Аменорея, нейроэндокринные синдромы

1. ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. ПАВЛОВА Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии/неонаталогии

АМЕНОРЕЯ
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ
СИНДРОМЫ
Доцент Габелова К.А.

2. Аменорея: этиология, классификация, диагностика Современные принципы и методы терапии патологической аменореи в репродуктивном

периоде

3.

Аменорея – отсутствие менструаций
свыше 6 месяцев
Первичная
аменорея
–
отсутствие
спонтанных менструаций в возрасте 16 лет
и старше
Вторичная
аменорея
–
отсутствие
менструаций более 6 месяцев после
периода регулярных или нерегулярных
месячных

4. Патогенез аменореи

• Маточная форма аменореи
• Аномалии развития матки и влагалища
• Овариальная недостаточность

5. Маточная форма аменореи

• синехии полости матки (синдром Ашермана):
- выскабливания полости матки
- воспалительные
процессы
в
полости
(эндометрит)
- осложненные роды, аборты
• состояние после абляции
эндометрия
• генитальный туберкулез
или
матки
криодеструкции

6.

7. Диагностика маточной формы аменореи

• Осмотр в зеркалах и вагинальное
бимануальное исследование
• Ультразвуковое исследование
• Проба с эстрогенами и гестагенами
• Биопсия эндометрия
• Гистероскопия

8. Лечение маточной формы аменореи

• разъединение синехий (гистероскопия)
• установка ВМС (профилактика образования
новых сращений)
• заместительная терапия эстрогенами и
гестагенами
стимуляция
образования
полноценного эндометрия

9. Аномалии развития матки и влагалища

Отсутствие роста парамезонефральных протоков в
эмбриональном периоде:
- аплазия матки и влагалища (синдром МайераРокитанского-Кюстнера-Хаузера)
Отсутствие
слияния
мюллеровых
протоков
с
урогенитальным синусом:
- аплазия матки и шейки матки при наличии влагалища
- аплазия шейки матки, аплазия влагалища при
функционирующей матке
- атрезия гимена

10.

11.

а – атрезия гимена
б – аплазия
влагалища
в - аплазия шейки
матки и влагалища
г – полная аплазия
матки и влагалища

12. Лечение при аномалиях развития

аплазия матки и влагалища:
- кольпопоэз (брюшинный, кожнодермальный,
из петли сигмовидной кишки)
аплазия матки и шейки матки при наличии
влагалища:
- порок лечению не подлежит
аплазия шейки матки, аплазия влагалища при
функционирующей матке:
- экстирпация матки
- кольпопоэз с вшиванием матки в купол
неовлагалища
атрезия гимена:
- рассечение девственной плевы

13. Овариальная недостаточность

• аменорея связана с абсолютной или
относительной гипоэстрогенемией
• возникает в результате отсутствия
циклических изменений в эндометрии,
атрофии эндометрия

14. Диагностика овариальной недостаточности

Определение уровня повреждения в гипоталамогипофизарно-овариальной системе:
• Гипогонадотропная недостаточность
ФСГ менее 1,5 МЕ/л ЛГ менее 3 МЕ/л
• Гипергонадотропная недостаточность
ФСГ выше N значений в 10-12 раз (до 80 МЕ/)
ЛГ выше в 3-4 раза
• Нормогонадотропная недостаточность
Уровень ФСГ и ЛГ в пределах физиологических
колебаний

15. Гипогонадотропная овариальная недостаточность

• центральный уровень повреждения
• связана с нарушением секреции:
ГРГ (первично-гипоталамическая патология)
или
гонадотропинов
(первично-гипофизарная
патология)

16. Первично-гипофизарная патология

- геморрагический
некроз
гипофиза
(кровоизлияние в гипофизарную опухоль с
повреждением окружающих тканей)
- ишемический инфаркт гипофиза (сахарный
диабет, гемохроматоз, менингит, ДВС-синдром
при бактериально-токсическом шоке)
- послеродовый некроз гипофиза (синдром
Шиена) – ишемический инфаркт вследствие
массивной кровопотери
- ятрогенные
формы:
лучевое
поражение
гипофиза или гипофизктомия
- крупные аденомы гипофиза, нарушающие
морфофункциональные связи с гипоталамусом

