Терминальные состояния

1. АО «Медицинский университет Астана»

СРС
Тема: Терминальные состояния.
Приготовил(а): Ахмет Қ.Н.
Проверил(а): Насыров В.В.
Астана 2016 г.

2.

Терминальные состояния —
патологические состояния в
основе которых лежат
нарастающая гипоксия всех
тканей (в первую очередь
головного мозга), ацидоз и
интоксикация продуктами
нарушенного обмена.

3.

Во время терминальных состояний происходит распад
функций сердечно-сосудистой системы, дыхания,
центральной нервной системы, почек, печени,
гормональной системы, метаболизма. Наиболее
существенным является угасание функций
центральной нервной системы. Нарастающая
гипоксия и последующая аноксия в клетках головного
мозга (прежде всего коры головного мозга) приводят
к деструктивным изменениям в ее клетках. В
принципе эти изменения являются обратимыми и при
восстановлении нормального снабжения тканей
кислородом не влекут угрожающих жизни состояний.
Но при продолжающейся аноксии они переходят в
необратимые дегенеративные изменения, которые
сопровождаются гидролизом белков и, в конце
концов, развивается аутолиз.

4.

Наименее устойчивыми к этому являются
ткани головного и спинного мозга, всего лишь
4–6 минут аноксии необходимо, чтобы
произошли необратимые изменения в коре
головного мозга. Несколько дольше могут
функционировать подкорковая область и
спинной мозг. Выраженность терминальных
состояний и их продолжительность зависят от
выраженности и быстроты развития гипоксии
и аноксии.

5.

К терминальным состояниям относят:
- тяжёлый шок (шок IV степени)
- запредельная кома
- коллапс
- преагональное состояние
- терминальная пауза
- агония
- клиническая смерть

6.

Терминальные состояния включают 3 стадии:
1. Преагональное состояние;
– Терминальная пауза (т. к. не всегда
бывает,— в классификацию не входит, но её
всё же стоит учитывать);
2. Агональное состояние;
3. Клиническая смерть.

7. Основные этапы умирания. Преагональные состояния, агония. Клиническая смерть, признаки. 

Основные этапы умирания. Преагональные
состояния, агония. Клиническая смерть,
признаки.
Обычное умирание, если так можно выразиться,
состоит из нескольких стадий, последовательно
сменяющих друг друга Этапы умирания:
1. Предагональное состояние. Оно
характеризуется глубокими нарушениями
деятельности центральной нервной системы,
проявляется заторможенностью пострадавшего,
низким артериальным давлением, цианозом,
бледностью или "мраморностью" кожных
покровов. Такое состояние может длиться
достаточно долго, особенно в условиях оказания
медицинской помощи. Пульс и давление низкое
или вообще не определяется.

8.

На этом этапе часто случается терминальная
пауза. Она проявляется внезапным
кратковременным резким улучшением
сознания: больной приходит в сознание,
может попросить попить, давление и пульс
восстанавливается. Но все это - остатки
компенсаторных возможностей организма
собранных воедино. Пауза кратковременная,
длится минуты, после чего наступает
следующая стадия.

9.

2. Следующая стадия - агония. Последняя
стадия умирания, в которой еще проявляются
главные функции организма в целом дыхание, кровообращение и руководящая
деятельность центральной нервной системы.
Для агонии характерна общее нарушение
функций организма, поэтому обеспеченность
тканей питательными веществами, но
главным образом кислородом, резко
снижается.

10.

Нарастающая гипоксия приводит к остановке
функций дыхания и кровообращения, после
этого организм переходит в следующую
стадию умирания. При мощных
разрушающих воздействиях на организм
агональный период может отсутствовать (как
и предагональный) или продолжаться
недолго, при некоторых видах и механизмах
смерти он может растягиваться на несколько
часов и даже более.

11.

3. Следующий этап процесса умирания клиническая смерть. На этом этапе функции
организма в целом уже прекратились,
именно с этого момента и принято считать
человека мертвым. Однако в тканях
сохраняются минимальные обменные
процессы, поддерживающие их
жизнеспособность.

12.

Этап клинической смерти характеризуется
тем, что мертвого уже человека еще можно
вернуть к жизни, вновь запустив механизмы
дыхания и кровообращения. При обычных
комнатных условия продолжительность этого
периода составляет 6-8 минут, что
определяется временем, в течение которого
можно полноценно восстановить функции
коры головного мозга.

