ОНМК. Тактика ведения ишемического инсульта и ТИА с точки зрения ДМ

1. ОНМК. Тактика ведения ишемического инсульта и ТИА с точки зрения ДМ

Выполнила: Сайдуллаева Дильдара
619 ОВП

2. Факторы риска

Сидячий образ жизни повышает риск различных
заболеваний, которые могут сделать человека
восприимчивым к инсульту. Вот некоторые из
наиболее распространенных факторов риска.
❒ Ожирение
❒ Высокое кровяное давление
❒ Высокий уровень холестерина
❒ Диабет
❒ Курение
❒ Злоупотребление алкоголем
❒ Мерцательная аритмия

3. Причины транзиторной ишемической атаки

Основной причиной мини-инсульта является отсутствие кислорода в
несколько частей головного мозга, или весь мозг. Это происходит, когда мозг
лишен гладкой кровоснабжения и есть различные причины для
кровоснабжения и дело прерывается. Ниже приводятся некоторые из наиболее
распространенных заболеваний, которые могут привести к блокированию
кровоснабжения мозга в результате инсульта или мини-инсульта:
Формирование Сгусток крови в артериях головного мозга
Сгустки крови, которые плавают вниз по течению от сердца и застревают в
кровеносных сосудах
Формирование мусора или накапливаться внутри кровеносных сосудов,
снабжающих кровью мозг
Утечка (кровоизлияние) в кровеносных сосудах из-за высокого кровяного
давления
Травма кровеносных сосудов
Некоторые заболевания крови, такие как, полицитемии, серповидно-клеточная
анемия, и толстых проблемы крови и т.д.
Спазм артерий, снабжающих кровью мозг
Отек артерий или кровеносных сосудов
мерцательная аритмия

4.

Тест УЗП на выявление первых симптомов при инсульте:
У – Попросите больного улыбнуться. При начальной стадии инсульта улыбка у
больного будет «кривой» или «перекошенной». Это объясняется тем, что
половина лица перестает подчиняться больному, как следствие этому один из
уголков рта будет опущен вниз. Что касается языка, то он будет расположен
несимметрично. Он будет перепадать на одну из сторон и начнет приобретать
неправильную форму.
З – Попросите больного заговорить с вами. В предынсультном состоянии речь
больного становится невнятной. Ее можно сравнить с речью очень пьяного
человека.
П – Попросите больного одновременно поднять обе руки вверх. Конечно же,
если больной будет в состоянии сделать это. Результат будет очевиден. Рука с
пораженной стороны тела будет поднята значительно ниже, чем другая. В
любом случае, уровень расположения будет неодинаковым.
Нижеописанные проявления также могут оказаться симптомами инсульта:
- резкая и сильная головная боль после любой деятельности или же вообще без
каких-либо видимых причин;
- частичное помутнение или полная потеря сознания у больного;
- потеря способности говорить, а также потеря способности понимать смысл
чужой речи;
- сильное головокружение, острое расстройство координации и чувства
равновесия;

5. СИМПТОМЫ

Внезапное онемение, покалывание, слабость
или потеря движения в вашем лице, руке или
ноге, особенно только на одной стороне тела.
Внезапные изменения видения.
Внезапные проблемы говорить.
Внезапная спутанность сознания или
проблемы с пониманием простых заявлений.
Внезапные проблемы при ходьбе или баланс.
Внезапное, тяжелой головная боль, которая
отличается от прошлых головные боли.

6. Классификация нарушений мозгового кровообращения

1. Ишемический инсульт (церебральный
инфаркт)
2. Кровоизлияние в мозг
(внутримозговое кровоизлияние)
3. Субарахноидальное кровоизлияние
4. Транзиторная ишемическая атака
5. Хронические нарушения мозгового
кровообращения (дисциркуляторная
энцефалопатия, сосудистая деменция

7.