17. Первично-гипофизарная патология

врожденная аплазия гипофиза
ЧМТ с разрывом ножки гипофиза
аутоиммунный гипофизит
гранулематозный
процесс
(саркоидоз,
гистиоцитоз Х)
- гемохроматоз
Степень нарушения функции гипофиза зависит
от объема поврежденной гипофизарной ткани:
- пангипопитуитаризм
возникает
при
повреждении не менее 90% ткани гипофиза
- при повреждении 70-75% железы наблюдается
менее выраженная и стойкая симптоматика
-

18. Диагностика первично-гипофизарной патологии

• Анамнез (появление симптомов после осложненных
кровотечением или бактериально-токсическим шоком
родов, терапия опухоли гипофиза и т.д.)
• Сочетание выпадения гонадотропной, тиреотропной и
адренокортикотропной функций гипофиза
• При проведении функциональных проб с рилизинггормонами
–
недостаточный
подъем
уровня
соответствующих тропных гормонов
• КТ или МРТ гипофиза – выявление аденомы
гипофиза
• Rg-графия турецкого седла – опухоли диаметром
более 10 мм обычно деформируют его стенки

19. Лечение аменореи при первично-гипофизарной патологии

Лечение аменореи при первичногипофизарной патологии
• Компенсация
функций
периферических
эндокринных желез (коры надпочечников,
щитовидной железы, яичников)
• Заместительная
гормональная
терапия
эстрогенами и гестагенами
• Индукция овуляции гонадотропинами
• В течение всей беременности, в родах и
послеродовом периоде требуется постоянный
контроль и коррекция дозы кортикостероидных
гормонов и тироксина

20. Первично-гипоталамическая патология

1. Органические поражения гипоталамуса:
- опухоли
(краниофарингиома,
астроцитома,
дисгерминома, метастазы)
- воспалительные
заболевания
(диэнцефалит,
менингит)
- гранулематозный процесс (саркоидоз, гистиоцитоз
Х)
- черепно-мозговые травмы
- сосудистая патология (аневризмы передней и
задней коммуникантных артерий)
- внутренняя гидроцефалия

21. Первично-гипоталамическая патология

2. Врожденная патология:
- аплазия или гипоплазия отдельных участков
гипоталамуса
- врожденное нарушение секреции ГРГ (в
сочетании с аплазией или гипоплазией
передней комиссуры и обонятельных луковиц
– генито-ольфакторный синдром, или синдром
Каллмана)

22. Вторично-гипоталамическая патология

Функциональные нарушения:
- стрессы
- чрезмерные физические нагрузки
- дефицит массы тела
Гиперпролактинемическая овариальная недостаточность
- снижение секреции ГРГ (синдром галактореиаменореи, синдром Киари-Фроммеля)

23. Диагностика первично-гипоталамической недостаточности

• Клинические проявления:
- недоразвитие вторичных половых признаков,
евнухоидное строение скелета, первичная аменорея
при врожденной патологии гипоталамуса
- нарушение циркадных ритмов сна и бодрствования,
пищевого поведения, терморегуляции, гемианопсия
с выпадением полей зрения
• Определение уровня гонадотропинов в крови: ФСГ –
менее 1,5 МЕ/л, ЛГ менее 3 МЕ/л
• Проба с ГРГ выявляет сохранность реакции
гонадотрофов гипофиза на его стимулирующее
влияние
• КТ или МРТ головного мозга (исключение
опухолевого процесса)

24. Лечение гипогонадотропной аменореи

• Устранение дефицита половых стероидных
гормонов – ЗГТ эстрогенами и гестагенами
• Индукция овуляции гонадотропинами

25. Гипергонадотропная овариальная недостаточность (первичное поражение яичников)

• поражение яичников с выраженным снижением
числа или полным отсутствием фолликулов
• абсолютная
гипоэстрогенемия
–
уровень
эстрадиола в крови ниже порогового (< 100
пмоль/л)
• повышение уровня гонадотропинов в крови в
соответствии
с
механизмом
отрицательной
обратной связи

26. Этиологические факторы гипергонадотропной недостаточности яичников

- количественные и структурные хромосомные
аберрации, моногенные или полигенные
нарушения – дисгенезии гонад
- инфекционное (корь, краснуха) поражение
гонад
- длительное воздействие гонадотоксических
факторов (физических, химических)
- ятрогенные
факторы
(овариоэктомия,
лучевая, химиотерапия)
- аутоиммунное поражение яичников

