Выбор регионарной анестезии при реконструктивных операциях на крупных суставах нижней конечности

1.

ВЫБОР РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ
РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА КРУПНЫХ
СУСТАВАХ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ .
Молчанов А.А., Аржакова Н.И., Айзенберг В.Л ., Уколов К.Ю.
ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва

2.

Актуальность
1. Среди значительного количества операций, проводимых в травматологии,
восстановительной хирургии и ортопедии, реконструктивные операции на
крупных суставах занимают большую половину.
2. Это пока единственный способ, с помощью которого можно вернуть к
нормальной деятельной жизни больных с последствиями травм и
заболеваниями опорно-двигательной системы.
3. В последние годы
пересматривается возрастной порог оперируемых
больных, и, как следствие этого, увеличивается количество и тяжесть
сопутствующей соматической патологии. В связи с этим особое внимание
уделяется разработке, анализу и внедрению в практику различных методов
периоперационного анестезиологического обеспечения таких операций на
основе современных высоких технологий, в том числе и методов
регионарной анестезии.
4. Регионарная анестезия в настоящее время стала неотъемлемым компонентом
мультимодального подхода к периоперационному обезболиванию при
высокотравматичных вмешательствах.

3.

Три варианта регионарной анестезии
1. Как самостоятельный вид обезболивания без
выключения сознания
2. Сбалансированная регионарная анестезия с
выключением сознания пациента
3. В качестве компонента при общей анестезии
с искусственной вентиляцией легких через
ларингеальную маску или интубационную
трубку

4.

Регионарная анестезия
прерывает трансмиссию
Трансмиссия-передача
ноцицептивных импульсов
по афферентным аксонам
из зоны повреждения в
спинной мозг

5.

Цель исследования
Выбор оптимальных методов
регионарной анестезии для
обеспечения реконструктивных
операций на крупных суставах
нижней конечности.

6.

Был произведен ретроспективный анализ методом случайной
выборки историй болезни 290 пациентов, оперированных в
клиниках института в 2012-2014 году по поводу патологии
крупных суставов нижней конечности, в возрасте от 20 до 80 лет.
Тазобедренный
сустав (14%)
Коленный сустав
(20%)
Голеностопный
сустав (66%)

7.

Компоненты сбалансированной регионарной анестезии
Премедикация
• атропин и антигистаминные препараты
Выключение сознания или седация
• севоран и фентанил (как компоненты общей анестезии)
• Мидазолам (8-10 мл/мин), с последующей непрерывной
инфузией пропофола со скоростью 4-6 мг/кг/ч. (как
компоненты седации)
Регионарная блокада
• Наропин 0,75% ; Наропин 1 %
• Маркаин спинал 0,5% ; Маркаин спинал (haevy) ) 0,5%
Послеоперационная анальгезия
• Наропин 0,2% ; Наропин 0,5 %
• Промедол 2%
• НПВС

8.

Виды регионарных анестезий
Центральные
Спинальная
(классическая,
монолатеральная,
седельная)
Периферические
Плексусные
Блокада стволов
Паравертебральная
Эпидуральная
Регионарная в/венная
Внутрикостная
Каудальная
Футлярная
Терминальная
спинальноэпидуральная
анестезия
Инфильтрационная
Контактная

9.

Структура анестезиологического пособия
с учётом области оперативного воздействия
200
150
100
50
0
Спинальная
Эпидуральная
Проводниковая

10.

Недостатки общей анестезии
1. Не оказывает влияния на ноцицепцию в
операционной ране. (Abram S.E., 1994)
2. Кардиодепрессивный эффект
3. Не обеспечивает послеоперационное обезболивание
(Осипова Н.А., 1994 )

11.

Спинальная анестезия
Преимущества
Недостатки
Длительность не менее 3-х часов
Кратковременный эффект
Быстрое начало действия
Выраженный симпатолизис
Достаточная миорелаксация
Не обеспечивает
послеоперационное обезболивание
Трудность выполнения при
деформациях позвоночника

12.

Спинальная анестезия
Современные иглы для спиномозговой
анестезии помогают избежать осложнений
в виде постпункционной головной боли

13.

Унолатеральная спинальная анестезия
В отличие от билатеральной спинальной
анестезии
характеризуется
более
устойчивым гемодинамическим профилем.
К недостаткам этого метода обезболивания
следует
отнести
продолжительность
процедуры, которая увеличивается до 20 –
30 минут.

14.

Периоперационная динамика АДсред
120
СМА
УнСМА
100
80
60
40
20
0
Исходные
данные
После
введения
анестетика
Конец
операции
Конец
действия
анестетика

15.

Техника выполнения унолатеральной
спинальной анестезии
Интратекально вводилось от 5,5 до 9 мг 0,5%
гипербарического раствора бупивакаина (в зависимости
от роста пациента). Спинномозговой блок развивался при
латеральном положении пациента, лежа на боку, на
оперируемой
стороне.
Субдуральная
пункция
проводилась на уровне L3-L4 с использованием игл 25 G,
карандашного типа. При этом отверстие иглы было
ориентировано к оперируемой стороне. Раствор
анестетика медленно вводился в течение 2 мин, и
положение лежа на боку сохранялось в течение 20 мин до
того, как пациент перемещался в необходимое для
оперативного воздействия положение.

16.

Спинально-эпидуральная анестезия
Комбинированная спинально-эпидуральная
анестезия объединяет в себе достоинства
Спинальной и эпидуральной методик.

17.

Спинально-эпидуральная анестезия
Преимущества
Надежная анестезия во время
операции (с обеспечением
моторного блока)
Быстрое начало действия
Длительная управляемая
анальгезия в
послеоперационном периоде
Недостатки
Выраженный симпатолизис
Трудность выполнения при
деформациях позвоночника

18.

Набор для нейроаксиальной регионарной
блокады с электростимуляционным катетером

19.

Варианты двигательного ответа на электростимуляцию
(NYSORA, 2008)
Локализация
катетера
Двигательный
ответ
Сила тока
Подкожно
Нет
> 10 мА
Субарахноидально
Двухсторонний
(несколько
сегментов)
< 1 мА
Односторонний
1-10 мА (после
введения местного
анестетика
двигательный ответ
прекращается)
Односторонний или
двухсторонний
1-10 мА (после
введения местного
анестетика
двигательный ответ
сохраняется)
Эпидуральное
пространство
Интравазально

20.

Демонстрация техники выполнения эпидуральной
анестезии с использованием электростимуляционного
катетера

21.

Проводниковая анестезия
Преимущества
Недостатки
Стабильная гемодинамика
Технические трудности
Длительное действие
Ограниченная область применения
связанная с зонами иннервации
Дистально полностью блокирует
проведение болевого раздражения
(Atchabahian A, 2004 )

22.

Применение ультразвуковой навигации в сочетании с электростимуляцией нервов
предотвращает неудачные пункции.

23.

Отделение детской костной патологии и
подростковой ортопедии
Выводы
1. Учитывая общеизвестные недостатки общей многокомпонентной
анестезии с применением основного анестетика севофлюрана с
дробным болюсным введением фентанила, на сегодняшний день
сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад
является методом выбора.
2. Возможно развитие выраженных гипотензивных реакций при
проведении билатеральных центральных блокад у пожилых
пациентов.
3. Унолатеральная спинальная анестезия в сочетании с продленной
эпидуральной анальгезией или анальгезией периферических
нервов создает оптимальные условия для периоперационного
обезболивания крупных суставов нижней конечности.

24.

Спасибо за внимание !