Система ЭКМО при кардиогенном шоке

1.

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Минздрава России (Сеченовский Университет)
Система ЭКМО при кардиогенном шоке.
Выполнила студентка 4
курса 17 группы ЛФ
Казанцева Марина
Олеговна

2.

Кардиогенный шок
– угрожающее
жизни состояние критической органной гипоперфузии,
вследствие уменьшения сердечного выброса.

3.

Миогенные
Инфаркт левого или правого
желудочка
Механические
Заболевания клапанов
(стеноз, регургитация)
Кардиомиопатия
(ишемическая, рестриктивная,
дилатационная)
Механические осложнения
инфаркта миокарда ( разрыв
сердечной стенки, дефект
межжелудочковой
перегородки)
Миокардиты
Гипертрофическая
кардиомиопатия
(обструктивная и
необструктивная)
Интоксикация,
цитотоксические агенты
Обструкция выносящего
тракта предсердным или
желудочковым тромбом или
внутрисердечной опухолью)
Гипертрофия левого (правого
)желудочка
Внесердечные причины
(ТЭЛА, тампонада сердца)
Расслоение аорты
Ритмогенные
Наджелудочковые и
желудочковые аритмии
Брадикардия

4.

5.

Порочный круг развития кардиогенного шока
Выраженное угнетение
систолической функции
Неэффективность
коронарной перфузии
Снижение АД
Ещё большее ухудшение
коронарного кровотока
Дополнительное
ухудшение насосной
функции левого
желудочка
Прогрессивное
усугубление ишемии и
некроза миокарда

6.

Диагностика КШ.
Клинические черты:
Гемодинамические черты:
1.Системная гипоперфузия
1.Стойкое (более 30 мин) снижение систолического
артериального давления <90 мм рт. ст.;
Снижение пульсового АД до 20 мм.рт.ст и ниже;
Снижение среднего АД менее 65 мм.рт.ст.
2.Олигурия (диурез <0,5мл/кг/ч)
2.Сердечный индекс <2.2 л/мин/м2
3.Холодная влажная кожа
3.Давление заклинивания в легочной артерии
>15мм
4.Нарушение сознания
5.Повышение сывороточного лактата
плазмы > 2ммоль/л
4. Брадикардия (<40) или тахикардия (>120)

7.

Рекомендации по ведению больных с кардиогенным шоком
Рекомендации
Класс
Уровень
Всем пациентам с подозрением на кш рекомендованы немедленная ЭКГ и ЭхоКГ.
I.
C
Все пациенты с кш должны быть переведены в медицинское учреждение, имеющее 24/7 службу
катетеризации сердца, а также специальное ОИТ с наличием кратковременной МПК.
I.
C
У больных с кш, осложнённым ОКС, рекомендуется немедленная коронарография (в течение 2
часов от госпитализации) с выполнением коронарной реваскуляризации.
I.
C
Рекомендуется непрерывный мониторинг ЭКГ и АД.
I.
C
Рекомендуется инвазивный мониторинг с артериальной линией.
I.
C
Рекомендуется введение >200 мл/15-30мин раствора Рингера как терапии первой линии, если
нет признаков гиперволемии.
I.
C
Внутривенные инотропные препараты (добутамин) можно применять для увеличения
сердечного выброса.
II.b
C
Вазопрессоры (норадреналин предпочтительнее дофамина) можно рассматривать, если есть
необходимость поддерживать САД при наличии постоянной гипоперфузии.
II.b
B
Рутинное использование ВАБН не рекомендуется.
III.
B
Краткосрочная МПК может рассматриваться в лечении устойчивого кш в зависимости от
возраста пациента, сопутствующих заболеваний и неврологических функций.
II.b
C

8.

Интенсивная терапия
кардиогенного шока
1. Инфузионная терапия (р-р Рингера)
2. Аналгезия
3. ВАЗОПРЕССОРНАЯ И ИНОТРОПНАЯ ПОДДЕРЖКА:
Допамин 5-10 мкг/кг
мин
Добутамин 5-10 мкг/кг
мин +
Адреналин 0,01-0,1 мкг/кг
мин
Норадреналин 0,05-0,1 мкг/кг
мин +
Левосимендан ( пациентам с ХСН, ранее получавшие бетаблокаторы)
4. Механическая поддержка кровообращения.

9.

Эстракорпоральная мембранная оксигенация –инвазивный
экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом.
Используется у пациентов с остро развившимися и потенциально
обратимой респираторной, сердечной или кардиореспираторной
недостаточностью, которые не отвечают на стандартную терапию.
ECMO
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
ECLS
Extracorporeal life support
Экстракорпоральная система жизнеобеспечения

10.