27. Типичная форма дисгенезии гонад (синдром Шершевского-Тернера)

• моносомия по Х-хромосоме (45Х)
• мозаичные формы: 45Х/46ХХ; 45Х/47ХХХ;
45Х/47ХХХ/46ХХ
• делеция короткого (46ХХс-) или длинного
(46ХХр-) плеча Х-хромосомы
• изохромосома по короткому или длинному
плечу, изодицентрическая Х-хромосома,
кольцевидная, встроенная Х-хромосома

28. Синдром Шершевского-Тернера

• Низкий рост
• Стигмы дисэмбриогенеза: бочкообразная грудная
клетка, широко расставленные соски, короткая шея с
низким ростом волос и крыловидными кожными
складками, птоз верхнего века, вальгусная деформация
коленных и локтевых суставов
• Отсутствие вторичных половых признаков
• Первичная аменорея
• Женское строение наружных половых органов
• Отсутствие
гонад
и
рудиментарная
или
гипопластичная матка (по данным УЗИ и/или
лапароскопии)
• Задержка созревания скелета (Rg-графия кистей рук)
• Высокий уровень гонадотропинов в крови
• Кариотип с наличием клона клеток с моносомией по
Х-хромосоме

29.

30.

31. Чистая дисгенезия гонад (синдром Свайера)

• Кариотип 46XX или 46XY
• Нарушение миграции половых клеток или их гибель в
процессе эмбриогенеза в результате воздействия
инфекционных, токсических факторов или генных
мутаций
• Нормальный или высокий рост с удлиненными
конечностями (позднее закрытие зон роста)
• Отсутствие вторичных половых признаков
• Первичная аменорея
• Инфантильные наружные половые органы по
женскому типу
• Рудиментарные тяжи на месте матки и яичников
• При неполной дисгенезии могут присутствовать
гипопластические яичники и матка

32. Смешанная дисгенезия гонад

• Мозаичные
варианты
кариотипа:
45X/46XY;
45X/47XXY; 46XX/46XY; 45X/46XY/47XXY
• Нормальный или высокий рост, широкие плечи, узкий
таз
• Отсутствие или слабое развитие молочных желез
• Наличие вторичного полового оволосения
• Первичная аменорея
• Наружные половые органы сформированы по
женскому типу с различной степенью маскулинизации
• Внутренние
половые
органы
представлены
гипопластичной
маткой,
фиброзным
тяжом
с
овариальной
стромой
с
одной
стороны
и
дисгенетической гонадой с элементами тестикулярной
ткани с другой.

33. Лечение гипергонадотропной аменореи

• При наличии в кариотипе Y-хромосомы или ее
фрагментов лечение начинается с удаления гонад в
подростковом возрасте.
• Высокий риск развития опухоли дисгенетической
гонады. К 30-летнему возрасту злокачественные опухоли
из
тестикулярных
клеточных
элементов
(гонадобластомы, дисгерминомы) развиваются более,
чем у 70% больных
• Стремительная
вирилизация
–
признак
андрогенсекретирующей опухоли дисгенетического
яичка.

34. Лечение гипергонадотропной аменореи

• При типичной форме дисгенезии гонад лечение д.б.
направлено, в первую очередь на устранение
низкорослости
(препараты
соматотропина,
анаболические стероиды, тироксин)
• Для стимуляции развития вторичных половых
признаков в пубертатном возрасте проводится терапия
эстрогенами и гестагенами в непрерывном режиме не
менее 6 месяцев (при наличии Y-хромосомы только
после гонадэктомии)
• Циклическая ЗГТ проводится всем больным с
первичной
или
вторичной
гипергонадотропной
аменореей
• При наличии матки возможно ЭКО с использованием
донорской яйцеклетки

35. Синдром тестикулярной феминизации

Наследственно обусловленное заболевание
(сцепленный с Х-хромосомой рецессивный
или доминантный признак): отсутствие или
структурный
дефект
рецепторов
к
андрогенам у лиц с кариотипом 46XY

36.