13.

4. Биологическая смерть - это конечный
этап умирания организма в целом,
сменяющий клиническую смерть.
Характеризуется необратимостью
изменений в центральной нервной
системе, постепенно
распространяющейся на остальные
ткани.

14.

С момента наступления клинической смерти
начинают развиваться постморбидные
(посмертные) изменения тела человека,
которые обусловливаются прекращением
функций организма, как биологической
системы. Они существуют параллельно с
продолжающимися процессами
жизнедеятельности в отдельных тканях.

15. Реанимационные мероприятия при терминальных состояниях. Порядок проведения реанимационных мероприятий. 

Реанимационные мероприятия при терминальных
состояниях. Порядок проведения
реанимационных мероприятий.
Различие клинической смерти (обратимого
этапа умирания) и биологической смерти
(необратимого этапа умирания) явилось
определяющим для становления
реаниматологии - науки, изучающей
механизмы умирания и оживления
умирающего организма.

16.

Сам термин «реаниматология» был
впервые введен в 1961 году В. А.
Неговским на международном
конгрессе травматологов в Будапеште.
Anima- душа, re- обратное действие,
таким образом - реанимация - это
насильственное возвращение души в
тело.

17.

Формирование в 60-70-е годы
реаниматологии многие считают признаком
революционных изменений в медицине. Это
связано с преодолением традиционных
критериев человеческой смерти —
прекращения дыхания и сердцебиения — и
выходом на уровень принятия нового
критерия — «смерти мозга».

18. Сердечно-легочная реанимация Определение тяжести состояния пострадавших и показаний к проведению СЛР. 

Сердечно-легочная реанимация
Определение тяжести состояния пострадавших и
показаний к проведению СЛР.
Показанием к проведению реанимационных
мероприятий является отсутствие
самостоятельного дыхания и сердцебиений.
Наличие самостоятельного дыхания
определяется по движениям грудной клетки,
по слуху. Сердцебиения проверяются на слух
(аускультация ухом, приложенным к груди) и
проверкой пульса на крупных сосудах, чаще,
на сонных артериях.

19. Способы и техника проведения ИВЛ. Прямой и непрямой массаж сердца. Критерии эффективности проведения реанимационных

мероприятий.
Искусственное дыхание (искусственная
вентиляция легких - ИВЛ). Необходимость
в искусственном дыхании возникает в
случаях, когда дыхание отсутствует или
нарушено в такой степени, что это угрожает
жизни больного. Искусственное дыхание —
неотложная мера первой помощи
утонувшим, при удушении (асфиксия при
повешении), поражении электрическим
током, тепловом и солнечном ударах, при
некоторых отравлениях.

20.

В случае клинической смерти, т. е. при
отсутствии самостоятельного дыхания и
сердцебиения, искусственное дыхание проводят
одновременно с массажем сердца.
Длительность искусственного дыхания зависит
от тяжести дыхательных расстройств, причем
оно должно продолжаться до тех пор, пока не
восстановится полностью самостоятельное
дыхание. При появлении явных признаков
смерти, например трупных пятен, искусственное
дыхание следует прекратить.

21.

Лучшим способом искусственного дыхания,
конечно же, является подключение к
дыхательным путям больного специальных
аппаратов, которые могут вдувать больному до
1000—1500 мл свежего воздуха за каждый вдох.
Но у неспециалистов таких аппаратов под рукой,
безусловно, нет. Старые методы искусственного
дыхания (Сильвестра, Шеффера и др.), в основе
которых лежат различные приемы сжатия
грудной клетки, оказались недостаточно
эффективными, так как, во-первых, они не
обеспечивают освобождения дыхательных путей
от запавшего языка, а во-вторых, с их помощью в
легкие за 1 вдох попадает не более 200—250 мл
воздуха.

22.

23.

В настоящее время наиболее эффективными
методами искусственного дыхания признаны
вдувание изо рта в рот и изо рта в нос. Спасатель
с силой выдыхает воздух из своих легких в
легкие больного, временно становясь
дыхательным аппаратом. Конечно, это не тот
свежий воздух с 21% кислорода, которым мы
дышим. Однако, как показали исследования
реаниматологов, в воздухе, который выдыхает
здоровый человек, еще содержится 16—17%
кислорода, что достаточно для проведения
полноценного искусственного дыхания, тем
более в экстремальных условиях.