Быстро возникающие очаговые и (или)
общемозговые (нарушение сознания) нарушения
функции головного мозга сосудистого генеза
Инсульт - стойкое нарушение функции
головного мозга или быстрое развитие смерти
вследствие структурного повреждения мозга
Транзиторная ишемическая атака
кратковременное (обычно менее 24 часов)
нарушение функций головного мозга
вследствие его локальной ишемии мозга без
структурных повреждений, выявляемых при ДВ
МРТ

8. Патогенез церебральных инфарктов и ТИА

Артериальный
тромбоз,
поражение
крупных артерий
(30-40%)
Кардиальная
эмболия
(20-30%)
Лакунарный
инфаркт,
поражение
мелких
артерий
(20-30%)
Редкие причины:
(5-10%)
расслоение артерии,
гиперкоагулопатии,
мигрень
артериит и др.

9. Клиника ОНМК по ишемическому типу

1. Быстрое развитие очаговых
неврологических нарушений
2. Нарушение сознания встречается
только при поражении ствола
головного мозга или обширных
поражениях его полушария
3. Головная боль и менингеальные
симптомы не характерны

10.

ОНМК в каротидном бассейне
ОНМК в вертебральном бассейне

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОНМК

•Панические атаки
•Нарушения сознания
(обмороки)
•Острая периферическая
вестибулопатия

12. ТРЕВОГА

соматическая
психическая
чувство страха, испуг;
внутреннее напряжение;
беспокойство;
волнение;
плохое предчувствие;
взвинченность
внутренняя дрожь;
ранимость;
робость
боль в груди;
нехватка воздуха, удушье;
сухость во рту;
учащенное мочеиспускание
несистемное
головокружение, дурнота
онемения, крампи, мышечные
подёргивания.

13. ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ

ТРЕВОГА
ЧУВСТВО НЕХВАТКИ ВОЗДУХА
ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ
ГИПОКАПНИЯ
СПАЗМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ
СОСУДОВ
АЛКАЛОЗ
ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ
ГИПЕРЕВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ
ОБМОРОКИ
ПОВЫШЕНИЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ
ВОЗБУДИМОСТИ

14. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ – РЕДКАЯ ПРИЧИНА СИСТЕМНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

15. ПРИЗНАКИ, НАСТОРАЖИВАЮЩИЕ В ОТНОШЕНИИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

Двусторонний или вертикальный нистагм
Другие стволовые симптомы:
Нарушения сознания
Преходящие или стойкое косоглазие, диплопия,
прозоплегия, гипестезия, бульбарные нарушения
Проводниковая симптоматика (геми- или тетрапарез,
проводниковые нарушения чувствительности)
Сердечно-сосудистые заболевания (мерцательная аритмия,
кардиальная патология)

16. Диагноз ишемического инсульта и ТИА

Быстрое развитие очаговых неврологических симптомов
Наличие факторов риска ишемического инсульта и
отсутствие данных за возможность другого заболевания
Подтверждение диагноза методом КТ или МРТ (для
ТИА предпочтительно – ДВ МРТ)
Уточнение причины ишемического инсульта и ТИА:
- исследование артерий (дуплексное сканирование,
транскраниальная доплерография, КТ-ангиография, МРангиография, церебральная рентгеновская ангиография)
- исследование сердца (ЭКГ, Холтеровское
мониторирование; эхокардиография: трансторакальная,
чрезпищеводная)
- исследование крови

17. КТ и КТ-перфузия при инфаркте мозга

1-е сутки (1час 30 мин)
3-е сутки
21-е сутки

18.

Лакунарные инфаркты в области таламуса и моста МРТ)

19.

Диффузионновзвешенная МРТ
позволяет
диагностировать
«свежее»
ишемическое
поражение
головного мозга в
ранние сроки
заболевания

20. Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий – ведущий метод обследования больных ишемическим инсультом и транз

Ультразвуковое дуплексное сканирование
сонных и позвоночных артерий – ведущий
метод обследования больных ишемическим
инсультом
и транзиторной ишемической атакой

21. Ведение пациентов в остром периоде ОНМК

1. Восстановление кровотока
(тромболизис, хирургические
методы)
2. Нейропротекция

22.

