Дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома. Саркоидоз: аспекты диагностики и лечения

1. Дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома. Саркоидоз: аспекты диагностики и лечения

Проф. Шмелев Е.И.
Отдел пульмонологии
Центрального НИИ туберкулеза
РАМН, Москва

2. Бронхообструктивный синдром – состояние, проявляющееся ограничением потока воздуха при выдохе и ощущаемое больным как одышка

3. Основные механизмы бронхиальной обструкции

Функциональные (обратимые)
• Отек слизистой
• Гиперсекреция
• Спазм гладкой
мускулатуры
Органические
Перибронхиальный фиброз
Рубцовый стеноз бронха
Сдавление бронха
объемным процессом
извне
Нарушение эластической
тяги при эмфиземе
Объемные образования в
просвете бронхов

4. Главные последствия бронхиальной обструкции

• Психические расстройства: фобии, депрессии,
тревога, раздражительность и др.
• Расстройства сна
• Снижение качества жизни
• Легочная гипертензия – легочное сердце
• Гипоксия – гиперкапния
• Хронизация респираторной инфекции
• Торможение репаративных процессов

5. ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ

Обязательная обструкция
ХОБЛ
Эмфизема легких
Экзогенные
аллергические
альвеолиты
Бронхиальная астма
Бронхиолиты
Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь
(ГЭРБ)
Факультативная обструкция
Острый бронхит
Туберкулез легких
Саркоидоз легких
Левожелудочковая недостаточность (пороки
сердца. ИБС)
Пневмокониозы
Легочные микозы
Паразитарные поражения легких
Опухоли легких
Бронхоэктазия
Муковисцидоз
Постназальный затек
Опухоль гортани
Опухоль трахеи
Опухоль бронхов
Инородное тело
Парез голосовых связок
Поддиафрагмальная патология: ожирение,
асцит
Пневмоторакс
Гистиоцитоз Х
Саркоидоз
Лимфангиолейомиоматоз

6. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом бронхиальной обструкции

1.
2.
Группа болезней без «теней» на рентгенограмме:
ХОБЛ
БА
Эмфизема легких (врожденная)
Острый бронхит
Сердечная недостаточность
ГЭРБ
Группа болезней с наличием «теней» на рентгенограмме:
Туберкулез легких
ЭАА
Саркоидоз легких
Пневмокониозы
Легочные микозы
Паразитарные поражения легких
Опухоли легких

7. Бронхиолиты

• Разнородная группа заболеваний
• Может иметь самостоятельное происхождение или быть
проявлением другой болезни

8. Причины бронхиолитов

Ингаляционное повреждение
Инфекция
Системные заболевания
Заболевания других органов
Идиопатическая патология

9. Полипозный бронхиолит

10. Констриктивный бронхиолит

11. Фоллликулярный бронхиолит

12. Респираторный бронхолит с организующейся пневмонией

13. ГЭРБ

Обструкция и кашель
Синусит
Ощущение кома в горле
Изжога, отрыжка, регургитации
Неполное смыкание кардии, рН-метрия

14. Постназальный затек

• Хронический ринит
• Гайморит
• Обследование ЛОР

15. Бронхоэктатическая болезнь

• Рецидивирующая гнойная инфекция
• Начало болезни чаще в молодости
• Грубые влажные хрипы при
аускультации
• Признаки бронхоэктазов при
рентгнеологическом исследовании

16.

17. Муковисцидоз

• Моногенное заболевание с
дисфункцией экзокринных желез
• Гнойная инфекция с детства
• Симптомы патологии ЖКТ
• Пониженное питание
• Гипогонадизм, у юношей – бесплодие
• Положительный потовый тест и
назальный потенциал, генетическое
тестирование

18. Первичная цилиарная недостаточность

Признаки бронхоэктазий с детства
Бесплодие
Синусит
Может быть Situs inversus
На КТ – выраженные бронхоэктазы

19.

20. Первичная эмфизема легких

• Абсолютная недостаточность альфа-1антитрипсина
• Развитие тяжелой эмфиземы в
молодом возрасте

21.

22. Гистиоцитоз Х

• Заболевание, характеризующееся эознофильными
инфильтратами – инфильтратами, содержащими клетки
Лангерганса
• Возможно бессимптомное течение (единичная
эозинофильно-гистиоцитарная гранулема)
• Рецидивирующий пневмоторакс – характерный признак
гистиоцитоза Х (при наличии характерной
рентгенологической картины)

23. Лимфангиолейомиоматоз

• Разрастание патологических клеток гладкой мускулатуры
(ЛАМ-клеток) в стенке лимфатических и кровеносных
сосудов, бронхиальной стенке, гладкой мускулатуре других
органов
• Одышка, кровохарканье, рецидивирующий хилоторакс
• Бронхиальная обструкция, кистозные изменения в легких

24. Дисфункция голосовых связок

Дифференциальная диагностика
БА и ХОБЛ – наиболее
распространенная задача в
пульмонологической практике

25. Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ – наиболее распространенная задача в пульмонологической практике

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БА И ХОБЛ
Признаки
БА
ХОБЛ
•Анамнестические
данные
Аллергическая
Курение, возраст >40
конституция, начало в лет, медленное
первой половине
нарастание
жизни
симптоматики
•Кашель
Приступообразный,
ночью или утром
Постоянное или
интермитирующее
покашливание днем
•Выделение мокроты
Скудная стекловидная
мокрота
Скудная вязкая
мокрота
•Одышка
Приступообразная,
прекращающая либо
спонтанно, либо от
лечения
Постоянная,
медленно
прогрессирующая
•Переносимость
физической нагрузки
Снижается при
Снижена и
обострении
необратимо
и восстанавливается в ухудшается
ремиссии
•Внелегочные
проявления
Риниты, кожные
проявления
аллергии, пищевая
аллергия
Цианоз, похудание,
правожелудочковая
недостаточность

26. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БА И ХОБЛ

Может ли врач без специального
лабораторного и инструментального
обследования провести дифференциальную
диагностику БА и ХОБЛ?
ДА!
Врач должен сформировать
дифференциально-диагностическую
концепцию, которая может быть
уточнена инструментальными и
лабораторными методами

27. Может ли врач без специального лабораторного и инструментального обследования провести дифференциальную диагностику БА и ХОБЛ?