11.

Аппарат ЭКМО:
•Центрифужный
насос
•Мембранный
оксигенатор
•Контролер
•Канюли

12.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация
ВА-ЭКМО
Другие варианты: ВАВЭКМО и АВ-ЭКМО
ВВ-ЭКМО

13.

Показания к ВА-ЭКМО
Противопоказания
ОКС
абсолютные
Распространенные метастазы
ОСН
Не засвидетельствованная остановка сердца
Невозможность отлучить от АИК
Тяжелая необратимая травма головного мозга
Миокардит
Тяжелая аортальная недостаточность
Отторжение трансплантата после пересадки
сердца
Низкая вероятность восстановления миокарда, за
исключением случаев, когда пациент является
кандидатом на трансплантацию или установку
искусственного желудочка
Рефракторная желудочковая аритмия
Тяжелая, необратимая полиорганная
недостаточность
Тяжелая инфекция или наркотическая
интоксикация, осложненная СН
Заболевание периферических артерий (для
периферической канюляции)
Кардиогенный шок при:
Посткардиотомная СН
относительные
В качестве «моста» перед трансплантацией
сердца
Пожилой возраст
качестве «моста» перед установкой длительных
устройств
Геморрагический диатез

14.

Факторы риска.
Пожилой возраст
Женский пол
Высокий индекс массы тела
Дисфункция почек, печени, ЦНС
Длительная ИВЛ до установки ЭКМО
Повышенный уровень лактата в сыворотке крови
Снижение активности протромбина

15.

16.

Время интубации перед ЭКМО (часы)
ДИАГНОЗ
миокардит
3
рефракторная ЖТ/ ФЖ
2
недостаточность трансплантата после пересадки сердца/
комплекса сердце -легкие
3
ВПС
Другой диагноз
-3
0
ВОЗРАСТ
18-38
7
39-52
4
53-62
3
более 63
0
менее 10
11-29
-2
больше 30
-4
Пиковое давление вдоха < 20 см H2O
1
65-89
2
более 90
0
Органная недостаточность перед ЭКМО
Печеночная
-3
ЦНС
-3
Почечная
-3
Хроническая болезнь почек
-6
3
Остановка седца перед экмо
-2
Диастолическое давление перед ЭКМО > 40 мм
рт ст
3
пульсовое давление перед ЭКМО > 20 мм рт ст
-2
HCO3 перед ЭКМО менее 15 ммоль/л
-3
Постоянное значение для добавления ко всем
вычислениям
-6
Риск
выживаем
ость %
>5
1
75
1-5
2
58
-4 до 0
3
42
-9 до -5
4
30
<-10
5
18
ВЕС
менее 65
0

17.

http://save-score.com/

18.

Канюляция

19.

Центральная
трансторакальная
правое предсердие
восходящая аорта

20.

Центральная канюляция
Преимущества
обеспечение любой необходимой
объемной скорости перфузии
бивентрикулярная поддержка
минимальный риск десатурации
мозга, сердца
меньше потребность в
дренировании ЛЖ
удобно переключиться с ИК
экстубация
физическая реабилитация
Недостатки
высокая инвазивность и
травматичность
хирургическая операция
риск инфекции и медиастенита
риск кровотечения
необходимость в повторной
операции для
отлучения/переключения

21.

Артериальная линия
Дренаж ЛЖ
Венозная линия

22.

Артериальная линия
Венозная линия
Дренаж ЛЖ

23.

Периферическая
пункционная
хирургический доступ
комбинация
• бедренные сосуды
• внутренняя яремная
вена
• подключичная артерия

24.

Периферическая канюляция
Преимущества
Недостатки
возможность пункционной каннюляции
возможность открытой каннюляции
относительная быстрота
выполнима «у постели больного»
каннюляция на фоне СЛР
меньшая инвазивность
возможность окончательного
остеосинтеза у кардиохирургических
пациентов
минимизация кровотечения
минимизация риска церебральной
эмболии
экстубация
риск повреждения сосудов
создание высокой постнагрузки
риск отёка легких
трудности с объемной скоростью
перфузии
риск ишемических осложнений
конечности
трудности установки и ухода у тучных
пациентов
риск десатурации сердца и головного
мозга (Синдром Арлекина)
зачастую потребность в доп.процедурах
ограничения в активизации пациента

25.