24.

Итак, если у больного нет своих дыхательных
движений, надо немедленно приступать к
искусственному дыханию! Если есть
сомнения, дышит пострадавший или нет,
надо, не раздумывая, начинать «дышать за
него» и не тратить драгоценные минуты на
поиски зеркала, прикладывания его ко рту и
т.п.
Чтобы вдуть «воздух своего выдоха» в легкие
больного, спасатель вынужден касаться
своими губами лица пострадавшего.

25.

Из гигиенических и этических соображений
наиболее рациональным можно считать
следующий прием:
1) взять носовой платок или любой другой кусок
ткани (лучше марли);
2) прокусить (разорвать) в середине отверстие;
3) расширить его пальцами до 2—3 см;
4) наложить ткань отверстием на нос или рот
больного (в зависимости от выбранного способа
и т.д.);
5) плотно прижаться своими губами к лицу
пострадавшего через ткань, а вдувание
проводить через отверстие в этой ткани.

26.

Искусственное дыхание изо рта в рот.
Спасатель встает сбоку от головы
пострадавшего (лучше слева). Если больной
лежит на полу, приходится стать на колени.
Быстро очищает ротоглотку пострадавшего от
рвотных масс. Если челюсти пострадавшего
плотно сжаты, спасатель раздвигает их.
Затем, положив одну руку на лоб
пострадавшего, а другую — на затылок,
переразгибает (т. е. откидывает назад) голову
больного, при этом рот, как правило,
открывается.

27.

Отсутствие герметичности — частая ошибка при
искусственном дыхании. При этом утечка воздуха
через нос или углы рта пострадавшего сводит на нет
все усилия спасающего.
После герметизации проводящий искусственное
дыхание делает быстрый, сильный выдох, вдувая
воздух в дыхательные пути и легкие больного. Выдох
должен длиться около 1 с и по объему достигать
1—1,5 л, чтобы вызвать достаточную стимуляцию
дыхательного центра. При этом необходимо
непрерывно следить за тем, хорошо ли поднимается
грудная клетка пострадавшего при искусственном
вдохе. Если амплитуда таких дыхательных движений
недостаточная, значит, мал объем вдуваемого воздуха
либо западает язык.

28.

После окончания выдоха спасатель разгибается
и освобождает рот пострадавшего, ни в коем
случае не прекращая переразгибания его
головы, т.к. иначе язык западет и полноценного
самостоятельного выдоха не будет. Выдох
больного должен длиться около 2 с, во всяком
случае, лучше, чтобы он был вдвое
продолжительнее вдоха. В паузе перед
следующим вдохом спасателю нужно сделать
1—2 небольших обычных вдоха — выдоха «для
себя». Цикл повторяют сначала с частотой 10—
12 в минуту.

29.

При попадании большого количества воздуха
не в легкие, а в желудок вздутие последнего
затруднит спасение больного. Поэтому
целесообразно периодически освобождать
его желудок от воздуха, надавливая на
эпигастральную (подложечную) область.

30.

Искусственное дыхание изо рта в нос
проводят, если зубы больного стиснуты или
имеется травма губ или челюстей. Спасатель,
одну руку положив на лоб пострадавшего, а
другую — на его подбородок, переразгибает
голову и одновременно прижимает его
нижнюю челюсть к верхней. Пальцами руки,
поддерживающей подбородок, он должен
прижать нижнюю губу, герметизируя тем
самым рот пострадавшего.

31.

После глубокого вдоха спасатель своими губами
накрывает нос пострадавшего, создавая над ним
все тот же непроницаемый для воздуха купол.
Затем спасающий производит сильное вдувание
воздуха через ноздри (1—1,5 л), следя при этом
за движением грудной клетки.
После окончания искусственного вдоха нужно
обязательно освободить не только нос, но и рот
больного, мягкое небо может препятствовать
выходу воздуха через нос, и тогда при закрытом
рте выдоха вообще не будет!

32.