Важнейшие клинические аспекты
проведения дифференциальной диагностики
между БА и ХОБЛ
• Анализ условий возникновения
заболевания
• Оценка основных клинических
проявлений
• Наличие или отсутствие
прогрессирования болезни
• Особенности обострений
• Ответ на проводимую терапию
• Характер осложнений

28. Важнейшие клинические аспекты проведения дифференциальной диагностики между БА и ХОБЛ

Насколько четки границы
между ХОБЛ и БА?
• В ярко выраженных случаях дифференциальная
диагностика проста: по факторам риска,
клиническим проявлениям и обратимости
бронхиальной обструкции.
• При тяжелой БА с наличием ремоделирования
бронхиального дерева, постоянной обструкцией
даже в ремиссии, снижением эффективности
кортикостероидов эти границы стираются и
возможно сочетание двух болезней: БА и ХОБЛ.

29. Насколько четки границы между ХОБЛ и БА?

Клинические ситуации, затрудняющие
дифференциальную диагностику БА и
ХОБЛ
• Обострение заболевания, связанное с
респираторной инфекцией
• Сочетание одной из болезней с
заболеваниями сердца,
проявляющимися недостаточностью
кровообращения
• Сочетание БА и ХОБЛ

30. Клинические ситуации, затрудняющие дифференциальную диагностику БА и ХОБЛ

Коррекция бронхиальной
обструкции у больных ХОБЛ
– одна из сложнейших
проблем пульмонологии.

31. Коррекция бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ – одна из сложнейших проблем пульмонологии.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К СТЕРОИДАМ – ОТЛИЧИТЕЛЬНАЯ
ЧЕРТА ХОБЛ

32.

Фиксированные комбинации
ДДБА и ИГКС
GSK
Серетид
мультидиск
флутиказон 100/250/500 мкг + салметерол 50
мкг
Серетид
ДАИ
флутиказон 50/125/250 мкг + салметерол 25 мкг
(с 4 лет)
(с 4 лет)
Тева Тевакомб
флутиказон 50/125/250 мкг + салметерол 25 мкг
Astra
Симбикорт
Zeneca
будесонид 80/160 мкг + формотерол 4,5 мкг (с 6
лет)
будесонид 320 мкг + формотерол 9 мкг (с 12 лет,
дозируется при ХОБЛ)
(доставленные дозы)
Chiesi
Фостер
беклометазон 100 мкг + формотерол 6 мкг

33.

Симбикорт – быстродействующий и дозозависимый
комбинированный препарат
Серетид 50/250мкг
Симбикорт 160/4.5мкг
25
2 ингаляции
Плацебо
1 ингаляция
1 ингаляция
% прироста ОФВ1
20
15
10
5
0
-5
0
Palmqvist et al, 2000
5
10
Минуты
15
0.5
1
2
Часы
3

34.

Современные исследования эффективности
Симбикорта при ХОБЛ
Аддитивный
эффект при
сочетании с
тиотропиумом
Утренние симптомы
Утренняя активность
Утренний FEV1
Обострения
Скорость
начала
действия
Переносимость
физической
нагрузки
Будесонид и
пневмония

35. Современные исследования эффективности Симбикорта при ХОБЛ

Начало эффекта: повышение утренних
показателей ПСВ и ОФВ1 после ингаляции
P < 0.001
P < 0.001
18
120
P < 0.001
16
100
P < 0.001
14
80
10
8
6
4
Symbicort 320/9 µg bid
2
SAL/FLU 50/500 µg bid
Изменение ОФВ1 (мл)
Изменение ПСВ (л/мин
12
60
40
20
0
0
0
SPEED study:
N=442, 1×1 нед
5
10
15
Минуты после ингаляции
0
5
10
15
Partridge MR, et al. Ther Adv Respir Dis 2009; 3: 1-11

36. Начало эффекта: повышение утренних показателей ПСВ и ОФВ1 после ингаляции

Тиотропиум + Симбикорт улучшает FEV1 в
сравнении с тиотропиумом + плацебо
6
1.16
*
1.14
4
* P < 0.001
2
Change (%)
Pre-dose FEV1 (L)
1.12
1.10
1.08
0
–2
1.06
TIO + Symbicort
1.04
1.02
–3
TIO + placebo
–4
0
3
6
9
Недели
исследования
12
15
–6
–3
0
3
6
9
Недели
исследования
12
15

37. Тиотропиум + Симбикорт улучшает FEV1 в сравнении с тиотропиумом + плацебо

Per% больных с обострениями
Комбинация тиотропия с сальметеролом и с
флутиказоном/сальметеролом при ХОБЛ
100
90
80
70
62,8
64,8
ТИО
ТИО + САЛ
60.0
60
50
40
30
20
10
0
n=156
n=148
ТИО +САЛ + ФЛУ
n=145
Aaron et al. Ann Intern Med. 2007; 146: 545-555

38.

