Здоровый человек и его окружение. Проблемы недоношенных новорожденных

1. ЗДОРОВЫЙ ЧЕЛОВЕК И ЕГО ОКРУЖЕНИЕ

ФГБПОУ СПБ МТК ФМБА России
ПРОБЛЕМЫ НЕДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЕННЫХ
О. В. Шапкина, преподаватель СПб МТК ФМБА

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕДОНОШЕНОСТИ СТЕПЕНИ НЕДОНОШЕННОСТИ

Недоношенными считаются дети, родившиеся до
37 недели беременности и имеющие массу тела
менее 2500 гр. и рост менее 45 см.
Степени недоношенности:
I степень – 35-37 нед., вес 2001 – 2500 гр.
II степень – 32-34 нед., вес1501 – 2000 гр.
III степень – 29-31 нед., вес 1001 – 1500 гр.
IV степень – менее 28 нед., менее1000 гр.
Плод жизнеспособен (по определению ВОЗ) при
массе тела 500 г и выше, длине тела 25 см и более
и при сроке гестации более 22 нед.

3.

29 нед.
24 нед.
34 нед.

4. ПРИЧИНЫ НЕДОНОШЕННОСТИ

Акушерско-гинекологические (пороки
развития матки, истмико-цервикальная
недостаточность, гестоз, предлежание
плаценты, преждевременное излитие вод)
Экстрагенитальная патология матери
(хронические заболевания), возраст,
вредные привычки
Инфекционные заболевания матери и
плода
Пороки развития плода

5. Частота преждевременных родов

В разных странах – от 5 до 18%, в России 7-8%
Чаще всего преждевременные роды
происходят на сроке 28-37 нед.
На долю недоношенных детей приходится
65–70% ранней неонатальной и детской
смертности.
Смертность обратно пропорциональна
сроку гестации, при массе тела 500-600 гр.
выживают ок. 10%, при масее тела более
1000 гр. – ок. 90%

6. САМЫЕ НЕДОНОШЕННЫЕ

1 МЕСТО
Девочка из Техаса, дочь четы Стенсруд,
родилась в октябре 2012 г. При рождении
вес девочки составлял всего 410 граммов с
2,5 кг). Причиной преждевременных родов
стал хориоамнионит – воспаление плодных
оболочек

7. САМЫЕ НЕДОНОШЕННЫЕ

2 МЕСТО
Джеймс Элгин Джилл, родившийся в Канаде в
1987 году на сроке 21 неделя и пять дней,
вес 624 гр

8. САМЫЕ НЕДОНОШЕННЫЕ

2 МЕСТО
7 ноября 2010 года рекорд самого маленького
срока беременности был повторен в Германии, где
на сроке 21 неделя и 5 дней на свет появилась
девочка Фрида Мангольд. Она весила 450 грамм и
была ростом 27,94 см. 33-летняя мать девочки
Ивонн родила двойню, но брат-близнец Килиан
умер спустя 6 недель из-за проблем с сердцем и
кишечником.

9. САМЫЕ НЕДОНОШЕННЫЕ

3 МЕСТО
Амилия Соня Тейлор, родившаяся
24 октября 2006 во Флориде на 21
неделе и 6-ом дне.
Родилась с весом 284 грамма,
ростом рост 24,13.
Была зачата путём ЭКО, на свет
появилась в результате кесарева
сечения
Младенец был в инкубаторе около
полугода. При выписке её вес
составлял уже 1,8 кг

10.

11. САМЫЙ МАЛЕНЬКИЙ РЕБЕНОК

Румаиса Рахман (Rumaisa Rahman), родилась в
сентябре 2004 года в штате Иллинойс, США.
Румаиса была одной из двух близняшек,
появившихся с помощью кесарева сечения на
сроке 26 недель.
Преждевременные роды
провели из-за того, что
мать девочек страдала от
преэклампсии, что
угрожало и жизни детей, и
самой женщине. Девочка
весила 243 грамма, а ее
сестра Хиба весила 566 гр.

12. САМЫЙ МАЛЕНЬКИЙ РЕБЕНОК

Том Трамб. В 2009 году в Германии появился на
свет еще один крошечный мальчик. Он весил
всего 269 грамм и появился на свет на 25 неделе
беременности.