37. Синдром тестикулярной феминизации

Клиническая картина:
• Женский фенотип (ярко выраженный, т.к. отсутствует
влияние андрогенов в связи с отсутствием их
рецепторов)
• Вторичное
половое
оволосение
отсутствует
(отсутствие рецепторов)
• Чистая кожа (отсутствие влияния андрогенов)
• Высокий рост (позднее закрытие зон роста)
• В пубертатном возрасте под воздействием эстрогенов
развиваются молочные железы (вырабатываются
яичками и в жировой ткани)

38. Синдром тестикулярной феминизации

Клиническая картина:
• Наружные половые органы сформированы по
женскому типу (в отсутствии влияния андрогенов их
развитие происходит автономно)
• Внутренние половые органы представлены коротким,
слепо заканчивающимся влагалищем и мужскими
гонадами, расположенными в малом тазу или паховых
складках (внутриутробно вольфов проток при
отсутствии влияния андрогенов дегенерирует)

39.

40. Синдром тестикулярной феминизации

Диагностика:
• Высокий
уровень
гонадотропинов
в
крови
(резистентность гипоталамо-гипофизарной системы к
действию андрогенов)
• Нормальный или несколько сниженный уровень
андрогенов в крови
• Уровень эстрадиола высокий
• Цитогенетическое исследование (кариотип 46XY)
• Лапароскопия – обнаружение мужских гонад в
брюшной полости
Лечение:
• Гонадэктомия после полового созревания
• ЗГТ эстрогенами после гонадэктомии

41. Нормогонадотропная недостаточность

• Начальная
стадия
гипогонадотропной
или
гипергонадотропной недостаточности яичников
• Результат повреждения механизма положительной
обратной связи
• Первично-овариальное нарушение продукции
эстрогенов доминантным фолликулом
• Ановуляция без формирования доминантного
фолликула
сопровождается
выраженным
снижением стероидогенеза в яичниках –
относительная гипоэстрогенемия

42. Нормогонадотропная недостаточность

1. Экстрагонадные факторы
• гиперпролактинемия
• ожирение
• дефицит массы тела
• надпочечниковая гиперандрогенемия
• первичный гипотиреоз
• сахарный диабет 1 и 2 типа
• гипоталамические нарушения с повреждением
положительно обратной связи
• синдром поликистозных яичников

43. Нормогонадотропная недостаточность

2. Овариальные факторы
- Инфекционное, токсическое поражение яичников
- лучевая, химиотерапия
- резекция яичников
- хронический аднексит
- аутоиммунный оофорит
Ановуляция связана с несостоятельностью только
растущего доминантного фолликула, уровень
секреции эстрогенов им недостаточна для
реализации механизма положительной обратной
связи
Менструальный
цикл
нарушен
по
типу
опсоолигоменореи или развивается вторичная
аменорея

44. Лечение нормогонадотропной аменореи

• Устранение или коррекция причин, вызвавших
овариальную недостаточность
- устранение гиперпролактинемии
- коррекция массы тела при ожирении или
дефиците массы тела
- устранение
надпочечниковой
гиперандрогенемии, гипотиреоза
- коррекция углеводного обмена при сахарном
диабет 1 или 2 типа
- лечение воспалительных процессов

45. Лечение нормогонадотропной аменореи

После устранения сопутствующих заболеваний и
отсутствии
восстановления
спонтанного
овуляторного менструального цикла:
• ЗГТ или терапия КОК
• стимуляция овуляции прямыми или непрямыми
индукторами

46. Нейроэндокринные синдромы (СПЯ, адрено-генитальный, предменструальный, климактерический, постовариоэктомический,

гиперпролактинемический)

47. Синдром поликистозных яичников

48. Синдром поликистозных яичников

СПЯ - симптомокомплекс, включающий в себя 2хстороннее увеличение яичников, аменорею, гирсутизм и
ожирение
Патогенез:
• Гиперсекреция ЛГ гипофизом
• Нарушение ароматизации яичниковых андрогенов с
развитием гиперандрогенемии
• Нарушение процессов роста и атрезии фолликулов
• Гиперстимуляция и кистозное перерождение яичников
• Нарушение липидного и углеводного обмена,
инсулинорезистентность и гиперинсулинемия

49. Клинические проявления СПЯ

50.

51. Диагностика СПЯ

• Клинические проявления
• Гормональное исследование: повышение уровня ЛГ,
АМГ,
тестостерона,
дигидротестостерона
и
андростендиона в крови, увеличение соотношения
ЛГ/ФСГ (более 2)
• Проба на толерантность к глюкозе – нарушение
толерантности к глюкозе
• Ультразвуковое исследование
–
двухстороннее
увеличение яичников (V≥9 см3) с наличием множества
атретических фолликулов и гиперплазией стромы
• Лапароскопия с биопсией яичников

52.