Заключение
• Добавление будесонида/формотерола к
тиотропию обеспечивает значимое улучшение
различных показателей контроля над
заболеванием у пациентов с тяжелой ХОБЛ
• Терапия будесонидом/формотеролом в
добавлении к тиотропию хорошо переносилась
и снижала риск тяжелых обострений в
сравнении с монотерапией тиотропием у
пациентов с ХОБЛ
Welte et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741-750

39. Заключение

Процент больных с пневмонией как НР
Терапия будесонидом не приводит к повышению
риска пневмонии у больных ХОБЛ
3.0
Контроль
Будесонид
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
0
2
3801
3241
3543
2877
Число больных
Будесонид
Контроль
4
6
8
Длительность наблюдения (мес)
3293
2617
3105
2487
2031
1903
10
12
1945
1810
1860
1724
Sin D et al. Lancet 2009; 374: 712–719

40. Терапия будесонидом не приводит к повышению риска пневмонии у больных ХОБЛ

Медикаментозная терапия стабильной ХОБЛ
Группы
Препараты выбора
Первый ряд
Второй ряд
Альтернативный
выбор
A
SAMA или SABA
LAMA или LABA
или SABA+SAMA
Теофиллин
B
LAMA или LABA
LAMA+LABA
SABA+SAMA
C
ICS+LABA или
LAMA
LAMA+LABA
D
ICS+LABA или
LAMA
ICS+LAMA;
ICS+LABA+LAMA;
ICS+LABA+PDE4-inh;
LAMA+LABA;
LAMA+PDE4-inh
SAMA – короткодействующие холинолитики
SABA – короткодействующие бета-2-агонисты
LAMA – длительно действующие холинолитики
LABA – длительно действующие бета-2-агонисты
ICS –
ингаляционные кортикостероиды
PDE4-inh - ингибиторы фосфодиэстеразы 4
Теофиллин
PDE4-inh
SABA+SAMA
Теофиллин
Карбоцистеин
SABA+SAMA
Теофиллин
N-ацетилцистеин

41. Медикаментозная терапия стабильной ХОБЛ

Саркоидоз – загадка
природы
Введение в проблему.

42. Саркоидоз – загадка природы Введение в проблему.

Саркоидоз - определение
Саркоидоз – мультисистемное заболевание
неизвестной этиологии, характеризующийся
образованием эпителиоидноклеточных
неказеифицирующих гранулём с наиболее
частым поражением легких, периферических
лимфоузлов, кожи, глаз и печени
Основные составляющие определения:
3.
способность к спонтанному выздоровлению.
1.
2.
неустановленная этиология заболевания;
системный гранулематоз, с формированием Т-клеточных
и мононуклеарных инфильтратов и неказеифицирующих
гранулем;

43. Саркоидоз - определение

История вопроса
• Первое описание саркоидоза - английский врач
Дж. Хатчинсон (Jonathan Hutchinson 1877).
Пациент с кожными проявлениями болезни,
названными им «папиллярным псориазом».
• Карл Бек (Carl Boeck) — норвежский дерматолог —
сделал зарисовки поражений кожи руки
норвежского моряка
• Цезарь Бек (Caesar Boeck , 1899 г.) - поражение
кожи - «множественный доброкачественный кожи».
Опубликовал описание 24 случаев «миллиарного
люпоида», который поражал лёгкие, кости,
лимфатические узлы, селезёнку, слизистую носа
или конъюнктиву, указывая на системный характер
болезни.
• Француз Бенье (Besnier) первым описал lupus pernio
в 1889 году

44. История вопроса

(продолжение)
• Шведский дерматолог Жаргон Шауманн (Jargon Schaumann). В
статье, принятой в 1919 (опубликованной в 1934) году
Шауманн высказал мысль о том, что признаки, относимые
ранее к различным заболеваниям, являются одной системной
патологией, которую он назвал «доброкачественный
лимфогранулематоз». Он и многие другие исследователи
считали, что саркоидоз представляет собой вариант
туберкулёза.
• В 1951 году впервые для лечения саркоидоза были
использованы кортикостероиды
• В 1958 году Вурм (Wurm) и соавторы предложили систему
рентгенологических стадий саркоидоза .
• В 1984 году в Милане стал издаваться журнал «Sarcoidosis»
• В 1987 году на Конгрессе по саркоидозу в Милане была
образована Всемирная Ассоциация саркоидоза и других
гранулёматозных расстройств (WASOG) вместо
существовавшего ранее Международного Комитета.

45. История вопроса (продолжение)

САРКОИДОЗ
Мультисистемная болезнь
неизвестной этиологии,
характеризующаяся образованием
неказеифицированных
эпителиоидноклеточных гранулем с
последующим их рассасыванием или
трансформацией в гиалиновую
соединительную ткань.

46. САРКОИДОЗ

ЭТИОЛОГИЯ НЕ УСТАНОВЛЕНА!
ГИППОТЕЗЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
• Инфекционные агенты
Вирусы (herpes, Epstein-Barr, retrovirus, coxsackie
virus, cytomegalovirus)
Бактерии (Borrelia burgdorferi, Propionibactenum
acnes, Mycobacterium tuberculosis и другие
микобактерии, Mycoplasma)
• Неинфекционные агенты
Неорганические вещества (алюминий, цирконий, тальк)
Органические(пыльца сосны, глина)
• Иммунные механизмы
Перераспределение клеток из периферической крови к тканям вовлеченным в
патологический процесс, опосредованное цитокинами (IL-8, IL-15, IL-16).
IL-2 опосредованная пролиферация
in situ CD4+ T-хелперов,
инфильтрирующих паренхиму легкого и др. пораженные саркоидозом органы.
• Генетическая предрасположенность

47. ЭТИОЛОГИЯ НЕ УСТАНОВЛЕНА!