Нужно при таком выдохе поддерживать голову
переразогнутой (т. е. откинутой назад), иначе
запавший язык помешает выдоху. Длительность
выдоха — около 2 с. В паузе спасатель делает
1—2 небольших вдоха — выдоха «для себя».
Искусственное дыхание нужно проводить, не
прерываясь более чем на 3—4 с, до тех пор, пока
не восстановится полноценное самостоятельное
дыхание либо пока не появится врач и не даст
другие указания. Надо непрерывно проверять
эффективность искусственного дыхания
(хорошее раздувание грудной клетки больного,
отсутствие вздутия живота, постепенное
розовение кожи лица).

33.

Постоянно следите, чтобы во рту и носоглотке не
появились рвотные массы, а если это
произойдет, следует перед очередным вдохом
пальцем, обернутым тканью, очистить через рот
дыхательные пути пострадавшего. По мере
проведения искусственного дыхания у спасателя
может закружиться голова из-за недостатка в его
организме углекислоты. Поэтому лучше, чтобы
вдувание воздуха проводили два спасателя,
меняясь через 2—3 мин. Если это невозможно,
то следует каждые 2—3 мин урежать вдохи до
4—5 в минуту, чтобы за этот период у того, кто
проводит искусственное дыхание, в крови и
мозге поднялся уровень углекислого газа.

34.

Проводя искусственное дыхание у пострадавшего с
остановкой дыхания, надо ежеминутно проверять, не
произошла ли у него также и остановка сердца. Для
этого надо периодически двумя пальцами
прощупывать пульс на шее в треугольнике между
дыхательным горлом (гортанным хрящом, который
называют иногда кадыком) и кивательной (грудиноключично-сосцевидной) мышцей. Спасатель
устанавливает два пальца на боковую поверхность
гортанного хряща, после чего «соскальзывает» ими в
ложбинку между хрящом и кивательной мышцей.
Именно в глубине этого треугольника и должна
пульсировать сонная артерия.

35.

Если пульсации на сонной артерии нет —
надо немедленно начинать непрямой массаж
сердца, сочетая его с искусственным
дыханием. Если пропустить момент
остановки сердца и 1—2 мин проводить
больному только искусственное дыхание без
массажа сердца, то спасти пострадавшего,
как правило, не удастся.
ИВЛ с помощью аппаратуры - особый
разговор на практических занятиях.

36. Особенности искусственного дыхания у детей.

Для восстановления дыхания у детей до 1
года искусственную вентиляцию легких
осуществляют по методу изо рта в рот и нос, у
детей старше 1 года — по методу изо рта в
рот. Оба метода проводятся в положении
ребенка на спине, детям до 1 года под спину
кладут невысокий валик (сложенное одеяло)
или слегка приподнимают верхнюю часть
туловища подведенной под спину рукой,
голову ребенка запрокидывают.

37.

Оказывающий помощь делает вдох (неглубокий!),
герметично охватывает ртом рот и нос ребенка или (у
детей старше 1 года) только рот, и вдувает в
дыхательные пути ребенка воздух, объем которого
должен быть тем меньше, чем младше ребенок
(например, у новорожденного он равен 30—40 мл).
При достаточном объеме вдуваемого воздуха и
попадании воздуха в легкие (а не в желудок)
появляются движения грудной клетки. Закончив
вдувание, нужно убедиться, опускается ли грудная
клетка. Вдувание чрезмерно большого для ребенка
объема воздуха может привести к тяжелым
последствиям — разрыву альвеол легочной ткани и
выходу воздуха в плевральную полость.

38.

Частота вдуваний должна соответствовать
возрастной частоте дыхательных движений,
которая с возрастом уменьшается. В среднем
частота дыханий в 1 минуту составляет у
новорожденных и детей до 4 мес. Жизни —
40, в 4—6 мес. — 40—35, в 7 мес. — 2 года —
35—30, в 2—4 года — 30—25, в 4—6 лет —
около 25, в 6—12 лет — 22—20, в 12—15 лет
— 20—18.

39.

Массаж сердца — метод возобновления и
искусственного поддержания
кровообращения в организме путем
ритмических сжатий сердца, способствующих
перемещению крови из его полостей в
магистральные сосуды. Применяют в случаях
внезапного прекращения сердечной
деятельности.

40.