53.

54. Лечение СПЯ

• Коррекция углеводного обмена
и нормализация
массы тела
- низкокалорийная диета с ограничением жиров и
углеводов
- метформин (сиофор) 1000-1500 мкг/ сут – 6 мес
• Устранение симптомов вирилизации
- ципротерона ацетат (андрокур, диане-35)
- спиронолактон (ярина, джесс)

55. Лечение СПЯ

-
Достижение ремиссии поликистоза
КОК (диане-35, ярина)
агонисты ГРГ (бусерелин)
оперативное лечение в случае неэффективности
медикаментозной терапии – электро- или лазерная
каутеризация, демедулляция яичников
• Восстановление овуляторного менструального цикла
и фертильности
- индукция овуляции (кломифен-цитрат, пурегон)

56. Адрено-генитальный синдром (врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников)

57. Адрено-генитальный синдром (ВГКН)

ВГКН – группа аутосомно-рецессивных генетических
заболеваний,
обусловленных
недостаточностью
ферментов стероидогенеза:
• 21-гидроксилазы (95%) – простая вирилизирующая
форма
• 11β-гидроксилазы (5-8%) – гипертоническая форма
• 3β-гидроксистероиддегидрогеназы – сольтеряющая
форма

58. Патогенез ВГКН

• Нарушение синтеза кортизола и гиперпродукция
андрогенов
корой
надпочечников,
обуславливающая вирилизацию
• Избыточная секреция 11-дезоксикортикостерона,
приводящая к задержке Na и воды и гипертонии
(при гипертонической форме)
• Нарушение синтеза кортизола и альдостерона на
ранних этапах их образования (синдром потери
соли)

59. Простая вирилизирующая форма АГС

Классическая форма:
вирилизация во внутриутробном периоде (от
гипертрофии клитора до полного сращения губномошоночных складок и формирования уретры,
открывающейся в половой член)
гирсутизм с 3-5 лет
распределение мышечной и жировой ткани по
мужскому типу
усиленное развитие плечевого пояса, узкий таз
преждевременное
половое
созревание
по
гетеросексуальному типу
раннее закрытие зон роста (низкорослость)

60.

61.

62. Простая вирилизирующая форма АГС

Неклассическая форма:
клиническая картина развивается в пубертатном или
постпубертатном возрасте
позднее менархе
раннее адренархе (вторичное оволосение)
высокий рост, узкий таз, широкие плечи (при развитии
в пубертатном возрасте)
множественные acnae vulgaris, жирная пористая кожа
овариальная
недостаточность
обусловлена
гиперпродукцией
андрогенов,
оказывающих
тормозящее действие на рост и развитие фолликулов
НМЦ (опсоолигоменорея, аменорея)
бесплодие,
невынашивание
(самопроизвольные
выкидыши в ранние сроки)

63.

64. Диагностика ВГКН

• Гормональные исследования:
- повышение
уровня
17-оксипрогестерона,
дегидроэпиандростерона,
дегидроэпиандростерона-сульфата
в
крови
- возможен повышенный уровень прогестерона при
отсутствии овуляции
- проба с дексаметазоном (2 мг/сут – 3 дня) – уровень
андрогенов снижается более, чем на 50%
- проба с АКТГ – повышение уровня 17-оксипрогестерона в
ответ на введение
• Генетическое исследование на дефект гена 21-гидроксилазы
• УЗИ – поликистозные яичники (нормальный объем стромы,
хаотичное расположение фолликулов)
• КТ, МРТ надпочечников

65. Лечение АГС

• До
планирования
беременности
–
КОК
с
антиандрогенами (диане-35, ярина, джес)
• При планировании беременности:
- Глюкокортикоиды
(дексаметазон,
преднизолон,
метипред) в подавляющих дозах под контролем уровня
ДЭА-S и 17-ОНР в крови
- Восстановление овуляторного менструального цикла
- Продолжение глюкокортикоидной терапии во время
беременности

66. Предменструальный синдром (ПМС)

67. Предменструальный синдром (ПМС)