Эпидемиологические аспекты
саркоидоза
1.
2.
3.
Распространенность саркоидоза определяется
множеством факторов
Возможностями диагностики и дифф.
диагностики
Этнической принадлежностью
Качеством организации мед. обслуживания в
регионе.
Большой процент бессимптомного латентного
дебюта саркоидоза делает возможным выявление
саркоидоза только при диспансерном
наблюдении отдельных контингентов населения.
Это существенно влияет на статистику.

48. Эпидемиологические аспекты саркоидоза

Принципы диагностики
саркоидоза
• Характерные клинические проявления
• Наличие неказеифицированной гранулёмы
• Исключение других заболеваний,
способных взывать сходную клиническую
или гистологическую картину.

49. Принципы диагностики саркоидоза

Диагноз устанавливается при
подтверждении клинико–
рентгенологических данных
гистологической картиной
неказеифицированной эпителиоидно–
клеточной гранулёмы.
Гранулёмы известной этиологии и
локальные саркоидные реакции не
являются саркоидозом.

50. Диагноз устанавливается при подтверждении клинико–рентгенологических данных гистологической картиной неказеифицированной

Основные признаки саркоидной
гранулемы
• Хорошо сформированная гранулёма и
ободок из лимфоцитов и фибробластов по
наружному ей краю.
• Перилимфатическое интерстициальное
распределение гранулём (именно это
делает трансбронхиальную биопсию
чувствительным диагностическим
методом).
• Исключение других причин образования
гранулём

51. Основные признаки саркоидной гранулемы

Саркоидная гранулема
• Неказеифицированная эпителиоидноклеточная гранулёма.
• Состоит из высокодифференцированных мононуклеарных
(одноядерных) фагоцитов (эпителиоидных и гигантских
клеток) и лимфоцитов. Гигантские клетки могут содержать
цитоплазматические включения, такие как астероидные
тельца и тельца Шаумана.
• Центральная часть гранулёмы состоит преимущественно из
CD4+ лимфоцитов, тогда как CD8+ лимфоциты представлены
в периферической зоне.
• Саркоидная гранулёма может претерпевать фибротические
изменения, которые обычно начинаются с периферии и
продвигаются к центру, завершаясь полным фиброзом и/или
гиалинизацией.

52. Саркоидная гранулема

САРКОИДНАЯ ГРАНУЛЁМА
Субплевральная
гранулёма в
лёгком.
Расположение этой гранулёмы
типично, она прилегает к
плевре, которая отмечена двумя
стрелками.
Внутри
центрального
скопления
эпителиоидных
клеток
и
оправы
из
лимфоцитов
расположены
гигантские
клетки (белая стрелка).
http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/sarc/sarcpath.htm

53.

54.

САРКОИДНАЯ ГРАНУЛЁМА
Гигантская
многоядерная
клетка Пирогова–
Лангханса
Гиганская
клетка
Пирогова–Лангханса
в
центральной части этой
гранулёмы
окружена
эпителиоидными клетками.
Обратите внимание на ядра,
расположенные
по
периферии
гигантской
клетки.
http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/sarc/sarcpath.htm

55.

Иммунологические характеристики саркоидной
гранулемы
Накопление моноцитов–макрофагов с повышенным уровнем
маркёров активации (HLA-DR, HLA-DQ, CD71) и молекул
адгезии (CD49a, CD54, CD102)
Повышенное выделение цитокинов, образующихся в
макрофагах (IL-1, IL-6, IL-8, IL-l5, TNF- , IFN- , GMCSF) и хемокинов (RANTES, MIP-l , IL-l6). Большинство
этих цитокинов способствуют образованию гранулёмы и
повреждению лёгкого.
Повышенная продукция фиброгенных цитокинов,
образующихся макрофагами, (TGF- и связанные с ним
цитокины, PDGF и IСF-1), способствующих развитию
фиброза.
TNF - факт ор некроза опухоли; IFN- -инт ерферон- ; GM-CSF – гранулоцит арномакрофагальный колониест имулирующий факт ор; RANTES - регулят ор экспрессии и
секреции нормальных Т клет ок при акт ивации ; MIP-l - макрофагальный воспалит ельный
прот еин ; TGF- - т рансформирующий факт ор рост а бет а; PDGF-т ромбоцит арный факт ор
рост а; ICF-l – инсулиноподобный факт ор рост а 1.
Скопление CD4+ клеток с активностью Т-хелперов и
выделением IL–2.
При саркоидозе и микобактериальных инфекциях гранулёмы
не содержат B–клеток
Саркоидоподобные гранулемы при GLUS–синдроме, опухолях
и токсоплазмозе содержат В-клетки.

56. Иммунологические характеристики саркоидной гранулемы

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
САРКОИДОЗА
Лимфат ическая сист ема. Примерно у трети больных
саркоидозом можно пропальпировать периферические
лимфатические узлы. Наиболее часто это шейные,
аксиллярные, и паховые лимфатические узлы.
Увеличенные узлы дискретны, подвижны, безболезненны.
Вовлечение кожи Примерно у 25% больных . Два важных
и легко распознаваемых поражения кожи: erythema
nodosum и lupus pernio.
Нарушения зрения. Поражение глаз - у 11–83% больных
саркоидозом
Нейросаркоидоз. Менее, чем у 10% больных саркоидозом.
Болезнь имеет склонность поражать основание мозга.

57. ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ САРКОИДОЗА

ЧАСТОТА ПОРАЖЕНИЯ САРКОИДОЗОМ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
ОРГАН
ЛЕГКИЕ
КОЛИЧЕСТВО
%
699
95
117 / 61
15,9 / 8,3
112
15,2
87
11,8
85
11,5
49
6,7
37
4,6
ОКОЛОУШНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
29
3,9
КОСТНЫЙ МОЗГ
29
3,9
ЛОР
22
3,0
СЕРДЦЕ
17
2, 3
КОЖА / ЭРИТЕМА НОДОЗУМ
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ
ПЕЧЕНЬ
СЕЛЕЗЕНКА
ЦНС
ЖКТ
7
1
ПОЧКИ
5
0,7
4
0,5
3
0,4
КОСТИ, СУСТАВЫ
МЫШЦЫ

58. ЧАСТОТА ПОРАЖЕНИЯ САРКОИДОЗОМ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Орган
% больных
Лимфоузлы средостения
95-98%
Лёгкие
>90%
Печень
50-80%
Селезёнка
40-80%
Глаза
20-50%
Периферические ЛУ
30%
Кожа
25%
Нервная система
10%
Сердце
5%

59.

ТИПИЧНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
глаза
слезная
железа
ВДП
сердце
печень
кишечник
- лимфатические
узлы
головной мозг
+ n.facialis
слюнные
железы
трахея и бронхи
легкие
селезенка
почки
мпс
кости
кожа
«саркоидоз
в рубце»
узловатая эритема
артрит
мышцы скелетные

60. ТИПИЧНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Внелегочный саркоидоз
Диагност ика внелёгочного саркоидоза. Дифференциальная
диагностика саркоидных гранулём проводится на основании
данных биопсии из различных поражённых участков,
например лимфатических узлов, кожи, печени, костного
мозга и селезёнки
Саркоидные реакции, связанные с опухолями. При
карциномах в региональных лимфатических узлах может
наблюдаться образование неказеифицированных
эпителиоидноклеточных гранулём в среднем с частотой в
4,4% Биоптаты печени и селезёнки у больных с
лимфогранулематозом и неходжкинской лимфомой выявляют
эпителиоидноклеточные гранулёмы в среднем в 13,8% и
7,3% случаев. У 3–7% больных с карциномами гранулёмы
обнаруживают в первичной опухоли, так же как при
семиномах и дисгерминомах.
Гранулёмат озные нарушения неизвест ного значения
(Granulomatous lesions of unknown significance, GLUS синдром).
В 15–20% биоптатов, содержащих гранулёмы, имеют
неопределённую этиологию. Эти гранулемы в отличие от
саркоидозных, содержат В-клетки.

61. Внелегочный саркоидоз

Особенности поражения сердца
Клинически и гистологически автономно
Может быть единственным проявлением
саркоидоза
У 1/3 больных дебютирует на фоне
ремиссии легочно-медиастинального
процесса
Часто сочетается со II рентгенологической
стадией, поражением кожи, глаз, печени
Генетически обусловлено? ассоциируется
с аллелью HLA-DQB1*0601 и атипичной
аллелью гена ФНО-альфа - TNFА2.

62. Особенности поражения сердца

Историческая справка
1929 год
2005 год
Mitchell Bernstein et al.
саркоидный миокардит при
аутопсии
52-х летней русской эмигрантки с
мультисистемным процессом
Boeck’s sarcoid. Report of case with visceral
involvement. Arch Intern Med 1929; 44: 721-34
Мarc A. Judson
…При саркоидозе сердца смерти
часто удается избежать, если
лечащий врач вооружен
соответствующим знанием…
Cardiac sarcoidosis: there are no instant replay Chest
2005;128:3-6

63. Историческая справка

Основные причины
летального исхода
2/3 случаев - внезапная смерть в
результате фибрилляции
желудочков, полной АВ-блокады,
остановки СА-узла;
1/3 – смерть как исход сердечной
недостаточности
Roberts W.C, McAllister H.A, Ferrans V.J.,1977

64. Основные причины летального исхода

ФОРМЫ САРКОИДОЗА КОЖИ
Часто
встречаемые:
макулопапулезный,
анулярный,
узловой,
бляшки,
lupus pernio,
рубцовый
Редкие:
лихеноидный,
псориазоподобный, язвы,
ангиолюпоид,
ихтиоз,
алопеция,
гипопигментированные
пятна,
саркоидоз ногтей,
подкожный саркоидоз

65. ФОРМЫ САРКОИДОЗА КОЖИ

Принято считать, что первое описание узловатой
эритемы в медицинской литературе сделал Willan в
1798 году.
Узловатая эритема (Erythema nodosum) —
глубокий васкулит кожи, наиболее частый
клинико-патологический вариант панникулита. Он
развивается как токсико-аллергическая сосудистая
реакция при
инфекциях (стрептококковой, туберкулезной и
др.),
ревматологических заболеваниях,
воспалительной болезни толстого кишечника
саркоидозе
после приема некоторых лекарственных
препаратов
при аутоиммунных расстройствах
беременности
злокачественных процессах.

66.

УЗЛОВАТАЯ
ЭРИТЕМА

67.

ОСМОТР:
САРКОИДОЗ КОЖИ

68.

ОЗНОБЛЁННАЯ ВОЛЧАНКА
(LUPUS PERNIO)
• чаще возникает у женщин
старшего возраста
• наиболее характерны изменения кожи
носа, щёк и ушных
раковин,
реже - лба, конечностей и ягодиц
• поражённые участки кожи уплотнены, окрашены в красный,
пурпурный или фиолетовый цвет вследствие большого
числа сосудов в зоне изменений
• протекает хронически, обычно с рецидивами в зимнее
время.
• как правило, является одной из составляющих хронического
системного саркоидоза с поражением легких, костей, глаз
• не проходит спонтанно и часто
резистентна к лечению

69. ОЗНОБЛЁННАЯ ВОЛЧАНКА (LUPUS PERNIO)

ОЗНОБЛЁННАЯ ВОЛЧАНКА

70. ОЗНОБЛЁННАЯ ВОЛЧАНКА

• Cаркоидоз кожи. Множество субэпидермально
расположенных четко очерченных
неказеифицирующихся эпителиоидно–
гигантоклеточных гранулем. Эпидермис интактен.
Окр. гематоксилином и эозином. Х 100

71.