Алгоритм канюляции

26.

Влияние периферической ВА-ЭКМО на
лёгкие
Увеличение постнагрузки
ЛЖ
Снижение
сократительной
способности миокарда
Перегрузка и
растяжение ЛЖ и ЛП
Отёк лёгких

27.

Синдром Арлекина-десатурация коронарного и церебрального
кровотока.
Проблема
снижение оксигенации верхней
половины туловища (аномальный
легочный кровоток, периферическое
подключение ЭКМО)
Решение
ВАВ- ЭКМО
Центральная канюляция
Рис. из L. Rupprecht et al. Pitfalls in percutaneous ECMO cannulation. Heart, Lung and Vessels. 2015; 7(4):
320-26

28.

29.

ВАВ-ЭКМО

30.

Идеальная канюляция
Периферическая
Пункционная
УЗИ
Асептические условия
Катетеризация по Сельдингеру

31.

32.

Ведение пациента на ЭКМО
Разгрузка ЛЖ
Обеспечить нормальный внутрисосудистый обьем
Восстановить оксигенацию и КЩС
Разгрузка ПЖ
Предотвратить развитие синдрома Арлекина
Поддержать перфузию нижних конечностей
Профилактика тромбоза/кровотечения
Поддержка выброса ЛЖ
Инфекционный контроль
Мониторинг функции печени и почек
Адекватное питание и физиотерапия
Восстановление/трансплантация/механическая
поддержка/отключение

33.

Мониторинг
Адекватен ли уровень поддержки?
Адекватность органной перфузии?
Функция поврежденного органа?
Есть ли динамика лечения?
Есть ли осложнения?
Есть ли нарушения газового состава крови?
Готов ли пациент к винингу?

34.

Гемодинамический мониторинг
Отсутствие пульсации
СВ
АД
SvO2
Уменьшение преднагрузки
Увеличение постнагрузки ЛЖ
SpO2
ЭКГ
ЭхоКГ

35.

Мониторинг лёгочной гемодинамики

36.

Венозная сатурация (SvO2)

37.

Инструментальные методы исследования
ЭКГ-мониторирование (непрерывно)
Пульсоксиметрия
Регулярное проведение ЭХОКГ (контроль сепарации полости перикарда,
контроль положения канюль ЭКМО, оценка сердечной функции при снижении
потока ЭКМО)
Рентгенография органов грудной клетки (ежедневно и по показаниям, для
оценки динамики состояния пациента, контроль положения канюль ЭКМО)
При периферической канюляции в/а ЭКМО, ежедневный контроль УЗДГ
сосудов канюлированной конечности

38.

39.

Лабораторные
показатели:
Газы крови и КЩС ( каждые 4 часа, как
минимум)
УЗИ:
Канюляция
Мониторинг перфузии конечностей
Тропонины
Функциональные и анатомические
нарушения
Натрийуретические пептиды
Раннее распознавание осложнений
Биохимия
Оценка способности к винингу
ОАК
Ежедневный контроль коагулограммы
Нейромониторинг
•Уровень сознания (GCS, FOUR, Mayo)
•КТ
•ЭЭГ
•NIRS
•TCD

40.

Лекарственная терапия при ЭКМО
Основные группы препаратов используемые в лечении пациентов
находящихся на ЭКМО:
Антибактериальная терапия/профилактика
Гастропротекторная профилактика
Антикоагулянтная терапия
Плановая седация и аналгезия
Инотропная и вазопрессорная подержка
Монооксид азота
Нутритивная поддержка
Эфферентная терапия

41.

Рекомендуемые целевые значения активированного времени
свёртывания крови (АВСК) при проведении ЭКМО.
Экстракорпоральный поток крови,
л/мин
Активированное время
свёртывания крови(АВСК), сек
>2,5 л/мин
160-180
2,0-2,5 л/мин
180-220
<2,0 л/мин
>250
При риске развитии или наличие жизнеугрожающих геморрагических осложнений
возможно проведение ЭКМО без применения гепарина и других
антикоагуляционных препаратов (так называемый “безгепариновый протокол”) в
течение нескольких дней.

42.

А ГДЕ ПАЦИЕНТ??

43.

Вининг
Снижение потока ЭКМО до 0,5 – 1, 0 л/мин
Оценка клинических, гемодинамических и
эхокардиографиеческих параметров
Гемодинамически стабилен
Готов к отлучению
Прекращение приема антикоагулянтов

44.

45.

Сердечно-сосудистые
Неврологические
ОПП
Осложнения
Геморрагические
Инфекционные
(септические)
Механические

46.

