Рак шейки матки

1. Рак шейки матки

Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова
Кафедра акушерства и гинекологии
им. А.Я.Крассовского
Профессор Долгов Геннадий
Викторович
Рак шейки матки
Лекция 12
Санкт- Петербург
2011

2. Частота рака шейки матки и, связанная с ним, смертность

59,9
29,8
Европа
14,7
5,7
Северная
Америка
157,7
86,7
Южная Азия
78,8
61,6
Африка
48,3
21,4
Южная
Америка
10,6
3,3
Австралия
На 100000 населения
.
Лекция 12
2

3.

Ежедневно в России 17
женщин умирают от рака
шейки матки.
Лекция 12
3

4. Заболеваемость раком ШМ в России (на 100000 жен. населения)

30
25
20
15
10
5
0
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69
Лекция 12
> 70
4

5. Факторы, способствующие возникновению заболевания

• Частая смена половых
партнеров
• Раннее начало половой жизни
• Канцерогенное действие
смегмы
• Канцерогенное действие
спермы
Лекция 12
5

6. Этиология рака ШМ

• ВПЧ инфицировано 99,7% больных раком ШМ
– Низкая степень онкогенного риска: 6,11,42,43,44
– Средняя степень онкогенного риска: 31,33,51,52,58
– Высокая степень онкогенного риска: 16,18,45,56
• ВПГ 2 типа
Важнейший фактор канцерогенеза – вирус папилломы
человека (ВПЧ)
Лекция 12
6

7. Типы ВПЧ при цервикальном раке

HPV тип
16
14.6
18
69.7
45
25.7
Северная
Америка/
Европа
17
52.5
31
33
52
67.6
Южная
Азия
58
другие
12.6
Африка
57
Центральная/
Южная Америка
.
Лекция 12
7

8. Факторы канцерогенеза ВПЧ

Другие ИППП
ВИЧ
Питание
HPV
Курение
Эндогенные гормоны
Генетический фактор
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Лекция 12
8

9.

Процесс малигнизации
эпителия шейки матки
Фоновые состояния –
пролиферативные изменения эпителия
физиологического и регенераторного
характера (лейкоплакия, эрозия и д.т.)
Предрак – дисплазия различной степени
выраженности cervical intraepithelial
neoplasia (CIN)
Рак преинвазивный (внутриэпителиальный
рак, Ca in situ)
–
–
Рак микроинвазивный (микрокарцинома, рак
Iа стадии с инвазией до 3 мм)
Рак инвазивный (с инвазией в строму более
3 мм).
Лекция 12
9

10. Прогрессирование ВПЧ инфекции

Время
Норма
Годы
Месяцы
Койлоциты
CIN I
CIN II
Десятилетия
CIN III
Карцинома
Скрининг
Лечение
Лекция 12
10

11. Анатомические области шейки матки

• Внутренняя оболочка
цервикального канала
(эндоцервикс - С53.0)
• Наружная или влагалищная
часть шейки матки
(экзоцервикс - С53.1)
Лекция 12
11

12. Скрининг рака шейки матки (РШМ)

• Цитологическое
исследование эпителия ШМ
(мазок по Папаниколау)
– С поверхности ШМ
• Берется шпателем
– Из эндоцервикса
• Берется эндобрашем
– При окраске по Папаниколау
сразу фиксируется
Лекция 12
12

13. Рар-тест не проводят

• Ранее 48 ч после
– полового контакта,
– использования любрикантов, раствора
уксуса или Люголя, тампонов или
спермицидов
• Во время менструации
• В период лечения генитальных
инфекций
• После вагинального исследования
или спринцевания
Лекция 12
13

14. Классификация цервикальной патологии (по Папаниколау)

• 1-й класс – цитограмма с
нормальным клеточным
составом.
• 2-й класс –
– эпителиальные клетоки с
незначительными
морфологическими изменениями,
проявляющимися в небольшом
увеличении ядра,
– появление клеток
метаплазировашгаго эпителия.
Лекция 12
14

15. Классификация цервикальной патологии (по Папаниколау)

• 3-й класс – появление клеток с более
выраженными морфологическими
изменениями ядер, обозначенными как
«дискариоз».
• 4-й класс – клетки, несущие черты
атипии и подозрительные в отношении
злокачественного процесса.
• 5-й класс – клетки положительные в
отношении рака.
Лекция 12
15

16. Традиционные методы цервикального скрининга

• Проба с 3% уксусной кислотой
• Проба Шиллера (с раствором Люголя)
• ПЦР ВПЧ качественным методом
Лекция 12
16

17. Новые скрининговые технологии

• Жидкостная цитология
• Тестирование на
наличие ВПЧ
– Digene-test
(зарегистрирован В РФ)
• 13 генотипов ВПЧ
• Гибридизауия ДНК/РНК +
захват гибридов
– ПЦР ВПЧ высокого риска
Лекция 12
17

