Хронические гепатиты

1. Хронические гепатиты

профессор Хамитов Р.Ф.
зав.кафедрой внутренних болезней №2
КГМУ

2. Хронические гепатиты

– хронические
воспалительные
заболевания
печени
продолжительностью
более
шести месяцев
2

3. Классификация ХГ

1. По этиологии
аутоиммунный гепатит
хронический вирусный гепатит В
хронический вирусный гепатит С
хронический вирусный гепатит D
хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии
хронический гепатит, неклассифицируемый как
вирусный или аутоиммунный
хронический лекарственный гепатит
первичный билиарный цирроз
первичный склерозирующий холангит
хронический гепатит при болезни Вильсона-Коновалова
хронический гепатит при недостаточности альфа-1антитрипсина
3

4. Классификация ХГ

2. По течению
мягкое течение (активность АЛТ < 3 N)
умеренное течение (3 N < активность
АЛТ < 10 N)
тяжелое течение (активность АЛТ > 10 N)
4

5. Индекс гистологической активности (ИГА рассчитывают суммированием цифр по первым 3 компонентам, 4 – отражает ст. процесса)

Компоненты
1. Перипортальный некроз
с наличием
мостовидных некрозов
или без них
2. Интралобулярная
дегенерация и
фокальный некроз
3. Портальный некроз
4. Фиброз
Диапазон оценки
0 – 10
0–4
0–4
0–4
5

6. Корреляция индекса гистологической активности и форм ХГ (Desmet V.J. et al.)

Индекс гистологической
активности
Диагноз ХГ
1–3
ХГ с минимальной
активностью
4–8
Слабовыраженный ХГ
9 – 12
Умеренный ХГ
13 – 18
Тяжелый ХГ
6

7. Стадии ХГ

0. Нет фиброза
1. Слабовыраженный (портальных
трактов) фиброз
2. Умеренный (портальные и
перипортальные септы) фиброз
3. Тяжелый (септальный; фиброзные
септы с нарушением архитектоники, но
без признаков цирроза)
4. Цирроз
7

8. Примеры формулирования диагноза ХГ

Хронический вирусный гепатит В мягкое
течение с умеренной активностью (9-12 б) и
тяжелым фиброзом (3 ст)
Хронический вирусный гепатит С мягкое
течение с минимальной активностью (1-3 б)
и умеренным фиброзом (2 ст)
8

9. Устаревшие термины, нерекомендованные к употреблению

Хронический персистирующий гепатит
Хронический активный гепатит
Хронический агрессивный гепатит
9

10. Клиническая диагностика ХГ

Астеновегетативный синдром
Диспептический синдром
Болевой синдром
Гепатомегалия (спленомегалия при портальной
гипертензии)
5. Холестатический синдром
6. Геморрагический синдром
7. Кожные симптомы (пальмарная эритема,
телеангиэктазии)
8. Суставной синдром
9. Лихорадочный синдром (длительный
субфебрилитет)
10. Синдром эндокринных расстройств (гинекомастия,
10
гирсутизм, аменорея, стрии)
1.
2.
3.
4.

11. Лабораторная диагностика ХГ

Цитолитический синдром (повышение АЛТ, АСТ,
ЛДГ5, ферритина, сывороточного железа)
Мезенхимально-воспалительный синдром (СОЭ,
СРБ, гамма-глобулин, осадочные пробы, РФ, АНФ,
LE-клетки, антимитохондриальные АТ)
Холестатический синдром (прямой билирубин, ЩФ,
холестерин, ГГТ)
Синдром печеночно-клеточной недостаточности
(непрямой билирубин, снижение альбумина,
протромбина, трансферрина)
Синдром гиперспленизма
11

12. Серологические маркеры ХГ

ХВГ В
фаза репликации: HBeAg, HBV ДНК, ДНК-полимераза,
HBcAbIgM
фаза интеграции: HBsAg, HBcAbIgG, HBeAb
ХВГ С
фаза репликации: HСV РНК, HСVAbIgM и HСVAbIgG
ХВГ D
фаза репликации: HDV РНК, HDVAbIgM и HDVAbIgG
Хронические лекарственные гепатиты
Могут быть антинуклеарные АТ и АТ к печеночнопочечным микросомам
Хронические аутоиммунные гепатиты
АТ к гладкомышечным клеткам > 1:80; АТ к ДНК > 1:80;
повышение титра IgG
12

13. Сравнительная характеристика хронических вирусных и аутоиммунных гепатитов (1)

Показатели
АИГ
ХВГ
Пол
Чаще женщины
Чаще мужчины
Этиология
Неизвестна, провоцируют
вакцинации,
гиперинсоляция,
беременность
Вирусы гепатитов В,
С, D
Серологические
маркеры вирусов
гепатитов В, С, D
Отсутствуют
Характерны
Аутоантитела в крови Характерно
Не характерно
Непрерывно
Клиническое течение прогрессирующее с
развитием цирроза
Внепеченочные
системные
Очень характерны
проявления
Медленное,
спонтанные ремиссии
Бывают редко
13