13. САМЫЙ МАЛЕНЬКИЙ РЕБЕНОК

Мелинда Стар Гвидо появилась на свет 30
августа 2011 года. Ее вес составлял всего 9,5
унций -270 грамм, столько же, сколько стакан
с газировкой. Девочка родилась в
медицинском центре в Лос-Анджелесе.

14. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ

Внешние признаки:
Малые размеры тела, относительно большой
череп, короткая шея и конечности
Открытые швы черепа и роднички (большой и
малый)
Кожа – тонкая, морщинистая, ярко-красного
цвета, подкожный жировой слой развит слабо,
выраженный пушковый покров (лануго).
Борозды на ступнях редкие короткие
(появляются после 37 недели беременности)
Ушные хрящи мягкие, изгибы ушных раковин
развиты слабо
Мошонка у мальчиков пустая, у девочек –
большие половые губы не прикрывают малые

15. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ

Функциональные признаки недоношенности
Незрелость всех органов и систем
Мышечная гипотония, слабость рефлексов,
слабый крик
Дыхание неравномерное, чаще встречается
апноэ
Лабильность пульса
Несовершенная терморегуляция
Переходные состояния длятся дольше и
выражены сильнее

16. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

У недоношенных новорожденных отмечается
вялость, сонливость, слабый крик,
физиологическая эритема выражена резко.
Физиологическая желтуха выявляется обычно
несколько позднее в связи с яркой окраской кожи
и затягивается до 3—4 недель жизни.
Пуповина у недоношенных детей толстая, сочная,
отпадает позднее (к 8—14-му дню жизни),
заживление пупочной ранки медленное.
У многих недоношенных на 1—2-й неделе жизни
наблюдаются отеки, которые располагаются
большей частью на нижних конечностях и животе.

17.

Частота дыхания у недоношенных детей
непостоянная, при движениях доходит до 60—80
в 1 мин., в покое и во сне значительно урежается,
могут наблюдаться длительные апноэ (остановки
дыхания), особенно во время кормления. У
недоношенных в первые дни жизни часто
развивается ателектаз легких.
Тоны сердца могут быть приглушены, частота
сердечных сокращений меняется в зависимости
от условий и состояния ребенка (120— 140). При
беспокойстве и повышении температуры
окружающей среды частота сокращений сердца
может доходить до 200 ударов в 1 мин.

18.

Терморегуляция недостаточно стабильная,
обнаженный ребенок быстро охлаждается,
температура тела может снижаться ниже 36°, а
при повышенной окружающей температуре
быстро наступает перегревание («кувезная
лихорадка»).
Физиологическая потеря в весе
восстанавливается ко 2—3-й неделе жизни.
Прибавка в весе на первом месяце
незначительна (100—300 г).
На 2—3-м месяце жизни, когда начинается
интенсивная прибавка в весе, у недоношенных
детей часто развивается анемия.

19. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ

Этапность выхаживания недоношенных
I этап – специализированное отделение
родильного дома или специализированной
детской больницы
II этап – специализированное отделение
детской больницы (дети с весом более
2000 гр.)
III этап – детская поликлиника (дети с весом
более 2300 гр.)

20. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Профилактика гипотермии.
◦ Температура воздуха в родильном зале 26-28°С
Объем мероприятий зависит от срока
гестации и массы тела новорожденного
◦ Вес более 1000 гр. и срок более 28 нед. –
стандартные мероприятия: : обсушивание кожных
покровов и обертывание в теплые сухие пеленки;
голова дополнительно защищается
чепчиком/пеленкой. На остаток пуповины
накладывается зажим, обработка остатка пуповины
откладывается до поступления ребенка в
отделение интенсивной терапии.
◦ При сроке менее 28 нед. - обязательное
использование пластиковой пленки (пакета).

21. Принципы и техника использования пластикового пакета (пленки) в родильном зале

Используется термоустойчивый пластик пищевого класса.
Обсушивание кожи ребенка после рождения не проводится.
Туловище ребенка полностью герметично оборачивается в
пленку (пакет) в первые 30 секунд жизни. При
использовании пакета стерильными ножницами заранее
вырезается отверстие для головы ребенка.
Поверхность головы ребенка дополнительно защищается
пеленкой (шапочкой).
Датчик пульсоксиметра присоединяется к правому запястью
(предплечью) ребенка до помещения в пакет.
Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию,
катетеризацию пупочных сосудов и прочие выполняются с
минимальным нарушением целостности пленки (пакета).
Транспортировка новорожденного в блок интенсивной
терапии проводится в пленке (пакете)

22.

23. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ

24. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ

I ЭТАП
Размещение детей в кювезах (инкубаторах),
обеспечивающих поддержание микроклимата
(заданные параметры температуры,
влажности, концентрации кислорода).
Кювез представляет собой аппарат с
прозрачными стенками, позволяющими
наблюдать за ребенком, и оптимальным
искусственным микроклиматом (температура
— 33–38ºC, влажность — 85–100%,
содержание кислорода — 25–40%).

25.

26. ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ

Создание оптимального температурного
режима
Оптимальная влажность
Адекватная освещенность
Шумоизоляция
Отсутствие вибрации
Положение ребенка в инкубаторе
Уход за новорожденным

27. КОНТРОЛЬ ТЕМПЕРАТУРЫ И ВЛАЖНОСТИ

◦ младенец помещается в двустенный
инкубатор или под источник лучистого
тепла с защитным пластиковым
покрывалом или простыней.
◦ Инкубатор, пеленки, весы и др.
подлежат предварительному нагреву до
контакта с кожей ребенка.

28. Рекомендуемые температуры окружающего воздуха в инкубаторе (термонейтральные зоны)

Возраст
ВЕС
<1200
1200-1500
1500-2500
>2500
34,5-35,5
33,5-34,5
32,3-34,3
32,8-33,8
33,3-34,2
31,8-33,8
31-33,8
33-34
32,5
4-14 сут
33,5
31,5
2-3 нед
32,8-33,6
30,4-32,4
0-12 ч
12-24 ч
24-96 ч
3-4 нед
34-35
34,5
32,1-33,1
4-5 нед
31,5-32,5
5-6 нед
29,8-31,8
32
30
29,4-31,4

29. Режим и длительность дополнительного увлажнения воздуха в инкубаторе у новорожденных различного гестационного возраста:

Гестационный
< 25 нед.
возраст
25-29 нед.
95%
5 недель
2 недели
80%
2 недели
2недели
60%
2 недели
2 недели
2 недели
40%
далее
далее
далее
30-34 нед.
35 нед. и
более
с рождения

30. Диагностика и лечение нарушений терморегуляции

Перегрев
При перегреве следует снизить температуру
среды или убрать одеяла. Охлаждающие
ванны или другие подобные методы не
нужны для коррекции гипертермии.

31. Диагностика и лечение нарушений терморегуляции

Холодовая «травма»
Лечение должно заключаться в постепенном
согревании, необходимо установить температуру в
инкубаторе на 1,5 С больше чем температура кожи в
области эпигастрия.
Измерения Т необходимо делать каждые 15
минут и корректировать в зависимости от
ситуации.

32. Адекватная освещенность

◦ Приглушенное общее освещение
рекомендуется всегда, когда это возможно. В
течение первых 4-6 недель жизни инкубатор
должен быть покрыт сверху тканевым
покрывалом.
◦ Глаза ребенка во время манипуляций должны
защищаться от прямого яркого света
индивидуальной салфеткой (очками).
◦ Для манипуляций используется локальное
освещение

33.

34. Уровень шума в палате реанимации новорожденных

◦ Не допускать громких разговоров и работы
радиоприемников около инкубаторов и кроваток
◦ Ввести «тихие часы», когда шумопроизводящие
процедуры уменьшаются и приглушается свет, как
напоминание персоналу и родителям о соблюдении
тишины
◦ Вести наблюдение за ответными реакциями ребенка
на звуковые раздражители. При негативной реакции
убрать раздражающий источник шума.
◦ По возможности избегать мониторов и аппаратуры
поставленных сверху на инкубатор. Контролировать
уровень шума и вибрации инкубатора (медтехник).
◦ Использование мобильных телефонов в палатах
запрещается
◦ Активные и тяжелобольные новорожденные должны
быть территориально разделены.

