Изоиммунизация и беременность

1. ИЗОИММУНИЗАЦИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

2. АКТУАЛЬНОСТЬ

ЦПСиР (Москва), 2006

3. ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ

Изоиммунизация = Аллоиммунизация
Изоиммунизация
–
иммунизация
эритроцитарными антигенами плода
Антигены – высокомолекулярные соединения,
способные
специфически
стимулировать
иммунокомпетентные лимфоидные клетки и
обеспечивать тем самым развитие иммунного
ответа
Эритроцитарные антигены – липопротеиды,
входящие в состав мембраны эритроцитов и
обладающие групповой специфичностью
матери

4. ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ

MNS
D
i
e
go
Примечание: * - высокий риск гемолитической болезни

5. ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ

Изоиммунизация
В развитых странах при повсеместном использовании профилактики
Rh-сенсибилизации до 50% случаев изоиммунизации связано с
относительно редкими эритроцитарнами антигенами
(Oxford University Press, 2008)

6. СИСТЕМА РЕЗУС

D
= резус-фактор
RHD
1p36.13-p34.3
C
c
E
e
RHCE
- 45%
DD
Rh+
Dd - 55%
Rh- dd
Неактивность RHD

7. РЕЗУС-ФАКТОР

Распространенность резус-фактора зависит от этнической группы
Группа
Европейцы
85
испанские баски
Африканцы (нигерийцы)
Азиаты (японцы)
% носителей резус-фактора
70
95
100
(Human physiology, Harcourt Publishers Limited, 2001)
Эритроцитарные антигены других систем встречаются редко,
исследования проводят в специализированных стационарах

8. ПРИЧИНЫ RH-ИЗОИММУНИЗАЦИИ

ПРИЧИНЫ RHИЗОИММУНИЗАЦИИ
Переливание Rh-несовместимой крови
Фето-материнская
трансфузия
при
беременности Rh-отрицательной матери Rhположительным ребенком

9. ФЕТО-МАТЕРИНСКАЯ ТРАНСФУЗИЯ (ФМТ)

10. УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА ФМТ

11. МЕХАНИЗМ ИЗОИММУНИЗАЦИИ

I
Сенсибилизация(первичный ответ)
повышение чувствительности к воздействию факторов
внешней и/или внутренней среды (Rh-антиген)
• развивается
медленно
вследствие
физиологического иммунодефицита у
беременных

12. МЕХАНИЗМ RH-ИЗОИММУНИЗАЦИИ

МЕХАНИЗМ RHИЗОИММУНИЗАЦИИ
50–70 мл
ПЕРВАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Rh+ эритроциты плода
IgM
8 нед. – 6 мес.
Риск появления IgG c формированием
иммунной водянки плода 10%

13. МЕХАНИЗМ RH-ИЗОИММУНИЗАЦИИ

МЕХАНИЗМ RHИЗОИММУНИЗАЦИИ
II
Вторичный ответ
при повторном попадании в кровоток матери эритроцитов плода
возникает быстрая и массированная выработка анти-Rh- антител

14. МЕХАНИЗМ RH-ИЗОИММУНИЗАЦИИ

МЕХАНИЗМ RHИЗОИММУНИЗАЦИИ
0,1 мл
ПОВТОРНАЯ(ые) БЕРЕМЕННОСТЬ(и)
IgG
Риск формирования иммунной водянки плода
непредсказуем

15. РИСК RH-ИЗОИММУНИЗАЦИИ

РИСК RHИЗОИММУНИЗАЦИИ
Зависит от
Объема фето-материнской трансфузии
Несовместимости крови плода и матери по системе AB0

16. ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ПЛОДА

17. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение титра антител
УЗИ и Допплерометрия
Амниоцентез
Кордоцентез

18. ВЫЯВЛЕНИЕ RH-АНТИТЕЛ

ВЫЯВЛЕНИЕ RHАНТИТЕЛ
Титр коррелирует с риском развития иммунной водянки
плода
1:16
1:32
1:64
1:128
10%
25%
50%
75%
Критический титр должен определяться в каждой
конкретной лаборатории

19. ВЫЯВЛЕНИЕ RH-АНТИТЕЛ

ВЫЯВЛЕНИЕ RHАНТИТЕЛ
Сроки проведения
18-20 недель
Частота проведения
каждые 4 недели
При нарастании –
дополнительные исследования