14. Сравнительная характеристика хронических вирусных и аутоиммунных гепатитов (2)

Показатели
АИГ
ХВГ
Активность
аминотрансфераз
Стойко повышена в 5 раз и
более
Колеблется от
субнормальных
значений и выше
Характер
воспалительной
инфильтрации
Преимущественно
плазмоклеточная
Преимущественно
лимфоидная
LE-клетки
Характерно
Не характерно
Гипергаммаглобулин
емия
Резко выражена
(более 20 г/л)
Умеренная
Эффект
интерферона
Ухудшение состояния
Эффективен в фазе
репликации
Эффект ГКС
Эффективны
Эффект
непостоянный
14

15. Сравнительная характеристика хронических вирусных гепатитов

Признаки
А
В
С
Инкубационны
й период, нед.
2-6
4-26
6-12
Пути передачи Фекалии, слюна
Риск эпидемий
Да
Дети, студенты,
морепродукты,
Факторы риска Средний и
Дальний Восток,
гомосексуалисты
Частота
хронизации
Носительство
Практически нет
Нет
Кровь, сперма,
слюна,
перинатально
Нет
Кровь, сперма
Да (?)
Эндемичные зоны
(Средний и Дальний Наркоманы,
Восток), гемодиализ, гомосексуалист
новорожденные от
ы
инфицированных
матерей
5-20 %
20-60 %
Да (< 10%)
Да (до 50%)
15

16. ПЕРЕРЫВ

17. Надпеченочная желтуха (увеличение образования непрямого билирубина)

Гемоглобинопатии
Серповидно-клеточная анемия
Ферментопатии
Дефицит глюкозо-6-фосфатДГ
Нарушение строения эритроцитов
Сфероцитоз
Неэффективный эритропоэз
Сидеробластная и В12-ДА
Лекарственные препараты
Допегит, алкоголь
Инфекции
Микоплазмоз, вирусные инфекции,
сепсис
Несовместимость по группе крови и
Rh фактору
Переливание крови
Травмы клеток крови
Искусственные клапаны сердца,
переохлаждение
Образование аутоантител
СКВ, АИГА, гепатиты
17

18. Внутрипеченочная желтуха

Нарушение захвата непрямого
билирубина гепатоцитами:
инфекции, лекарства
Постгепатитная гипербилирубинемия,
хр.гепатит
Нарушение конъюгации
билирубина
Синдромы Жильбера, КриглераНаджара, хр.гепатиты
Нарушение экскреции билирубина
в желчные капилляры (прямая
гипербилирубинемия)
лекарства
Синдромы Дабина-Джонсона, Ротора,
доброкачественная желтуха
беременных
Анаболические стероиды, аминазин
Повреждения клеток печени
(прямая+непрямая
гипербилирубинемия)
Нарушение оттока желчи по
внутрипеченочным желчным
протокам (прямая
гипербилирубинемия)
Гемохроматоз, дефицит альфа-1антитрипсина, б.ВильсонаКоновалова.
О. и хр. вирусные гепатиты,
цитомегаловирус, амебиаз,
лептоспироз, инф.мононуклеоз
Гранулематозы, рак печени
Первичный билиарный цирроз.
Склерозирующий холангит.
Лекарственные холестатические
18
гепатиты

19. Симптом «желтухи»

19

20. Подпеченочная желтуха (нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам)

Инфекционные
заболевания
Восходящий холангит
Желчно-каменная
болезнь
Холедохолитиаз
Травма
Стриктура желчного
протока
Злокачественные
новообразования
Рак желчного протока, в
том числе, БДС, рак
поджелудочной железы
20

21. Дифференциальная диагностика вне- и внутрипеченочного холестаза

Дифференциальная диагностика внеи внутрипеченочного холестаза
Критерии
Внепеченочный
холестаз
Внутрипеченочный холестаз
Данные
анамнеза
Боли в животе,
лихорадка, средний или
пожилой возраст,
операции на
желчевыводящих путях
Анорексия, недомогание,
контакт с кровью или
гемотрансфузии,
лекарственные инъекции,
наркомания
Объективный
осмотр
Лихорадка,
напряженный живот,
пальпируемый желчный
пузырь
Асцит, признаки хронического
заболевания печени,
энтеропатии
Лабораторные
данные
Параллельное
повышение уровня
билирубина и ЩФ
Высокий уровень ЩФ без
повышения билирубина.
Одновременное повышение
сывороточных трансаминаз
21

22. Гепатотоксические лекарственные средства

1.
Истинные гепатотоксины
–
–
2.
прямого действия: парацетамол, салицилаты,
метотрексат, 6-меркаптопурин, тетрациклин (> 2
г/сут), амиодарон
опосредованного действия: тетрациклин,
анаболические стероиды, хлорпромазин,
аминазин, хлорпропамид и т.д.)
Гепатотоксины идиосинкразии
–
–
за счет аллергических реакций ГЗТ: фторотан,
фенотиазиновые транквилизаторы,
противосудорожные (дифенин), сахароснижающие
(букарбан, хлорпропамид), антибиотики
(оксациллин)
за счет токсичных метаболитов (изониазид)
22