Паралич Белла: признак поражения VII пары ЧМ признак нейросаркоидоза
Marjolein Drent, 2005

72. Паралич Белла: признак поражения VII пары ЧМ признак нейросаркоидоза

МРТ
головноо
саркоидозом.
мозга
больной
Люмбальная
пункция:
воспалительных клеток не выявлено.
Глюкоза и белок в норме.
НЕЙРОСАРКОИДОЗ
Дифдиагностика с опухолями и
туберкуломами

73.

Локализация нейросаркоидоза
Мягкие и твердые мозговые оболочки
Гипоталамус
Гипофиз
Хиазма
Перивентрикулярное белое мозговое
вещество
• Эпендима желудочков
• Наиболее часто поражение мозговых
оболочек и периферических нервов

74. Локализация нейросаркоидоза

Инсультоподобные поражения
при саркоидозе
• Возможны ишемические и крайне редко
геморрагические инсульты
• Причины ишемии:
1. гранулематозное стенозирование или
экстравазальная окклюзия сосудов
гранулемами
2. острые некротизирующие артерииты с
облитерацией сосудистого просвета
3. артерио-артериальные эмболии при
воспалении стенок крупных сосудов
4. кардиогенные эмболии с лакунарными
микроинфарктами

75. Инсультоподобные поражения при саркоидозе

ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ
преретинальные экссудативные очаги
гранулема
сосудистой
оболочки
гранулема
диска
зрительного
нерва
экссудация
по ходу вен
перифлебит
хориоретинальный очаг
(исход
гранулемы)
окклюзивный
ангиит (флебит)
С.Е.Борисов, 2002 НИИ фтизиопульмонологии

76.

ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ
Наблюдение
автора
Наблюдение
Р.Боугмана

77.

Саркоидоз костей

78.

Саркоидоз запястья
Поражение головки луча
Поражение локтевой кости
Наблюдения Р.Боугмана

79.

Поражение половой
системы мужчин и женщин и
при саркоидозе

80. Саркоидоз запястья

Женщина
1. Саркоидоз и беременность
(взаимное влияние).
2. Саркоидоз мочевыводящей
системы.
3. Саркоидоз половой системы.
4. Проблемы бесплодия.

81. Поражение половой системы мужчин и женщин и при саркоидозе

Мужчина
1. Саркоидоз семенников и их
придатков.
2. Саркоидоз предстательной
железы.
3. Саркоидоз полового члена.
4. Импотенция (поражения
гипофиза).

82. Женщина

Классификация саркоидоза

83. Мужчина

МКБ-10 Класс III. Болезни крови, кроветворных
органов и отдельные нарушения, вовлекающие
иммунный механизм.
D86 Саркоидоз
D86.0
Саркоидоз лёгких
D86.1
Саркоидоз лимфатических узлов.
D86.2
Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов
D86.3
Саркоидоз кожи
D86.8
Саркоидоз
других
уточнённых
и
комбинированных
локализаций
Иридоциклит при саркоидозе +(H22.1*)
Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе
+(G53.2*)
Саркоидная (ый):
– атртропатия +(M14.8*)
– миокардит +(I41.8*)
– миозит +(M63.3*)
D86.9
Саркоидоз неуточнённый.b

84. Классификация саркоидоза

органов дыхания
Стадия
Рентгенологическая картина
Частота
СТАДИЯ 0
Нет изменений на рентгенограмме органов
грудной клетки.
5%
СТАДИЯ I
Лимфаденопатия
внутригрудных
лимфатических узлов; паренхима легких не
изменена.
Лимфаденопатия
внутригрудных
лимфатических
узлов;
патологические
изменения паренхимы легких.
Патология
легочной
паренхимы
без
лимфаденопатии
внутригрудных
лимфатических узлов.
Необратимый фиброз легких.
50%
СТАДИЯ II
СТАДИЯ III
СТАДИЯ IV
30%
15%
20%

85. МКБ-10 Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

II
I
III
IV

86. Классификация саркоидоза органов дыхания

Диагностика
саркоидоза

87.

Рекомендуемое начальное
обследование больного саркоидозом
Анамнез (воздействие факторов окружающей среды и профессии,
симптомы)
Физикальное обследование
Прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
Исследование функции дыхания: спирометрия и Dlco
Клинический анализ крови: гемограмма
Содержание в сыворотке крови: кальция, печеночных ферментов (АлАТ,
АсАТ, ЩФ), креатинин, азот мочевины крови
Общий анализ мочи
ЭКГ
Обследование офтальмолога
Туберкулиновые кожные пробы
При внелёгочном саркоидозе должны проводится исследования
соответствующих органов и систем.

88. Диагностика саркоидоза

КОГДА ПРЕДПОЛАГАЕМ САРКОИДОЗ???
СИНДРОМ ЛЁФГРЕНА
1.
2.
3.
4.
Узловатая эритема
Артралгия/артропатия
Лихорадка
Внутргрудная
лимфаденопатия
Вероятна
ремиссия в
течение
3 месяцев

89. Рекомендуемое начальное обследование больного саркоидозом

Дифференциальная диагностика саркоидоза
– занятие для любителей интеллектуальных
упражнений
• Дифференциальная диагностика
саркоидоза основана на умении отличить
саркоидоз от болезней со сходными
признаками
• Качество дифференциальной диагностики
зависит от знания признаков саркоидоза и
других болезней со сходными признаками,
а также технологической оснащенности
врача

90.

