Вмешательства на мезентериальных сосудах. Междисциплинарный подход

1. ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДАХ. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД

АБДОМИНАЛЬНАЯ
ХИРУРГИЯ
Свиридов И.Е. 438 А
Кафедра госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля
СЗГМУ им. И.И. Мечникова
2018
Научные руководители: Драгомирецкая Е.И.,
Иванов М.А.

2.

«ЗАКУПОРКА БРЫЗЖЕЕЧНЫХ
СОСУДОВ – ОДНО ИЗ ТЕХ
СОСТОЯНИЙ, КОГДА
ДИАГНОЗ НЕВОЗМОЖЕН,
ПРОГНОЗ БЕЗНАДЕЖЕН,
А ЛЕЧЕНИЕ ПОЧТИ БЕСПОЛЕЗНО»
А.КОККИНЗ, 1921

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• РФ(2013): «СРЕДИ БОЛЬНЫХ
ХИР.ПРОФИЛЯ ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ
НМК 0,4 – 2%
• ESVS(EUROPEAN SOCIETY OF VASCULAR
SURGEONS - 2017): 1% OF ALL PATIENTS
WITH AN ACUTE ABDOMEN HAVE ARTERIAL
ACUTE MESENTERIC ISCHEMEA
• RISK INCREASE EXPONENTIALY WITH AGE
(AMI CAUSE OF ACUTE ABDOMEN IN UP TO
10% OF PATIENT AGED OVER 70 YRS OLD)
– поправка на население РФ!

4. КОГДА СЛЫШИШЬ ТОПОТ КОПЫТ…

5. АНАТОМИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ

Th12(L1)
• ОСТРЫЙ УГОЛ С АОРТОЙ (30-40 ГР)
• ИЗ ПОД НИЖНЕГО КРАЯ ШЕЙКИ PANCREAS
L3(L4)
• PARS ASCENDENS DUODENI (ПЕРЕДНЯЯ
ПОВЕРХНОСТЬ)
• !СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ!
MESO
• В БРЫЗЖЕЙКЕ ДО ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ
• ПО ХОДУ ОТДАЕТ 5 ОСНОВНЫХ АРТЕРИЙ
(ПОРЯДОК NB!)

6. АНАТОМИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ

7. SMA - syndrome

8.

9. ВАЖЕН ЛИ ПОРЯДОК И УГЛЫ?

10. ОСОБЕННОСТИ КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ

Sudeck point rectosigmoid
junction(IMA-most
distal branches +
Internal iliac artery

11. ЭТИОЛОГИЯ

12. ЧАСТОТА ПО ЭТИОЛОГИИ

13. ПАТОГЕНЕЗ. СТАДИИ РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

• Splanchnic circulation 15-35% from cardiac output
• Oxygen extraction relatively low
• Blood supply must reduce by more than 50%, before small int.
become ischemic
(«AMI: guidelines of the world society of Emergency Surgery – 2017»)
1.ИШЕМИЯ
(лактат-ацидоз)
2.ИНФАРКТ
(геморрагическое
инфарцирование)
3.ПЕРИТОНИТ
(финал)

14.

• МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ
ТРОМБОЗ МОЖЕТ РАЗВИВАТЬСЯ ОТ
1 СУТОК ДО 3 НЕДЕЛЬ.
(НЕ ПУТАТЬ С ОСТРЫМ
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫМ ТРОМБОЗОМ,
ЭМБОЛИЕЙ)
• ИНФАРКТ НАЧИНАЕТСЯ ЧЕРЕЗ 6-12
ЧАСОВ ПОСЛЕ ИШЕМИЗАЦИИ.
ПРОДОЛЖАЕТСЯ ДО 12-24 ЧАСОВ!

15. ДИАГНОЗ?

ВНИМАТЕЛЬНЫЙ ОПРОС!
СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ?
(поддается ли контакту?)
STATUS OBJECTIVUS
• НАСКОЛЬКО
РЕПРЕЗЕНТАТИВНЫ
ФИЗИКАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ?
• СУЩЕСТВУЕТ ЛИ
ПАТОГНОМОНИЧНАЯ
СЕМИОТИКА?
ЛАБОРАТОРНЫЕ
• ЕСТЬ ЛИ
УНИВЕРСАЛЬНЫЙ И
СПЕЦИФИЧНЫЙ
МАРКЕР?
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
• КАК
ВИЗУАЛИЗИРОВАТЬ ?

16. KEY TO THE EARLY DIAGNOSIS – IS A HIGH LEVEL OF CLINCAL SUSPICION

17.

ГРУППЫ РИСКА
БОЛЬ В
ЖИВОТЕ
• ОСНОВНЫЕ
ХАРАКТЕРИСТИКИ
(С ЧЕМ СВЯЗАНА,
ИНТЕНСИВНОСТЬ)
• ИНФАРКТ – С-М МОНДОРА
• ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ
БЕЗБОЛЕЗНЕННА
ИШЕМИЧЕСКОЕ
ОПОРОЖНЕНИЕ
КИШЕЧНИКА
• ТОШНОТА, РВОТА,
ПОНОС
• СПЕЦИФИЧНЫ ЛИ?
• ПРИМЕСИ КРОВИ,
«МАЛИНОВОЕ ЖЕЛЕ»
ПРОГРЕССИЯ
КЛИН.ДИНАМИКИ
• ОТСУТСТВИЕ
ПЕРИТОНЕЛЬНОЙ
СИМПТОМАТИКИ
НЕСООТВЕТСВУЕТ
ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛЕЙ
НА НАЧАЛЬНЫХ ЭТАПАХ

18. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

• ГИПЕРЛЕЙКОЦИТОЗ (до 20 тыс.)
• ГЕМОКОНЦЕНТРАЦИЯ (hct/Hb)
• Д-ДИМЕРЫ (ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЕННИЗКОСПЕЦИФИЧЕН)
• МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ (L-LAC)
• НОВЫЕ МАРКЕРЫ (В РАЗРАБОТКЕ)

19.