23. Общие принципы лечения ХГ

Лечебный режим
Лечебное питание (стол №5)
Противовирусное лечение
Иммунодепрессантная терапия (ГКС,
цитостатики)
Симптоматическая (метаболическая) терапия
(витамины Е, В6, липоевая к-та, рибоксин,
лактулоза, эссенциале, силимарин)
Дезинтоксикационная терапия (поливидон,
кристаллоиды)
23

24. Лечебный режим при обострении ХГ

Исключение алкоголя
Исключение приема гепатотоксических лекарственных
средств, вакцинаций
Исключение приема лекарств с длительным
печеночным метаболизмом (транквилизаторы и
седативные средства, анальгетики,
сильнодействующие слабительные)
Исключение (профессионального) контакта с
гепатотоксинами
Ограничение физической и психоэмоциональной
нагрузки ( в т.ч., сауны, инсоляций)
Постельный режим на период обострения
Исключение физиопроцедур на область печени
Исключение желчегонных средств (повышают
энергетические потребности печени)
24

25. Противовирусные средства

Интерфероны (альфа-интерферон [интронА, веллферон, роферон, реаферон])
Индукторы интерферона (интерлейкин-2
[ронколейкин], циклоферон)
Химиопрепараты (рибавирин [HCV],
амантадин [HCV], ламивудин [HBV])
25

26. Показания к противовирусной терапии при ХВГ

1. Фаза репликации (HBeAg, вирусная
ДНК или РНК, ДНК полимераза,
HBcAbIgM)
2. Выраженная гистологическая
активность
26

27. Противопоказания к назначению альфа-интерферона

Гиперчувствительность к препарату
Декомпенсированный цирроз печени с
выраженной печеночной недостаточностью
Лейко- и тромбоцитопения
Тяжелые сопутствующие заболевания
сердечно-сосудистой системы, ЦНС, почек
Бронхиальная астма, аутоиммунные
заболевания, психические заболевания,
декомпенсированный сахарный диабет,
хр.алкоголизм
27

28. Показания для назначения рибавирина

В комбинации с интерфероном при ХВГ С
Отсутствие эффекта при лечении
интерфероном
Рецидив после интерферонотерапии
Цирроз
Тромбоцитопения
Наличие тиреоидных антител
28

29. Лечение ХВГ В

Альфа-интерферон в/м 5 млн МЕ 3 раза
в неделю 6 месяцев или 10 млн МЕ 3
раза в неделю 3 месяца
Базисная терапия на 7-10 дней:
поливидон 200-400 мл, лактулоза 30-40
мл, ферментные препараты, витамины
(в течение месяца)
29

30. Лечение ХВГ С

Альфа-интерферон в/м 3 млн МЕ 3 раза
в неделю 2 месяца, при положительной
динамике продолжить еще в течение 69-12 месяцев
Базисная терапия: на 3 дня поливидон
200-400 мл; в течение месяца лактулоза
30-40 мл, ферментные препараты,
витамины
30

31. Благоприятный прогноз эффективности противовирусной терапии ХВГ В

Непродолжительное течение HBV инфекции
Высокий уровень аминотрансфераз (в 5-6 раз выше N)
Низкий уровень вирусной ДНК в крови
Отсутствие цирроза или минимальная его выраженность
В анамнезе желтушная форма ОВГ В или
инфицирование во взрослом возрасте
Отсутствие супер- и коинфекции вирусами гепатитов D,
C, F
Неазиатская этническая принадлежность
Отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний
внутренних органов
31

32. Благоприятный прогноз эффективности противовирусной терапии ХВГ С

Непродолжительное течение HCV инфекции
Низкий уровень аминотрансфераз (не более, чем в 3
раза от N)
Низкий уровень вирусной РНК в крови (менее 2 млн
копий в мл)
Отсутствие цирроза или минимальная его выраженность
Отсутствие значимого холестаза
Нормальный (низкий) уровень железа в крови и ткани
печени
Генотип вируса II, III (не генотип 1b)
Молодой возраст
32
Женский пол

33. Критерии эффективности противовирусной терапии (оцениваются в течение года)

Исчезновение маркеров репликации HBV
Нормализация содержания
аминотрансфераз
Улучшение гистологической картины
33

34. Лечение аутоиммунного гепатита

Преднизолон 30-40 мг/сут (per os) в течение
месяца с последующим ежемесячным
снижением дозы на 5 мг до 10 мг/сут (в течение
нескольких лет)
Азатиоприн с 50 мг/сут снижают до
поддерживающей дозы 25 мг/сут (в течение
нескольких лет)
Комбинированная терапия (риск побочных
реакций в 4 раза ниже)
34

35. Благодарю за внимание !

35