В плане профилактики инсульта ДОКАЗАНА эффективность
всего нескольких лекарств и вмешательств:
1. Аспирин.
2. Варфарин (непрямой антикоагулянт, назначают при
фибрилляции предсердий и/или искусственном клапане сердца).
Как правило, не принимают одновременно с аспирином. Прием
осуществляется под контролем МНО!
3. Рамиприл (ингибитор АПФ).
4. Мвастатин (статин).
5. Дрохлоротиазид, индапамид (тиазидовые мочегонные).
6. Эндартерэктомия сонных артерий (хирургическая операция на
сонных артериях). Для определения показаний к операции
проводится ультразвуковая Допплерография сонных артерий.
Операцию должен выполнять опытный сосудистый хирург.
Т.е. 4 лекарства (аспирин с варфарином НЕ принимаются
одновременно) и одна операция. Если у Вас высокий риск
инсульта, то не так уж много требуется для существенного
снижения этого риска.

23. Цераксон

Действующее вещество - цитиколин
(цитидин-5-дифосфохолин)
• донатор холина для синтеза ацетилхолина
• незаменимый метаболит для синтеза
фосфолипидов (мембраны клеток)
• предшественник фосфатидилхолина
(лецитина)

24. Нейропротекция при ишемическом инсульте Европейские Рекомендации

Мета-анализ результатов
исследований выявил
эффективность цитиколина,
клинические исследования этого
препарата
продолжаются.

25. Эффективность Цераксона при инсульте

Метаанализ 4 исследований (n=1372)
показал, что лечение, начатое в
течение первых 24 часов от начала
инсульта и продолженное в течние 6
нед. через 3 месяца ассоциировалось
с достоверным улучшением
функционального состояния
пациентов с умеренно-тяжелым и
тяжелым инсультом

26. Динамика объема инфаркта головного мозга у больных с ишемическим инсультом на фоне применения Цераксона

Результаты объединенных исследований
% прироста объема
очага инфаркта
84,7%
34%
1,8%
Цераксон
2000 мг
n= 214
12 недель
S. Warach, et al. Stroke 2002; 33:354
Цераксон
500 мг
плацебо

27.

Выживаемость нейронов и число синапсов
на фоне применения актовегина
Графики количества клеток
нейронов (A) и общего
количества синаптических
связей (B) на 10-й день с
момента инкубации клеток
после применения
увеличивающихся доз
Актовегина (0.3–1000 µg/ml).
После применения
препарата клетки были
сопоставлены с
контрольным образцом
(препарат не
применялся).
1) С - изучаемый образец
2) D - контрольный образец

28.

УЛУЧШЕНИЕ РЕЧИ И ПАМЯТИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
Более
600
пациентов
Эффективная терапия
инсульта
(основные результаты программы «СОКОЛ»)
Лечение пациентов с ИИ Кавинтоном дает дополнительны
апия с Кавинтоном в 3,5 раза уменьшает нарушение
преимущества по сравнению с общепринятыми методами
лечения: в снижении выраженности двигательных,
ечи после ишемического инсульта
чувствительных, речевых расстройств, нарушений памяти
интеллекта, внимания
Преимущества применения Кавинтона в сочетании с
традиционной терапией наблюдаются уже с 2-й недели
терапии
Применение Кавинтона совместно с традиционной терап
больных с ИИ не сопровождается увеличением числа
нежелательных явлений
апия с Кавинтоном в 2 раза уменьшает нарушение
яти после ишемического инсульта
Схема терапии
Кавинтоном®
и Кавинтоном® форте
1-4 день
5 -7 день
5 мл 25 мг концентрата Способ применения:
Кавинтона® +
инфузионно, капельно,
физиологический раствор медленно
10 мл 50 мг концентрата до 80 капель/мин,
1 раз в день
Кавинтона® +
физиологический раствор
3 месяца 30 мг/сутки Кавинтона® перорально, по 10 мг
форте
3 раза в день, после еды.
Динамика количества пациентов, %
с нарушением речи и памяти после ишемического
Источник: результаты программы «СОКОЛ»
(ж. Неврологии и психиатрии им. Корсакова № 12, 2012)