трехфазное КТ с
ангиографией
СТАНДАРТНАЯ
АНГИОГРАФИЯ
ДУПЛЕКСНОЕ УЗ
• Оператор-зависимая
• Не видны дистальные
участки
• ШИРОКО Используется
при диагностике
хронических форм!
СМОТРИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ

20.

21. КРИТЕРИИ КТ-АНГИО

КТ ПРИЗНАКИ
ВЕНОЗНОГО
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО
ТРОМБОЗА
ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28. ИНВАЗИВНАЯ АНГИОГРАФИЯ – ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА

29. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Неоперативные методы лечения?
ЭФФЕКТИВНОСТЬ??? НА КАКОМ ЭТАПЕ «ПОЙМАН»
- восстановление нестабильной гемодинамики
(неокклюзивные формы)
- терапевтическая ангиография (Alteplase)
- агрессивная антитромботическая терапия
(нефракционированный Гепарин, внутривенные
антикоагулянты, пероральные антикоагулянты) –
венозный мезентериальный тромбоз (хронические
формы)
- ДЕКОМПРЕССИЯ НГЗ! ПРАВИЛО ТРЕХ КАТЕТЕРОВ!
(КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНАМИКИ)
-
Антибактериальная терапия при резекции в зависимости от стадии (какой именно?)
-
в/в Sol.Papaverini – миф, неподтвержденный в течение УЖЕ 20

30. АМЕРИКАНСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

31. ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ – АБСОЛЮТНОЕ ПОКАЗАНИЕ

ЭКСТРЕННАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА:
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ, АНТИБИОТИКИ, ДЕКОМПРЕССИЯ ЧЕРЕЗ
НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ ЗОНД!
ЛАПАРОСКОПИЯ,
КОНВЕРСИЯ ПРИ ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА

32.

33. ЭКСПЛОРАТИВНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ

ЯВНАЯ ГАНГРЕНА
ВСЕЙ ТОНКОЙ
КИШКИ
(поражение
сегментов 1 и 2)
(субокклюзия/
начальные стадии
ишемии)
ПОРАЖЕННЫЙ
СЕГМЕНТ ДОЛЖЕН
БЫТЬ НАЙДЕН!
ЯВНАЯ ГАНГРЕНА
МНОЖЕСТВЕННЫЕ
КОРОТКОГО
УЧАСТКИ ГАНГРЕНЫ
СЕГМЕНТА
(поражение 3 (эмболы в дистальных
сегмента)
отделах тонкой кишки)

34.

Хирургическая тактика при ведении больных с
острой интестинальной ишемией зависит:
1. От причины (вида) нарушения кровообращения:
окклюзионные или неокклюзионные .
2. От стадии заболевания: стадия ишемии кишки,
стадия инфаркта кишки, стадия перитонита.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

35. РЕВИЗИЯ, ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КИШКИ

• ЛАЗЕРНАЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДОПЛЕРОВСКАЯ
ФЛОУМЕТРИЯ
• ТЕСТ С ФЛЮОРЕСЦИНОМ
• ГЛАЗА, ОПЫТ И ТЕРПЕНИЕ + (АППЛИКАЦИИ,
НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА , ТЕМПЕРАТУРНОЕ
ВОЗДЕЙСТВИЕ) – только после оценки!
ЦВЕТ
БЛЕСК СЕРОЗЫ
ПУЛЬСАЦИЯ
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ
ОТЕК БРЫЗЖЕЙКИ
КРОВОТОЧИВОСТЬ ИЗ МЕСТА РЕЗЕКЦИИ

36.

ASSESS PULSE IN SMA
Weak pulse
Pulse present proximally
but not distally
No pulse
Proximal jejunum and
transverse colon
are spared from ischemia
Diffuse midgut bowel
ischemia is noted
Suggestive SMA Embolism
Suggestive
Non-occlusive
mesenteric ischemia
Normal pulse
Suggestive
Mesenteric
Venous thrombosis
Suggestive SMA thrombosis
Kazmers et al Ann Vas surg 12:187197,1998

37. РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ

• Самостоятельная
операция
(дистальные
ветви, 3 сегмент).
• Края 20-25 см в
каждую сторону.
• Субтотальная резеция.
• Критическая длина до
1м у «здоровых»
• Клиновидная резекция
брыжейки с
окклюзированными
• Совместно с
сосудами.
сосудистым
вмешательством.
• Только участки явно
нежизнеспособной
кишки
+програмированная
РеЛа с отсроченным
анастомозом
Смена этапов при обширной, но управляемой
гангрене

38. ВОССТАНОВЛЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА САВКИН Н.А

39. SecondLook/Damage Control/РеЛа

• РеЛа незапланированная : характерные признаки
продолжающейся гангрены кишки (метаболический
ацидоз, полиорганная – печеночно-почечная
недостаточность, стойкий лейкоцитоз, гипотермия,
коагулопатии)
• SecLook: СОМНИТЕЛЬНАЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ при «first
look» (отек, цианоз, ослабленная перистальтика и
пульсация) за 24 часа очевидная гангрена кишки), ТОЛЬКО
ПОСЛЕ ЭТОГО – СТОМА/АНАСТОМОЗ
• DamageControl: Повреждения внутренних органов
васкулярного генеза после основной операции
(ганренозный холецистит), гемоёдинамическая
нестабильность, терминальные состояния