Выводы
Достижения в области технологий, более глубокое понимание отбора и
ведения пациентов обогатили знания об использовании ЭКМО при
кардиогенном шоке, но показатели выживаемости и частота осложнений
демонстрируют возможности для дальнейшего развития.
Разработка материалов для контура, которые не требуют антикоагулянтной
терапии, может снизить риск тромбозов и кровотечений.
Сохраняются значительные пробелы в отношении конкретных стратегий
антикоагуляции и разгрузки ЛЖ.
Протоколы отлучения не стандартизированы.

47.

Другие вспомогательные технологии при КШ

48.

ВАБК (IABP) – устройство
механической поддержки кровообращения
для поддержания насосной функции
сердца, путём улучшения коронарной
перфузии и снижения постнагрузки.

49.

Баллончик раздувается, диастолическое
давление в аорте возрастает
Баллончик сдувается в пресистолу и
систолу, постнагрузка снижается

50.

Гемодинамические эффекты ВАБК
1) Увеличение ударного объема и фракции выброса ЛЖ;
2) Рост системного артериального давления( преимущественно
диастолического);
3) Усиление коронарного кровотока;
4) Снижение пред- и постнагрузки на ЛЖ;
5) Уменьшение перерастяжения ЛЖ, снижение ДЗЛА и КДД ЛЖ.
Снижение потребности миокарда в кислороде;
Повышение доставки кислорода к миокарду.

51.

Показания:
Кардиогенный шок
Острый ИМ с отеком легким
Нестабильная и рефрактерная
стенокардия
Кардиохирургические
вмешательства
Мост к трансплантации
Тяжелые миокардиты
Осложнения:
Ишемия конечностей;
Расслоение аорты;
Тромбоэмболии и кровотечения;
КАИК;
Разрыв баллона;
Смещение баллона.
Противопоказания:
Абсолютные:
1)Тяжелая аортальная
недостаточность;
2)Расслоение и аневризма
аорты;
3)Необратимые повреждения
головного мозга;
4)Конечная стадия ХСН.
Относительные:
1)Распространённый
периферический атеросклероз.

52.

Доказано улучшение микроциркуляции у
пациентов с инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST при использовании ВАБК.
Главное: использование ВАБК у больных с
кардиогенным шоком не приводит к снижению
летальности.
1.Jung C, Rödiger C,
.Acute microflow changes after stop and restart of intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock. Clin Res
Cardiol. 2009;98:469-475

53.

В данное рандомизированное многоцентровое
исследование было включено 600 пациентов с
инфарктом миокарда , осложненным
кардиогенным шоком. При этом, 301 пациенту
был установлен ВАБК. В контрольную группу
было включено 299 пациентов, которым не
устанавливали ВАБК. Всем пациентам была
проведена ранняя реваскуляризация миокарда.
Итог: между двумя группами не было
существенной разницы в длительности
пребывания в ОРИТ, уровне сывороточного
лактата, дозах катехоламинов, а также в частоте
возникновения сепсиса, кровотечений, ишемии
конечностей.
При использовании ВАБК не отмечается
снижения 30-дневной госпитальной
летальности у пациентов с инфарктом
миокарда, осложненным кардиогенным
шоком.

54.

Impella
Устройство Impella® представляет собой осевой роторный микронасос,
проходящий через аортальный клапан.
Насос изгоняет кровь из левого желудочка в восходящий отдел аорты.
В настоящее время доступны:
Impella ® 2.5 может обеспечить сердечный выброс до 2,5 л/мин и может быть
установлен чрескожно.
Impella ® 5.0 может обеспечить до 5,0 л/мин, но требует обеспечение
хирургического доступа к бедренной или подмышечной артерии.

55.

56.

Противопоказания
Наличие тромбов в ЛЖ;
Аортальный стеноз;
Тяжелая аортальная недостаточность;
Необратимые повреждения головного мозга;
Конечная стадия ХСН;
Заболевания периферических артерий – относительное
противопоказание.

57.

Механизм действия
Разгрузка левого
желудочка
При применении
Impella отмечается
увеличение среднего
АД, рост сердечного
выброса, улучшение
коронарной перфузии.
В настоящий момент, в
странах ЕС доступно
устройство Impella PR,
применяемое при ПЖ
недостаточности
Снижение КДД
ЛЖ
Уменьшение
потребления
миокардом
кислорода
Снижение
работы ЛЖ, рост
СВ

58.