Показания к проведению массажа сердца
определяются прежде всего общими
показаниями к реанимации, т.е. в том случае,
когда имеется хотя бы малейший шанс
восстановить не только самостоятельную
сердечную деятельность, но и все остальные
жизненно важные функции организма.
Проведение массажа сердца не показано при
отсутствии кровообращения в организме в
течение длительного срока (биологическая
смерть) и при развитии необратимых изменений
в органах, которые не могут быть заменены в
последующем путем трансплантации.

41.

Нецелесообразен массаж сердца при наличии у
пациента явно не совместимых с жизнью травм
органов (прежде всего головного мозга); при точно и
заранее установленных терминальных стадиях
онкологических и некоторых других неизлечимых
заболеваний. Не требуется массажа сердца и когда
внезапно прекратившееся кровообращение может
быть восстановлено с помощью электрической
дефибрилляции в первые секунды фибрилляции
желудочков сердца, установленной при мониторном
наблюдении за деятельностью сердца больного, или
нанесением отрывистого удара по грудной клетке
пациента в области проекции сердца в случае
внезапной и документированной на экране
кардиоскопа его асистолии.

42.

Различают прямой (открытый,
трансторакальный) массаж сердца,
проводимый одной или двумя руками
через разрез грудной клетки, и
непрямой (закрытый, наружный) массаж
сердца, осуществляемый путем
ритмичных сдавливаний грудной клетки
и сжатий сердца между смещаемой в
переднезаднем направлении грудиной
и позвоночником.

43.

Механизм действия прямого массажа сердца заключается в
том, что при сжатии сердца кровь, находящаяся в его
полостях, поступает из правого желудочка в легочный ствол и
при одновременном проведении искусственной вентиляции
легких насыщается в легких кислородом и возвращается в
левое предсердие и левый желудочек; из левого желудочка
кровь, насыщенная кислородом, поступает в большой круг
кровообращения, а следовательно, к головному мозгу и
сердцу. Восстановление в результате этого энергетических
ресурсов миокарда позволяет возобновить сократительную
способность сердца и самостоятельную его деятельность при
остановке кровообращения в результате асистолии
желудочков сердца, а также фибрилляции желудочков
сердца, которая при этом успешно устраняется.

44.

Непрямой массаж сердца может выполняться
как руками человека, так и с помощью
специальных аппаратов- массажеров.
Прямой массаж сердца чаще оказывается
эффективнее непрямого, т.к. позволяет
непосредственно наблюдать за состоянием
сердца, ощущать тонус миокарда и
своевременно устранять его атонию, вводя
внутрисердечно растворы адреналина или
хлорида кальция, не повреждая при этом ветви
венечных артерий, поскольку имеется
возможность визуально выбрать бессосудистый
участок сердца.

45.

Тем не менее за исключением нескольких
ситуаций (например, множественные переломы
ребер, массивная кровопотеря и невозможность
быстро устранить гиповолемию — «пустое»
сердце) предпочтение должно быть отдано
непрямому массажу, т.к. для проведения
торакотомии даже в условиях операционной
требуются определенные условия и время, а
фактор времени в реаниматологии является
решающим. Непрямой массаж сердца может
быть начат практически немедленно после
констатации остановки кровообращения и
может выполняться любым предварительно
обученным лицом.

46.

47.

Эффективность кровообращения,
создаваемого массажем сердца, определяется
по трем признакам:
- возникновению пульсации сонных артерий в
такт массажу,
- сужению зрачков,
- и появлению самостоятельных вдохов.
Эффективность непрямого массажа сердца
обеспечивается правильным выбором места
приложения силы к грудной клетке
пострадавшего (нижняя половина грудины
тотчас над мечевидным отростком).

48.

Руки массирующего должны быть правильно
расположены (проксимальную часть ладони
одной руки устанавливают на нижней половине
грудины, а ладонь другой помещают на тыл
первой, перпендикулярно к ее оси; пальцы
первой кисти должны быть слегка приподняты и
не оказывать давления на грудную клетку
пострадавшего). Они должны быть выпрямлены
в локтевых суставах. Производящий массаж
должен стоять достаточно высоко (иногда на
стуле, табурете, подставке, если больной лежит
на высокой кровати или на операционном
столе), как бы нависая своим телом над
пострадавшим и оказывая давление на грудину
не только усилием рук, но и весом своего тела.

49.

50.