35. Положение ребенка

o
Изменять положение детей каждые 2-3 часа
◦ Уложить ребенка комфортно, уютно, с помощью валика из
пеленки
◦ Положить валик из пеленки под бедра, когда ребенок
лежит на животе, для препятствия отведения ног
◦ Использовать водяную или воздушную подушку пол голову
для предупреждения пролежней и изменения формы
черепа
◦ Поддерживать валиками подошвы ног, чтобы
предупредить растяжение голеностопного сустава
◦ Использовать водяную или воздушную подушку пол голову
для предупреждения пролежней и изменения формы
черепа
◦ Поддерживать валиками подошвы ног, чтобы
предупредить растяжение голеностопного сустава
◦ Рекомендовать родителям держать на руках стабильного
ребенка, даже если он находится на ИВЛ

36.

37. Рекомендации по уходу за кожей

Смазывание: сухая, немного шелушащаяся кожа
приемлема и нормальна для новорожденного,
смягчающие средства используются если кожа
слишком сухая и трескается
Антимикробная обработка кожи: использовать
раствор повидон-йод перед любой инвазивной
процедурой, которая повреждает поверхность
кожи, дать высохнуть в течение 60 секунд перед
пункцией, затем тщательно смыть стерильной
водой; 70% спирт используется только у
доношенных детей
Прозрачные пластыри (opsite, tegaderm):
использовать для закрепления внутривенных
катетеров, для защиты кожи, склонной к
опрелостям

38. Рекомендации по уходу за кожей

Опрелости: профилактика опрелостей включает в
себя частую смену пеленок, чтобы держать кожу
чистой и сухой. В случае раздражения от стула
использовать защитные мази, содержащие оксид
цинка (тоже касается и больных со стомами);
если есть грибковая сыпь использовать
антигрибковые мази (клотримазол).
Купание: использовать рН-нейтральное мыло,
не мыть с мылом чаще 2-3 раз в неделю, в
другое время мыть просто теплой водой;
недоношенных детей менее 28 недель гестации
не купать с мылом по меньшей мере в течение
первой недели жизни

39. ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ

Боль
◦ Количество болевых раздражителей должно быть
сведено к необходимому минимуму.
Предпочтение отдается малотравматичным
методикам забора крови (из венозного/
артериального катетеров)
Тактильная стимуляция
Контакт с ребенком должен
быть бережным и
минимальным. Между
процедурами
рекомендуются периоды
покоя.

40. ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ

Социальные контакты
◦ Используется индивидуальная интерпретация
поведенческих реакций ребенка. Для
поддержания тесного физического и
эмоционального контакта с родителями
применяется метод «кенгуру».

41. Контакт «кожа к коже» по методу «кенгуру»

Обеспечивает быстрое и полноценное
согревание ребенка без применения
дополнительных источников тепла.
Обеспечивает эмоциональную поддержку
для родителей
и ребенка.

42. ПИТАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Оптимальным является грудное молоко.
При невозможности ГВ используются
специальные смеси для недоношенных (Пре
Нутрилон, ПреНан, Хипп Пре, Фрисопре) или
гидролизные смеси (Альфаре, Нутрилон Пепти
гастро).

43. ПИТАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Виды питания:
грудное (вес более
1800),
из рожка (смесью) или
с ложечки,
через назогастральный зонд
(при отсутствии
сосательного и
глотательного
рефлекса).

44. ПИТАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Время первого кормления:
◦ Срок 32-37 недель – через 6-9 часов
◦ Срок менее 32 недель – через 12-24 часа
(парэнтерально вводят 10% глюкозу)
Объем 5-25 мл/кг/сут
Кратность кормления 7-8 раз в сутки,
глубоконедоношенных – 10 раз в сутки.
При зондовом кормлении в первые дни
питание вводится болюсно, затем –
капельно.

45. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕ НЕДОНОШЕННОСТЬ

Респираторный дистресс синдром –
является следствием незрелости легких и
недостаточностью выработки сурфактанта
Бронхо-легочная дисплазия
Ретинопатия недоношенных – возникает
при гипероксемии у детей с не полностью
васкуляризированной сетчаткой
Перинатальные поврежден ЦНС вследствие
гипоксии, от темповой задержки ПМР до
грубых органических дефектов, ДЦП.