Диагноз устанавливается при
подтверждении клинико–
рентгенологических данных
гистологической картиной
неказеифицированной эпителиоидно–
клеточной гранулёмы.
Гранулёмы известной этиологии и
локальные саркоидные реакции не
являются саркоидозом.

91. Дифференциальная диагностика саркоидоза – занятие для любителей интеллектуальных упражнений

Он, должно быть,
невежественный человек,
поскольку отвечает на все
вопросы, которые ему
задают.
Вольтер

92. Диагноз устанавливается при подтверждении клинико–рентгенологических данных гистологической картиной неказеифицированной

Дифференциально- диагностический ряд
саркоидоза и лимфаденопатий другого
происхождения
Туберкулёз
Атипичный микобактериоз
Бруцеллёз
Токсоплазмоз
Гранулёматозный гистиоцитарный
некротизирующий лимфаденит (болезнь Kikuchi)
Болезнь кошачьей царапины
Саркоидная реакция регионарных лимфатических
узлов при карциноме
Лимфогранулематоз
Неходжкинская лимфома
GLUS–синдром (Granulomatous lesions of unknown
significance)

93. Он, должно быть, невежественный человек, поскольку отвечает на все вопросы, которые ему задают. Вольтер

Дифференциально- диагностический ряд
саркоидоза и диссеминаций другого
происхождения
Туберкулёз
Атипичный микобактериоз
Криптококкоз
Аспергиллёз
Гистоплазмоз
Коккцидиодомикоз
Бластомикоз
Pneumocystis carinii
Mycoplasma, etc.
Гиперчувствительный пневмонит
Пневмокониозы: бериллий (хроническая бериллиевая
болезнь), титан, алюминий
Лекарственные реакции
Аспирация инородных материалов
Гранулёматоз Вегенера (саркоидные гранулёмы редки)
Хроническая интерстициальная пневмония, обычная и
лимфоцитарная интерстициальная пневмония
Некротизирующая саркоидная гранулёма

94. Дифференциально- диагностический ряд саркоидоза и лимфаденопатий другого происхождения

Внелёгочные признаки, как данные в
пользу саркоидоза
• синдром Лёфгрена и его компоненты
• паралич Белла
• «озноблённая волчанка», саркоидоз
кожи
• передний увеит/увеопаротит
• кистозный остит
• отрицательная проба Манту

95. Дифференциально- диагностический ряд саркоидоза и диссеминаций другого происхождения

Алгоритм дифференциальной
диагностики саркоидоза
Постепенное начало с нарастающей
симптоматикой
Острое начало с интоксикацией
и внелегочными проявлениями
Бессимптомное начало
Клинические признаки + рентгенограммы
Биопсия с гистологической
верификацией
Исключение
инфекционной патологии
Исключение других
причин лимфаденопатии
и альвеолита

96. Внелёгочные признаки, как данные в пользу саркоидоза

Дифференциальная диагностика
саркоидоза при невозможности
выполнения биопсии
• Клинические и/или рентгенологические
признаки являются достаточными для
диагностики у больных с I стадией
(достоверность 98%) или II стадией
саркоидоза (89%), однако менее точны для
больных с III стадией (52%) или же
стадией 0 (23%).
• Значение CD4/CD8 > 3.5 позволяет
диагностировать саркоидоз с вероятностью
94%.

97. Алгоритм дифференциальной диагностики саркоидоза

Естественное течение саркоидоза
Клинические признаки, естественное течение и прогноз саркоидоза
варьируют достаточно широко, с тенденциями к обострениям и
ремиссия, либо спонтанно, либо в ответ на лечение
Спонтанная ремиссия характерна примерно для 2/3 больных, тогда
как хроническое течение и прогрессирование — для 10–30%
У большинства больных отмечено улучшение или стабилизация
процесса, однако при снижении дозы или отмене гормонов
обострения отмечены в 16–74% наблюдений
Смерть от саркоидоза встречается у 1–5% больных, обычно
вследствие прогрессирующей респираторной недостаточности,
либо поражения ЦНС или сердца
Клинические проявления и причины смерти варьируют в разных
географических регионах (что может отражать генетические
факторы и состояние окружающей среды). В Японии 77% смертных
случаев при саркоидозе связывали с поражением сердца . В США
большинство больных умирают от осложнений со стороны лёгких:
13–50% смертей относят за счёт поражения миокарда

98. Дифференциальная диагностика саркоидоза при невозможности выполнения биопсии

МАРКЁРЫ АКТИВНОСТИ САРКОИДОЗА
Клинические
Лихорадка
Увеит
Erythema nodosum
Lupus pernio
Изменения рубцов
Полиартралгия
Спленомегалия
Лифаденопатия
Увеличение слюнных
и слёзных желёз
Признаки патологии
миокарда
Паралич лицевого
нерва или другие неврологические
симптомы и признаки
Прогрессирование респираторных
симптомов (одышка,
кашель)
Биохимические и или
инструментальные
АПФ сыворотки крови
Гиперкальциемия
Ухудшение функции
лёгких
Жидкость БАЛ:
лимфоцитарный
альвеолит и высокое
отношение CD4/CD8
Патология на ЭКГ,
ЭхоКГ и
при сканировании
с таллием
Отклонения в
функциональных
исследованиях печени
Рентгенологические
Прогрессивные
изменения на
рентгенограммах или
РКТ
Симптомы «матового
стекла» при РКТ
высокого разрешения
Положительные
данные накопления
67Ga
Ангиография глаз с
флюоресцеином
ЯМР или РКТ
головного мозга
Обнаружение костных
кист

99. Естественное течение саркоидоза

Лечение саркоидоза

100. МАРКЁРЫ АКТИВНОСТИ САРКОИДОЗА

Кто должен лечить
саркоидоз?
• Прежде – фтизиатры, расценивавшие
саркоидоз как вариант течения
туберкулеза
• Сейчас пульмонологи и терапевты.