Патологический
симптомокомплекс,
возникающий за 2-10 дней до менструации и
исчезающий сразу после начала менструации
или в первые дни, проявляющийся:
- нервно-психическими
- вегетативно-сосудистыми
- обменно-эндокринными нарушениями

68. Клиническая картина

-
Нервно-психическая форма:
раздражительность, плаксивость, агрессивность
депрессии
повышенная чувствительность к звукам и запахам
Отечная форма:
задержка жидкости
отечность лица, голеней, кистей рук
нагрубание молочных желез
потливость
Цефалгическая форма
головная боль в височных областях
головокружения
боли в области сердца
раздражительность, повышенная чувствительность к звукам и
запахам, нагрубание молочных желез

69. Клиническая картина

• Кризовая форма (развитие симпатико-адреналового
криза):
- повышение АД
- чувство страха
- загрудинные боли
- сердцебиение
- онемение и похолодание конечностей
• Атипические формы:
- гипертермия
- циклические аллергические реакции
- офтальмоплегическая форма мигрени

70. Патогенез ПМС

• Циклические изменения уровня эстрогенов и прогестерона,
взаимодействующих с нейротрансмиттерами:
Эстрогены
- ингибируют моноаминоксидазу типа А, дезактивирующую
норадреналин, адреналин, серотонин
- стимулируют активность моноаминоксидазы типа В,
дезактивирующую дофамин
- оказывают возбуждающее действие на серотонинергическую,
норадреналинергическую и опиатергическую активность
лимбической системы
Прогестерон
- Воздействует на ГАМК-ергические механизмы
- Оказывает гипертермическое действие на терморегуляторный
центр гипоталамуса
- Возможна сенсибилизация к прогестерону

71. Патогенез ПМС

• Транзиторное повышение уровня ПРЛ в лютеиновую
фазу цикла (стимулирует Na-задерживающий эффект
альдостерона
и
антидиуретическое
влияние
вазопрессина)
• Меланостимулирующий гормон взаимодействуя с βэндорфинами, влияет на настроение, повышает аппетит,
жажду
• Повышение
уровня
серотонина
вызывает
агрессивность, депрессии, задержку жидкости
• Снижение уровня серотонина и дофамина приводит к
усилению образования альдостерона, задержке Na и
воды, гипергидратации, отекам

72.

• Теория циклического гиповитаминоза:
- Vit В6 – кофермент в заключительной стадии
образования серотонина и дофамина;
- Vit
А
–
обладает
антиэстрогенным,
диуретическим эффектом,
- снижение концентрации Mg м.б. причиной
недостатка дофамина
• Гиперпростагландинемия

73. Лечение ПМС

• Подавление циклических гормональных процессов
(КОК, антиэстрогены, агонисты ГРГ)
• При относительной гиперэстрогенемии – гестагены
(дюфастон, утрожестан в лютеиновую фазу цикла)
• Снижение уровня ПРЛ агонистами дофамина
(бромокриптин, достинекс), мастодинон
• Мочегонные препараты – верошпирон (антагонист
альдостерона)
• КОК,
содержащие
аналог
верошпирона
–
спиронолактон (Ярина, Джес)
• Серотонинергические антидепрессанты
• Антипростагландины
• Магне-В6

74. Климактерический и постовариоэктомический синдромы

75. Климактерический синдром

симптомокомплекс
вазомоторных
и
психоэмоциональных нарушений, обусловленных
нейроэндокринными изменениями в климактерии.
Климактерий – (от греческого «klimakter» - ступень) –
естественный биологический процесс перехода от
репродуктивного периода к старости, связанный с
прекращением функции яичников.

76. Климактерический синдром

Фазы климактерия:
• Пременопауза – начальный период снижения
гормональной функции яичников, проявляющийся
снижением фертильности и НМЦ – 5 лет до полного
прекращения менструаций
• Менопауза – последние в жизни женщины
менструации – наступает в возрасте 50-55 лет
• Постменопауза – 2-5 лет после прекращения
менструаций
• Перименопауза период, включающий в себя
пременопаузу и постменопаузу.

