Фибрилляция предсердий одна из эпидемий XXI века. Что должен знать каждый врач?

1. Фибрилляция предсердий одна из эпидемий XXI века. Что должен знать каждый врач?

Трегубов Алексей Викторович
26.01.2019

2.

3. Фибрилляция предсердий

остается одной из основных причин инсульта, сердечной
недостаточности(СН), внезапной смерти и сердечно-сосудистой
заболеваемости в мире.
2010г:
распространенность ФП в мировой популяции на уровне 20,9 млн у мужчин и
12,6 млн среди женщин.
К 2030г в странах Европейского союза распространенность ФП может
достигнуть 14-17 млн пациентов.
Kirchof P. et al. 2017

4. Фибрилляция предсердий

Kirchof P. et al. 2017

5. Что должен знать каждый врач?

6. 1. ЧТО следует Считать ФП?

7.

Фибрилляция предсердий представляет собой наджелудочковую тахиаритмию,
характеризующуюся:
хаотической электрической активностью предсердий с высокой частотой
(как правило, от 300 до 700 в минуту) и
нерегулярным ритмом желудочков (при условии отсутствия полной АВ-
блокады).
Характерными ЭКГ - признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие
разноамплитудных, полиморфных волн f, переходящих одна в другую без
чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и
нерегулярность ритма желудочков.
Для инструментальных исследований – длительность не менее 30 с.
Голицын С.П. и др. 2016

8. Мерцательная аритмия

Фибрилляция предсердий
При сочетании ФП и ТП в диагнозе необходимо
отдельно указывать обе формы аритмии.
Трепетание предсердий

9. 2. Какие виды ФП принято выделять?

10. Типы ФП

Kirchof P. et al. 2017

11. Модифицированная шкала симптомов при ФП ЕАРС

по Wynn, et al.
Kirchof P. et al. 2017

12. 3. Откуда берется ФП и к каким проблемам приводит?

13. Патогенез ФП

Алкоголь
Нарушение структуры
и трофики миокарда
Дисфункция
щитовидной железы
Гиперкоагуляция
Повышение
нагрузки на ЛП
Ремоделирование
миокарда предсердий
Перегрузка
ионами Са
Эктопичес
кая
активность
Неоднородн.
проведения
Изменение
функции
ионных
каналов
Реентри
ФП
ФП порождает ФП
Kirchof P. et al. 2017

14. Патогенез ФП

Алкоголь
Нарушение
структуры и
трафики миокарда
Дисфункция
щитовидной железы
Системные
артериальные
эмболии
Гиперкоагуляция
Повышение
нагрузки на ЛП
Ремоделирование
миокарда предсердий
Перегрузка
ионами Са
Хроническая сердечная
недостаточность
Эктопичес
кая
активность
Неоднородн.
проведения
Изменение
функции
ионных
каналов
Реентри
ФП
ФП порождает ФП
Kirchof P. et al. 2017

15. 3. скрининг фп и как его проводить

16. Скрининг ФП

рекомендован у пациентов старше 65 лет с использованием
кратковременной записи ЭКГ либо пальпаторного исследования пульса. I B
У пациентов с анамнезом ТИА или инсульта рекомендован скрининг ФП с
использованием как простой регистрации ЭКГ, так и продолжительного
мониторирования ЭКГ в течение 72 часов и более. I B
При проведении планового программирования имплантированных устройств (ЭКС
или ИКД) следует регистрировать количество эпизодов частого ритма предсердий, и в
случае их обнаружения пациенты должны быть обследованы на предмет выявления
ФП, включая дополнительный мониторинг ЭКГ для документирования ФП перед
началом терапии. I B
У пациентов, перенесших инсульт, дополнительный длительный неинвазивный
мониторинг ЭКГ или применение имплантируемых петлевых регистраторов следует
рекомендовать с целью документирования асимптомной ФП. IIa B
Систематический ЭКГ скрининг может быть рекомендован для выявления ФП у
пациентов старше 75 лет или в группах пациентов с повышенным риском развития
инсульта. IIb B

17. Верификация ФП

- ЭКГ
- ХМ ЭКГ
- регистраторы событий
- имплантируемые регистраторы
- имплантированные ЭКС и кардиовертеры-дефибрилляторы

18. ФП по данным Имплантированного устройства

Kirchof P. et al. 2017

19. 4. Кто ведет пациента с фп?

20. Клинические признаки, требующие специализированной помощи

Нестабильная гемодинамика
Неконтролируемая ЧСС
Симптоматическая брадикардия, сохраняющаяся на фоне снижения дозы или
полной отмены пульсурежающих препаратов
Нестабильная стенокардия или снижение систолической функции ЛЖ
ТИА или инсульт
Голицын С.П. и др. 2016
Kirchof P. et al. 2017