29. МИЛДРОНАТ: ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

МИЛДРОНАТ: ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
53 пациентов (48-79 лет) с нефатальным острым ишемическим инсультом ( в
первые 6-18 часов после возникновения инсульта):
все больные были разделены на 2 группы по уровню неврологического
дефицита (НД):
I группа: 29 пациентов с НД средней степени тяжести (10,4±0,7 балла)
II группа:13 пациентов с тяжелым НД (14,1±0,4 балла)
• контрольная группа -45 пациентов с ишемическим инсультом
• тяжесть инсульта оценивалась по шкале NIHSS, степень постинсультной
инвалидизации оценивали по шкале Рэнкина
• традиционная терапия (не включались препараты с антиоксидантным
действием)
• Милдронат в/в в суточной дозе 500 мг в течение 21 дней
• Методы диагностики – спиральная КТ, ЭКГ, УЗДГ, анализы крови,
интенсивность перекисного окисления липидов и вторичных продуктов
окисления, исследование неврологического статуса, исследование степени
тяжести неврологического дефицита

30. Результаты исследования

положительная динамика неврологических параметров
•улучшение неврологических функции
•↓ степени неврологического дефицита
•↑ максимальной и средней скорости кровотока во внутренней
сонной артерии и позвоночных артериях
положительное влияние на состояние прооксидантнойантиоксидантной системы (ферментов антиоксидантной защиты и
показатели ПОЛ):
↓ диеновых коньюгатов (p<0,05)
↓ малонового диальдегида в эритроцитах (p<0,05)
↑ глутатионпероксидазы (p<0,05)
↑ активности СОД (p<0,05)
улучшение реологических свойств крови
↓ уровней: фибрина, фибриногена, протромбинового индекса

31. Психотерапия и Ципралекс предотвращают развитие постинсультной депрессии

Частота возникновения депрессии у пациентов,
профилактически получавших плацебо, психотерапию и
Ципралекс, в течение 1 года после развития инсульта
*
*
Плацебо
Психотерапия
Ципралекс
Не отмечалось
статистически
значимых
различий по
частоте
нежелательных
явлений в группах
лечения
*- статистически значимое различие по сравнению с плацебо, при p<0.001
Robinson et al., 2003. Escitalopram and problem-solving therapy for prevention of poststroke depression: a randomized controlled trial. JAMA. 2008 May
28;299(20):2391-400

32. Вторичная профилактика инсульта

Нелекарственные средства: отказ от злоупотребления
алкоголем и курения, рациональное питание, достаточная
физическая активность
Нормализация артериального давления, антигипертензивная
терапия
После ишемического инсульта или ТИА
Некардиоэмболический инсульт
1.
Антитромбоцитарные средства (аспирин, клопидогрел,
агренокс)
2.
Каротидная эндартерэктомия или стентирование
3.
Статины
. Кардиоэмболический инсульт
Непрямые антикоагулянты (варфарин – поддержание
международного нормализующего отношения на уровне 2-3)
Прямой ингибитор тромбина дабигатран (прадакса)

33. Ведение больных, перенесших ТИА

У каждого третьего пациента в течение 3 месяцев развивается ИИ или ИМ, у 15%
пациентов инсульт случается в пределах 7 дней после ТИА (Easton D. et al.,2009)
1. Немедленная госпитализация в специализированное отделение
2. Экстренное обследование: ДВ МРТ,КТ,МРТ;
исследование сосудов головного мозга, сердца; анализы крови
(European Stroke Organization, 2008)
Раннее начало
вторичной профилактики инсульта

34.

ASPIRIN
Аспирин, наиболее часто используемый антитромбоцитарной агент,
ингибирует фермент циклооксигеназу, снижая выработку тромбоксана А2,
стимулятора агрегации тромбоцитов. Это препятствует образованию тромбов,
тем самым снижая риск возникновения инсульта. (Смотрите раздел
"Преимущества и риски аспирина в первичной и вторичной профилактике
сердечно-сосудистых заболеваний".)
Эффективность аспирина для профилактики ишемического инсульта и
сердечно-сосудистых событий поддерживается мета-анализа от
сотрудничества Антитромботические Trialists (УВД), опубликованной в 2002
г. [1].ATC проанализировали 195 рандомизированных контролируемых
исследований, сравнивающих антиагреганты, в первую очередь, аспирин, с
плацебо в профилактике инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) и сосудистой
смерти у пациентов высокого риска с какой-то сосудистых заболеваний или
других условий, что предполагает повышенный риск окклюзионной
сосудистой болезнь. Пациентов с антиагреганта (в первую очередь аспирина)
была снижение относительного риска на 25 процентов в нефатального
инсульта по сравнению с плацебо

35.

Спасибо за
внимание!!!!!