101. Лечение саркоидоза

Как лечить?
• 1.Поскольку частота спонтанных ремиссий высока,
бессимптомным больным с первой стадией саркоидоза
медикаментозное лечение не целесообразно .
• 2. Медикаментозное лечение не показано бессимптомным
больным с саркоидозом II и III стадии при лёгких
нарушениях функции лёгких и стабильном состоянии,
поскольку частота ремиссий у этих больных высока.
3. Оральные кортикостероиды являются препаратами
первой линии у больных с прогрессирующим течением
болезни по данным рентгенологического и функционального
исследования дыхания, при выраженных симптомах или
внелёгочных проявлениях, требующих лечения.
4. Лечение преднизолоном (или эквивалентной дозой
другого ГКС) назначают в дозе 0,5 мг/кг/сутки на 4 недели,
затем дозу снижают до поддерживающей для контроля над
симптомами и прогрессированием болезни в течение 6-24
месяцев.

102. Кто должен лечить саркоидоз?

Как лечить?
(продолжение)
5.Для уменьшения индуцированного стероидами остеопороза следует
применять бифосфонаты (алендронат -Фосамакс®, золедроновая
кислота (Акласта®), ризедронат (Актонель®) – азотсодержащие
бисфосфонаты.
6. Ингаляционные ГКС не имеют значения ни в начальной, ни в
поддерживающей терапии. Их можно применять в отдельных
подгруппах пациентов с выраженным кашлем.
7. Другие иммуносупрессивные и противовоспалительные средства
имеют ограниченное значение в лечении саркоидоза, но их следует
рассматривать, как альтернативное лечение, когда СКС не
контролируют течение заболевания или развиваются тяжёлые
побочные реакции непереносимости. Азатиоприн, циклофосфан.
8. При терминальных стадиях саркоидоза возможна пересадка легких

103. Как лечить?

Рекомендации экспертов
США ( 2007)

104. Как лечить? (продолжение)

Орган
Клинические признаки
Лечение
Лёгкие
Одышка в сочетании с ОФВ1<70%д и ФЖЕЛ<70%д.
Кашель, свистящие хрипы
Преднизон 20-40 мг/сутки
ИГКС
Глаза
Передний увеит
Задний увеит
Неврит зрительного нерва
Местные ГКС
Преднизон 20-40 мг/сутки
Преднизон 20-40 мг/сутки
Кожа
Lupus pernio
Преднизон 20-40 мг/сутки
Гидроксихлорохин 400 мг/сутки
Талидомид 100-150 мг/сутки
Метотрексат 10-15 мг в неделю
Бляшки, узлы
Преднизон 20-40 мг/сутки
Гидроксихлорохин 400 мг/сутки
Узловатая эритема
НСПВС
Параличи черепных нервов
Преднизон 20-40 мг/сутки
Внутрмозговое поражение
Преднизон 20-40 мг/сутки
Азатиоприн 150 мг/сутки
Гидроксихлорохин 400 мг/сутки
Полная A/V блокада
Фибрилляция желудочков, тахикардия
Водитель ритма
Снижение фракции изгнания левого желудочка (< 35%)
Автоматический имплатируемый дефибриллятор
ЦНС
Сердце

105. Рекомендации экспертов США ( 2007)

Продолжительность лечения
• Доза преднизолона чаще всего 20–40 мг в сутки, либо её
эквивалент через день.
• Более высокие дозы требуются при поражении сердца или
ЦНС. Спустя 1–3 месяца следует оценить ответ на проведённое
лечение по критериям активности.
• Если через 3 месяца лечения эффект не получен, то мало
вероятно, что дальнейшее лечение кортикостероидами
принесёт успех.
• С этого момента следует начать поиск причин отсутствия
эффекта лечения.
• Среди тех, у кого на 3–й месяц достигнуто улучшение, дозу
снижают до 5–10 мг в сутки, либо переходят на прием
препарата через день. Лечение продолжать не менее 12
месяцев. Всегда учитывать критерии активности!!!
• Следует иметь в виду, что рецидив, связанный с отменой ГКС
при сохранении активности процесса может демонстрировать
резистентность к терапии.

106.

Альтернативные методы
Применяются при ограничении возможностей
классической терапии
• Лечебное голодание
• Плазмаферез
• Экстракорпоральная модификация
лимфоцитов преднизолоном

107. Продолжительность лечения

Известная притча
(относящаяся к добросовестному врачу)
• При работ е с первыми 5 больными
саркоидозом – врач начинает понимат ь
насколько эт о загадочная болезнь
• Имея опыт работ ы с 50 пациент ами –
врач осознает себя знат оком саркоидоза
• После 100 больных – врач начинает
сомневат ься в совершенст ве своих знаний
саркоидоза
• После 500 больных врач приходит к
мнению, чт о он ничего не понимает .

108. Альтернативные методы Применяются при ограничении возможностей классической терапии

N. всю жизнь боролся с
невежеством, изучая болезнь; он
посвятил жизнь этой борьбе, отдал
все силы, и вдруг незадолго до
смерти оказалось, что эта
болезнь нисколько не заразительна
и совсем не опасна.
А.П.Чехов, <Записная книжка I>, ст р.116, 137
Полное собрание сочинений и писем.Сочинения в 18 т омах.-М.: Наука.-1980.-Т.17.С.81.

109. Известная притча (относящаяся к добросовестному врачу)

Благодарю за внимание!