день
задержка в росте - 1 неделя 6 дней
степень гипотрофии - II
форма гипотрофии - асимметричная.

28.

Степень зрелости плаценты

29.

УЗИ
Рубец на матке
• О состоятельности рубца свидетельствуют однородная
структура тканей и ровные контуры нижнего сегмента
матки, толщина его не менее 3–4 мм
• Несостоятельность рубца на матке диагностируют на
основании выявления дефекта в виде глубокой ниши,
истончения в области предполагаемого рубца, наличия
большого количества гиперэхогенных включений
(соединительная ткань)

30.

Допплерометрия
Эффект Доплера основан на изменении частоты звуковой волны в
зависимости от скорости наблюдаемого излучателя, а именно
изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от
неравномерно движущейся среды - крови в сосудах. Изменения
частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых
скоростей кровотока (КСК)
Исследование:
• Маточно-плацентарный кровоток (маточные, спиральные,
пуповинные артерии)
• Плодовая гемодинамика в аорте и церебральных сосудах
Показания:
• Экстрагенитальные заболевания
• Осложнения беременности

31.

Оценка состояния кровотока
• систоло-диастолическое отношение (А/В) - отношение
максимальной систолической скорости (А) к конечной
диастолической (В)
• индекс резистентности - (А - В)/А
• пульсационный индекс - (А - В)/М, где М - средняя
скорость кровотока за сердечный цикл

32.

Классификация
нарушений
маточно-плацентарного
и плодово-плацентарного кровотока
• I степень:
✧ А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном
плодово-плацентарном кровотоке
✧ Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном
маточно-плацентарном кровотоке.
• II степень - одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранен
конечный диастолический кровоток).
• III степень - критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока
(нулевой или отрицательный диастолический кровоток) при сохраненном
или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке

33.

Нарушение кровотока
Характерные признаки нарушения кровотока в маточных артериях:
• Снижение диастолического компонента (появление дикротической выемки в
фазу ранней диастолы)
• Повышение СДО, ПИ, ИР
Характерные признаки нарушения кровотока в артерии пуповины:
• Снижение КДО
• Появление ретроградного компонента
Нарушение кровотока в аорте плода:
снижение диастолического компонента, «нулевой» или ретроградный кровоток
Нарушение кровотока в средней мозговой артерии:
увеличение диастолического компонента (гиперперфузия, централизация
кровообращения при гипоксии)

34.

Оценка венозной цикуляции
Норма:
• Вена пуповины (нет пульсации)
• Венозный проток (есть пульсация)
Патология:
• пульсация в вене пуповины
• в венозном протоке «хвостики»

35. Ретроградный ток в венозном протоке (высокий риск синдрома Дауна)

36.

37.

Цветовое доплеровское картирование
• Ретроплацентарное кровотечение
• Сосудистые изменения в плаценте (ангиома) и их анастомозы
(близнецы)
• Обвитие пуповины
• Пороки развития сердца и сосудов

38.

Кардиотокография (КТГ)
- ведущий метод оценки функционального состояния плода
Виды КТГ:
• Непрямая (наружная)
• Прямая (внутренняя) – только во время родов, после излития ОВ
при открытии шейки не менее 2см
Классическая кардиотокограмма представляет собой две кривые,
совмещенные по времени, одна из которых отображает частоту
сердечных сокращений плода, а другая - маточную активность.
Кривая маточной активности, помимо сокращений матки,
фиксирует также двигательную активность плода

39.

Кардиотокография (КТГ)

40.

Методика кардиотокографии (КТГ)
Ультразвуковой датчик накладывают на переднюю брюшную стенку
женщины в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода и
закрепляют при помощи специального ремня
Датчик установлен, когда звуковой, световой или графический индикаторы,
имеющиеся в приборе, начинают показывать стабильную сердечную
деятельность плода
Наружный тензометрический датчик устанавливают на переднюю брюшную
стенку женщины и крепят ремнем.
Регистрацию КТГ производят в положении женщины на боку (на спине
нельзя, так как сдавление НПВ)
Надежная информация о состоянии плода при использовании данного метода
может быть получена только в III триместре беременности (с 32-33-й недели)
Длительность – 30 мин.

41.

42.

Расшифровка кардиотокографии (КТГ)
• Амплитуда мгновенных осцилляций
• Амплитуда медленных акцелераций
• Величина базальной ЧСС
• Величина децелераций
Базальная ЧСС - средняя ЧСС плода, сохраняющаяся неизменной в течение 10 мин и
более (норма – 120-160 уд/мин)
Мгновенные осцилляции:
• низкие осцилляции (менее 3 сердечных сокращений в минуту)
• средние (3-6 в минуту)
• высокие (более 6 в минуту)

43.

Частота осцилляций
- определяется как количество однотипных колебаний базальной
частоты, совершающихся за 1 минуту

44.

Амплитуда осцилляций
- разница между абсолютным максимумом и минимумом всех осцилляций
• Рассчитывается на 10 минутных интервалах записи
• Определяет ширину записи КТГ и является важным показателем нормы
сердечной деятельности плода
• Нормальными в антенатальном периоде считаются значения амплитуды
осцилляций более 6 уд/мин.