77. Постовариоэктомический синдром

Комплекс патологических симптомов:
- нервно-психических
- вегетативно-сосудистых
- обменно-эндокринных
возникающих после тотальной или субтотальной
овариоэктомии.
Возникает у 60-80% женщин через 2-3 месяца
после операции

78. Патогенез климактерического и постовариоэктомического синдромов

имеет общее звено – прекращение гормональной
функции яичников.
Клинические проявления также сходны. В случае
климактерического синдрома имеет место постепенное
угасание работы яичников в течение всего
перименопаузального периода.
При постовариоэктомическом синдроме происходит
резкое выключение их функции. Поэтому клинические
проявления у этих больных возникают рано
(нейровегетативные нарушения возможны с 3-4 суток
после операции).

79. Патогенез

• Эндокринные изменения:
- снижение уровня эстрогенов в крови (абсолютная
гипоэстрогенемия)
- усиление секреции гонадотропинов гипофизом
- нарушение синтеза и цикличности высвобождения
ГРГ, тиреолиберина, кортиколберина в гипоталамусе
• Изменения функции ЦНС:
- снижение общего коркового тонуса
- инертность нервных процессов
- нарушение взаимосвязи между корой больших
полушарий
и
нижележащими
нервными
образованиями

80. Патогенез

• Изменение
продукции
нейротрансмиттеров:
дофамина, норадреналина, серотонина и эндогенных
опиатов
• Нарушение симпатико-парасимпатическго баланса с
гиперактивностью, асимметрией и извращением
вегетативных реакций
• Нарушение работы центра терморгуляции и
сосудодвигательного центра
• Развитие симптомов дефицита эстрогенов в тканях и
органах

81. Клиническая картина

-
Вегетативно-сосудистые нарушения (73%):
приливы
потливость
тахикардия, аритмия, боли в сердце
гипертонические кризы
Психо-эмоциональные проявления (12%):
раздражительность, плаксивость
нарушение сна
нарушение концентрации внимания
агрессивно-депрессивные состояния

82. Клиническая картина

-
Обменно-эндокринные изменения (15%):
гиперлипидемия
повышение факторов атерогенности
гипергликемия
ожирение
Симптомы дефицита эстрогенов:
остеопороз
атрофические кольпиты и циститы
цисталгии
стрессовое недержание мочи
снижение тонуса мышц тазового дна

83. Лечение и профилактика климактерического и постовариоэктомического синдромов

• Заместительная гормональная терапия эстрогенами
(при отсутствии матки) или комбинированными
эстроген-гестагенными препаратами (при интактной
матке)
• Антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата
серотонина)
• Анксиолитики (грандаксин)
• Препараты, улучшающие кровообращение и обменные
процессы в ЦНС (аминалон, пирацетам, циннаризин,
милдронат)
• Витаминотерапия, препараты Са

84. Гиперпролактинемический синдром

85. Понятие гиперпролактинемии и синдрома гиперпролактинемии

• Гиперпролактинемия
–
повышенное
содержание пролактина (ПРЛ) в крови. Может
наблюдаться при различных физиологических
состояниях. Устанавливается при наличии
увеличенных концентраций ПРЛ в крови в
нескольких пробах (>20 нг/мл или >700
мМЕ/л)
• Синдром гиперпролактинемии – сочетание
гиперпролактинемии с НМЦ, галактореей и
бесплодием

86. В литературе описаны 3 синдрома, для которых общими признаками являются галакторея и аменорея:

• Синдром Киарри-Фроммеля – синдром галактореиаменореи, развивающийся у женщин в послеродовом
периоде
• Синдром Аргонз и дель Кастильо – аналогичный
синдром, не связанный с родами
• Синдром Форбе-Олбрайта – галакторея-аменорея,
связанная с опухолью гипофиза

87. Регуляция секреции ПРЛ

1. Пролактин-ингибирующие факторы:
• дофамин
• гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)
• соматостатин
• гастрин, гастрин-релизинг-пептид
• гонадотропин-связывающий белок
2. Пролактин-стимулирующие факторы:
• серотонин
• ТТГ
• гонадотропин-рилизинг гормон
• вазоинтестинальный пептид
• опиаты (энкефалины, β-эндорфины)
• окситоцин, ангиотензин II
• эстрогены

88. Регуляция секреции ПРЛ

Главным
физиологическим
ПРЛ-ингибирующим
фактором является дофамин, синтезирующийся в
тубероинфундибулярной
системе
гипоталамуса.
Физиологическое торможение секреции ПРЛ зависит от:
• нормальной гипоталамической секреции дофамина
• транспорта дофамина в портальную систему гипофиза
• присутствия дофаминовых рецепторов на лактотрофах
гипофиза