21. 4. Обследование пациента с фП

22. обследование

Рекомендуется при опросе пациента с ТП или ФП оценить тяжесть клинических проявлений аритмии, наличие указаний на
наличие явлений сердечной недостаточности [I, C].
При обследовании пациентов с ФП и ТП рекомендована оценка наличия признаков гемодинамической нестабильности и
недостаточности кровообращения. [I, A]
При впервые выявленных ФП/ТП, а также в случае необъяснимых ухудшении течения ФП/ТП (учащение приступов аритмии,
увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т.п.) рекомендовано обследование на
подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на течение аритмии (оценка
уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови и др.) [I, C]
Всем пациентам, получающим терапию АВК рекомендован контроль МНО не реже 1 раза в 4-6 недель. [I, A].
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендовано пациентам с любыми формами ТП и ФП. [I, A].
Рекомендуется амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ пациентам с любыми формами ТП и ФП. [I, A].
При спорадических приступах сердцебиений для подтверждения диагноза ФП/ТП рекомендовано использование портативных
ЭКГ-регистраторов событий. [I, B].
Трансторокальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ТП/ФП для оценки наличия
признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца. [I, A].
Чреспищеводная эхокардиография рекомендована, в случае принятии решения о плановом восстановлении синусового ритма
(медикаментозной или электрической кардиоверсии) у больных ФП/ТП продолжительностью более 48 часов (либо при ФП/ТП
неизвестной давности), не получавших терапию АВК в течение 3 недель с достижением целевых значений МНО. [I,A].
У ряда больных ТП и ФП с плохо различимыми по стандартной ЭКГ волнами F/f для уточнения диагноза рекомендовано проведение
чреспищеводной записи электрической активности предсердий. [IIa, B].
Программная стимуляция предсердий в условиях чреспищеводного или внутрисердечного ЭФИ рекомендована для оценки
индуцируемости ТП и других НЖТ (кроме ФП) у больных с недокументированными приступами сердцебиений [IIa, C].
Не рекомендована программная стимуляция предсердий в условиях чреспищеводного или внутрисердечного ЭФИ
для
подтверждения диагноза ФП [III, C].
Голицын С.П. и др. 2016

23. 5. Основные подходы к лечению ФП

24. Ведение пациентов с ФП

Kirchof P. et al. 2017

25. 5. кардиоверсия: когда и кАК?

26.

Гемодинамическая
нестабильность
Голицын С.П. и др. 2016

27.

ФП МЕНЕЕ 48 ЧАСОВ
Голицын С.П. и др. 2016

28. 6. Антикоагулянтная терапия – альфа и омега лечения ФП?

29.

???
???
Профилактика
тромбоэмболических
осложнений
Kirchof P. et al. 2017

30.

Для женщин
больше 3
Для женщин – 2
АК лучше
чем ничего
Голицын С.П. и др. 2016

31. Риск кровотечения

Буква
*
Клиническая характеристика#
Число баллов
H
Гипертония
1
Функция почек и печени!
A
Нарушение функции
или почек (по 1 баллу)
1 или 2
Комплексная оценка риска!
S
Инсульт
1
B
Кровотечение
1
L
Лабильное МНО
1
E
Возраст >65 лет
1
D
Лекарства или алкоголь (по 1
баллу)
1 или 2
Максимально
баллов
возможное
печени
количество
9

32. 7. Какой НОАК лучше?

33.

Напрямую НОАК не сравнивались.
При сравнении каждого НОАК с варфарином:
1) Пациенты с ФП, вошедшие в исследования с НОАК, различались по риску инсульта и
тромбоэмболий, определяемого по шкале CHADS2. В исследовании с ривароксабаном риск
инсульта и СЭ оказался выше (средний балл по шкале CHADS2 составил 3,5), чем в исследованиях
с дабигатраном этексилатом и апиксабаном (средний балл по шкале CHADS2 в обоих
исследованиях составил 2,1).
2) Эффективность дабигатрана этексилата 150 мг и апиксабана в отношении снижения риска
инсульта и артериальных тромбоэмболий имеет преимущества перед варфарином, а
эффективность Дабигатрана этексилата 110 мг и ривароксабана сравнима с варфарином.
3) Преимущества перед варфарином в отношении снижения риска ишемического/неуточнённой
этиологии инсультов отмечены только у дабигатрана в дозе 150 мг.
4) Безопасность дабигатрана этексилата 150 мг и ривароксабана в отношении риска всех крупных
кровотечений сравнима с варфарином, а апиксабана и дабигатрана этексилата 110мг имеет
преимущества перед варфарином.
5) Обе дозы дабигатрана этексилата, ривароксабан и апиксабан имеют преимущества перед
варфарином в отношении снижения частоты развития внутричерепных кровотечений, но
одновременно дабигатран этексилат в дозе 150 мгх2р и ривароксабан повышают
относительный риск кровотечений из желудочно-кишечного тракта.
6) Дабигатран в дозе 150 мг достоверно снижает риск сердечно-сосудистой смерти.
7) Апиксабан – единственный из новых пероральных АКГ, достоверно снижает риск смерти от всех
причин.
Голицын С.П. и др. 2016

34. 8. Что делать при кровотечении у больного, принимающего АК

35.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ?
ПРИЧИНА?
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ?
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ!!!
Голицын С.П. и др. 2016

36. 10. Что лучше, «контроль ритма» или «контроль частоты»?

37.

Проведение противоаритмического лечения по "контролю ритма сердца" не избавляет от
необходимости параллельного "контроля частоты"
Kirchof P. et al. 2017

38.

Обсудить с пациентом
Голицын С.П. и др. 2016

39.

ЧСЖ менее 110 в покое
Бетаблокаторы
Голицын С.П. и др. 2016

40.

Предпочтение
пациента
Безопасность важнее эффективности!
абляции
Голицын С.П. и др. 2016