18. Сравнение классификаций заболеваний ШМ

Рар-тест
Дисплазия
CIN
ТБС
Класс 1
Норма
Норма
Норма
Класс 2
Атипия
Атипия
ASC
Класс 3
Легкая дисплазия
CIN I
LSIL
Умеренная дисплазия
CIN II
HSIL
Тяжелая дисплазия
CIN III
Класс 4
Карцинома in situ
Класс 5
Инвазивный рак
Рак
Лекция 12
Инв.рак
18

19. Течение цервикальных интраэпителиальных неоплазий

Регрессия
Персистенция Прогрессия
Инвазия
CIN I
57%
32%
11%
1%
CIN II
43%
35%
22%
5%
CIN III
32%
<56%
–
>12%
Лекция 12
19

20. Диагностика РШМ (2-й этап)

• Кольпоскопия
– Простая
– Расширенная
– Микрокольпоскопия
• Повторное цитологическое
исследование
Лекция 12
20

21. Диагностика РШМ (2-й этап)

• Биопсия ШМ
– Простая
– Прицельная
– Расширенная
• Тестирование на ВПЧ
Лекция 12
21

22. Диагностика РШМ (2-й этап)

• Определение
распространенности
процесса
– Лучевые исследования
• УЗИ
• МРТ
– Эндоскопические
исследования
• Фиброколоноскопия
• Цистоскопия
Лекция 12
22

23. Морфологические формы РШМ

• Плоскоклеточный с ороговением –
45%
• Плоскоклеточный без ороговения –
45%
• Железистый (аденокарцинома –
цервикальный канал) – 5-10%
• Низкодифференцированный рак
Лекция 12
23

24. Рак шейки матки

• Формы
– Экзофитный
– Эндофитный
– Смешанный
• Варианты
– Влагалищный
– Параметральный
– Влагалищно-параметральный
Лекция 12
24

25. РШМ стадии заболевания (TNM)

• Tis Преинвазивная карцинома
(Carcinoma in situ)
• T1 Рак шейки матки, ограниченный
маткой
• T2 Опухоль шейки с
распространением на матку, но без
прорастания стенки таза или нижней
трети влагалища
• T2a Без инвазии параметрия
Лекция 12
25

26. РШМ стадии заболевания (TNM)

• T2b С инвазией параметрия
• T3 Рак шейки с распространением на
стенку таза и/или вовлечением нижней
трети влагалища, и/или приводит к
гидронефрозу, или нефункционирующей
почке
• T4 Опухоль распространяется на
слизистую оболочку мочевого пузыря или
прямой кишки и/или распространяется
далее малого таза
Лекция 12
26

27. Пути метастазирования РШМ

• Лимфогенный
– Регионарные лимфоузлы
Подчревные
Обтураторные
Подвздошные
Прекрестцовые
Боковые крестцовые
• Гематогенный
– Легкие
– Кости скелета
• Контактный (поражение
слизистой влагалища)
Лекция 12
27

28. Методы лечения больных раком шейки матки

• Хирургическое лечение
• Лучевая терапия
– дистанционная,
– внутриполостная,
– сочетанная
• Химиотерапия
– монохимиотерапия
– полихимиотерапия
Лекция 12
28

29. Хирургическое лечение

• Конусовидная ампутация шейки
матки
• Экстирпация матки с придатками
• Абдоминальная радикальная
гистерэктомия (Операция
Вертгейма)
• Органосохраняющие операции
Лекция 12
29

30. Лучевая терапия

А
Б
• Внутриполостная при
наличии общесоматических
противопоказаний к
хирургическому лечению
• Дистанционная
• Сочетанная
(дистанционная и
внутриполостная) по
радикальной программе.
• А – 2см от цервикального канала на уровне внутреннего зева
• Б – проекция лимфатических узлов стенки таза
Лекция 12
30

31. Лечение рака шейки матки

• Carcinoma in situ
– Конусовидная ампутация шейки
матки
– Экстирпация матки с придатками
• пострепродуктивный возраст
• распространение опухоли до
внутреннего зева
– Внутриполостная лучевая терапия
Лекция 12
31

32.