20. УЗИ И ДОППЛЕРОМЕТРИЯ

УЗИ
УЗИ
Многоводие
Утолщение плаценты
Гепато-спленомегалия плода
Допплерометрия
Допплерометрия
Степень анемии плода коррелирует с показателем
пиковой систолической скорости кровотока в
средней мозговой артерии плода

21. ДОППЛЕРОМЕТРИЯ

Метод неинвазивный
Относительно проста в применении
Высоко чувствительный метод (до 100%)
На 70-80% снижает число инвазивных
вмешательств
Метод
точен
по
сравнению
со
спектрофотометрией околоплодных вод

22. ДОППЛЕРОМЕТРИЯ

23. АМНИОЦЕНТЕЗ

Проводится в специализированных центрах при невозможности
получить точные результаты допплерометрического
исследования
Оценка оптической плотности околоплодных вод методом
спектрофотометрии (450 нм)
определение билирубина
Спеткрофотометрия – метод качественного и количественного
анализа, основанный на измерении спектров поглощения или излучения
веществ.

24. АМНИОЦЕНТЕЗ

Показатели спектрофотометрии интерпретируются с применением
диаграмм Лили (Liley) или Квинана (Queenan)

25. АНИОЦЕНТЕЗ

Диаграмма Лили: принятие решения
Примечание: *- внутриутробное переливание крови

26. КОРДОЦЕНТЕЗ И ВПК

Кордоцентез проводится в специализированных центрах с целью
определения Hb/Hct крови при внутриутробном переливании
крови
Под контролем УЗИ
В развернутой операционной
Переливается I(O), Rh-отрицательная, CMV-отрицательная, отмытая,
облученная, с удаленными лейкоцитами, эритроцитарная масса,
совместимая с материнской кровью

27. ВПК

Осложнения
Плод
большая кровопотеря
эритроцитоз
тампонада сердца
инфекция
преждевременные роды
сдавление пупочной вены
Мать
инфекция
травма мягких тканей
Фето-материнская трансфузия

28.

Уровень материнских антител (непрямая реакция Кумбса) > Порога
Генетическое обследование отца
DD
dd
ОК
Dd
Rh-АГ нет
Анализ крови матери (Rh плода)
Амниоцентез (Rh плода)
Rh-АГ есть
Допплер (пиковая систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии)
> 1,5 MoM (<35 нед.)
> 1,5 MoM (>35 нед.)
<1,5 MoM
Кордоцентез
(Нb плода)
Амниоцентез
(зрелость легких плода)
Повтор
еженедельно
G.Mari, F.Hanif,
K.Drennan, 2007
Незрелые
КС
Зрелые
Родоразрешение

29.

Коноплянников А.Г., 2009

30. ПРОФИЛАКТИКА

Анти-Rh(D)-иммуноглобулин человека (IgG)
ГиперРОУ С/Д (HyperRHO S/D), Talecris Biotherapeutics, Inc. (США)
р-р д/в/м введения 1500 МЕ: шприц 1
П №015375/01, 15.12.08, код ATX: J06BB01

31. ПРОФИЛАКТИКА

Необходимые условия:
— мать должна быть резус-отрицательной и не должна быть уже сенсибилизирована
к фактору Rh0(D);
— ее ребенок должен быть резус-положительным.
Потребность в определенной дозе в случае прохождения полного срока беременности
бывает различной в зависимости от объема ФМТ
В тех случаях, когда предполагается попадание в кровоток матери свыше 30 мл
цельной крови или свыше 15 мл эритроцитов плода, следует провести подсчет
эритроцитов плода с использованием утвержденной лабораторной методики
(например, модифицированного метода кислотного вымывания-окрашивания по
Кляйхауэру и Бетке), чтобы установить необходимую дозу препарата.

32. ПРОФИЛАКТИКА

Для проведения профилактики в послеродовой период следует ввести 1
дозу (1500 МЕ) препарата ГиперРОУ С/Д в течение первых 72 ч после родов.
Для проведения профилактики в предродовой период следует ввести 1
дозу препарата (1500 МЕ) приблизительно на 28-й неделе беременности. За
этим обязательно нужно ввести еще 1 дозу (1500 МЕ), предпочтительно в
течение 72 ч после родов, если родившийся ребенок окажется резусположительным.

33. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!