Сила нажатия должна быть достаточной, для
того чтобы сместить грудину по направлению
к позвоночнику на 4—6 см. Темп массажа
должен быть таким, чтобы обеспечить не
менее 60 сжатий сердца в 1 мин. При
проведении реанимации двумя лицами
массирующий сдавливает грудную клетку 5
раз с частотой примерно 1 раз в 1 с, после
чего второй оказывающий помощь делает
один энергичный и быстрый выдох изо рта в
рот или в нос пострадавшего. В 1 мин
осуществляется 12 таких циклов.

51.

Если реанимацию проводит один человек, то
указанный режим реанимационных
мероприятий становится невыполнимым;
реаниматор вынужден проводить непрямой
массаж сердца в более частом ритме —
примерно 15 сжатий сердца за 12 с, затем за 3 с
осуществляется 2 энергичных вдувания воздуха в
легкие; в 1 мин выполняется 4 таких цикла, а в
итоге — 60 сжатий сердца и 8 вдохов. Непрямой
массаж сердца может быть эффективным только
при правильном сочетании с искусственной
вентиляцией легких.

52.

Контроль эффективности искусственного дыхания и
непрямого массажа сердца осуществляется постоянно
по ходу его проведения. Для этого пальцем
приподнимают верхнее веко больного и следят за
шириной зрачка. Если в течение 60—90 с проведения
массажа сердца пульсация на сонных артериях не
ощущается, зрачок не суживается и дыхательные
движения (даже минимальные) не появляются,
необходимо проанализировать, достаточно ли четко
соблюдаются правила проведения массажа сердца,
прибегнуть к медикаментозному устранению атонии
миокарда или перейти (при наличии условий) к
прямому массажу сердца.

53.

При появлении признаков эффективности
непрямого массажа сердца, но отсутствии
тенденции к восстановлению самостоятельной
сердечной деятельности следует предположить
наличие фибрилляции желудочков сердца, что
уточняют с помощью электрокардиографии. По
картине фибрилляционных осцилляций
определяют стадию фибрилляции желудочков
сердца и устанавливают показания к
проведению дефибрилляции, которая должна
быть как можно более ранней, но не
преждевременной.

54.

Несоблюдение правил проведения непрямого
массажа сердца может привести к таким
осложнениям, как перелом ребер, развитие
пневмо- и гемоторакса, разрыв печени и др.
Существуют некоторые различия в проведении
непрямого массажа сердца у взрослых, детей и
новорожденных. Детям в возрасте 2—10 лет его
можно проводить одной рукой, новорожденным
— двумя пальцами, но в более частом ритме (90
в 1 мин в сочетании с 20 вдуваниями воздуха в
легкие в 1 мин).

55.

Вероятные ошибки при проведении СЛР
- Отказ от ревизии проходимости верхних
дыхательных путей при начале искусственной
вентиляции легких;
- Отказ от герметизации носа или рта (в
зависимости от способа ИВЛ) при проведении
искусственного дыхания;
- Проведение реанимационных мероприятий не
на жестком основании;
- Проведение реанимационным мероприятий в
одиночку;
- Затягивание начала СЛР, потеря времени на
второстепенные диагностические,
организационные и лечебные процедуры;

56.

- Отсутствие единого руководителя, присутствие
посторонних лиц;
- Неправильная техника проведения закрытого
массажа сердца, чаще - недостаточная частота (менее
100 в минуту) и недостаточная глубина компрессий
(менее 4-5 см);
- Отсутствие постоянного контроля за эффективностью
закрытого массажа сердца и ИВЛ;
- Несоблюдение рекомендованных соотношений
между компрессиями и вдуванием воздуха (3-5:1);
- Преждевременное прекращение реанимационных
мероприятий;
- Ослабление контроля над больным после
восстановления кровообращения;

57. Список использованной литературы

1. П.В.Глыбочко, В.Н.Николаенко и др. "Первая медицинская
помощь, учебник" Москва, изд.центр "Академия", 2013
2. В.М.Буянов. "Первая медицинская помощь", Москва:
"Медицина", 1986
3. И.В.Яромич "Скорая и неотложная медицинская помощь",
Минск: "Вышэйшая школа", 2010
4. А.Л.Юрихин. "Десмургия" Москва: "Медицина", 1984
5. Л.И.Колб, С.И.Ленович "Сестринское дело в хирургии",
Минск: "Вышэйшая школа", 2007

58.

СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!!!