Лечение рака шейки матки
• IA1 стадия
– конизация шейки матки
• у больных в возрасте до 45 лет
• при желании сохранить детородную
функцию
– экстирпация матки
• у больных в постменопаузе
• при выполненной репродуктивной
функции
– внутриполостная лучевая терапия
Лекция 12
32

33. Лечение рака шейки матки

• IA2 стадия
– хирургическое лечение
(экстирпация матки с
придатками и
лимфаденэктомия)
– сочетанная лучевая
терапия по радикальной
программе.
Лекция 12
33

34. Лечение рака шейки матки

• IB-IIA стадии
– хирургическое лечение (экстирпация
матки с придатками и
лимфаденэктомия)
– сочетанная лучевая терапия
– Комбинированная терапия (при
первичном размере опухоли более 6
см или опухоли железистого
строения)
• ± адъювантная лучевая терапия +
операция ± послеоперационная
лучевая терапия
Лекция 12
34

35. Лечение рака шейки матки

• IIB-IVA стадии
– сочетанная лучевая терапия
– сочетанная лучевая терапия с последующей
химиотерапией
Лекция 12
35

36. Лечение рака шейки матки

• IVB стадия
– сочетанная лучевая терапия
– эвисцерация органов малого
таза
– паллиативная лучевая терапия
– химиотерапия как
самостоятельный метод
Лекция 12
36

37. Лечение рака шейки матки

• Комбинированное
лечение
– хирургическое лечение с
последующей дистанционной
терапией
– предоперационная
дистанционная лучевая
терапия по ускоренной
методике
– предоперационная
дистанционная лучевая
терапия дробнопротяженным
методом в режиме
фракционирования
Лекция 12
37

38. Иммунотерапия рака шейки матки

• Применяются
– Интерферон
– Индукторы интерферона
• Лечение Ca in citu – IB стадии
• Используется
– В качестве монотерапии
– В комбинированном лечении
Лекция 12
38

39.

Лекция 12
39

40. Профилактика РШМ

• Возраст начала
скрининга – 25 лет
• Возраст окончания
скрининга – 65 лет
• Интервалы скрининга
– Менее 50 лет – 3 года
– Старше 50 лет – 5 лет
Лекция 12
40

41. Специальные группы скрининга

• Женщины, имеющие в анамнезе рак
шейки матки, лица с
иммунодефицитными состояниями
наблюдаются, пока позволяет
состояние их здоровья
• Женщины в возрасте 25-65 лет,
которым никогда не проводилось
цитологическое исследование или
проводилось более 3 лет назад
• Женщины с кровотечениями в
репродуктивном периоде,
кровотечениями после наступления
менопаузы, посткоитальными
кровотечениями
Лекция 12
41

42. Специальные группы скрининга

• При выявлении любых изменений на
шейке матки показано цитологическое
исследование.
• Беременным женщинам цитологическое
исследование необходимо проводить при
постановке на учет по беременности.
• Женщинам с эктопией шейки матки без
признаков CIN показан рутинный скрининг.
• При выявлении симптомов генитальных
инфекций (изъязвления, бели, гиперемия
и др.) показано обследование на ИППП.
Лекция 12
42

43. Первичная профилактика РШМ

• Снижение числа половых
партнеров.
• Применение барьерных
методов контрацепции.
• Использование антисептиков
при незащищенном половом
акте.
• Вакцинация
Лекция 12
43

44. GARDASIL™ квадривалентная вакцина

• Квадривалентная HPV (Types 6, 11, 16, 18) вакцина
• Рекомбинантная на основе дрожжей в адъюванте из
гидроксида алюминия
• Может использоваться у взрослых и детей.
• 0.5 мл в инъекционной дозе
• 3 инъекции в течение 6 месяцев
2 мес.
6 мес.
Лекция 12
44

45. Вторичная профилактика РШМ

• Проведение тотального
обследования (скрининга)
– Диспансеризация
– Профилактические осмотры
В России частота выявления патологии шейки матки во
время профилактических осмотров не превышает 25%
Лекция 12
45

46. Стадии первично выявленного РШМ в РФ

2005
56,5
2002
58,1
29,7
12,2
1997
59,3
29
11,7
1992
0%
30,7
61,7
20%
12,8
28,6
40%
I-II ст.
60%
III ст.
Лекция 12
80%
9,7
100%
IV ст.
46

47. Тактика при CIN во время беременности

• При отсутствии инвазивного заболевания:
– Дальнейший кольпоскопический и цитологический контроль –
1 раз в мес.
– Лечебные мероприятия у беременной неприемлемы.
Риск прогрессии заболевания до инвазии во время беременности
незначителен
Существует потенциальная вероятность регрессии заболевания
после родов
Лекция 12
47

48. Тактика при предраковых заболеваниях у беременных

Цитологическое и
кольпоскопическое исследования
рекомендуются не ранее чем через
6 нед. после родов
Лекция 12
48

49. Способы родоразрешения при CIN

• Через естественные
родовые пути
• Кесарево сечение
– По акушерским показаниям
• При CIN III – экстирпация матки
– При обширных кондиломах
шейки матки
Лекция 12
49

50. Рак ШМ и беременность

Варианты ведения:
• На ранних сроках и нежелании
женщины ее сохранить
– экстирпация матки с плодом,
удаление придатков матки и
лимфаденэктомия;
• После 32 нед. беременности
– кесарево сечение с последующей
экстирпацией матки с придатками
и лимфаденэктомией
• В последующем по показаниям
проводится лучевая терапия
Лекция 12
50

51.

Лекция 12
51