ЕВРОШОК
В данное многоцентровое исследование было включено 120 пациентов
(63,6 ± 12,2 лет; 81,7% мужчин) с кардиогенным шоком на фоне
инфаркта миокарда. Пациентам было установлено устройство Impella2,5.
В работе оценивалась 30-дневная летальность, а также динамика
уровня лактата в крови.
ВЫВОД: У больных с КГШ на фоне ИМ, установка Impella 2,5-лечение
приводит к снижению уровня лактата(5.8 ± 5.0 to 4.7 ± 5.4 (P = 0.28)) ,
что свидетельствует улучшенной перфузии органов. Тем не менее, 30дневная смертность остается на высоком уровне в этих больных64,2%
Circ Heart Fail. 2013 Jan;6(1):23-30. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.967224. Epub 2012 Dec 4.
Percutaneous left-ventricular support with the Impella-2.5-assist device in acute cardiogenic shock: results of the Impella-EUROSHOCK-registry.
Lauten A1, Engström AE, Jung C, Empen K, Erne P, Cook S, Windecker S, Bergmann MW, Klingenberg R, Lüscher TF, Haude M, Rulands D, Butter C, Ullman
B, Hellgren L, Modena MG, Pedrazzini G, Henriques JP, Figulla HR, Ferrari M.

59.

Комбинации?!
В литературе описана возможность комбинированного использования
VA- ECMO и Impella
Проблема периферич VA-ECMO- перегрузка левого желудочка!
Совместное использование Impella вместе с ВА-ЭКМО позволяет
разгрузить левый желудочек, способствует более раннему
отключению от ЭКМО.
В случае данной комбинации производительность Impella следует
уменьшить до минимального уровня, обеспечивающего должную
разгрузку ЛЖ и адекватную гемодинамику.

60.

Цель исследования- сравнение обратимости ФЖ, а также оценка
перегрузки левого желудочка у собак при использовании VA-ECMO и
комбинации Impella ECMO.
Острая сердечная недостаточность была создана путем лигирования
коронарной артерии. Когда происходил эпизод ФЖ, дефибрилляция
проводилась либо при поддержке ЭКМО либо ЭКМО и Impella.
Площадь PV-кривой была существенно ниже в группе комбинации
устройств. Корреляция с потреблением кислорода миокардом!
Эффективность дефибрилляции была существенно выше при
комбинации ЭКМО и Impella.
Вывод: Улучшение разгрузки желудочка при использовании
устройства Impella способствует более быстрому восстановлению
поврежденного миокарда.
ASAIO J. 2011 May-Jun;57(3):169-76. doi: 10.1097/MAT.0b013e31820e121c.
Left ventricular mechanical support with Impella provides more ventricular unloading in heart failure than
extracorporeal membrane oxygenation.
Kawashima D1, Gojo S, Nishimura T, Itoda Y, Kitahori K, Motomura N, Morota T, Murakami A, Takamoto S, Kyo
S, Ono M.

61.

ВАБК+Impella
По последним данным, данная комбинация явялется нерациональной.
Во время диастолы поток крови, выбрасываемый Impella, будет
останавливаться в связи с ростом диастолического давления в аорте.
Замедление тока крови через Impella может привести к гемолизу, а
также к тромбозу контура.
Таким образом, совместное использование ВАБК и Impella не
рекомендовано!

62.

TandemHeart

63.

Устройство TandemHeart позволяет обеспечивать гемодинамическую
поддержку до 4 литров в минуту.
Принцип действия: оксигенированная кровь под действием насоса
перемещается из левого предсердия и выбрасывается в нижнюю часть
абдоминального отдела аорты.
В итоге- уменьшение работы сердца и снижение потребления миокардом
кислорода.
Высокий риск осложнений!
- Гемолиз
- Ишемия конечностей
- Длительная установка
European guidelines -a class
IIB ( у пациентов с КГШ
на Фоне ИМ)

64.

По сравнениею с ВАБК, установка устройства
Tandemheart способствовала более существенному
росту сердечного выброса, среднего артериального
давления, а также снижению ДЗЛА.
Тем не менее, показатели 30-дневной летальности
достоверно не отличались.
У больных с Tandemheart чаще отмечались
кровотечения!
Percutaneous left ventricular assist devices vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment
of cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials
Jin M. Cheng, Corstiaan A. den Uil, Sanne E. Hoeks, Martin van der Ent, Lucia S.D. Jewbali, Ron T. van
Domburg, Patrick W. Serruys

65.

Благодарю за внимание!