89. Причины гиперпролактинемии

Заболевания гипоталамуса:
• опухоли (краниофарингиома, герминома, глиома,
опухоль III желудочка, метастазы)
• инфильтративные заболевания (гистиоцитоз Х,
саркоидоз)
• артериовенозные пороки
• облучение гипоталамической области
Патологические процессы в гипоталамусе и ножке
гипофиза
приводят
к
разрушению
тубероинфундибулярных дофаминергических нейронов и/или
блокаде доставки ДА (компрессия, перерезка ножки) к
портальной системе гипофиза

90. Причины гиперпролактинемии

Заболевания гипофиза:
• пролактин-секретирующая опухоль гипофиза (микроили макропролактинома) наиболее часто встречающиеся
аденомы гипофиза и наиболее частая причина
гиперпролактинемии
• смешанная аденома (СТГ-ПРЛ-секретирующая), ТТГсекретирующая аденома
Гиперпролактинемия
из-за
повреждения
ножки
гипофиза:
• синдром «пустого» турецкого седла
• краниофарингиома,
интраселлярная
киста,
интраселлярная герминома, менингиома
• киста кармана Ратке

91. Причины гиперпролактинемии

Другие заболевания:
• Первичный гипотиреоз
• СПКЯ
• Herpes zoster
• Хроническая почечная недостаточность, цирроз
печени
• Опухоли, продуцирующие эстрогены
• Эктопированная секреция гормонов (апудомы,
эндометриоз)
• Идиопатическая гиперпролактинемия

92. Причины гиперпролактинемии

Медикаментозная гиперпролактинемия:
• Ингибиторы
рецепторов
ДА
(нейролептики,
противорвотные средства)
• Препараты, исчерпывающие запасы ДА (резерпин)
• Ингибиторы синтеза ДА (метилдопа, бенсеразид, медопар)
• Препараты, тормозящие метаболизм и секрецию ДА
(опиаты, морфин, героин, кокаин)
• Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин,
ранитидин, фамотидин)
• Трициклические антидепрессанты, ингибиторы захвата
моноаминоксидазы (амитриптилин, анафранил, доксепин,
мелипрамин, аурорикс)
• Эстрогены (КОК, ЗГТ)
• Стимуляторы серотонинэргической системы (амфетамины,
галлюциногены)
• Антагонисты кальция (верапамил)

93. Диагностика гиперпролактинемии

Клинические проявления
• лакторея в сочетании с НМЦ (опсоолигоменорея,
аменорея) и бесплодием
• повышенная
утомляемость,
нарушение
сна,
гипотония,
брадикардия,
пастозность,
запоры,
снижение либидо
• при больших аденомах может присоединиться
неврологическая симптоматика
Лабораторная диагностика
• определение уровня ПРЛ в крови
• содержание ЛГ и ФСГ в пределах нормальных
значений или снижено (нормо- или гипогонадотропная
овариальная недостаточность)
• определение уровня ТТГ (исключение первичного
гипотиреоза)

94. Гиперпролактинемия

• Скрытая (многократное увеличение уровня ПРЛ в
ответ на прием рецепторного антагониста ДА
метоклопрамида)
• Эпизодическая (повышение уровня ПРЛ только в
ночные часы или во вторую половину м.ц.)
• Стойкая (уровень ПРЛ от 700 мМЕ/л (40 нг/мл) до
40-50 000 мМЕ/л (25 000 нг/мл) и выше
• Содержание ПРЛ в крови более 2000 мМЕ/л (100
нг/мл) характерно для наличия пролактиномы
• Для
исключения
опухолевого
генеза
гиперпролактинемии показано МРТ гипофиза

95. Лечение

Основным
эффективным
методом
терапии
гиперпролактинемии функционального и опухолевого
генеза является применение агонистов дофамина:
• эрголиновые – производные алкалоидов спорыньи
короткого (бромокриптин) и пролонгированного
(каберголин – достинекс) действия
• неэрголиновые – производные трициклических
бензогуанолинов (норпролак)
• препараты соматостатина
У 5-10% больных дофаминовые рецепторы в опухоли
отсутствуют и терапия агонистами ДА неэффективна

96. Лечение

• Хирургическое или лучевое лечение проводится при
крупных аденомах с наличием неврологической
симптоматики
• В случае неэффективности терапии агонистами ДА