45.

Миокардиальный рефлекс
-реакция сердечной деятельности плода на его спонтанные шевеления
N: увеличение на 15-30 относительно базальной ЧСС
Количество шевелений плода
N: за 30 мин не менее 6 эпизодов шевеления

46.

47.

Акцелерации
- увеличения ЧСС превышающие на 15 ударов в минуту уровень базального ритма и
продолжающиеся более 15 секунд
Подразделяются на спорадические, периодические и регулярные
По продолжительности существования:
• Типичные
• Пролонгированные
В зависимости от амплитуды медленных акцелераций различают варианты
кардиотокограммы:
• немой, или монотонный с низкой амплитудой акцелераций (0-5 сокращений в мин)
• слегка ундулирующий (6-10 сокращений в минуту)
• индуцирующий (11-25 сокращений в минуту)
• сальтаторный, или скачущий (более 25 сокращений в минуту)

48.

49.

Децелерации
-Замедление сердечного ритма, продолжающееся более 15
секунд и глубиной более 15 уд/мин
При длительности менее 2 минут децелерации
называются типичными, от 2 до 10 минут –
пролонгированными
Децелерации могут быть легкими (при падении
базального ритма до 30 уд/мин), средней силы (до 45
уд/мин) и тяжелыми (более 45 уд/мин)
Децелерации, связанные со схватками, называются
периодическими, а возникающие без них спорадическими

50.

Типы децелераций
• Тип I –ранняя децелерация, возникновение децелерации с началом
схватки, плавное начало и окончание. Продолжительность данной
децелерации по времени либо совпадает с длительностью схватки,
либо бывает несколько короче. Часто возникает при компрессии
пуповины
• Тип II - поздняя децелерация, возникает через 30 с и более после
начала сокращения матки. Децелерация часто имеет крутое начало
и более пологое выравнивание. Ее длительность часто бывает
больше продолжительности схватки. В основном возникает при
фетоплацентарной недостаточности
• Тип III - вариабельные децелерации, характеризуются различным
по времени возникновением по отношению к началу схватки и
имеют различную (V-, U-, W-образную) форму. На вершине
децелераций определяют дополнительные колебания частоты
сердечных сокращений. Появление вариабельных децелераций
связано со сдавлением пуповины во время схватки, шевелением
плода или маловодием

51.

52.

53.

54.

55.

Балльные системы оценки КТГ
• 8–10 баллов свидетельствует о нормальной сердечной деятельности
• 5–7 баллов — о начальных признаках нарушения жизнедеятельности
• 4 балла и менее — о серьёзных изменениях состояния плода

56.

Балльная оценка кардиотокограммы по
Фишеру в модификации Кребса
8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода
5-7 баллов - о начальных нарушениях
4 балла и менее - о выраженном внутриутробном страдании плода

57.

Критерии нормальной кардиотокограммы
• базальный ритм не менее 120 в минуту
• амплитуда вариабельности базального ритма 5–25 в минуту
• децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические,
неглубокие и очень короткие
• регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин
записи

58.

Критерии
подозрительной кардиотокограммы
• базальный ритм в пределах 100-110 и 150-170 в минуту
• амплитуда вариабельности базального ритма между 5 и 10 в
минуту или более 25 в минуту более чем за 40 мин
исследования
• отсутствие акцелераций более чем за 40 мин записи
• спорадические децелерации любого типа, кроме тяжелых
При обнаружении такого типа кардиотокограмм необходимо
применение других методов исследования для получения дополнительной
информации о состоянии плода.

59.

Критерии
патологической кардиотокограммы
• базальный ритм менее 100 или более 170 в минуту
• вариабельность базального ритма менее 5 в минуту
наблюдают более чем за 40 мин записи
• выраженные вариабельные децелерации или выраженные
повторяющиеся ранние децелерации
• поздние децелерации любого типа
• длительные децелерации
• синусоидальный ритм продолжительностью 20 мин и более

60.

Амниоскопия
- визуальный метод исследования околоплодных вод путём осмотра нижнего
полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа
Показания:
• Хроническая гипоксия плода
• Перенашивание беременности
Противопоказания:
• Кольпит
• Цервицит
• Предлежание плаценты
• Тазовое предлежание плода

61.

Амниоскопия
При амниоскопии обращают внимание на цвет околоплодных вод, наличие
примеси крови, мекония, присутствие хлопьев казеозной смазки
При низком расположении плаценты на плодных оболочках видны сосуды
Подготовка:
обработка наружных половых органов, опорожнение мочевого пузыря
Условия поведения:
зрелая или сглаженная шейка матки, целый плодный пузырь
Проводится без анестезии

62.

Методика амниоскопии
• Определение проходимости цервикального канала
• В шеечный канал за внутренний зев вводят тубус с мандреном
• Слизистую пробку удаляют тупфером
• После извлечения мандрена в тубус направляют свет